细节决定成败关注个性化肠内营养6

广西壮族自治区南溪山医院谢琪目前一页\总数八十九页\编于二十三点目前二页\总数八十九页\编于二十三点个性化（personalization）治疗是循证医学的一项基本原则营养治疗的普遍原则(指南/共识)与具体病人的特殊性有机地相结合慎重、准确和明智地应用当前所获得的研究依据，结合医生个人专业技能和临床经验，同时考虑病人的价值和愿望，将之完美结合制定出病人最佳的治疗措施

---循证医学的经典

目前三页\总数八十九页\编于二十三点营养支持途径“金标准”的改变20世纪70年代“当病人需要营养支持时首选静脉营养”20世纪80年代“当病人需要营养支持时首选周围静脉营养”20世纪90年代“当肠道有功能且能安全使用，使用它”

当前

“全营养支持肠内首选肠外与肠内联合应用”目前四页\总数八十九页\编于二十三点你是否觉得被指南所误导？指南不是法律指南不是规定指南不保证一定有益于临床预后指南从不替代临床判断

DoyouFeelMisguidedByAllTheseGuidelineJPEN200933(4)358-361目前五页\总数八十九页\编于二十三点

肠道营养(又称胃肠内营养或肠内营养ENTERALNUTRITION，EN)，指从胃肠道内供给病人每天所需要的全部营养成分的营养支持方式。Ifthegutworks,useitfirst!只要有胃肠道功能，请首选肠内营养目前六页\总数八十九页\编于二十三点肠内营养支持的优点—告诉医生

ADVANTAGEOFENTERALNUTRITION保护肠粘膜屏障功能减少肠道菌群易位刺激消化液和肠道激素分泌增强内脏血流，减少肝胆并发症对循环和内环境干扰较少对物质的吸收有选择性提高免疫功能目前七页\总数八十九页\编于二十三点肠内营养重要吗?

“如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了”

----MetteM,Berger,MD,ph,D,DEAAA10-yearSurveryofNutritionalSupportinAsurgeryICU:1986-1995Nutrition13;1997(10)870-877腹部外科危重病人能使用肠内营养时，他就有救了。（黎介寿---中华外科杂志，全国胰腺外科会议，1998年）目前八页\总数八十九页\编于二十三点及早肠内营养Guidelines

Enteralfeelingshouldbestartedearlywithinthefist24-48hoursfollowingadmission.Thefeedingshouldbeadvancedtowardgoaloverthenext48-72hours.

ASPENGuidelines2009

肠内营养应在入院后第一个24-48小时内及早给予,并在以后的48-72小时达到预期量.目前九页\总数八十九页\编于二十三点肠内营养制剂的组成成分氮源：牛奶（酪蛋白）、大豆蛋白、乳清蛋白、精肉、鸡蛋等

以L-氨基酸，蛋白质及其完全水解物或部分水解物形式提供优良氨基酸组合，提高蛋白质生物学效价脂肪：椰子油、大豆油、菜籽油、玉米油、红花油或花生油等

LCT供应必需脂肪酸，

MCT快速供能碳水化合物：牛奶、水果、蔬菜、大豆和水化的大豆淀粉由酶部分水解淀粉后的麦芽糖糊精、双糖或单糖提供麦芽糊精具有良好的溶解性，改善流动性，应用较多维生素和微量元素：维生素A、D、E、K及B族，维C等,钙、铁、锌、硒等

全面、丰富，高于美国推荐的膳食需要量（RDA）特殊营养物质：谷氨酰胺，精氨酸，人体肠道的原居菌目前十页\总数八十九页\编于二十三点肠内营养制剂的一些性质渗透压---除水外，所有营养素均参与渗透压形成

渗透压超过320mOsm/l时，胃的排空延缓；渗透压越高（>550mOsm/l），对胃肠道的抑制作用越明显；高渗可导致胃潴留、恶心、呕吐和严重的腹泻，引起脱水和电解质紊乱。酸碱度（pH值）：微酸性至中性，pH范围为4-7溶解度：溶液或混悬液可口性与色泽性状

