儿科学课件：化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、脑膜炎

1、化脓性脑膜炎病毒性脑炎、脑膜炎化脓性脑膜炎病毒性脑炎、脑膜炎目的和要求了解化脑和病毒脑的病原体了解化脑和病毒脑的发病机理掌握化脑和病毒脑共同的临床表现了解化脑不同年龄的不同表现熟悉化脑并发症的诊断及处理掌握几种不同脑炎的脑脊液表现目的和要求了解化脑和病毒脑的病原体病例患儿，男，7月，因“发热伴咳嗽五天”就诊，体温波动于38oC39.5oC之间，近2天出现呕吐伴烦躁不安，今出现四肢抽搐，神志不清，面色青紫，口吐白沫，持续4分钟，按压人中后缓解，无二便失禁。病程中无腹泻，胃纳略减。曾肌注青霉素3天，出生后接种BCG。无脑外伤史。无类似病史。无家族抽痉史。体检：T39.7oC P130次/分 R40

2、次/分神清，嗜睡，面色红，呼吸略促，无唇周紫绀，前囟饱满，颈无抵抗，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，咽红，双扁桃体肿大，双肺呼吸音粗，可闻及细湿罗音。心律齐，心音有力。腹平软，肝肋下1cm，质软，边缘锐。巴氏征（+）克、布氏征（-）。四肢暖，肌力及张力正常。请给予合理的检查并做出诊断和鉴别诊断病例患儿，男，7月，因“发热伴咳嗽五天”就诊，体温波动于定义中枢感染 各种病毒、细菌或其他微生物通过各种途径入侵脑实质或脑膜而引起的颅内急性感染定义中枢感染定义化脓性脑膜炎 (Purulent Meningitis)病毒性脑炎 (Viral Encephalitis)病毒性脑膜炎 (Viral Mening

3、itis)定义化脓性脑膜炎严重性 免疫功能低血脑屏障功能差发病率高预后差后遗症多严重性 免疫功能低血脑屏障功能差发病率高 小儿化脓性脑膜炎主要致病菌脑膜炎双球菌肺炎双球菌流感杆菌草绿色链球菌金黄色葡萄菌大肠杆菌不明 国 内 （1093例） 1/3 22% 9.1% ？ ？ ？ 1/3 国 外（401例）23.2%21.4%37.9%5.7%5.5%6.3% _ 小儿化脓性脑膜炎主要致病菌脑膜致病菌脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌:春秋季发病较多肺炎链 球菌:冬春季发病较多。大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、产气杆菌、金黄色葡萄球菌感染,主要发生在新生儿和2个月以下的婴儿化脓性脑膜炎致病菌脑膜炎球菌、流感嗜

4、血杆菌:春秋季发病较多化脓性脑膜炎致病菌化脓性脑膜炎肠道病毒：柯萨奇病毒、埃可病毒占80% 病毒性脑炎EV71柯萨奇病毒轮状病毒致病菌化脓性脑膜炎肠道病毒：柯萨奇病毒、埃可病毒占80% 致病菌化脓性脑膜炎虫媒病毒：疱疹病毒：单纯疱疹病毒、EB病毒病毒性脑炎疱疹病毒单纯疱疹病毒水痘-带状疱疹病毒乙脑病毒EB病毒致病菌化脓性脑膜炎虫媒病毒：病毒性脑炎疱疹病毒单纯疱疹病毒水致病菌化脓性脑膜炎副粘病毒属病毒：腮腺炎病毒、风疹病毒其他病毒：H1N1，H5N1等病毒性脑炎风疹病毒H1N1病毒H5N1病毒腮腺炎病毒致病菌化脓性脑膜炎副粘病毒属病毒：腮腺炎病毒、风疹病毒病毒性发病机理菌血症传播 呼吸道感染-菌

