欧美心衰新指南对临床工作的启示

欧美心衰新指南对临床工作的启示欧美心衰新指南对临床工作的启示第1页欧洲心脏学会（ESC）心衰指南发表美国ACCF/AHA心衰指南颁布

对我国心衰指南修订有何影响？对心衰临床工作有何启示？欧美心衰新指南对临床工作的启示第2页

主要內容BNP/NT-proBNP可指导心衰治疗“尽早和广泛”应用醛固酮拮抗剂调整利尿剂应用时间减慢心率成为慢性心衰治疗新靶标

推荐应用伊伐布雷定慢性心衰急性失代偿不宜停用β阻滞剂关于中药应用提议托伐普坦推荐

欧美心衰新指南对临床工作的启示第3页1.BNP/NT-proBNP

能否指导心衰治疗？

年ESC会上汇报一项荟萃分析：包含20项样本量较大、以全因死亡率为终点，随访时间长RCT临床试验。结果显示：与临床评定相比，动态监测BNP/NT-proBNP有益，全死亡和因心衰恶化再住院率均降低；抗心衰药品（ACEI，β阻滞剂等）到达剂量较大≥30％-40%是一个主要指标欧美心衰新指南对临床工作的启示第4页1.住院患者或加量有疑问，考虑血浆BNP动态监测2.BNP动态监测疗效中等质量证据证实由BNP水平指导治疗方案能够降低中期（9-15个月）心衰住院风险。中等质量证据证实BNP指导治疗方案未降低死亡率、生活质量或降低任何原因住院风险。中等质量证据显示BNP水平指导治疗方案，年纪低于75岁患者死亡率可降低，年纪高于75岁患者没有获益。英国NICE指南：

BNP动态监测探讨NationalClinicalGuidelineCentre.ChronicHeartFailure:NationalClinicalGuidelineforAdultsinPrimaryandSecondaryCareAppendices(exceptE,F,G,M).London:NationalClinicalGuidelineCentre;.欧美心衰新指南对临床工作的启示第5页STOP研究：BNP指导筛选和治疗对左室功效障碍、心衰和心血管事件长久影响前瞻性、随机对照。1374例，有心衰危险原因，平均年纪64,7岁。由全科医师治疗。结果：采取BNP指导长久心衰治疗可降低LVD、HF、CV事件发生率包含再住院率。LVD/HFCV事件BNP指导治疗组5.3%22.3%对照组8.7%40.4%ACC,LedwidgeM欧美心衰新指南对临床工作的启示第6页提议：BNP/NT-proBNP

可用于指导心衰治疗心衰患者治疗后BNP/NT-proBNP与基线相比下降到达或超出30%，表明治疗奏效如未下降或下降未达标甚至继续走高，则表明治疗效果不佳，应继续增强治疗力度。应与常規评定治疗方法联合使用欧美心衰新指南对临床工作的启示第7页2.扩充醛固酮拮抗剂应用EMPHASIS-HF试验：结果主要复合终点显著降低37%，全因死亡率降低24%，全因住院率和因心衰住院率分别降低23%、42%。在各种不一样情况患者中，依普利酮对主要复合终点有益影响，与整个研究完全一致欧美心衰新指南对临床工作的启示第8页慢性心衰治疗步骤第一步利尿剂（只要有液体滞留）第二步ACEI或β阻滞剂笫三步ACEI+β阻滞剂第四步：醛固酮拮抗剂如螺内酯

适合用于心功效NYHAⅡ-Ⅳ级金三角慨念：ACEI＋β阻滞剂＋醛固酮拮抗剂欧美心衰新指南对临床工作的启示第9页

提议2：“尽早和广泛”应用醛固酮拮抗剂

尽早-是指在“黄金搭档”后不论其疗效，可马上加用广泛-是指只要没有禁忌症（预计eGFR≤30ml/min和血钾≥5mmol/L），全部Ⅱ～Ⅳ级心衰患者（EF≤35%）均能够和应该加用，而且也不需要等候ACEI和β受体阻滞剂到达目标剂量或最大耐受剂量。治疗早期就形成了这3种药品适用和并驾齐驱局面，形成了一个“金三角”。欧美心衰新指南对临床工作的启示第10页推荐“尽早”和“广泛”加用醛固酮拮抗剂形成金三角理由

