第八章损伤患者的护理1

第八章损伤患者的护理1第一页，共56页。学习目标掌握创伤、烧伤、毒蛇咬伤患者的护理评估和护理措施。熟悉创伤、烧伤、毒蛇咬伤患者的临床特点。了解创伤的分类、病理生理及烧伤、毒蛇咬伤患者的病因病理、治疗原则及护理问题。具有现场抢救损伤患者的应急能力，在护理过程中主动关心、体贴患者，建立良好的护患关系。第二页，共56页。一、概述

定义损伤：指外界各种致伤因素作用于人体所导致的组织器官解剖结构破坏和生理功能紊乱，并引起机体局部与全身的反应。第三页，共56页。原因分类1、机械性损伤：指各种形式的暴力（如锐器切割伤、高处坠落撞击、重力挤压伤、顿器打击、枪弹伤等）作用于机体所造成的损伤。2、物理性损伤：指由高温、低温、电流、放射线、激光、声波等物理性因素造成的损伤。3、化学性损伤：如强酸、强碱、黄磷、毒气等造成的损伤。4、生物性损伤：以毒蛇、狂犬和昆虫咬伤最常见。除可引起局部的机械性损伤外，还可经伤口带入毒素和致病微生物。第四页，共56页。创伤第五页，共56页。烧伤第六页，共56页。咬伤第七页，共56页。第一节：机械性损伤

一、概述机械性损伤又称创伤，指各种形式的暴力（如锐器切割伤、钝器打击、重力挤压伤、枪弹伤等）作用于机体所造成的损伤。多见于交通及生产事故、自然灾害、战斗和斗殴等，是临床最多见的损伤。第八页，共56页。（一）病因和分类1、按致伤因素分：

锐器所致的刺伤、切割伤、穿透伤；钝性暴力所致的挫伤、挤压伤；切线方向暴力可致擦伤、撕裂伤等；机械牵拉暴力可致撕脱伤或脱套伤；子弹、弹片所致的火器伤。第九页，共56页。病因和分类2、按皮肤黏膜完整性分类：

闭合性损伤：皮肤保持完整性.多有钝性暴力引起。

开放性损伤：受伤部位皮肤或黏膜完整性遭到破坏，深部组织伤口与外界相通。多有锐性暴力引起。第十页，共56页。闭合性损伤（1）挫伤钝器打击造成皮下组织的损伤。重者伤及筋膜、肌肉等。局部肿痛、淤斑或血肿形成，头、胸、腹部挫伤可合并内脏损伤。（2）扭伤外力作用于关节部位，使关节发生异常扭转，超出正常的范围，造成关节囊、韧带、肌腱等组织的撕裂。可出现关节肿胀、疼痛和活动障碍等。第十一页，共56页。（3.）挤压伤指人体肌肉丰富的部位受重物长时间挤压所造成的损伤。严重者，受伤部位组织广泛缺血、坏死，可导致休克和急性肾功能衰竭，临床称挤压综合征，常危及病人的生命。（4）.暴震伤又称冲击伤。是有爆炸产生的高压和变速的冲击波所致。体表多无损伤，而含气体或液体较多的胸、腹腔内脏、耳鼓膜，可发生出血、破裂或水肿。第十二页，共56页。开放性损伤（1）.擦伤：皮肤被粗糙物摩擦造成的表皮剥脱。小出血点，少许血浆渗出。（2）.刺伤：尖锐而细长的物品穿入组织所造成的损伤。伤口小而深，可伤及深部器官，留有异物，感染破伤风。（3）.切割伤：刃器或锐利的物品造成的损伤，创缘整齐，周围组织损伤轻，但出血多，易合并神经、血管、肌腱损伤。第十三页，共56页。（4.）裂伤：钝器打击造成的软组织裂开。伤口不整，污染和周围组织损伤严重，易合并感染。（5）撕脱伤：由旋转暴力或碾压、牵拉等造成的大块皮肤和深部组织的撕脱。可因出血而导致休克。（6.）火器伤：是弹片、枪弹所造成的损伤。多见于战时。分为贯通伤和盲管伤。伤情复杂，污染重，留有异物，感染破伤风。