5、血症-血脑屏障-脑膜微血管 邻近组织感染：中耳炎、乳突炎 直接通道：颅骨骨折、皮肤窦道、脑脊膜膨出化脓性脑膜炎病毒血症传播 第一次病毒血症： 第二次病毒血症： 病毒进一步繁殖-脑或脑膜组织-脑炎或脑膜炎免疫反应所致 病毒性脑炎淋巴系统颅外脏器呼吸道 肠道发病机理菌血症传播 化脓性脑膜炎病毒血症传播 病毒性脑炎淋病理以软脑膜、蛛网膜和表层脑组织为主的炎症反应，表现为广泛性血管充血、大量中性粒细胞浸润和纤维蛋白渗出，伴有弥漫性血管源性和细胞毒性脑水肿 主要部位在脑顶部,然后逐渐蔓延致大脑基底部和脊髓表面严重者可有血管壁坏死和灶性出血 化脓性脑膜炎病理以软脑膜、蛛网膜和表层脑组织为主的炎症反应，表现

6、为广泛性病理宿主对病毒抗原的免疫反应主要部位在脑实质和脑膜脑膜及脑组织的充血水肿；伴淋巴细胞和浆细胞浸润 炎症细胞在小血管周围成袖套样分布，血管周围组织神经细胞变性、坏死和髓鞘崩解 “感染后脑炎”或“过敏性脑炎”病毒性脑炎病理宿主对病毒抗原的免疫反应主要部位在脑实质和脑膜病毒性脑炎临床表现感染、颅内压增高、脑膜刺激征感染化脑的发热较高，有中毒症状病毒脑有特征性表现临床表现感染、颅内压增高、脑膜刺激征临床表现颅内压增高头痛呕吐头围增大烦躁、情绪及意识改变生命体征的改变脑疝的发生临床表现颅内压增高临床表现脑膜刺激征颈项强直克氏征布氏征临床表现脑膜刺激征临床表现中枢神经系统症候群儿童时期发病急，有高

7、热、头痛、呕吐、食欲不振及精神萎靡等症状。起病时神志一般清醒，病情进展可发生嗜睡、谵妄、惊厥和昏迷。严重者在24小时内即出现惊厥、昏迷 体检可见患儿意识障碍、谵妄或昏迷、颈强直、克氏征与布氏征阳性。 皮肤出血点多见于流脑 化脓性脑膜炎临床表现中枢神经系统症候群儿童时期化脓性脑膜炎流行性脑脊髓膜炎潜伏期临床分期上呼吸道感染期败血症期脑膜炎期免疫反应期普通型暴发型休克型 脑型混合型慢性型 流行性脑脊髓膜炎潜伏期普通型瘀点瘀斑瘀点瘀斑流行性脑脊髓膜炎实验室检查外周血象：WBC高达40 x109/L，以中性粒为主瘀点涂片脑脊液检查治疗抗生素：磺胺、青霉素、氯霉素、氨苄青霉素、头孢菌素抗休克抗凝和抗纤溶

8、等等流行性脑脊髓膜炎实验室检查临床表现中枢神经系统症候群婴幼儿期起病急缓不一 ，由于前囟尚未闭合，骨缝可以裂开，而使颅内压增高及脑膜刺激症状出现较晚，临床表现不典型。 常先有呼吸系统或消化系统症状 然后出现发热及易激惹、烦躁不安、面色苍白、继之嗜睡、头向后仰、感觉过敏、哭声尖锐、眼神发呆、双目凝视严重者出现惊厥、前囟饱满、布氏征阳性时重要体征。 化脓性脑膜炎临床表现中枢神经系统症候群婴幼儿期化脓性脑膜炎临床表现中枢神经系统症候群新生儿期起病隐匿，常缺乏典型症状和体征较常见的情况是出生时婴儿正常，数日后 出现肌张力低下、少动、哭声微弱、拒食、呕吐、黄疸、发绀、呼吸不规则等非特异性症状。查体仅见前