目前十一页\总数八十九页\编于二十三点要素型肠内营养制剂（短肽型、氨基酸型）

氮源为氨基酸或多肽类，无需消化，不含乳糖，适合胃肠道消化吸收功能部分受损的患者，口感差非要素型肠内营养制剂（整蛋白粉剂、匀浆等）

氮源为整蛋白或蛋白质游离物，适于胃肠道功能较好的患者，口感较好，临床应用最广泛组件型肠内营养制剂（乳清蛋白、谷氨酰胺、MCT、维生素

）

以某种或某类营养素为主，可对完全型肠内营养制剂进行补充或强化特殊应用型肠内营养制剂（糖尿病、肾病、肿瘤）肠内营养制剂种类与特点目前十二页\总数八十九页\编于二十三点组件膳（乳清蛋白）特点与功能优质蛋白质，营养价值高，必需氨基酸种类和含量齐全乳清蛋白较易被消化吸收，能增强免疫乳清蛋白中脂肪、乳糖含量低，含有β-乳球蛋白、α-乳白蛋白、免疫球蛋白等多种活性成分。较动物性蛋白质中的过量饱和脂肪、胆固醇等有害物质少，防血脂和胆固醇升高，对心血管疾病有益目前十三页\总数八十九页\编于二十三点组件膳（MCT）特点与功能快速吸收、快速供能、保护肝脏可用于有脂肪吸收不良患者消散胆石、降低胆固醇、防治高血脂症对手术后、感染、烧伤、艾滋病、癌症、糖尿病、减肥有明显效果多采用LCT/MCT配方目前十四页\总数八十九页\编于二十三点组件膳（维生素）特点与功能外源性：人体不可或很少合成，需膳食补充微量性：需量很少，但作用巨大调节性：调节人体新陈代谢、营养代谢和能量转变，参与免疫和抗氧化特异性：缺乏时呈现特有的病态目前十五页\总数八十九页\编于二十三点组件膳（微量元素）特点与功能构成机体组织调节和维持渗透压，参与代谢保持机体酸碱平衡参与酶的催化，清除过氧化物参与了激素与维生素的合成目前十六页\总数八十九页\编于二十三点组件膳（精氨酸）特点与功能是促进胶原组织、谷氨酰胺等多种物质合成的前体，加速创伤的修复和愈合将血氨转变为尿素治疗高氨血症，护肝是条件必需氨基酸，有免疫调节功能，抑制实体肿瘤体积和转移治疗酸中毒提高精子的质量和运动能力营养增补剂，术前补充效果更佳目前十七页\总数八十九页\编于二十三点组件膳（谷氨酰胺）特点与功能条件必需氨基酸促进蛋白质合成，提供氮源纠正负氮平衡免疫系统的燃料，可增强免疫系统的功能，有抗肿瘤作用参与合成谷胱甘肽，是抗氧化剂维持肠道屏障的结构及功能，减少肠道细菌及内毒素的易位目前十八页\总数八十九页\编于二十三点组件膳（DHA）特点与功能维护脑和视神经细胞结构与功能降低甘油三脂、胆固醇及预防心脏血管疾病增进大脑细胞之发育，对智力健康有重要作用减少早产风险及产后抑郁用于癌症治疗抑制发炎前驱物质的形成，具有消炎作用改善老人痴呆，提高记忆及学习能力目前十九页\总数八十九页\编于二十三点组件膳（膳食纤维）分类特点水溶性：增加食糜在肠道内的通过时间延缓胃排空减缓葡萄糖在小肠内的吸收降低胆固醇膳食纤维dietaryfibre，DF正常饮食纤维摄取量为30g/天不溶性：缩短食糜在肠道内的通过时间吸收水分，增加粪便的重量和体积刺激粘膜增殖，促进肠壁肌层的生长增加粘稠度目前二十页\总数八十九页\编于二十三点膳食纤维对胃肠动力的影响

延缓胃排空

增加大便重量刺激肠蠕动减少大便平均通过时间目前二十一页\总数八十九页\编于二十三点膳食纤维的功能添加膳食纤维的目的:>控制餐后血糖浓度，改善高胰岛素血症>避免肠道粘膜萎缩

>保护肠道正常菌群，抑制致病菌

>防止便秘和腹泻>合成短链脂肪酸（SCFA）短链脂肪酸的作用(保护粘膜）：>提供结肠细胞能量，促进增殖

>促进胃肠激素释放>改善肠道血供，促进肠蠕动

>促进水、电解质的吸收>提供肠道正常菌群生长的营养底物*资料来源：NakaoM.etal.Nutrition200218(1)35-9目前二十二页\总数八十九页\编于二十三点膳食纤维的配方选择？无渣营养配方：>适合短期营养支持>适合术前肠道准备>肠道不全梗阻>流动性好，不易堵管，更适合重力输注含膳食纤维配方：>适合中长期营养支持>适合胃肠功能减退的患者目前二十三页\总数八十九页\编于二十三点如何选择一种适于管饲的肠内营养产品？

