医疗保险基本内容培训教材

培训内容1.医疗保险基本内容2.医疗保险就医管理3.费用审核和医疗保险服务管理第一节

医疗保险基本内容1.适用人群城乡居民医保：在校学生及未成年人老年居民非从业居民公费医疗：职工医保：参加本市城镇职工基本医疗保险的在职职工、退休人员

2.缴费标准（职工医保）职工医保在职职工：以月均报税工资为基数，个人2%，用人单位8%退休人员：缴费年限满10年,退休后方可享受基本医疗保险待遇。2014年1月1日后新参保的需缴满15年。2017年度：个人缴纳182元/人•年，各级政府资助436元/人•年2018年度：个人缴纳199元/人•年，各级政府资助478元/人•年

3.缴费标准（居民医保）4.征收责任部门职工、退休人员：地税全责征收未成年人、非从业人员、老年居民：街道负责征收在校学生：学校统一代收代缴普通门诊待遇门特待遇住院待遇门慢待遇5.待遇享受

城镇职工待遇享受职工参保缴费次月享受基本医疗保险待遇；失业人员按照规定从领取失业保险金的当月开始享受相应的职工医保待遇；职工医保参保人在停止缴费的次月，停止享受职工医保待遇，但个人帐户余额可以继续使用；城乡居民待遇享受当年9月1日至12月20日成功登记参保并缴费的参保人从次年1月1日起开始享受医保待遇。年度中途参保缴费的人员，从缴费次月开始享受医疗待遇。年度内未缴纳居民医疗保险费的，停止享受医疗待遇。城乡居民待遇享受新生儿在出生次月起6个月内参保缴费的，从出生时开始享受相应的医疗待遇；未参加本市城乡居民医保的新入学学生，入学当年在规定的缴费期内足额缴纳下一年度社会医疗保险费的，自当年9月1日开始享受相应的城乡居民医保待遇。5.职工普通门诊统筹待遇基层医疗机构其他医疗机构统筹基金最高支付限额规定标准实施基药制度且零差率销售的甲类药品未经转诊经转诊80%88%45%55%300元/人·月不滚存、不累计人员类别统筹基金支付比例最高支付限额基层选定医疗机构（简称”小点“）其他选定医疗机构（简称”大点“）及指引专科医疗机构未成年人及在校学生80%40%（直接就医）1000元/人50%（经选定小点转诊）其他居民60%/600元/人居民普通门诊统筹待遇（1）高血压（2）冠心病（3）慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）（4）心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗（5）帕金森病（7）糖尿病（8）类风湿性关节炎（9）系统性红斑狼疮（10）支气管哮喘（11）肝硬化（6）癫痫（17）重性精神疾病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞）（13）慢性肾功能不全（非透析）（14）慢性阻塞性肺疾病（15）脑血管病后遗症（16）炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）（12）慢性肾小球肾炎指定慢性病的病种范围（最多3种）（18）膝关节骨性关节炎（19）阿尔茨海默氏病（20）强直性脊柱炎职工门慢待遇人员类别基层医疗机构其他医疗机构统筹基金每月最高支付限额规定标准实施基药制度且零差率销售的甲类药品在职职工85%93.5%65%200元/病种，不滚存、不累计退休人员居民门慢待遇定点医疗机构类别统筹基金支付比例统筹基金最高支付限额备注小点70%50元/病种·月，/病种·月，不滚存，不累计参保人员最多可选择其中3个病种享受医保待遇大点50%类别起付标准每月最高支付限额在职职工退休人员尿毒症透析无/恶性肿瘤化疗、放疗及期间的辅助治疗/肾脏、肝脏、心脏、肺脏、骨髓移植术后抗排异治疗6000元血友病/慢性再生障碍性贫血治疗6000元重型β地中海贫血治疗3000元慢性丙型肝炎治疗3500元慢性乙型肝炎治疗600元耐多药肺结核治疗800元艾滋病病毒感染治疗800元家庭病床400元/期280元/期/急诊留院观察1600元/次·年度1120元/次·年度/职工门特待遇门诊特定项目类别起付标准每月最高支付限额尿毒症透析无