有降低心衰死亡率证据应用适应证已扩充至全部伴症状（心功效NYHAⅡ-Ⅳ级）心衰患者该药与ACEI联合疗效与安全性均很好有降低心脏性猝死证据欧美心衰新指南对临床工作的启示第11页提议3：调整利尿剂应用时间中国指南强调：1.先用：消除液体滞留后再用ACEI、β阻滞剂(黄金搭挡)2.心须：不然疗效差，不良反应增加。不足：延长了治疗时间，推迟了可降低死亡率药品开始时间提议：轻度水肿、病情稳定患者“黄金搭挡”和利尿剂同时应用欧美心衰新指南对临床工作的启示第12页利尿剂和黄金搭档

能够同时应用理由袢利尿剂作用强大，能够在数天内显著减轻水肿，这一时间较短，此时ACEI和β受体阻滞剂剂量又较低，普通不至于引发严重不良反应随液体滞留减轻，风险深入降低，为患者赢得宝贵时间，使黄金搭档更早发挥作用。这一推荐是主动，有临床意义。实际上，我国一些地方临床医师也是这么做，并无发觉风险增加。欧美心衰新指南对临床工作的启示第13页

减慢心率成为慢性心衰治疗新靶标

提议4：推荐应用伊伐布雷定

适应证1.已应用β受体阻滞剂､ACEI/或ARB，以及醛固酮拮抗剂，心率≥70次/分，可降低因心衰住院风险(IIa，B)；

2.心率≥70次/分、不耐受β受体阻滞剂患者，可降低因心衰住院风险(Ⅱb，C）。欧美心衰新指南对临床工作的启示第14页15SHIFT试验：伊伐布雷定显著降低

心血管死亡和因心衰恶化入院风险SwedbergK,etal.Lancet.;onlineAugust29.4030201000612182430随访时间（月）抚慰剂组（n=937例）伊伐布雷定组（n=793例）HR=0.82P<0.0001累计事件发生率（%）欧美心衰新指南对临床工作的启示第15页结论:在标准治疗基础上

伊伐布雷定使心衰患者深入获益012345SOLVD1991CIBISII1999SHIFTACEI+BB+BBACEIs+ACEIs抚慰剂组随访人群心衰死亡率(%/人年)+醛固酮拮剂伊伐布雷定欧美心衰新指南对临床工作的启示第16页

提议5：慢性心衰急性失代偿不宜停用β阻滞剂

慢性心力衰竭诊疗治疗指南.中华心血管病杂志.;35(12）“心衰恶化较重，可酌情暂时减量或停用β受体阻滞剂，待临床情况稳定后，再加量或继用β受体阻滞剂，不然将增加死亡率”欧美心衰新指南对临床工作的启示第17页B-CONVINCED研究：急性心衰患者中β阻滞剂应用首个RCT研究研究目标：探讨在急性失代偿期心力衰竭患者中，是否应中止β受体阻滞剂治疗。统计学意义147例≥18岁；LVEF<40%；连续β受体阻滞剂治疗>1个月入组人群入选标准继续β受体阻滞剂治疗共入选169例停用β受体阻滞剂治疗随机分组急性心力衰竭并肺水肿入院3天8天03个月主要事件终点第3天，基于不知情医生评价，普通情况及呼吸困难都改进患者百分比次要事件终点基于以下情况普通情况及呼吸困难都改进患者百分比：第3天：依据患者本人评价第8天：依据患者本人评价第8天：依据不知情医生评价GJondeau.EuropeanHeartJournal()30,2186–2192.欧美心衰新指南对临床工作的启示第18页继续服用β受体阻滞剂并不影响患者症状改进普通情况和呼吸困难症状改进患者百分比（%）GJondeau.EuropeanHeartJournal()30,2186–2192.92.392.888.482.795.295.494.895.2欧美心衰新指南对临床工作的启示第19页继续和停顿β阻滞剂临床结局无显著性差异住院时间（天）死亡数量（人）再入院率（%）P=0.2P=0.43P=0.831266982736GJondeau.EuropeanHeartJournal()30,2186–2192.欧美心衰新指南对临床工作的启示第20页

B-CONVINCED研究提醒：

慢性心衰发生急性加重时，应注意判别是否与β阻滞剂应用相关。如不相关,β阻滞剂无须减量或停用在已经稳定连续应用β阻滞剂治疗急性失代偿性心力衰竭患者中，继续使用β阻滞剂并不影响症状改进及临床转归，并含有良好安全性和耐受性。欧美心衰新指南对临床工作的启示第21页提议6：关于中药应用