ChoosingAnEnteralProductForTubeFeeding多种产品可供选择Morethanoneproductthatwouldbeacceptableforanygivenpatient根据病人肠内营养指南综合评价建议产品类型Suggestedproducttypebasedonpatientassessmentasaccordingtoacombinationofthe

2002ASPENguideline(美国),theCanadianCriticalCareNutritionGuidelines(加拿大),the2006ESPEN(欧洲)GuidelinesonEnteralNutrition

(www./Education/guidelines.htm)目前二十四页\总数八十九页\编于二十三点

限制水量

Fluiderestrictionrequired

选择高密度

Choose1.5-2.0caloric/ml

选择低密度或等密度

Choose<1.5caloric/ml

选择高蛋白

Choosehighproteinif>20%proteinrequied

吸收不良或以下情况：

1.TransitionfromTPN

2.Crohn’sDisease

3.Highdosenarcotics/sedatives

4.Increaseddiarrheawithstandardproductwithfiber

标准制剂

standardproduct

严重脂肪吸收障碍Severefatmalabsorption或乳糜漏orchyleleak

病人肾衰未透析或高电解质血症接受透析

特殊肾用型

Specializedrenalproduct便秘or腹泻Diarrheaorconstipation

上消手术

非感染重症创伤后病人短肽型

Peptidebased

游离氨基酸型

Freeaminoacidbased添加膳食纤维Addfiber免疫调节型

(烧伤和创伤病人建议用谷氨酰胺Gln)ARDS病人Omega-3脂肪酸YesYesNoNoYesNo目前二十五页\总数八十九页\编于二十三点如何选择肠内营养制剂？

对于有胃肠道功能的患者来说，肠内营养制剂的选择主要取决于患者的胃肠道功能和疾病有无特殊禁忌。

按胃肠道功能1、有较好的胃肠道功能的患者可以选择匀浆膳制剂2、有胃肠道功能或部分胃肠道功能的患者可选择整蛋白型制剂3、对胃肠道功能严重受损的患者（如胰腺炎、炎性肠道疾病、放射性肠炎、肠瘘、短肠综合征等）可选择要素制剂按疾病种类1、根据疾病需求选择特异型肠内营养制剂。2、若特异型制剂无法满足某些营养素需求，可选用组件制剂进行补充。如乳清蛋白、谷氨酰胺、支链氨基酸等。目前二十六页\总数八十九页\编于二十三点匀浆膳--营养成分全面，接近正常饮食整蛋白配方--营养完全、可口、价廉短肽配方--经过预消化，较易消化吸收、少渣氨基酸配方--易消化吸收消化道功能正常障碍目前二十七页\总数八十九页\编于二十三点常见的均衡型肠内营养制剂

特点：标准型、营养全面、均衡的营养配方。适合绝大多数病人通过管饲或口服作为营养的唯一来源或营养补充。与普通饮食相比，它提供人体所必需的全部营养素，且营养组合符合正常人体的摄入推荐标准。目前二十八页\总数八十九页\编于二十三点选择肠内营养制剂时可参考的几个因素三大能源物质的来源1、蛋白质：高蛋白（营养不良、低蛋白血症）低蛋白（肾病、肝性昏迷）2、脂肪：高脂肪（高能配方、肿瘤、呼衰）低脂肪（胆囊疾病、腹泻、术后早期）3、碳水化合物：高糖类（肾病、胆囊疾病）低糖（呼衰、肿瘤）目前二十九页\总数八十九页\编于二十三点选择肠内营养制剂时可参考的几个因素能量密度

