快速终止心绞痛

快速终止心绞痛快速终止心绞痛第1页硝酸酯类概况1846年合成，1867年英国爱丁堡一名医生LanderBrunton发觉其治疗作用。自1879年WilliamMurreli首次汇报硝酸甘油（Nitroglycerin，NTG）治疗心绞痛。今天硝酸酯依然是治疗冠心病（CHD）心绞痛疗效可靠主要药品。1999年在德国柏林举行硝酸酯120年临床应用纪念大会。快速终止心绞痛第2页

硝酸酯类代表药品

硝酸甘油（Nitroglycerin，NTG）二硝酸异山梨醇酯（消心痛）（IsosorbideDinitrate，ISDN）单硝酸异山梨醇酯（Isosorbide-5-mononitrate,IS-5-MN）快速终止心绞痛第3页硝酸酯静脉制剂硝酸甘油

二硝酸异山梨酯（异舒吉）

5-单硝酸异山梨酯快速终止心绞痛第4页异舒吉药理作用舒张冠脉血管,降低心脏前、后负荷促进血流向易于缺血心内膜下分布，改进缺血区血供改进中心动脉顺应性改进LV重塑抑制血小板聚集抑制白细胞黏附于血管内皮降低血管内皮细胞氧化张力抗LDL脂蛋白氧化作用快速终止心绞痛第5页异舒吉临床应用心肌缺血综合征：各种类型稳定性心绞痛、冠状动脉痉挛、无痛性心肌缺血、急性心肌梗塞；控制血压：高血压急症，手术期高血压、老年收缩期高血压；肺动脉高压；与洋地黄和（或）利尿剂适用治疗慢性心力衰竭；快速终止心绞痛第6页异舒吉针剂特点理想半衰期（20-30分钟），2小时到达稳态血药浓度起效快速，3-5分钟后即刻起效易于调控剂量，无需采取负荷剂量注射唯一不含丙二醇等助溶剂硝酸酯静脉制剂快速终止心绞痛第7页

异舒吉高剂量快速缓解急性心肌缺血

初始阶段：

以异舒吉静推1mg,每3分钟一次，如血压下降，下一次剂量再于2分钟后适当情况下给予,直至疼痛缓解或平均动脉压下降5-20%或收缩压不低于100mmHg维持阶段：

继以异舒吉连续静脉滴注，第一小时剂量为初始阶段

剂量总和，以后剂量可依据症状和血压调整Highdosenitratesintheimmediatemanagementofunstableangina:Optimaldose,routeofadministration,andtherapeuticgoals.AmJEmergencyMedicine,Volume16,Number3,May1998快速终止心绞痛第8页缓解急性心肌缺血异舒吉平均剂量Highdosenitratesintheimmediatemanagementofunstableangina:Optimaldose,routeofadministration,andtherapeuticgoals.AmJEmergencyMedicine,Volume16,Number3,May1998快速终止心绞痛第9页ST段总值(mm)Highdosenitratesintheimmediatemanagementofunstableangina:Optimaldose,routeofadministration,andtherapeuticgoals.AmJEmergencyMedicine,Volume16,Number3,May1998快速终止心绞痛第10页胸痛分数Highdosenitratesintheimmediatemanagementofunstableangina:Optimaldose,routeofadministration,andtherapeuticgoals.AmJEmergencyMedicine,Volume16,Number3,May199897%患者胸痛缓解（评分0-1）快速终止心绞痛第11页异舒吉对心肌梗死复发率和死亡率影响LutherM.etal.(1983),Herz/Kreislauf12,612-616快速终止心绞痛第12页异舒吉对是否建立再灌注梗死面积作用急性心肌梗死患者(n=99)，分为对照组(n1=49)：链激酶+抚慰剂；异舒吉组(n2=50)：链激酶+异舒吉；异舒吉平均剂量6mg/h，48h静脉连续滴注.*P<0.01HildebrandtPetal.(1992),Am.HeartJ.124,1139-1144快速终止心绞痛第13页