9、囟张力增高，而少有其它脑膜刺激症 。惟有腰穿检查脑脊液才能确诊 化脓性脑膜炎临床表现中枢神经系统症候群新生儿期化脓性脑膜炎临床表现中枢神经系统症候群弥漫性大脑病变主要表现为发热、反复惊厥发作、不同程度意识障碍和颅内压增高症状 可有嗜睡、昏睡、昏迷、深度昏迷、甚至去皮质状态等不同程度意识改变 病毒性脑炎临床表现中枢神经系统症候群弥漫性大脑病变病毒性脑炎临床表现中枢神经系统症候群额叶皮层运动区病变以反复惊厥发作为主要表现，伴或不伴发热额叶底部、颞叶边缘系统病变主要表现为精神情绪异常，如躁狂、幻觉、失语以及定向力、计算力与记忆力障碍等。 其它以偏瘫、单瘫、四肢瘫或各种不自主运动为主要表现者 病毒性脑

10、炎临床表现中枢神经系统症候群额叶皮层运动区病变病毒性脑炎乙型脑炎传染源三带喙库蚊 蚊-猪-蚊流行特点主要在夏秋季，7、8、9月占90%高度的散在性分布广乙型脑炎传染源乙型脑炎潜伏期与前驱期发热、头痛、呕吐、食欲减退、易受激惹、呆滞等极期高热、寒颤、畏光、高度兴奋、嗜睡等神经系统体征：颅神经瘫痪、共济失调、肢体强直神志障碍：谵妄、精神错乱、嗜睡、低反应、昏迷颅内压增高：脑疝中枢性呼吸和或呼吸衰竭恢复期后遗症期乙型脑炎潜伏期与前驱期乙型脑炎实验室检查流行外周血白细胞：10-20 x109/L，中性粒高至80%脑脊液检查血清学检查支持和对症治疗高热惊厥脱水疗法呼吸衰竭的治疗乙型脑炎实验室检查流行并发

11、症和后遗症硬脑膜下积液硬脑膜下积液超过2毫升，蛋白质定量在40mg/dl以上，即可诊断。化脓型脑膜炎化脓性脑膜炎并发症和后遗症硬脑膜下积液化脓型脑膜炎化脓性脑膜炎颅骨透照试验 正常透照硬膜下积液透照颅骨透照试验 正常透照硬膜下积液透照并发症和后遗症出现以下情况：化脑经合理治疗46天后，脑脊液已好转，但体温持续不退，或体温下降后再升高者；一般症状好转后又出现高热、呕吐或不宜解释的惊厥或神经系统症状；脑脊液正常，但前囟隆起，头围增大或有其他颅内压增高症状；脑膜炎呈慢性过程；定期颅透检查，光圈范围持续超过2厘米厚进行性增大；有局灶性神经症状化脓型脑膜炎化脓性脑膜炎并发症和后遗症出现以下情况：化脓型脑

12、膜炎化脓性脑膜炎并发症和后遗症硬脑膜下积液发生机制：脑膜炎时，血管通透性增加，血浆成分渗出，进入潜在的硬脑膜下腔； 脑膜及脑的表层小静脉，尤其穿过硬膜下腔的桥静脉发生炎性栓塞，导致渗出和出血，局部渗透压增高，水分进入硬膜下腔形成硬膜下积液 化脓型脑膜炎化脓性脑膜炎并发症和后遗症硬脑膜下积液发生机制：化脓型脑膜炎化脓性脑膜炎并发症和后遗症脑积水非交通性脑积水：当炎症渗出物粘联阻塞脑室内脑脊液的流出通道，如导水管、第VI脑室侧孔或正中孔等狭窄处交通性脑积水 ：炎症破坏蛛网膜颗粒，或颅内静脉窦栓塞致脑积液重吸收障碍烦躁不安，嗜睡，呕吐，惊厥发作，头颅进行性增大，骨缝分离，前囟扩大饱满、头颅破壶音和头