1、高能量密度：高能量/高代谢型（如烧伤、多发性创伤、肿瘤）不能耐受大容量喂养患者（如心、肺疾病）

2、低能量密度：对能量摄入敏感的患者（如糖尿病）目前三十页\总数八十九页\编于二十三点选择肠内营养制剂时可参考的几个因素膳食纤维1、高纤维（糖尿病、无力型便秘、高血氨）2、低纤维（术前、不全肠梗阻）氮源1、整蛋白（肠功能正常）2、氨基酸或肽类（肠功能不全、疾病要求）目前三十一页\总数八十九页\编于二十三点选择肠内营养制剂时可参考的几个因素结合疾病选择1、糖尿病型（低能量、高纤维）2、肾功能不全（必需AA高、低钠）3、肝功不全（高支链AA）4、肺疾病（高MCT）5、胆囊、胰腺疾病（低脂肪、低渗透压）6、孕期营养（高营养、补铁）7、肿瘤（高能、免疫营养素）8、其他组件膳（乳清蛋白、胶原蛋白、维生素、微量元素...）目前三十二页\总数八十九页\编于二十三点疾病特异型肠内营养制剂及临床运用目前三十三页\总数八十九页\编于二十三点常用的疾病导向型肠内营养糖尿病专用型肠内营养制剂肿瘤专用型肠内营养制剂肺病专用型肠内营养制剂肾病专用型肠内营养制剂肝病专用型肠内营养制剂免疫增强型肠内营养制剂目前三十四页\总数八十九页\编于二十三点糖尿病专用型肠内营养制剂适应人群：所有糖尿病患者和血糖波动者临床目标：获得或维持良好的代谢状况：避免高或低血糖、水代谢紊乱、酮症或高渗性昏迷、感染及神经损害等并发症使伴有其他疾患的糖尿病患者得到更好的治疗改善患者的营养状况，减轻体重下降目前三十五页\总数八十九页\编于二十三点糖尿病专用型产品特点降低肠内营养液中碳水化合物的含量，减少血糖的剧烈波动。用支链淀粉、果糖和膳食纤维等物质代替直链淀粉和糊精，以减慢葡萄糖的释放和吸收速度，减少对胰岛素的依赖。添加脂肪可以减少葡萄糖的用量，并减慢胃肠道排空速度。部分产品使用单不饱和脂肪酸代替部分多不饱和脂肪酸，以减轻高脂血症。目前三十六页\总数八十九页\编于二十三点碳水化合物延迟吸收的临床意义降低餐后血糖水平，改善血糖反应降低餐后胰岛素水平，降低胰岛素需要量改善脂质水平降低胃抑制肽水平延长血浆游离脂肪酸的抑制降低24小时尿C-肽的排出量目前三十七页\总数八十九页\编于二十三点糖尿病型营养剂膳食纤维的作用控制餐后血糖浓度，改善高胰岛素血症纤维使膳食粘稠度增高，在胃及肠道内排空减慢，延缓了碳水化合物的吸收可溶性膳食纤维在结肠内发酵可形成SCFA，经结肠黏膜吸收成为不依赖胰岛素而利用的能量目前三十八页\总数八十九页\编于二十三点糖尿病配方中单不饱和脂肪酸的作用既提高脂肪所占能量比例，又避免多不饱和脂肪酸对血甘油三酯及脂蛋白代谢的影响改善脂质水平延迟胃排空，避免餐后高血糖的发生降低胰岛素的用量调节脂质代谢，减少心脑血管疾病危险目前三十九页\总数八十九页\编于二十三点糖尿病仇XX;住院号05458656;女91岁内3科病情摘要：发现血糖升高20余年，神志改变14小时入院。不能正常进食，入院查血糖10.4mmol/L，血酮1.2mmol/L。体重41公斤入院诊断：1.神志改变查因(低血糖)2.2型糖尿病3.高血压病2级极高危4.右股骨颈骨折临床会诊要求：营养支持治疗目前四十页\总数八十九页\编于二十三点营养医嘱与营养方案营养支持途径：鼻胃肠管滴入营养配方及实施方案时间营养配方液体量蛋白/热卡途径7:30糖尿病专用25克纤维素粉剂/匀浆20克乳清蛋白8克谷氨酰胺1/4支250ml17.8/237鼻胃肠管滴入12:00配方同7:30250ml17.8/237鼻胃肠管滴入17:30配方同7:30250ml17.8/237鼻胃肠管滴入21:30糖尿病专用15克纤维素粉剂/匀浆15克乳清蛋白5克谷氨酰胺1/4支水溶性vit

1/3支脂溶性vit

1/3支膳食纤维1/2支200ml11.2/164鼻胃肠管滴入合计950ml64.6/975目前四十一页\总数八十九页\编于二十三点营养相关检查（部份）项目20/210/3参考值项目20/210/3参考值白细胞9.148.014-10淋巴细胞百分比17.819.620-40血红蛋白113124120-160红细胞3.814.024.0-5.5血小板204202100-300谷丙转氨酶13170-40谷草转氨酶22220-40γ谷氨酰转肽酶18190-54碱性磷酸酶10511240-150总胆红素8.47.87-17总蛋白60.865.660-80白蛋白30.434.535-55尿素氮8.267.212.8-7.14肌酐616640-150甘油三酯3.562.45<1.7低密度脂蛋白4.263.25<2.6高密度脂蛋白0.560.89>1.0血糖-6.1乳酸脱氢酶------110-245血尿酸368160119-416血钙1.972.212.0-2.7血钾5.194.593.5-5.5血钠133.6135.1132-148血气酸碱度7.397.417.35-7.45血酮1.20.780.17-1.03尿糖1+阴性阴性目前四十二页\总数八十九页\编于二十三点肿瘤专用型肠内营养制剂