第十四页，共56页。火器伤第十五页，共56页。（二）病理生理（1）局部反应：创伤性炎症—保护性反应，可发生变性、坏死和坏疽。（2）全身反应：1）体温改变：不超过38℃2）神经内分泌反应3）代谢反应4）免疫反应第十六页，共56页。2.损伤的修复过程：充填期增生期塑型期（3-5d）（1-2w）(约1y）第十七页，共56页。（1）修复过程，分为3个阶段1)渗出期(充填期)：又称炎性反应期。伤口早期由血凝块充填，渗出的血浆被酶转化成血浆纤维蛋白，使两侧创沿黏合。此期的功能是止血和封闭创面。3~5台。2）增生期：伤后成纤维细胞、内皮细胞的增值和毛细血管的再生，三者构成肉芽组织充填伤口。成纤维细胞合成的胶原纤维不断增多，肉芽组织成瘢痕组织，同时创沿向心收缩，皮肤或粘膜新生上皮覆盖创口，实现临床愈合，1~2W。3）塑型期:成瘢痕组织被转化和吸收而软化，伤口收缩，对外观和功能的影响逐步改善。1Y。第十八页，共56页。一期愈合组织修复以本来细胞为主，仅含少量纤维组织，创口对合良好，整齐、平滑、呈线状。预后功能良好。第十九页，共56页。二期愈合组织修复以纤维组织为主，创口较大，创缘不齐，通过肉芽组织增生和伤口收缩达到愈合。预后不良第二十页，共56页。（2）影响修复的因素局部因素：如局部感染、异物残留、缺损组织大等。全身因素：营养状况是影响伤口愈合的基本因素。如营养不良、低蛋白血症、贫血、肥胖、疾病、药物使用、免疫力低下者。第二十一页，共56页。（三）治疗要点全身治疗

预防感染，防治休克，保护器官功能，补液及营养支持。局部治疗：开放性伤口及早清创缝合，按时换药。第二十二页，共56页。二、护理评估（一）健康史：了解受伤史和全过程，致伤原因、受伤部位、时间、方式、伤时的姿势、受伤环境、症状和处理。既往史、药物过敏史。（二）身体状况：第二十三页，共56页。身体状况疼痛：2-3d逐渐缓解，若持续加重，可能为感染；创伤并发休克时常无主诉，内脏损伤所致疼痛定位不准确。肿胀：局部出血及创伤性炎症反应所致，肿胀处可有触痛、红、青紫、瘀斑或水肿。功能障碍：因解剖结构破坏、疼痛或炎症反应所致。第二十四页，共56页。身体状况伤口和创面：开放性伤口的特有征象。按伤口清洁度可分为三度：1）清洁伤口2）污染伤口3）感染伤口第二十五页，共56页。身体状况伤口并发症—影响伤口愈合甚至威胁生命伤口出血：伤口感染：化脓性感染最常见；伤口裂开：指伤口未愈合，皮肤以下各层或全层完全分离。第二十六页，共56页。身体状况发热：℃.全身炎症反应综合症：生命体征变化其他：口渴、尿少、疲倦、失眠等。并发症：化脓性感染、创伤后休克，甚至MSOF.第二十七页，共56页。处理原则局部治疗：无合并伤者休息、冷敷、理疗等。2.开放性损伤：及早的清创缝合（伤后6-8h是最佳清创时机），即在麻醉下彻底清洗伤口，去除失活组织、异物、血块等，使污染伤口变为清洁或接近清洁伤口，争取一期愈合。第二十八页，共56页。处理原则全身治疗

预防感染，防治休克，补液及营养支持。第二十九页，共56页。（三）心理状况患者和家属对损伤病情进展及预后的不确定性，出现不同程度的紧张、焦虑和恐惧。（四）辅助检查影像学检查：X线、B超、CT；实验室检查：血、尿、粪、穿刺液；以及穿刺和导管检查。第三十页，共56页。三、护理问题1.疼痛：与局部组织损伤、肿胀有关。2.皮肤完整性受损：与创伤有关。3.体液不足：与大量失血、失液有关。4.低效性呼吸型态：与创伤、体液不足有关。5.焦虑/恐惧：与创伤刺激或伤口视觉刺激、忧虑伤残有关。6.潜在并发症：休克、MODS、肢体伤残等。第三十一页，共56页。四、护理措施创伤，尤其是严重创伤的紧急救护是对医护工作者整体能力的考验和挑战。急救的首要目的是争分夺秒地抢救生命，优先处理危及病人生命的紧急问题。第三十二页，共56页。（一）现场急救保存生命第一恢复功能第二顾全解剖完整性第三做到判断快、抢救快、转运快先救心搏骤停、窒息、大出血、开放性或张力性气胸、休克等危及生命的情况。第三十三页，共56页。（一）现场急救1.心肺复苏：心搏骤停者，立即进行。2.解除窒息：解开衣领，清除口腔异物引舌体外、气管插管或切开，紧急可用粗针头于环甲膜部位插入气管通气。第三十四页，共56页。（一）现场急救3.判断病情，及时止血：指压最简便，加压包扎最广，无效可上止血带。紧急处理后，迅速作出全身伤情初步判断，尤其是注意内出血、颅脑损伤、脊椎骨折，若有肢体麻痹或瘫痪，要注意保护脊椎，不可忽视不出声、无呻吟的伤员，警惕脑伤或重度休克所致的意识丧失。第三十五页，共56页。止血第三十六页，共56页。（一）现场急救4.改善呼吸功能:开放性气胸封闭伤口，多根多处肋骨骨折，胸带加垫压迫包扎制止反常呼吸，张力性气胸在第二肋间穿刺排气。肢体骨折或脱位可用夹板固定，疑有颈椎骨折须用颈托固定。第三十七页，共56页。（一）现场急救