/恶性肿瘤化疗、放疗及期间的辅助治疗/肾脏、肝脏、心脏、肺脏、骨髓移植术后抗排异治疗6000元血友病治疗/慢性再生障碍性贫血治疗6000元重型β地中海贫血治疗β地中海贫血治疗3000元慢性丙型肝炎治疗3500元慢性乙型肝炎治疗420元小儿脑性瘫痪治疗560元耐多药肺结核治疗560元艾滋病病毒感染治疗560元家庭病床300元/期/急诊留院观察1000元/次·年度/居民门特待遇职工医保住院起付标准医院级别在职职工起付标准退休人员起付标准共付段统筹基金支付比例在职职工退休人员一级400元280元90%93%二级800元560元85%89.5%三级1600元1120元80%86%居民医保住院起付标准医院级别起付标准共付段统筹基金支付比例未成年人及在校学生其他居民一级150元90%90%二级300元85%80%三级500元70%60%城乡居民住院检验检查费限额备注：（1）重新计算起付线的，重新计算住院检验检查费限额。（2）因精神病在本市精神病专科医疗机构或指定综合性医疗机构精神病专区住院治疗的，不设检验检查费用最高支付限额。定点医疗机构级别一级二级三级统筹基金最高支付限额500元1000元1500元项目类别职工先自付比例居民先自付比例乙类药品5%15%乙类治疗项目10%20%乙类检查项目15%30%单独收费的一次性医用材料10%30%安装各种人造器官和体内置放材料20%50%职工统艳筹基金慌年度最捡高支付矮限额在一个职软工医保年慢度内，累跑计最高限压额为上年芦度本市在誉岗职工年很平均工资津的6倍，如2017年度最留高支付途限额为534根,60塌0元。职工重大旬疾病医疗恭补助待遇圾标准在一个躁职工医木保年度幼内，统绕筹基金惩支付额散累计超备过最高未支付限乔额（封仁顶线）惧后，参滑保人所森发生的匀住院及便门诊特永定项目则基本医水疗费用弓，由重精大疾病碧医疗补颂助基金哗按95%比例支发付，累计最高速支付限额颈为上年度翁本市在岗件职工年平蓬均工资的3倍，如201奖7职工医浴保年度位的标准品为267,冈300元。职工补充达医疗保险肝待遇标准在一个职养工医保年孝度内,职工补充丘医疗保险矩参保人因营病住院或依者进行门锐诊特定项李目治疗发厚生的符合傻规定范围抵内的医疗遥费用中,属于统想筹基金拜最高支弹付限额值以下所捡对应的鬼个人自死付医疗欧费用,累计200傻0元以上润部分由休职工补成充医疗驰保险金环支付70%。居民统筹柏基金年度洒最高支付本限额居民医占保年度糠累计最铺高支付惰限额为蹈缴费基掠数的6倍。如2017年度支付着限额为：19.7万元。城乡居民大病保险六待遇参保人无皮需另行缴辟费，还可志在享受城症乡居民医疯保待遇基猴础上享受锐大病保险窗待遇：（1）帅参保人子员住院普或门特源治疗发猎生的基脊本医疗会费用中乌，属于秒城乡居钩民医保坟统筹基束金最高蝴支付限码额以下鱼所对应跳的个人抬自付医刃疗费用蚀，全年纯累计超浅过1.挖8万元邪以上部数分由大潜病保险搏资金支招付60%。（2）参爪保人员住旅院或进行四门特治疗杨发生的基肆本医疗费将用，全年刮累计超过隙城乡居民某医保统筹奖基金最高野支付限额亚以上部分彩，由大病稍保险资金秤支付90%。（3）年度灵最高支扰付限额顶：参保年限支付限额1年40万连续2年以上45万享受民政医疗救助人员不设封顶线6.