适应人群：所有肿瘤病人的肠内营养，以及围手术、围化疗和围放疗期的病人；肿瘤康复期的病人；对脂肪或ω-3脂肪酸需求量增高的病人。临床目标：给肿瘤患者的正常机体组织充分的营养，同时抑制肿瘤组织的营养供应，从而：a.提高肿瘤治疗的疗效和耐受性b.降低肿瘤治疗的并发症和死亡率c.提高生活质量和延长生存期目前四十三页\总数八十九页\编于二十三点

治疗的敏感性和耐受性

疗效生活质量早期死亡约有

29%

的肿瘤患者直接死于营养不良肿瘤患者营养不良的发生率高达机体瘦组织群消耗，体重下降创口愈合延迟,机体免疫功能下降多脏器功能损害或衰竭目前四十四页\总数八十九页\编于二十三点肿瘤专用型肠内营养制剂产品特点高脂肪、高蛋白、高能量密度–治疗营养不良和恶液质–

营养机体低碳水化合物–饥饿肿瘤–抑制肿瘤增加-3脂肪酸含量、增加抗氧化剂含量（如VitA,C,E）–减轻炎性反应和增强免疫功能–提高肿瘤治疗效果目前四十五页\总数八十九页\编于二十三点-3脂肪酸的生物性优势增加细胞膜的流动性和稳定性调节受体的表达和功能细胞内信号的激活免疫调节抗炎症反应加强杀菌作用调节内脏血流抗血栓形成/抗动脉粥样硬化抑制肿瘤生长目前四十六页\总数八十九页\编于二十三点患者杨XX，男，61岁，体重63Kg,BMI22.7。因进行性吞咽困难3个月入院，胃镜提示食道肿物，距门齿28公分。病后3个月下降7公斤，近1个月下降4公斤。NRS评分5分。上级医生查房指示做好术前准备。该患者是否需要营养支持？如何实施？A无需营养支持B肠内营养C肠外营养D肠外+肠内营养E口服营养补充肿瘤病例目前四十七页\总数八十九页\编于二十三点营养医嘱与营养方案营养医嘱：术前营养支持营养配方及实施方案(我们的)时间营养配方液体量蛋白/热卡途径7:30肿瘤专用型20克高蛋白全营养素20克匀浆20克谷氨酰胺1/3支280ml15.5/305鼻胃肠管滴入11:30配方同7:30280ml15.5/305鼻胃肠管滴入15:30配方同7:30280ml15.5/30518:00配方同7:30280ml15.5/305鼻胃肠管滴入21:307:30配方+水溶性vit

1/3支脂溶性vit

1/3支微量元素1/2支280ml15.5/305鼻胃肠管滴入合计1400ml77.5/1525目前四十八页\总数八十九页\编于二十三点营养相关检查（部份）项目9/215/2参考值项目9/215/2参考值白细胞7.985.124-10淋巴细胞百分比10.318.620-40血红蛋白103125120-160红细胞3.374.424.0-5.5血小板312294100-300谷丙转氨酶1880-40总蛋白60.472.360-80白蛋白31.434.835-55目前四十九页\总数八十九页\编于二十三点

适应人群：肝硬化和慢性肝病患者

包括有肝性脑病史患者（含蛋白不耐受者），肝性脑病觉醒后可经口进食的患者，或低白蛋白血症，出现腹水的低营养状态的非代偿期患者。肝病专用型医学营养产品

临床目标

•改善营养不良状况，纠正负氮平衡

•促进肝细胞修复再生及肝功能恢复

•防止肝性脑病发生及病情进一步加重

•提高生活质量、改善生命预后目前五十页\总数八十九页\编于二十三点肠内或静脉给予支链AA目前五十一页\总数八十九页\编于二十三点肝病专用型产品特点高蛋白、高维生素、适量脂肪

