许胜义例慢性乙肝肝硬化并急性戊型肝炎患者的治疗体会

许胜义例慢性乙肝肝硬化并急性戊型肝炎患者的治疗体会第1页/共17页既往史：患者缘于18年前体检时发现HBsAg阳性，当时无特殊不适，肝功能正常，未予治疗。4年余前，无明显诱因出现乏力，来我院查肝功转氨酶正常，胆红素升高（多在36mmol/L左右），间断口服“熊去氧胆酸胶囊”；因HBV-DNA7.3E+02IU/ml，未给予抗病毒治疗。病例简介第2页/共17页个人史：既往体健，偶有少量饮酒史，无吸烟史。家族史：其母为乙肝患者。入院查体：神清语利，慢性病容，有肝掌及蜘蛛痣，皮肤、巩膜重度黄染，右肺可闻及少量湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，右上腹压痛，肝、脾肋下未触及，腹水征可疑，双下肢稍水肿。病例简介第3页/共17页相关检查：肝功能：A/G27/23g/L，AST/ALT630/1292U/L，DB/TB180/303umol/L，GGT162U/L。血常规：WBC8.4×109/LN70.8％RBC3.92×109/LHB121g/LPLT200×109/L。凝血四项：PT23.2secAPTT46.7secTT1.03secFIB1.03g/LPT-INR2.06乙型肝炎DNA定量检测：

6.34E+02IU/ml乙肝五项：HBsAg、HBcAb阳性，余均阴性。戊型肝炎病毒抗体IgM阳性；甲肝、丙肝、丁肝抗体均阴性。病例简介第4页/共17页相关检查甲胎蛋白304ug/LCEA2.9ug/LCA19-9259KU/L肝纤维化四项：层黏连蛋白127.1ug/L透明质酸127ug/LIII型前胶原254.7ug/LIV型胶原185.7ug/L

B超示：脾大，胆囊慢性炎症改变并多发结石，最大直径0.9CM，门脉1.4CM，肝前、肝肾隐窝及右下腹均可见液性暗区，深为3.5CM，慢性肝病表现。胸片：右侧少量胸腔积液。第5页/共17页病例简介入院诊断：

慢性乙型病毒性肝炎肝炎肝硬化失代偿期胸水并腹水急性戊型病毒性肝炎胆结石病例特点：中年男性，慢性乙肝病史多年，近年病情不稳定本次急性发病，并可能去过疫区患者一般状况差、肝功能异常明显，病情重，易发生肝衰竭

第6页/共17页国内外指南对慢乙肝肝硬化治疗方案的推荐2010中国指南2012APASL2009AASLD2012EASL指南代偿期肝硬化患者耐药发生率低的核苷(酸)类似物干扰素应用宜谨慎首选ETV或TDF首选ETV或TDFLAM/LdT因耐药率高不作首选,ADV因为疗效弱及长期耐药率高不作首选选择强效且低耐药的单药NUCs，如：TDF或ETV（A1LAM不用于此类患者失代偿期肝硬化耐药发生率低的核苷(酸)类似物禁用干扰素首选ETV或TDF(AI)马上开始起效快、耐药发生率低的Nas抗病毒治疗选用ETV或TDF(AI)禁用干扰素慢性乙肝防治指南（2010年版）.中华肝脏病杂志2011;19(1):13-242、AnnaS.F.Lok,etal.Hepatology2009,50(3):1-363、LiawYF,etal.HepatolInt.2012;6(3):531-561.4、EuropeanAssociationForTheStudyOfTheLiver.JHepatol.2012;57(1):167-185.第7页/共17页抗病毒药物耐药基因屏障第8页/共17页各种抗病毒药物的耐药发生率LokAS.NatRevGastroenterolHepatol.2011;10(4):14-148第9页/共17页1.Weissbergetal,AnnInternMed.1984,101(5):613-6.2.DeJonghetal,Gastroenterology.1992,103(5):1630-5.乙肝肝硬化五年生存率乙肝肝硬化五年生存率统计乙肝肝硬化失代偿期患者预后差，5年的生存率仅14%乙肝肝硬化五年生存率第10页/共17页代偿期肝硬化的治疗目标延缓或减少肝功能失代偿和HCC的发生。慢乙肝治疗的总体目标最大限度地长期抑制HBV减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生改善生活质量和延长存活时间各指南推荐慢乙肝肝硬化的治疗目标1.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志.2011.2Liaw

YF，etal.HepatologyInternational.2012,6(3)：531-561.3.EASLClinicalPracticeGuidelines.JHepatol.2012;57(1):167-185.第11页/共17页核苷（酸）类似物长期抗病毒治疗---肝纤维化改善1年的核苷（酸）类似物治疗可使50-70%的乙肝患者肝脏炎症获得改善；但纤维化程度一般仍没有改变长期的病毒抑制不仅能改善炎症，还能逆转纤维化和肝硬化慢乙肝长期核苷（酸）类似物治疗中纤维化和肝硬化的逆转研究核苷（酸）类似物HBeAg状态有组织学结果患者人数/入组人数疗程（年）纤维化评分下降的患者数量（%）肝硬化逆转的患者人数（%）Dienstag等(2003)LAM阳性63/267312/19例（63%）基线桥接纤维化8/11（73%）Rizzetto等(2005)LAM阴性48/7638/18例（44%）基线纤维化3/6（50%）Hadziyannis等(2006)ADV阴性46/1254-529/46（63%）3/4（75%）Chang等(2010)ETV阳性和阴性57/679550/57（88%）4/10（40%）Marcellin等(2012)TDF阳性和阴性348/6415176/348（51%）71/96（74%）LokAS.NatRevGastroenterolHepatol.2013;10(4):199-200第12页/共17页治疗方案：1.患者乙肝肝硬化诊断明确，给予强效低耐药的抗病毒治疗---恩替卡韦分散片口服2.患者肝脏损伤严重，给予异甘草酸镁、谷胱甘肽抗炎保肝，给予腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸退黄等治疗3.患者合并急性戊型肝炎，给予餐具隔离消毒、实行分餐制，加强水源、饮食、粪便的管理，密切接触人群接种“益可宁”预防。诊治经过第13页/共17页诊疗经过转归：肝功能复常，乏力、纳差不适改善。18年前体检，HBsAg4年前胆红素异常，30-40mmol/L熊去氧胆酸口服治疗2个月时，戊肝抗体IgG阳性，IgM阴性转氨酶正常，总胆红素56mmol/L

AFP13.92ug/LCA19-953.52ug/LHBV-DNA5.1E+02IU/ml目前，病情稳定，HBV-DNA<500IU/ml戊肝抗体IgG阳性总胆红素37mmol/L半月前肝功能异常，AFP、CA19-9异常，ETV+思美泰+异甘草酸镁等第14页/共17页治疗体会慢性乙肝患者即使病毒复制处于低水平状态，仍然不断损伤肝细胞，并可发展至肝硬化，甚至肝癌，患者应定期检测转氨酶、肝纤维化指标，腹部B超或CT等，以及时开展治疗，长期的抗病毒治疗能有效控制病情进展，能使肝组织学得到改善，从而远期受益。该乙肝患者合并急性戊型肝炎，病情重，病程长（单纯戊肝一般病程小于6周）现在已近4个月，患者戊肝抗体IgG仍阳性，亦不除外慢性发展，且其母亦为乙肝患者，应接种戊肝疫苗（益可宁），注意提高个人卫生水平