芪苈强心胶囊治疗慢性心衰随机、双盲、抚慰剂对照、多中心临床试验

(QL-BACD，ARandomizedDouble-blindPlacebo-controlledMulticenterTrial:TreatingChronicHeartFailurewithQLCapsule)欧美心衰新指南对临床工作的启示第22页主要疗效指标评价

芪苈强心显著降低慢性心衰患者血清NT-proBNP水平

试验组优于对照组纳入分析组409例欧美心衰新指南对临床工作的启示第23页芪苈强心显著降低复合终点事件发生率

试验组优于对照组

FASPPS项目指标试验组对照组试验组对照组复合终点事件

无n(%)233(95.49%)220(89.07%)210(99.53%)195(93.75%)有n(%)11(4.51%)27(10.93%)1(0.47%)13(6.25%)两组比较P0.008

0.001

两组复合终点事件发生率次要疗效指标评价

欧美心衰新指南对临床工作的启示第24页芪苈强心胶囊治疗慢性心衰循证医学研究

产生重大国际影响年6月5日芪苈强心胶囊治疗“慢性心衰”循证医学研究论文在线发表《美国心脏病学会杂志》《美国心脏病学会杂志》（简称JACC）接收，JACC是美国心脏病学会(ACC)会刊，是美国心脏病学会官方杂志，心血管领域国际顶尖级杂志，也是心血管内科领域最常被引用和影响力最大一份杂志，影响因子高达14.156。欧美心衰新指南对临床工作的启示第25页结论

该中药在标准抗心衰治疗基础上加用可显著提升疗效。不足：采取是替换指标，并非临床终点指标有待深入做大样本、前瞩性RCT研究其它治疗心衰中药疗效有待评定欧美心衰新指南对临床工作的启示第26页提议对于中药治疗心衰

给予Ⅱa-b类推荐对于慢性收缩性心衰心衰患者，可在标准抗心衰治疗基础上酌情加用己有初步研究证据表明有效中药，以深入提升治疗效果。欧美心衰新指南对临床工作的启示第27页提议7：推荐应用托伐普坦中国指南推荐推荐用于充血性心力衰竭常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功效损害倾向患者，可显著改进充血相关症状且无显著短期和长久不良反应。---中国心衰指南(初稿)欧美心衰新指南对临床工作的启示第28页美国指南推荐“经GDMT治疗后仍存在高血容量低血钠者，提议使用血管加压素拮抗剂剂托伐普坦.”

-----年美国ACC/AHA心力衰竭管理指南欧美心衰新指南对临床工作的启示第29页AVP在肾脏集合管作用AdaptedfromMayingeretal.ExpClinEndocrinolDiabetes.1999;107:157-165.AVPAVPV2-Receptor基侧膜管腔膜GTP

(Gs)AQP3AQP4ExocyticInsertionAQP2cAMPATPPKARecycling

vesicleAQP2EndocyticRetrieval集合管直小血管H2O欧美心衰新指南对临床工作的启示第30页SALT研究:托伐普坦有效提升各种病因

低钠血症患者血钠浓度苏麦卡®(托伐普坦)(n=213)抚慰剂(n=203)与基线相比平均改变值(mEq/L)第4天第30天******Dataonfile:Protocols156-02-235and156-03-238;Pooled.SALT-1andSALT-2联合分析;基础血清[Na+]<135mEq/L*P<.0001forSamsca®(tolvaptan)vsplacebo,basedonCochran-Mantel-Haenszel(CMH)test.欧美心衰新指南对临床工作的启示第31页EVEREST研究长久结果:

改进心衰伴低钠血症患者生存率SubjectswithBaselineSodium

<130mEq/L(ITTPopulation)OverallCVMortality/Morbidity(ITT)HR1.04;95%CI(.95-1.14)TLVPLCp<0.05

HazardRatio:0.603

95%CILimits:0.372,0.979MonthsinStudy0369121518212438231412107531541913984222抚慰剂托伐普坦SubjectswithBaselineSodium

≥130mEq/L(ITTPopulation)HazardRatio:1.06595%CILimits:0.973,1.165)TLVPLC03691215182124203417841424109584458039823595

1748141510908245693