医院感染诊断标准与控制

重庆医科大学第一医院

杜渝平

医院感染诊断标准与控制一：医院感染定义

医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院时已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。二：各系统医院感染诊断

呼吸系统（一）上呼吸道感染

临床诊断

发热（＞38度，超过2天），有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现。

（一）上呼吸道感染

临床诊断

发热（＞38度，超过2天），有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现。

出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一：

（1）发热

（2）白细胞总数和（或）嗜中性粒细胞比例增高。

（3）x线显示肺部有炎性浸润性病变。

2：慢性气道疾患患者稳定期（慢性支气管炎或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症）继发急性感染，并有病原学改变或x线胸片显示与院时比较有明显改变或新病变。

病原学诊断

临床诊断基础上，符合下述之一即可诊断。

1：痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它特殊病原体。

2：血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体。

3：其它：纤维支气管镜下或经防污染标本刷（PBS）、或支气管肺泡灌洗采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌。或血清学等诊断证据。

医院获得性肺炎

A：概况：呼吸系统医院感染在我国占医院感染的第一位：29.58%，欧美发达国家占第二位：15—18%。70—80年代注意到医院肺炎的危险因素及口咽部Gˉ杆菌移位的关系。

近10年来研究医院肺炎的重要类型：呼吸机相关肺炎（VAP）危险因素以及胃内菌群移位的影响。50%左右医院肺炎难以作出准确的病原学诊断，缺少尽善尽美的诊断标准。

B：流行环节和危险因素

（一）病原体来源及传播途径

1、

内源性：包括原发性与继发性两种

（1）原发性内源性感染是由潜在性病原微生物所致，，这些微生物常存在于有肺损伤或气管插机械通气病人的口咽部和胃肠道。它发生于机械通气最初4日内。病原体因人而异，原来健康病人（如创伤、中毒）（二）危险因素

宿主：8个因素。医疗相关因素：12个（C）：病原学与发病机理

（一）Gˉ杆菌占50%以上，主要为绿脓、克雷伯、流感嗜血杆菌、不动杆菌、大肠。

其次为G+球菌，金葡。

其它：军团菌、真菌。厌氧菌、病毒其地位不清楚。（C）：病原学与发病机理

（一）Gˉ杆菌占50%以上，主要为绿脓、克雷伯、流感嗜血杆菌、不动杆菌、大肠。

其次为G+球菌，金葡。

其它：军团菌、真菌。厌氧菌、病毒其地位不清楚。常由肺炎球菌、金葡、流感嗜血杆菌、卡它球菌、大肠所致一般认为短期使用窄谱抗生素可望预防。

原有基础疾病病人（糖尿病、肿瘤化疗）在其喉部、直肠常有肺炎克雷伯氏菌存在，易引起下呼吸道感染。

（2）继发性内源性感染大多由Gˉ杆菌引起，住院期间继发定植于口咽部或胃肠道、并快速、过渡生长，主要为Gˉ杆菌和金葡菌被误吸入下呼吸道。

2：外源性感染：（1）接触传播：细菌主要为假单胞菌、窄食单胞菌及军团菌。

（2）空气传播：TB、曲菌、病毒。（C）：病原学与发病机理

（一）Gˉ杆菌占50%以上，主要为绿脓、克雷伯、流感嗜血杆菌、不动杆菌、大肠。

其次为G+球菌，金葡。

其它：军团菌、真菌。厌氧菌、病毒其地位不清楚（二）机理由于抗生素、胃液返流、基础疾病及内环境紊乱使机体产生应激唾液中蛋白水解酶增加，消除了上皮细胞表面的纤维蛋白，使上皮细胞与细菌结合的受体暴露，促进了细菌定植。经过移位或进入下呼吸道及肺组织。正常机体在抗体、补体的调理后，肺吞噬细胞和中性粒细胞消灭病原体，在疾病状态下肺内有过多的炎症介质如TNF、IL、IL-8等引起炎症性肺损伤，微生物可隐藏于局部坏死组织内，逃避正常清除机制。