异舒吉降低无再灌注患者心肌梗死面积

溶栓治疗同时适用异舒吉PCI术前，或术后有胸痛应及时给予异舒吉静脉滴注无再灌注治疗条件患者快速终止心绞痛第14页ACC/AHA非ST段抬高ACS指南在最初48小时内，若患者存在进行性心肌缺血、心衰或高血压，应给予静脉硝酸酯治疗（Ib）

患者缺血症状缓解，稳定12-24小时后，可尝试减量并转口服治疗快速终止心绞痛第15页

异舒吉快速缓解急性心衰症状

快速终止心绞痛第16页冠心病心衰占住院心衰患者45.6%《急性心力衰竭诊疗和治疗指南》中华心血管病杂志年3月第38卷第3期快速终止心绞痛第17页

冠心病引发急性心衰常见于

急性冠脉综合征(ACS)慢性心衰加重，占急性心衰80%

缺血发作、心律失常心脏负荷过重

感染，尤其肺炎

肾功效减退大手术等诱发《急性心力衰竭诊疗和治疗指南》中华心血管病杂志年3月第38卷第3期快速终止心绞痛第18页异舒吉增加心梗患者心输出量、不影响心率异舒吉对心梗患者血流动力学作用静脉给药逐步增加剂量至PAWP<15mmHg或较治疗前下降25%；剂量50-533µg/minHemodynamiceffectsofintravenousisosorbidedinitrateandnitroglycerineinacutemyocardialinfarctionandelevatedPAWPChest1987;91;190-196快速终止心绞痛第19页异舒吉降低肺动脉压缓解肺淤血异舒吉对严重急性左心衰患者血流动力学作用。当异舒吉平均剂量在200µg/min时，以上三项指标下降最显著。P<0.001Intravanousisosorbidedinitrateinacuteleftventricularfailure-adose-responsestudy.EuropeanHeartJournal(1983)4,712-717快速终止心绞痛第20页异舒吉不降低心输出量28例急性左心衰患者比较异舒与速尿对心输出量和肺动脉楔压影响；平均剂量异舒吉13.2mg，速尿80mg.*P<0.05,**P<0.01Hamodynamicadvantagesofisosorbidedinitrateoverfrusemideinacuteheartfailurefollowingmyocardialinfarction.TheLancet.April2,1983.p730-733快速终止心绞痛第21页小剂量速尿之后大剂量异舒吉—提升血氧饱和度110例急性左心衰患者，静脉速尿40mg和吗啡弹丸注射，随机分为异舒吉组(n=56)：异舒吉3mg静脉弹丸注射每5分钟一次；速尿组(n=54)：速尿80mg静脉弹丸注射每15分钟一次，同时给予异舒吉1mg/，每10分钟增加1次。治疗至氧饱和度96%或平均动脉压下降30%或低于90mmHgLancet1998;351:389-393快速终止心绞痛第22页小剂量速尿之后大剂量异舒吉—改进呼吸困难110例急性左心衰患者，静脉速尿40mg和吗啡弹丸注射，随机分为异舒吉组(n=56)：异舒吉3mg静脉弹丸注射每5分钟一次；速尿组(n=54)：速尿80mg静脉弹丸注射每15分钟一次，同时给予异舒吉1mg/h，每10分钟增加1次。治疗至氧饱和度96%或平均动脉压下降30%或低于90mmHgLancet1998;351:389-393快速终止心绞痛第23页急性心力衰竭治疗指南中国《急性心力衰竭诊疗和治疗指南》硝酸酯类药品(I类，B级)：急性心衰时这类药在不降低

每搏心输出量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血，

尤其适合用于急性冠状动脉综合征伴心衰患者硝普钠(I类，C级)ESCAHFguideline硝普钠(Ic)易造成冠脉窃血

ACS引发急性心衰硝酸酯优于硝普钠

快速终止心绞痛第24页硝酸酯不良反应用药早期有头痛（硝酸盐性头痛），连服数日后，症状可消失。早期大剂量时可引发血压下降，反射性心动速。偶有恶心，呕吐，面红。快速终止心绞痛第25页硝酸酯禁忌证收缩压<90mmHg严重低血压颅内压增