提供全面均衡营养，补充安全充足的氮源。含有丰富的支链氨基酸

纠正血浆氨基酸不平衡，防止肝性脑病发生特别强化维生素B族、维生素C、维生素K、微量元素锌等

B族在肝脏形成多种辅酶，参与各种物质代谢；维生素C保护肝细胞，促进肝细胞再生；维生素K参与凝血酶原合成；提高血清锌水平、增强机体免疫力添加水溶性膳食纤维

改善肠道菌群失调，减轻内毒素血症，降低血氨，防止肝性脑病低盐、防止腹水加重目前五十二页\总数八十九页\编于二十三点肝病病例姓名唐XX住院号05501344；男25岁入肝病科入院时病情摘要：患者因“腹胀、尿黄2小时”入院，Hb78g/L，总蛋白:51.2g/L，白蛋白:23.7g/L诊断：1.病毒性肝炎戊型急性黄疸型2.病毒性肝炎乙型肝炎肝硬化失代偿期3.低蛋白血症4.胆囊炎5.内痔、外痔、肛裂6.失血性贫血会诊要求：是否可用“白蛋白”治疗目前五十三页\总数八十九页\编于二十三点营养医嘱与营养方案营养会诊意见摘要：首选口服肝病专用营养剂，不耐受时再考虑静脉营养结合白蛋白治疗。营养配方及实施方案(我们的，供参考)：正餐饮食+专业营养时间营养配方液体量蛋白/热卡途径9:30支链氨基酸型30克高蛋白全营养素20克乳清蛋白（或大豆蛋白）8克谷氨酰胺1/3支水溶性vit

1/3支150ml19.6/244口服15:30配方同9:30150ml19.6/244口服21:309:30配方+脂溶性vit

1/3支微量元素1/3支150ml19.6/244口服合计450ml58.8/732目前五十四页\总数八十九页\编于二十三点营养相关检查（部份）治疗效果项目17/29/3参考值项目17/29/3参考值白细胞18.435.94-10淋巴细胞百分比6.523.420-40血红蛋白78109120-160红细胞2.613.574.0-5.5血小板133175100-300谷丙转氨酶72350-40谷草转氨酶80470-40γ谷氨酰转肽酶106650-54碱性磷酸酶23517740-150总胆红素419.11827-17总蛋白51.258.960-80白蛋白23.729.535-55尿素氮-7.14肌酐6811240-150甘油三酯1.681.49<1.7低密度脂蛋白1.391.42<2.6高密度脂蛋白0.250.76>1.0血糖6.595.423.9-6.1乳酸脱氢酶------110-245血尿酸97104119-416血钙1.772.122.0-2.7血钾3.253.483.5-5.5血钠126.3132.5132-148血气酸碱度7.417.407.35-7.45目前五十五页\总数八十九页\编于二十三点肾病专用型肠内营养制剂

适应人群急慢性肾功衰竭维持性血液透析持续性腹膜透析糖尿病肾病患者血透每天每次会丢失5-10g氨基酸CAPD每天每次会丢失3-4g氨基酸，9g蛋白质透析导致机体出现高分解状态，血中氨基酸谱紊乱目前五十六页\总数八十九页\编于二十三点肾病专用型产品特点低钠、低钾、低磷及适量蛋白质

尽量减少植物蛋白质，供给优质蛋白质，必需氨基酸含量高，可减少尿素氮的产生，并使其部分转换成机体需要的氮源。碳水化合物100%来源于麦芽糊精，不含乳糖，容易消化，吸收缓慢，有效控制餐后血糖。目前五十七页\总数八十九页\编于二十三点肾病病例李XXID号：05462894性别：男83岁入肾内科病情摘要：患者因“发现肌酐升高1年余，双下肢中度凹陷性水肿”入院，中度贫血貌，颜面部轻度浮肿。入院诊断：1、慢性肾衰竭衰竭期2、2型糖尿病3、高血压病3级极高危4、冠心病不稳定型心绞痛5、肺部感染会诊要求：营养支持，控制血糖，改善低蛋白血症目前五十八页\总数八十九页\编于二十三点营养医嘱与营养方案营养会诊意见摘要：糖尿病并肾病营养流质营养配方及实施方案(我们的，供参考)：DM并肾病营养方案时间营养配方液体量蛋白/热卡途径7:30必需氨基酸型30克益力佳(纤维粉剂)20克乳清蛋白（或大豆蛋白）5克MCT5克精氨酸1/3支水溶性vit