D：预防与控制

包括抗生素方法（SOD）和非抗生素方法（如体位）（一）殃：减少按或消除轨口咽部赞和胃肠鹿病原菌逝的定植育和吸入语1、拉改进营扎养支持适治疗方将法

营庆养不良刊是医院脱肺炎危等险因素踏之一，宰营养支稍持亦是是危重病赏人常规湖治疗的址一部分纪。胃肠曾道喂养禁方法优衣于全肠眉外营养鹅。注意史：咐半卧摘位，减恳少误吸党；小号僻胃肠管于持续喂会养；可缓将导管堪直接插袜入空肠女。1、捷控许制胃内范容物返搭流。（求体位）悬胃内触细菌是免医院肺爷炎的重伤要来源胸，当病棉人处于亿平卧位味或胃内涝容物较肝多时，秧返流容馅易发生肤。采用变半卧位北是简单染有效的胆方法。1、雪改进应激弄性溃疡的通防治方法债预防吃和治疗应推激性溃疡宾所致消化诉道出血，歌常用药物导有抗酸剂涉、H受控体桔抗药浇与胃粘膜蓝保护药（凝硫糖铝1安克/4次地/日）。设前两种药佛有提高胃追液PH值涉和增加胃押容积作用缴。3类药兔防治效果戏无显著差吧别，故当塔首选硫糖构铝。1、拦声门下分幅泌物的引找流箱气管插饰管病人的羞声门下与矩气管导管伸之间的间济隙常有严肠重污染的摆积液存在刘。应用声绘门下可吸郊引气管导穗管可降低脾G+球葬菌和流感长嗜血杆菌义引起的医保院肺炎。1、障气管导管传表面生物剖膜的清除暴尽旱拨怠管或使用挑大环内酯足类药物（券如阿奇霉盲素）可减匹少生物膜刺的生成。条件致病叮菌，避免眨其移行和两移位。余理想的S舟DD用抗忙生素应具原备下列特步点：（1朋）抗菌谱呼覆盖肠杆尘菌科，假宽单胞菌属散各不动杆肥菌属：（茫2）粘膜偶不吸收或屠很少吸收挎，以保证续管腔内较宋高抗生素始浓度。记（3）必煤须是杀菌零剂。（4恭）具有选待择性抗菌罩活性，不爹影响厌氧隔菌群。爸（5）药五物不易被就胃肠道内之容物灭活缝。后目前常用鼻SDD药仿包括3种绵不吸收抗多生素（妥墙布霉素，放多粘菌素捡E，两性砖霉素B）7：合喷理使用占抗生素贸广谱甚峰至超广经谱抗生关素滥用查，使用撤权耐药歉菌致病庸治疗困课难加大厅。依据不病原学棒诊断和无病原体摧体外药饼敏试验呢选用抗钉生素可拦分为特踪蝶异性病液原学治拜疗和经梦验性治陶疗。主舅要介绍键经验性疼治疗医院性肺堡炎50%砖以上不能四作出病原缘瑞学诊断，蚊同时检查嚷与药敏试勤验至少需夫2—3天它。危重病任人病情需岔要即时的粱抗生素治桥疗。经验夸性治疗原究则主要根打据病人存犬在的危险庙因素，基扔础疾病选游择相应的伏治疗。例识如：早发眉性通气性溪肺炎（V咳AP）与亭晚发性V任AP有不揭同的感染唯细菌谱。早发性揉VAP报多由口瞒咽部正覆常菌群攻如：肺绵炎球菌禾，流感省嗜血杆衬菌，金救葡，混柿合感染瓶包括厌南氧菌群巴。治疗欺原则上志选用霜β—险内酰胺限类和β扇—内彩酰胺酶揭抑制剂饶，也可巷选用二观代头孢芬菌晚发性叙VAP殖G杆繁菌占6境0%以掌上，金办葡占2争0—2叨5%，掘主要菌宪株为绿予脓，不毙动杆菌芽，MR促SA。骂治疗帽原则选柄用广谱烘青霉素拒或具备爱抗假单雁胞菌活介性的第邪三代头恼孢菌素肢或碳青延霉烯类甚，必要墓时联合目氨基糖咐苷。对堵不能使锋用β柏—内酰愧胺类抗投生素者犁，可选婶用喹诺认酮类静志脉给药药。医院肺殿炎是地毒方性，叮流行性榨疾病。隆经验性示抗生素纹治疗应炼考虑本哥地区，裤本单位涉细菌的狸流行谱肥及耐药家情况。凭如在M够RSA施流行广灯的医院达，开始教也可加贺用万古软霉素。透有误吸笛入史，提厌氧菌有可能是冈主要致洲病菌，勺可加用念抗厌氧途菌制剂畅。在一流些严重锹病例或霉肠杆菌答科或绿尺脓引起背的感染疤联合使辆用抗生馆素优于输单药治愤疗。誓治疗效山果观察疤：临床演效果意瞎义大于恢微生物硬效果。临床效果陪观察指标灰有：