颅脑、胸部、腹部伤口用无菌敷料或干净布料包扎，预防感染，减轻疼痛，减少出血，凡内脏脱出，禁止现场复位，以盆、湾覆盖架空包扎.7.防止休克：止痛、止血和有效扩容。穿休克裤。第三十八页，共56页。包扎第三十九页，共56页。固定第四十页，共56页。（一）现场急救8.转运：迅速：先联系好医院或急救中心。安全：在搬运和转运过程中应避免医源性损害，如输液过快所致的肺水肿、脑水肿等。平稳：救护车内是足向车头，头向车尾平卧。驾车要稳，刹车要缓。第四十一页，共56页。搬运第四十二页，共56页。（二）软组织闭合性创伤的护理观察病情局部制动：抬高患肢15-30°减轻肿胀和疼痛。局部治疗：早期冷敷，减少渗血和肿胀，48h后可热敷和理疗，促进炎症吸收和消退。血肿较大者，无菌技术下穿刺抽吸，加压包扎，预防感染。促进功能恢复：理疗、按摩、功能锻炼。使用药物：缓解疼痛，促进功能恢复。第四十三页，共56页。（三）开放性损伤的护理1.术前准备:按急症手术做好必要的手术准备。2.配合医生进行清创术：清创术是一种在细菌繁殖和形成感染之前处理新鲜伤口的方法。包括清除伤口内的污物和异物，切除失去活力的组织，彻底止血，并做一期缝合。（1）清创缝合术的时限：伤后6~8H内缝合，污染轻、血供好，可延至12~24H，污染严重予清创观察3~4天，无感染再行延迟缝合。头皮72H都可缝合，要置乳胶膜引流。第四十四页，共56页。（三）开放性损伤的护理（2）清创原则：控制休克，病情稳定再清创。严格无菌操作，彻底清创。保存重要血管、神经、肌腱、器官等。开放性骨折清创后可立即整复后内固定。仔细、彻底探查伤道，探查穿过内脏，作相应处理。第四十五页，共56页。（三）开放性损伤的护理（3）清创程序和操作步骤1）清创前的准备：根据伤口的部位，估计深度，伤口的多少、大小、范围，选择麻醉方法。单个或少数几个未进入体腔的软组织伤口可在局麻下进行。多出严重创伤或合并内脏损伤者，全麻或硬脊膜外腔麻醉。第四十六页，共56页。（三）开放性损伤的护理2）清洗去污

过氧化氢或生理盐水冲洗伤口，除去伤口内可见的异物、血凝块等。3）清理伤口

麻醉消毒后检查伤口组织受伤情况，清理血块和异物，切除失活组织，修剪伤口边缘皮肤。第四十七页，共56页。（三）开放性损伤的护理4）缝合伤口

修复肌腱、神经、血管等及缝合皮肤.清洁或已彻底清创的污染伤口可做一期缝合；污染较重或处理时超过8-12h的伤口，经3-5天观察无明显感染做延期缝合.若伤口铺满肉芽才缝合，称二期缝合。较深伤口或二期缝合伤口放置引流物.第四十八页，共56页。（三）开放性损伤的护理包扎

清创后创面用敷料覆盖加以包扎，目的是保护伤口、减少污染，有助于止血和固定敷料.第四十九页，共56页。（三）开放性损伤的护理（4）清创后护理：1）伤口护理：抬高、制动、换药

2）观察病情：伤口情况，伤肢末梢循环3）加强支持治疗：营养给予高热量、高蛋白、高维生素，易消化饮食。注意体液平衡。4）预防感染：抗生素和TAT。5）功能锻炼：预防并发症第五十页，共56页。（四）心理护理：护士应保持镇静态度，详细解释各种处理措施，减轻患者及其家属的焦虑。（五）健康指导1.加强自我保护，避免损伤或其他意外事故。2.初步学会意外伤害的自救知识和技术。发生严重创伤或疾病及时到医院就诊。第五十一页，共56页。练习题1.创伤性休克的紧急扩容措施首选液（）A葡萄糖溶液B血浆C全血D平衡E右旋糖苷2.夏女士，18y，滑冰时摔倒致右拇掌指关节扭伤，局部青紫肿胀，早期处理应（）A理疗B按摩C冷敷D热敷E功能锻炼第五十二页，共56页。练习题3.某农民在田间劳动时不慎被竹片刺伤足底已6h，伤口深度约2.5cm，出血已止，污染较重，创缘稍肿胀，下列哪项处理不妥（）A冲洗、消毒后包扎B清创后一期缝合C注射TATD给予抗菌药物E抬高患肢，限制活动第五十三页，共56页。