医院皮试协议书（2篇）

医院皮试协议书甲方（医疗机构）：____________________

乙方（患者/法定代理人）：____________________

根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规的规定，甲乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，就乙方在甲方进行皮肤试验（以下简称“皮试”）相关事宜达成如下协议：

一、皮试目的

乙方因疾病治疗需要，甲方根据病情及药物特性，决定对乙方进行皮试，以观察药物过敏反应，确保用药安全。

二、皮试药物及方法

1.甲方将根据乙方的病情及药物特性，选择合适的皮试药物及方法。

2.甲方将严格按照皮试操作规程进行操作，确保皮试结果的准确性。

三、皮试风险告知

1.甲方已向乙方充分告知皮试可能出现的风险，包括但不限于：皮试阳性反应、皮试假阴性反应、皮试局部过敏反应等。

2.乙方已充分了解皮试风险，并自愿承担相应后果。

四、皮试结果处理

1.皮试结果为阴性，乙方可以按照医嘱使用相应药物。

2.皮试结果为阳性，乙方不得使用相应药物，否则可能导致严重过敏反应。

3.乙方应在皮试结果出来后，按照医嘱进行用药。

五、其他事项

1.乙方应如实向甲方提供病情、过敏史等相关信息，以便甲方进行准确的皮试评估。

2.乙方应遵守甲方有关皮试的规章制度，配合甲方完成皮试。

3.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

4.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

甲方（医疗机构）：____________________

签字/盖章：____________________

日期：____________________

乙方（患者/法定代理人）：____________________

签字：____________________

日期：____________________医院皮试协议书（二）甲方（医院）：____________________

乙方（患者/法定代理人）：____________________

根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《中华人民共和国合同法》等相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚信的原则基础上，就乙方在甲方进行皮肤试验（以下简称“皮试”）的事宜，达成如下协议：

一、皮试项目

1.1乙方因疾病治疗需要，拟在甲方进行如下皮试项目：____________________。

1.2甲方将根据乙方的病情和皮试结果，为乙方提供相应的治疗方案。

二、皮试费用

2.1乙方应按照甲方规定的收费标准支付皮试费用。

2.2皮试费用为人民币：____元（大写：____________________）。

三、皮试程序及注意事项

3.1乙方应按照甲方的要求，提供真实的个人信息，配合甲方完成皮试前的相关准备工作。

3.2甲方将按照医疗技术操作规范，为乙方进行皮试。

3.3乙方在进行皮试期间，应遵守甲方制定的医疗管理制度，不得擅自离院或进行其他可能影响皮试结果的活动。

3.4乙方在皮试过程中如出现不适，应立即告知医护人员，以便及时处理。

四、皮试结果及处理

4.1甲方将在皮试结束后，及时告知乙方皮试结果。

4.2如皮试结果为阳性，乙方应按照甲方的建议，选择相应的治疗方案。

4.3如皮试结果为阴性，乙方可根据病情需要，继续接受甲方提供的其他治疗。

五、保密及隐私

5.1甲乙双方应对本次皮试的相关信息予以保密，不得向第三方泄露。

5.2甲方承诺对乙方的隐私予以保护，不得泄露乙方个人信息。

六、违约责任

6.1甲乙双方应严格按照本协议约定履行各自的权利和义务，如一方违约，应承担相应的法律责任。

6.2甲方如因故意或重大过失导致乙方受到损害，应承担相应的赔偿责任。

七、争议解决

7.1本协议履行过程中如发生争议，甲乙双方应友好协商解决。

7.2如协商不成，任何一方均可向甲方所在地的人民法院提起诉讼。

八、其他约定

8.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

8.2本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起