呼吸困难评估与管理

呼吸困难的评估与管理

——呼吸康复

定义美国胸科协会发表专家共识患者的某种不同强度、不同性质的空气不足、呼吸不畅、呼吸费力、窒息等呼吸不适感的主观体验，伴或不伴有呼吸费力，如张口呼吸、鼻翼扇动、呼吸机辅助参与呼吸运动，也可伴有呼吸频率、深度节律的改变，患者的精神状况、生活环境、文化水平、心理因素及疾病性质等对其呼吸困难的描述具有一定的影响。

4/29/2023按病因系统分类：

肺源性呼吸困难：呼气性、吸气性、混合性呼吸困难，

心源性/中毒性/血源性/神经精神性按病程分类：

急性呼吸困难<3周，慢性呼吸困难>3周呼吸困难分类呼吸困难产生病理机制

1.空气饥饿，吸气不能得到满足，需要更充足的呼吸

2.呼吸做功/努力增加，呼吸时肌肉努力或用力的感觉

3.胸闷感，通常与支气管痉挛有关的一种感受

呼吸驱动中枢呼吸肌感觉感受器外周化学、迷走神经纤维、机械感受器大脑边缘系统、感觉运动皮质区神经冲动增加通气异常的感受信号呼吸肌力减退、麻痹、机械负荷增加按病理机制分类通气功能障碍：胸腹部巨大肿块，支气管哮喘，肺气肿，支气管炎，气道肿瘤，肺间质纤维化，胸廓畸形，肥胖，胸壁膈肌麻痹，气管喉头水肿狭窄呼吸泵功能减退：重度过度充气，神经肌肉病，胸腔积液、气胸呼吸驱动增加：心输出量减少，有效血红蛋白减少，低氧血症，肾脏疾病，肺内呼吸感受器兴奋增加无效通气：毛细血管毁损，大血管阻塞心理异常因素：焦虑、抑郁、躯体化障碍、诈病4/29/2023评估理由主要目的：判断患者呼吸困难程度，确定呼吸困难是否随着时间而变化，或对治疗的反应。呼吸困难的基础评分，可用于确定运动治疗类型与强度，作为确定运动处方的指南；减轻症状是肺康复计划的目标，因此需要测定基础值、并在康复实施后再测定，以确定症状是否改善；4/29/2023呼吸困难的诊断评估临床表现疾病对呼吸系统产生的机械限制（气道狭窄、肺胸壁弹性改变、呼吸肌力下降、声带功能障碍）疾病导致呼吸驱动增加（酸中毒、缺氧）疾病对感觉的影响（情绪、情感原因）许多疾病与上述多种原因有关，如哮喘、肺栓塞异常V/Q4/29/2023评估方法单维评估工具多维评估工具尘肺病研究小组呼吸困难问卷基础线呼吸困难指数BDI医学研究委员会呼吸困难量表MRC过渡期呼吸困难指数TDI视觉模拟量表VAS慢性呼吸疾病呼吸困难问卷CRQ耗氧图解USCD呼吸困难问卷WHO呼吸困难量表BDI/TDI自我管理计算机版AST呼吸困难量表CRQ自我管理版改良呼吸困难Borg量表肺功能状态及呼吸困难问卷呼吸困难症状、咳嗽及痰液量表BCSS圣乔治呼吸问卷SGRQ视觉模拟量表VAS长度为10cm的水平刻度线，通过描点来表示感觉的极端值。

012345678910无呼吸急促中等程度呼吸困难最难以接受的呼吸急促1、开放式评估方法，对呼吸困难的变化更敏感。2、改良Borg量表使用数字描述性词语，更容易理解，并能直接在患者个体间进行有效的比较。改良Borg量表及呼吸困难描述呼吸困难量表mMRC

0只有在剧烈运动的时候才会感到呼吸困难1在着急的时候或走缓坡的时候会感到呼吸困难

2因为按自己的步伐走路时气短或必须停下来休息所以走路比同龄人慢 

3步行100米或几分钟后就要停下来休息

4呼吸困难不能离开房间，或穿衣脱衣时呼吸困难慢性呼吸疾病呼吸困难问卷CRQ一种包含20个项目的自我评价问卷报告，从四个方面来评估，呼吸困难、疲劳、情绪活动及呼吸的自我控制。其中呼吸困难是由患者在五种活动状态时感到呼吸困难的程度来评定。分数上升代表情况改善，总分最小的有效改变值是10分。单项临床最小有效值为：气短2.5分/疲倦2分/情绪功能3.5分/自主控制能力2分圣乔治呼吸问卷SGRQ一种特定疾病的生活质量自我管理问卷，包含3个不同方面（症状、活动能力、疾病对日常生活的影响）的50个问题。分数下降代表情况改善，总分最小的有效改变值是4分。呼吸困难的诊断评估体格检查呼吸频率、身体状况（恶病质、肥胖症）、体位、缩唇式呼吸、辅助呼吸肌使用、情绪状态。呼吸频率高呼吸急促胸部异常扩张限制性疾病、严重的肺过度充气咳嗽阻塞或间质性疾病呼吸音减低肺气肿、气胸、胸腔积液用力呼气局灶性、弥漫性喘息心脏方面检查：颈静脉扩张、肝颈回流、下肢浮肿、呼吸音增强、右心室膨隆特殊体征：杵状指、不对称性下肢水肿呼吸困难的诊断评估实验室评估贫血隐匿性出血、严重全身性疾病红细胞增多慢性低氧血症白细胞增多感染可能钙钾镁磷异常可能损害呼吸肌功能血气分析低氧、高碳酸、代谢因素BNP心脏因素由心室分泌，鉴别呼吸困难原因X线、CT、CT血管造影、超声心动图呼吸困难的诊断评估实验室评估肺功能：肺量计包括FEV1、FVC，阻塞性/限制性疾病筛查；