个人账户参加城窝镇职工御基本医理疗保险侦的在职配、退休哥职工才园设置个没人医疗茶账户居民医保短的参保人尘不设置个该人医疗账班户6.个人账户个人医疗爪账户支付播范围：在雪广州市统获筹区内，毁可支付参沃保人本人桥及其亲属贩的以下费猾用：（一）在酿本市医疗除保险定点仰医疗机构往就医发生掀的、属于希个人负担选的医疗费卷用；（二）在弓本市医疗蓝保险定点墓医疗机构汉预防接种培及体检费秒用；（三）在居本市医疗霜保险定点师零售药店佩购买药品降及医疗用手品的费用名。（四）缴赔交社会医缝疗保险费皇；（五）其愚他符合国炭家、省、贯本市规定扑的费用备注：闪给亲属爱使用时友，需要核实参危保人医巷保凭证但及亲属妄本人有牵效身份洲证件才能使诱用个人妇账户。第二节医疗保险界就医管理1.就医凭纠证医保卡（陷光大、农仁业、广州倘、广发四令家银行）社保卡夏（八家踪蝶银行）银行挂辛失证明刊或补换来卡凭证磨及有效屠身份证哥件（当贫医保卡够遗失的匠情况）有效身后份证件稀（新参苹保人员叫只发社氧会医疗斥保险金蜓凭证期生间）穗人社湖规字【20奴17】题4号文2.认真核对描参保人身集份核对门诊叶登记卡与套就诊人员餐是否一致煎；核对医保妄卡信息与产就诊人员礼是否一致蛾，如：性滩别、年龄剪等；存在问劣题：使用家敬属或朋的友医保宴卡就医歉报销。不符合饱年龄、在性别的吩诊断。退比如男置性患阴管道炎，占年轻人柳患前列僻腺增生确。3.门诊选点一家社区卫挪生服务恶机构或指定基层冲医疗机构（小点）一家其他医疗隶机构（大点求）普通门诊享统筹待遇指定门诊砌专科定点枝医疗机构固或指定病告区专科门遵诊就医不需办查理选点削手续选点注意事项1个社会保险年度内原则上不予变更1专科就诊不受选点限制2选点社翅保年度医保以净自然年莲度（即当年1月1日至当汇年12月31日）为保险亚年度。职工、退液休人员、部未成年人怪及在校学仙生门诊选日点先选小点（基层遣社区医封疗机构联），再怒选大点（其他滑医疗机款构）其他城盐乡居民约可选择脸一家小点（基层甚社区医参疗机构钟）。普通门挂诊改点以下情况以下操作户口迁移住址变动工作单锈位变动病情需要医院资格棚变化等现场变更以下资朵料医保卡有效身艺份证明有关证寇明材料申请改点携带资料医保经办机构改点即面时生效好，即可纷按规定竞在新选群定的医缝疗机构种享受普骡通门诊劫统筹待枣遇新社保宁年度续签点在上一怒社保年泊度门诊首选定医蜡院继续薪就医的著，不需办办理新年另度门诊磁选点，按规定膏直接进司行门诊我就医记去账结算成操作后眉，医保商信息系杠统自动牢续点。4.门慢就医重管理参保人尾凭医保趋卡、《指定慢河性病诊胖断证明搂书》就医门慢不需隐要定点病种变更需同时冒具备以题下条件侄：原病种甘申请生婚效时间踢超过12个月；办理变闲更手续误当月，堵原已确罚认的门忌慢未享热受统筹马记账待紧遇；原已确认爆的门慢自驰办理变更算申请的当事天失效，寺失效日期笔显示为上伶月月末日扇期；新申于请的门慢涛医疗保险敞待遇即时例生效。5.支付范脸围和目直录管理“三个目不录”：是尸指为了保中障参保人弦员基本医贪疗需求，弃合理控制赚医疗费用喘，规范基絮本医疗保铲险用药，闸诊疗项目垃、医疗服终务设施范输围和支付控标准的管阿理。即《基本医疗喉保险药品烂目录》、《基本医宋疗保险匀服务设谢施目录》、《基本医朴疗保险迷诊疗项库目目录》，简称为改“三个目钢录”。三个目录生育目录医疗目录城职门诊目录城居门诊目录儿童目录基本药物工伤目录阿法骨化醇限中、重度骨质疏松；肾性骨病；甲状旁腺功能减退症奥美沙坦限对血管紧张素转换酶抑制剂治疗不能耐受的患者限制用头药，仅这限限制皮范围内秘的患者和享受待没遇6.就医结算参保人蕉在患病住院治止疗期间，不得同阁时享受普通门诊仰统筹待遇钞、门诊慢井性病待遇以及门诊爹特定项目待遇。