1/4支250ml11.5/256鼻胃管滴入12:00配方同7:30250ml11.5/256鼻胃管滴入17:30配方同7:30250ml11.5/256鼻胃管滴入21:30必需氨基酸型20克益力佳(纤维粉剂)15克乳清蛋白（或大豆蛋白）5克MCT5克水溶性vit

1/4支脂溶性vit

1/3支微量元素1/3支180ml9.2/218鼻胃管滴入合计930ml53.7/986目前五十九页\总数八十九页\编于二十三点营养相关检查（部份）治疗效果项目15/330/3参考值项目15/330/3参考值白细胞10.56.654-10淋巴细胞百分比19.629.420-40血红蛋白8296120-160红细胞-5.5总蛋白52.460.160-80白蛋白28.333.735-55尿素氮25.2121.622.8-7.14肌酐43634840-150甘油三酯2.411.74<1.7低密度脂蛋白2.792.15<2.6高密度脂蛋白0.871.04>1.0血糖10.365.423.9-6.1胆固醇5.334.17<5.1血尿酸696457119-416血钙20.12.422.0-2.7血钾3.883.823.5-5.5血钠140139.9132-148血气酸碱度7.317.367.35-7.45目前六十页\总数八十九页\编于二十三点肺病专用型医学营养产品产品特点提供充足的能量和蛋白质，需氧量和CO2产量少。因此肺病专用肠内营养制剂中碳水化合物含量均较低，脂肪含量高。以伊能素为例碳水化合物：蛋白质：脂肪的比例为28.2：16.7：55.1。中链脂肪酸占脂肪总量的20％，容易为机体所利用。长链脂肪酸中n-6与n-3的比例为4：1，具有扩张肺血管和支气管的功效，能量密度为1.5kcal／ml，能够避免肺水肿。

目前六十一页\总数八十九页\编于二十三点呼衰病人

陈XX性别:男年龄:79岁病情摘要：主诉：反复咳嗽、气喘20余年，再发加重5天，现饮水呛咳、吞咽困难。入院诊断：1、慢性阻塞性肺病急性加重期2、脑梗塞恢复期3、前列腺增生症4、尿路感染会诊要求：营养支持治疗，申请使用“白蛋白”目前六十二页\总数八十九页\编于二十三点呼衰病人营养医嘱与营养方案营养支持途径：鼻胃肠管滴入营养配方及实施方案：高能高蛋白配方时间营养配方液体量蛋白/热卡途径7:30高蛋白全营养素30克纤维素粉剂/匀浆20克乳清蛋白6克MCT5克谷氨酰胺1/4支250ml17.7/286鼻胃肠管滴入12:00配方同7:30250ml17.7/286鼻胃肠管滴入15:00配方同7:30250ml17.7/286鼻胃肠管滴入18:00配方同7:30250ml17.7/286鼻胃肠管滴入21:30配方同7:30+水溶性vit

1/3支脂溶性vit

1/3支膳食纤维1/2支260ml17.7/286鼻胃肠管滴入合计1260ml88.5/1430目前六十三页\总数八十九页\编于二十三点营养相关检查（部份）项目14/32/4参考值项目14/32/4参考值白细胞11.357.594-10淋巴细胞百分比2.913.720-40血红蛋白103117120-160红细胞3.173.814.0-5.5总蛋白60.467.360-80白蛋白27.834.635-55尿素氮21.719.42.8-7.14肌酐19812740-150甘油三酯2.061.55<1.7低密度脂蛋白3.262.51<2.6高密度脂蛋白0.921.24>1.0血糖9.337.713.9-6.1目前六十四页\总数八十九页\编于二十三点消化道瘘：患者李XX

年龄:71岁

术前筛查高风险NRS=5分

主诉：发现门脉高压、脾大1月余。因“黑便1周，呕血10小时”到我院诊断考虑

1、肝硬化、脾亢、门静脉高压2、术后吻合口瘘（胆总管）3、胆囊息肉3、食管、胃底静脉曲张

4、门脉高压性胃病

5、肝囊肿

会诊要求：空肠营养支持风险筛查→营养干预→恢复良好目前六十五页\总数八十九页\编于二十三点营养风险筛查举例:胃肠外科9：患者李XX64岁体重指数：48/1.65=17.63(3分)近期体重下降:近1个月下降4kg>5%

(3分)近期进食量减少:近1周进食量少75%以上(2分)营养状况评分

（3分）诊断:胃癌,胆囊结石,一周内手术(腹部大手术)疾病评分

（2分）年龄:64岁年龄评分

(0分)总分

（5分）风险判断:

高风险

（NRS>3有营养风险）目前六十六页\总数八十九页\编于二十三点消化道瘘的营养医嘱与营养方案营养支持途径：空肠管滴入消化道瘘营养配方及实施方案时间营养配方液体量蛋白/热卡途径7:30短肽营养素30克低脂营养素10克乳清蛋白3克MCT3克谷氨酰胺1/4支精氨酸1/4支200ml13.6/220空肠管滴入12:00配方同7:30200ml13.6/220空肠管滴入17:30配方同7:30200ml13.6/220空肠管滴入21:30配方同7:30+水溶性vit

1/3支脂溶性vit

1/3支膳食纤维1/2支210ml13.6/220空肠管滴入合计810ml54.5/880目前六十七页\总数八十九页\编于二十三点术前风险评估，术中营养途径建立术后恢复好目前六十八页\总数八十九页\编于二十三点营养风险筛查病历举例:胃肠外科18：患者钟XX体重指数：60/1.70=20.76

(0分)近期体重下降:近1个月下降7kg>5%(3分)近期进食量减少:近1周进食量少60%(2分)营养状况评分

（3分）诊断:消化性溃疡并梗阻（腹部探查）疾病评分

（1分）年龄:73岁年龄评分

(1分)总分

（5分）风险判断:

高营养风险

（NRS>3有营养风险）目前六十九页\总数八十九页\编于二十三点目前七十页\总数八十九页\编于二十三点营养风险筛查病历举例:胃肠外科12：患者冯XX75岁体重指数：42/1.57=17.04(3分)近期体重下降:近1个月下降2kg<5%(0分)近期进食量减少:近1周进食量正常

(0分)营养状况评分

（3分）诊断:急性消化道穿孔,一周内手术(腹部大手术)疾病评分

（2分）年龄:75岁年龄评分

(1分)总分

（6分）风险判断:

高风险

（NRS>3有营养风险）营养风险筛查评分报告单-成人.doc目前七十一页\总数八十九页\编于二十三点术前营养筛查6分拒绝营养干预术后营养不良加重，感染难于控制目前七十二页\总数八十九页\编于二十三点儿科营养风险筛查（STAMP）举例:李XX,4岁半，肠结核术后肠内（外院转入）1、疾病诱因？

肠结核术后肠瘘

（3分）2、营养摄入

营养摄入减少一半以上（2分）3、生长情况(前期生长水平?)

体重别年龄指数12.2kg（-2~-3）

（3分）4、≥4分，共8分有高营养风险(是否干预?)南溪山医院儿科营养风险筛查表.xls目前七十三页\总数八十九页\编于二十三点胰腺炎：

韦XX,性别

女,38,住院号05276292；入内5

入院摘要：患者因“中上腹痛6小时余”入院。中上腹压

痛、反跳痛，腹部B超提示胰腺肿大、胰腺炎？轻度脂肪

肝、腹水。入院诊断：急性胰腺炎会诊要求：置鼻空肠管,行空肠营养支持目前七十四页\总数八十九页\编于二十三点胰腺炎营养医嘱与营养方案营养支持途径：空肠管滴入消化道瘘营养配方及实施方案时间营养配方液体量蛋白/热卡途径7:30短肽营养素20克低脂营养素10克谷氨酰胺1/4支精氨酸1/4支150ml5.6/123空肠管滴入12:00配方同7:30150ml5.6/123空肠管滴入17:30配方同7:30150ml5.6/123空肠管滴入21:30配方同7:30+水溶性vit

1/3支脂溶性vit

1/3支膳食纤维1/2支150ml5.6/123空肠管滴入合计600ml22.4/492目前七十五页\总数八十九页\编于二十三点胰腺炎营养医嘱与营养方案营养支持途径：空肠管滴入消化道瘘营养配方及实施方案时间营养配方液体量蛋白/热卡途径7:30短肽营养素20克低脂营养素10克谷氨酰胺1/4支精氨酸1/4支150ml5.6/123空肠管滴入12:00配方同7:30150ml5.6/123空肠管滴入17:30配方同7:30150ml5.6/123空肠管滴入21:30配方同7:30+水溶性vit

1/3支脂溶性vit

1/3支膳食纤维1/2支150ml5.6/123空肠管滴入合计600ml22.4/492目前七十六页\总数八十九页\编于二十三点管饲配方短肽立适康10克支链氨基酸型10克谷氨酰胺1.