局胁部指标：铜如病灶吸份收，脓性公分泌物量吉，低氧血浴症，肺顺满应性，气奏道阻力等鞋变化。散全身指标译：如发热垦或体温上狗升，器官骑功能衰竭瞧、神志改乳变、肾功驳能变化、艳DIC、雕低血压等康。抗生治撤疗无效怠有4种印表现。演（1）宝病情持邪续恶化漫。（2贩）肺炎翁持续存符在。（蛮3）一朵度好转发，72浸小时后迅复又恶停化。（托4）疗隐效出现访超过预捞期，且雪欠显著借。

素唱治疗失殃败的主稻要原因萌有：（滴1）抗规菌谱未纽奉有效覆午盖致病筋菌。（疗2）致殖病菌耐雪药。（欠3）抗吸生素局倚部浓度催低。（哭4）二膛重感染仆（肺、幸肺外）亭。出现绒糸统性仗炎症反亦应和肺隆损伤。调整抗生觉素治疗的晶有效依据垄是：支气握管分泌物交定量培养皱或胸部影秆像学资料身。

19恋94年美燥国CDC严所属的H杠ICPA检C制定的财医院防治阳指南指出悲：医务人唐员教育是洞有效控制胃医院感染乒工程的基叙础。全体压医务人员议的重视，规综合防治像是控制医混院肺炎的发最佳策略垃。手术部芒位（一）候：表浅洽手术切们口感染仅限于访切口涉茄及的皮却肤和皮附下组织泪，感染卧发生于姐术后3词0天内。临床诊断哪具有下穷述两条之此一即可诊驼断。

1雅、富表浅切浮口有红、御肿、热、烘痛，或有想脓性分泌辫物。脓疱誓、疖肿。递2、靠临尘床医师诊辽断的表浅古切口感染却。（患者旋有局部疼弦痛或压痛常，无其它慰原因解释着）病原学姻诊断抵临床诊项断基础嗓上细菌急培养阳除性。由从感染拘部位的界引流物葬或抽吸营物培养葡出病原酿体。血阿液或感射染组特思异病原(二)瓜：深部滥手术切恋口感染妇无植役入物手遣术后3糟0天内六、有植尘入物（楚如人工更心脏、跃人造血永管、机昼械心脏绳、人工杀关节等拆）术后朴一年内掠发生的虏与手术续有关并外涉及切幸口深部叔软组织国（深筋蛙膜和肌忽肉）的云感染。临床诊膝断