我市自2烟018年姑1月1日司起全面实敞施广州市唉社会医疗梨保险住院洲医疗费用突按病种分督值付费工暗作。按病种允分值付察费只是串对定点软医疗机粥构结算窗方式变址化，不煤涉及参谱保人待度遇变化卡。按病种故分值付赵费范围广州市宵社会医旋疗保险耻参保人幸员（含肿职工社藏会医疗许保险和态城乡居棍民社会袋医疗保昼险参保棚人员，滨以下简润称“参世保人”液）在本韵市定点恨医疗机很构住院伞发生的础医疗总稻费用，各除指定惰手术单种病种项斯目、单运眼人工繁晶体、荣双眼人绑工晶体游和广州胃市社会烧医疗保糟险医疗电联合体权医疗费亡用按总流额付费尽项目外鸭，均纳够入按病票种分值住付费范匆围。45按病种稻费支付崇费结算盈方式与定点医耐疗机构实哀行月度预乒结算以各定点艇医疗机构解当月申报垫的纳入按娃病种分值炭付费结算未范围病例樱发生的统丈筹基金记枣账金额为废基数，按穿照95%勿的比例进邻行预拨付猪，医疗费珍用月度审姻核要求不羡变，月度压审核和智浪能审核、形专项审核这、病历评盏审等审核颗扣减内容糊年度清算烤时一并扣齿减。46其他规霸则对于重把复住院捡的判断柿规则无王变化。对于属竟于转诊搏转院的帖情形，薄转诊转带院前后汉业务月良度均按征服务项窗目预结段算，且暮纳入相效应定点夏医疗机怜构按病风种分值龙付费范聪围。参保人住阶院就医管笋理无变化叛。第三节费用审尸核和医叨疗保险港服务管晶理2016年天河区辛定点医疗很机构住院惩申报人次裕、金额1.费用审菊核方式窜：智能审核切系统专家库近专家评糟审大额病例骆评审人工审手核2.医疗保险低基金不予挽支付的情妥形属于非裤疾病治拆疗项目，如健康纲体检、美些容、非功镜能性整容胶或矫形等灶；属于男性席不育、女划性不孕范藏围；属于违归反计划减生育的惠一切医飞疗费用夫；属于第链三方责由任的伤获害、交喂通事故划、医疗勉事故等晒。属于工伤狡保险或生添育保险支悠付范围3.门诊处方攻药量根据处佩方管理洪办法：急性疾乳病不得堆超过3日量一般慢性涂病不得超携过7日量根据广可州市社臣会保险招定点医统疗机构霸医疗服句务协议糟书（第曲三十六损条）：对于已明全确的慢性靠病、老年节病或者特读殊情况，煤处方用量虎可以适当扫延长，但俯医师应当扎注明理由4.门诊结胜算结算方式灭月度结算左按服务项团目进行结闪算；年度来结算按全说年定点人槽数人均记鸡账费用，监低于年度配人均限额渣标准的，昌按实际发袜生记账费剖用支付；铃高于限额阁标准的，鞠按限额标甜准支付，雾超额部分兵不予支付蛇。三级定滋点医疗召机构，箭门诊结瞒算限额傲为：按600元/人·年；（三）差普通住甲院部分正确把坐握入院惹指标参照“临序床路径”泰、“治疗壤指南”要怒求，规范绵医疗行为经核查病望历后，属刺于以下情止形医保不予漏支付：1、不符佛合入院意指针，扒包括：未达入院层标准因体检判入院；应当门诊域治疗按入价院，如体呈表小型手丸术属于院前扰抢救后死倾亡按入院2、属于院内短转科3、分解住院4、治疗连邻续的5、出院超量绝带药6、应办继理转诊勾转院手榴续，系较统未进膀行操作撑的对于三滨级医院摸，根据吊病情需机要等原鸽因，医垫生建议介其转往固专科医冠院或下决级医院临治疗，壳均需在鸦系统做慢转院申毅请广州市高锋危妊娠管册理办法根据广州间市卫生和料计划生育扰委员会关侨于印发《广州市西高危妊顾娠管理登办法》的通知污穗卫【201甩6】18号文第四四条：解根据高夺危因素奏和具体葬病种的设主要病立情指标掘将孕妇晶妊娠状残况由低肿风险到伪高风险留进一步坡细化为剩五类....，其中四贞、五类属镰于严高危炕妊娠。要求：1、三点原鞭则：在不违反政床策规定、不损害雨基金安盛全、不影响参图保人利益的原则下己合理检查局、