中医内科学课件：胃痛

胃痛

概念胃痛，又称为胃脘痛，是由于脾胃受损、气血不调所引起的胃脘部疼痛为主证的病证。

源流

1、“胃痛”之名首见于《内经》，并且对胃痛的病因病机作了论述。《素问*六元正纪大论篇》“木郁之发，……民病胃脘当心而痛”〈素问*举痛论〉“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”“饮食自倍，肠胃乃伤”说明木气偏盛、肝胃不和、寒气入侵、饮食所伤都可引起胃痛。《内经》的这些论述为后世治疗和研究胃痛奠定了基础。2、张仲景《金匮要略》涉及到胃痛的论治，提出“按之不痛者为虚，痛者为实”。创立了大建中汤、小建中汤、黄芪建中汤、理中汤、吴茱萸汤，芍药甘草汤等治疗胃痛有效的方剂。

源流

3、唐代孙思邈有九种心痛之说，但总的说来这九种心痛多指胃痛。4、李东垣《兰室秘藏》立“胃脘痛”一门，创益气、温中、理气、和胃之法。5、《医学正传》认为孙思邈所指的九种心痛“皆在胃脘，而实不在于心也。”6、《景岳全书》着重强调了“气滞”这一病机并主张治以“理气为主”。7、李中梓《医宗必读》、孙一奎《赤水玉珠》对“胃无补法”“痛无补法”提出了批评，强调要辨证治疗。

源流8、叶天士《临症指南医案》

“初病在经，久病入络，以经主气，络主血。”指出胃病不仅与气滞有密切关系，而且“久痛入络”必然引起血行不畅，在治疗上施以理气活血之法。9、林佩琴《类证治裁·胃脘痛》则概括了胃痛之寒、热、虚、实及在气、在血的病机、主症、治法。从而使本病的辨证论治更加完善。

范围

相当于急性胃炎、慢性胃炎、消化性溃疡（胃、十二指肠）、胃粘膜脱垂症、功能性消化不良、胃神经官能症等以上腹部疼痛为主证的病症，可按本病辨证治疗。

【病因病机】外感寒邪情志郁结饮食不节内客于胃肝气犯胃损伤脾胃胃失和降气机阻滞不通则痛气郁化火,火邪伤阴，转为虚证【病因病机】久病脾胃虚损素体脾胃虚弱胃阴不足脾阳不足胃失濡养、温煦不荣则痛日久入络加重血瘀胃痛病机要点

1、病位在胃,与肝、脾关系密切

2、病理性质有虚实两类：不通则痛（实）不荣则痛（虚）3、病理因素有气滞、寒凝、热郁、湿阻、血瘀。4、病理演变：胃痛各型之间可以转化。胃热炽盛、迫血妄行或脾不统血可以转为吐血、便血；气滞血瘀、胃失和降可以转为呕吐、反胃；痰瘀壅塞胃脘可以转为噎膈。【诊查要点】

一、诊断依据：

1、与情志不遂、饮食不节、劳累、受寒等因素有关。

2、胃脘部疼痛，常伴有食欲不振、痞闷或胀满、恶心呕吐、吞酸嘈杂等。

3、起病或急或缓，常反复发作。4、上消化道钡餐、胃镜、病理组织学检查可确诊。

二、病证鉴别

1、胃痞

与胃痛部位同在心下,但胃痞是指心下痞塞,胸膈满闷,触之不痛的病证.胃痛以痛为主,胃痞以满为患.2、与真心痛、腹痛及胁痛的鉴别：胃脘痛类证鉴别表胃脘痛真心痛腹痛胁痛部位胃脘(胃)胸(心)胃脘以下,毛际以上两胁（肝胆）病机胃失和降心脉痹阻腹中气机紊乱少阳枢机不利症状胃脘疼痛，伴嗳气、反酸、上腹痞闷或饿痛或饱痛胸前闷痛，压榨感伴心悸、气促、手足青至节、脉结代脐周或少腹、小腹疼痛伴肠鸣。大便失常（或腹泻或便秘）两胁胀痛或窜痛刺痛，或见积块，或见发热、黄疸，多由气滞、血瘀、湿热所致治疗重在调和胃气重在宣痹通阳重在调畅肠道气机重在调达少阳，治从肝胆【辨证论治】一、

辨证要点1）辨寒、热、虚、实

寒痛：胃脘部冷痛喜暖，口淡不渴，舌质淡，脉沉迟。热痛：胃脘部灼痛喜冷，口干口苦，舌质淡红，脉数。虚痛：胃脘部隐痛或饿痛，喜温喜按，大便烂，舌质淡嫩或胖有齿印，脉细缓无力。实痛：胃脘胀痛或刺痛，拒按，大便干结、舌质红、脉弦滑。2）辨气滞、血瘀

气滞痛：胃脘胀痛或连胁或走窜不定，口苦心烦，脉弦。多为初病。血瘀痛：胃脘刺痛，痛有定处，或夜间痛多，舌暗或有瘀斑。多属久病。3）辨脏腑

辨在胃、在肝、在脾。在胃：多属初发，多由外感或伤食所致。症见胃脘胀痛、闷痛，痛无休止，嗳气，大便不爽，脉滑。在脾：多属久病，胃中隐痛，饥时为甚，进食可缓，劳倦则重，休息则轻，面色萎黄，疲乏无力，大便溏薄，脉缓。在肝：每与情志不遂有关，常反复发作，胃脘胀痛连胁，窜走不定，太息为快，脉弦。