符阳合上述针规定，刊并具有旗下述四臣条之一途即可诊膝断。母1．屡从深部菜切口引嘉流出或梅穿剌抽委到脓液轨，感染柏性手术亏后引流爸液除外构。

2肥．自鼓然裂开切或由外汗科医师拐打开的锈切口，雕有脓舅性分泌听物或有翅发热＞术38度午，局部棍有疼痛惕或压痛追。

3己．再姐次手术朋探查、低经组织比病理学像或影像棚学检查起发现涉愚及深部腊切口脓跳肿或其叶它感染息证据。顶4．句临床津医师诊损断的深溪部切口盆感染。病原学烟诊断牲临床诊类断基础恩上，分娘泌物细报菌培养势阳性(三)代,器英官（或腔垄隙）感染哄无植入锐物手术后蝇30天、眠有植入物越手术后1桃年发生的宰与手术有桐关的器官投或腔隙感奸染。

临帝床诊断符合上忘述规定但，并具拾有下述阻三条之刃一即可符诊断。验1．卡引查流或穿旋剌有脓舅液。仪2．泻再次没手术探蜓查、经艘组织病炼理学或浴影像学钉检查发链现涉及痛器官（个腔隙）抢感染的订证据。与3．压由迫临床医傲师诊断塞的器官难或腔隙痕感染。说明：甚（1）侍临恢床或有立关检查扒显示典患型的手看术部位之感染，敲即使细间菌培养叼阴性，袍亦可以密诊断。如（2村）狱手术切冲口浅部发和深部恰均有感第染时，割仅需报洒告深部旅感染。护（3昨）仿经切口心引所致屈器官或膊腔隙感悉染，不撕需再次过手术者击，应视点为深部咳感染。泌尿系朋统中临床诊浴断役患宿者出现倚尿频、秆尿急、现尿痛等荷尿路剌猛激症状冷，或有朗下腹触柱痛、肾逆区叩痛素，伴或乏不伴发草热，并士具有下础列情况道之一：1．宏尿检白当细胞男随性＞5回，女性波＞10证／高倍祝视野，太导尿患抖者应结丙合尿培女养。渠2．工临床已近诊断为饿泌尿道咐感染，废或抗菌诸治疗有蹄效而认灿定的泌杏尿道感财染。临床诊断算基础上，简符合下述四条件之一炸即可诊断许。

1．脾清洁中气段尿或导貌尿留取尿椅液培养革殃兰阳性球珍菌菌数＞解1000衬0cfu假／ml,陵革兰阴性测杆菌菌数肉＞

2．膀无症状性泪菌尿症：娇患者虽然烫无症状，鹊但在近一捡周内有内陕镜检查或窄留置导尿贫史，尿液拒培养革兰幻玉阳性球菌仁浓度＞1封0000祖cfu／誉ml，革秧兰阴性杆微菌浓度＞征1000宵00cf荒u/ml枪,应视为射泌尿系统揭感染。恳3．分其它：笼膀胱国穿剌尿液幅培养细菌诞数＞10咬00cf译u/ml亭。或新鲜唐尿液标本贫经离心应形用相差显宰微镜(高杜倍),在恶30个视去野中半数纸视野见到宴细菌.判断医院塑感染的原均则:

一冈、下列情窄况属于医宏院感染1、黎无明仆确潜伏愉期的感哪染，入城院48抄小时后冈发生的杰感染为贫医院感何染；有悼明确潜屡伏期的嘉感染，栏自入院彻时起超袖过平均业潜伏期填限后发澡生的感旱染为医章院感染歌。

2窝、邻本次感把染直接泪与上次垦住院有伐关。度3、网在原劲有感染著基础上庭出现其踩它部位竟新的感周染（除涛外脓毒锋血症迁师徙灶）卡，或在楚原感染罪已知病烟原体基炎础上又觉分离出侮新的病莫原体（叉排除污蜻染和原惑来的混梅合感染膊）的感物染。楼4、扶新生仍儿在分奸娩过程捎中和产作后获得止的感染袜。

5暗、奥由于诊杏疗措施槽激活的允潜在性抬感染，震如疱疹偏病毒、