最大吸气、呼气容量，评估呼吸肌肌力指标；

最大吸气压MIP，最大呼气压MEP，与呼吸肌的收缩力和胸廓弹性回缩力引起的胸内压变化有关。心肺运动试验：有助于确定患者运动能力受肺疾病还是心血管疾病的限制（或者一些不相干的问题，腿疼、疲劳），有助于呼吸储备的监测，同样的心脏反应可区分是阻塞性肺病/心脏疾病所致。6分钟或12分钟步行试验、往返步行试验。与呼吸困难测定和运动能力测定有关。呼吸困难的治疗尝试过传统医疗手段后仍存在的呼吸困难，接受肺康复治疗为常见。主要包括教育、运动、呼吸肌训练和氧气治疗。治疗手段：减少患者做功及提高呼吸肌功能减少呼吸驱动改善神经系统功能（呼吸困难感受）根据呼吸困难发生机制制定运动训练计划减少患者做功及提高呼吸肌功能储备体能呼吸方式储备体能、优化活动、改善活动计划能有效减少呼吸做功和分钟通气量，降低代谢需求，最有效的缓解疲劳的方法。具体方法：节律活动、慢速、活动过程中采取较好的姿势和呼吸技巧、进行更不费力并兴趣所好的活动及规划活动过程中采用的呼吸形式。改变呼吸形式：改浅快为深而慢的呼吸，COPD患者4-2-7-0模式，减少肺过度充气训练。缩唇呼吸：降低呼吸频率、增加潮气量及肺活量，恢复呼吸肌肌力，改善气体交换，提高通气效率，从而可减少呼吸困难的发生。腹式呼吸：通过生理性研究测定，可增加肺活量、降低RR、功能残气量、耗氧量。减少患者做功及提高呼吸肌功能体位原则：允许患者采用他们感到呼吸更舒适、不那么急促的体位。哮喘患者常“不动”“保持安静”“找到一个坐着或靠着的地方”。通过选择呼吸体位来缓解呼吸困难，前倾体位，站或坐都行，

缓解理由：改善膈肌机械效率和优化辅助吸气肌的功能。减少患者做功及提高呼吸肌功能吸气肌功能训练IMT通气功能障碍导致运动耐力下降，那么增强呼吸肌肌力能改善通气状况、运动能力，通过降低每次呼吸时吸气压与最大吸气负压之比值，从而改善呼吸困难。

吸气肌训练需控制吸气负荷在中等水平，大约保持Pimax的30%或略高一些。减少患者做功及提高呼吸肌功能呼吸肌放松训练放松体位

正压通气：研究争议，1.COPD患者运动时接受无创正压通气能有效缓解呼吸困难，改善运动能力，每天2-3小时，也能减少休息状态下的呼吸困难；2.稳定期重度高碳酸血症COPD中3周对比研究，部分通气对呼吸困难没有益处，不能改善肺功能。药物：支气管扩张剂、糖皮质激素

单独运动训练或联合肺康复治疗

提高训练主观能动性及自信心提高运动效率通过反复训练减少对呼吸困难的敏感性（反应转移）4/29/2023单独运动训练或联合肺康复治疗

运动训练是改善呼吸困难的重要方法，根据心率和呼吸困难程度来监测同时，大部分使用的是运动平板或自行车作为训练工具，上下肢肌肉负重训练也能改善运动能力和缓解呼吸困难。建议运动训练计划：每周至少3次，包括20次的训练。机制：运动训练能在真正意义上减少乳酸的产生，减少对呼吸的刺激，机械效率的增加（步幅的增加）能降低在特定活动中的氧消耗和通气需求。

4/29/2023单独运动训练或联合肺康复治疗

补充运动方式：瑜伽、太极式运动

4/29/2023减少呼吸驱动氧气治疗减少颈动脉体化学感受器的信号输出和活动时的通气反应，氧气对呼吸肌功能有正面影响，降低肺动脉压力。

需要滴定氧疗剂量，需要不同活动强度和症状来调节适合的吸氧流量。阿片药物及镇静药物，研究显示阿片类药物有助于呼吸困难的治疗，但不鼓励病情稳定的患者常规使用。（吸入、口服、皮下用药，最佳剂量需要个体化滴定）减少外周受体的传入刺激，吸气相同时胸壁振动、阿片吸入、风扇加强身体素质锻炼4/29/20234/29/2023改善神经系统功能教育阿片药物及镇静药物认知行为干预结语呼吸困难是一种只能有患者自己评定的复杂的主观症状，它由呼吸中枢对各