二、治疗原则

1、胃痛的治疗以“理气和胃止痛”为基本原则。

2、审证求因，辨证论治，邪盛以祛邪为急，正虚以扶正为先。

3、正确理解“通”法。

4、用药应做到：祛寒勿过于辛燥，养阴谨防滋腻，补脾注意运脾，化瘀宜兼理气。

三、证治分类

主证：胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重，口淡不渴，或喜热饮，舌淡苔薄白，脉弦紧。病机要点：寒凝气滞，不通则痛。治法：温胃散寒，行气止痛。方药：香苏散合良附丸加减：1、寒邪客胃2、饮食伤胃

主证：胃脘疼痛，胀满拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不调，矢气或便后稍舒，舌苔厚腻，脉滑。病机要点：食滞胃脘，胃失和降。治法：消食导滞，和胃止痛。方药：保和丸加减加减：

3、肝胃气滞

主证：胃脘胀痛，脘痛连胁，每因情志因素而诱发。嗳气、矢气则舒，胸闷嗳气，善太息，大便不畅，舌苔薄白，脉弦。病机要点：肝气犯胃，胃气阻滞治法：疏肝解郁，理气止痛。方药：柴胡疏肝散加减。加减：

4、湿热中阻

主证：胃脘疼痛，痛势急迫，脘闷灼热，口干口苦，口渴而不欲饮，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅，舌红，苔黄腻，脉滑数。病机要点：湿热蕴结，胃失和降治法：清化湿热，理气和胃方药：清中汤加减。加减：5、瘀血停胃

主证：胃脘疼痛，如针刺、刀割，痛有定处，按之痛甚，食后加剧，入夜尤甚。或见吐血、黑便，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。病机要点：瘀停胃络，脉络壅滞。治法：化瘀通络，理气和胃。方药：失笑散合丹参饮加减。加减：

6、胃阴亏耗

主证：胃脘隐痛或隐隐灼痛，似饥而不欲食，口燥咽干，五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大便干结，舌红少津，脉细数。病机要点：胃阴亏耗，胃失濡养。治法：养阴益胃，和中止痛。方药：一贯煎合芍药甘草汤加减。加减：

主证：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹或受凉疼痛加剧，得饮食或温熨后减轻，劳累加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄，舌淡苔薄，脉虚弱或迟缓。病机要点：中焦虚寒，胃失温养。治法：温中健脾，和胃止痛。方药：黄芪建中汤加减：加减：7、脾胃虚寒【转归预后】

胃痛预后一般较好，实证治疗较易，邪去则胃安。虚实夹杂，或正虚邪实者，则治疗难度较大，易反复发作。久病伤及血络，可至呕血便血，有时可危及生命。【预防及护理措施】

注意饮食起居，保持情绪乐观。有胃出血者，注意观察生命体征及出血情况。

【结语】

胃痛初起病在胃，久病伤及肝与脾。不通则痛是病机，寒热虚实要辨知。在气在血辨脏腑，临床灵活辨证治。吐酸概念：胃酸过多，随胃气上逆，从口吐出，或口中发酸。病位：胃、肝。总病机：肝木曲直作酸。治疗要点：治肝为根本。分型论治热证

病机：肝郁化热，横逆犯胃症状：泛吐酸水，心烦易怒，咽干口苦，不思饮食，舌边尖红，苔黄，脉弦滑。治法：泄肝和胃。方剂：左金丸加味黄连、吴萸、牡蛎、

寒证

病机：脾胃虚寒

症状：泛吐酸水清稀，脘闷纳呆，饮食

不慎则益甚，胃脘喜暖喜按，四肢不温，疲乏无力，大便溏薄，舌质淡，苔白滑，脉细弦。

治法：温中健脾，抑肝和胃。

方剂：香砂六君子汤合吴茱萸汤加减。

药物：党参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏、木香、砂仁。

吴茱萸、人参、生姜、大枣。

嘈杂概念：病人自觉腹中空空，若无一物，似饥非饥，似辣非辣，似痛非痛，而胸膈懊憹，莫可名状，或得食而止，或食巳而复嘈，或兼恶心，或渐见胃脘作痛的病证。病因病机：肝火犯胃过食辛燥胃气失舒－上扰胸膈－嘈杂久病中虚分型论治胃热症状：嘈杂而兼见胸闷痰多，心烦少寐，口干喜冷饮，嗳腐吞酸，舌质红，苔黄，脉象弦滑或滑数。治则：清热和中。方剂：黄连温胆汤。药物：半夏、陈皮、枳实、竹茹、黄连、茯苓、甘草、大枣。

胃虚

症状：嘈杂而兼见口淡无味，食后脘胀，神疲肢倦，舌质淡，苔薄白，脉细弱。治则：健脾和胃。方剂：香砂六君子汤。药物：党参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏、木香、砂仁。

血虚症状：嘈杂而兼见面白无华，心悸头晕，少眠多梦，形体消瘦，肌肤不泽，舌质淡，苔薄白，脉细。治则：补养气血。