13、皮静脉扩张 化脓型脑膜炎化脓性脑膜炎并发症和后遗症脑积水化脓型脑膜炎化脓性脑膜炎侧脑室室间孔第三脑室中 脑导水管第四脑室正中孔侧 孔蛛网膜下 腔脉络丛脉络丛脉络丛蛛网膜粒静脉窦静脉动脉动脉动脉脑脊液循环图侧脑室室间孔第三中 脑第四正中孔蛛网膜脉络丛脉络丛脉络丛并发症和后遗症室管膜炎抗利尿激素异常分泌综合症 脑脓肿各种神经功能障碍：神经性耳聋、智力低下、癫痫、视力障碍和行为异常 化脓型脑膜炎化脓性脑膜炎并发症和后遗症室管膜炎化脓型脑膜炎化脓性脑膜炎并发症和后遗症大多数没有后遗症 少数遗留癫痫、肢体瘫痪、智能发育迟缓等多见于乙型脑炎病毒性脑炎并发症和后遗症大多数没有后遗症病毒性脑炎辅助检查脑脊液检

14、查血培养皮肤瘀斑、瘀点找细菌外周血象化脓性脑膜炎脑脊液检查脑电图病毒学检查病毒性脑炎辅助检查脑脊液检查化脓性脑膜炎脑脊液检查病毒性脑炎诊断是否是脑炎或脑膜炎？ 凡是有急性发热，并伴有反复惊厥、意识障碍或颅内压增高的表现的婴儿都应考虑该病，尤其是有某些明确的病毒性传染病患者。诊断是否是脑炎或脑膜炎？鉴别诊断是何种脑炎？脑脊液检查是确诊和鉴别何种脑炎、脑膜炎的重要依据。确诊脑炎的最重要的诊断依据是脑脊液中找到致病菌鉴别诊断是何种脑炎？几种脑炎的脑脊液的改变化脓性脑膜炎结核性脑膜炎病毒性脑膜脑炎真菌性脑膜炎压力升高升高正常或轻度升高常升高外观米汤样，混浊毛玻璃状清清细胞数(个/mm3)数百到数万多核

15、粒细胞为主100500早期多核为主，以后淋巴为主0数百早期多核为主，以后淋巴为主25500早期多核为主，以后淋巴为主蛋白质（mg/dl)100100500有阻塞者更高轻度增高或者正常25500糖（mg/dl)明显减少减少正常减少氯化物（mg/dl)减少减少正常减少其它涂片或培养可找到致病菌抗酸染色培养或动物接种可阳性病毒培养可阳性墨汁涂片阳性几种脑炎的脑脊液的改变化脓性脑膜炎结核性脑膜炎病毒性脑膜脑炎治疗支持和对症治疗急性期严密监测生命体征：意识、呼吸、瞳孔的变化控制脑水肿和颅高压防止一切诱发颅高压的因素 ：哭吵、便秘、频咳维持呼吸道通畅，必要时供氧 控制液体量，维持每日需要量即可。脱水剂：甘

16、露醇0.51.5mg/kg、山梨醇、50%葡萄糖、甘油利尿剂：速尿1mg/kg、利尿酸 肾上腺皮质激素 ：地塞米松 0.150.25mg/kg 治疗支持和对症治疗治疗支持和对症治疗控制惊厥发作及严重精神行为异常安定 0.30.5mg/kg,一次总量不超过10mg.必要时1/21小时重复使用。24小时内可用24次。维持水、电解质平衡注意血钠、钾的补充有呕吐、腹泻等症状注意额外液体的补给合理营养供给对营养状况不良者给与静脉营养剂或白蛋白鼻饲退热物理降温药物治疗支持和对症治疗治疗.抗生素治疗原则：急性期静脉用药，用药早、剂量足、疗程够传统的抗生素选择：青霉素类、(青霉素钠2040万u/kg/d,氨苄

17、青霉素、氧哌青霉素200mg/kg/d、阿莫西林等)头孢三代（头孢噻肟200mg/kg/d、头孢三嗪100mg/kg/d、头孢曲松等）万古霉素40mg/kg/d氯霉素100mg/kg/d化脓性脑膜炎治疗.抗生素治疗原则：急性期静脉用药，用药早、剂量足、疗程够治疗病原菌明确后的抗生素选择：主要是按照药物敏感试验肺炎链球菌：青霉素、头孢三代脑膜炎球菌 ：青霉素流感嗜血杆菌：氯霉素，氨苄青霉素金黄色葡萄球菌：氧哌嗪青霉素、乙氧奈青霉素绿脓杆菌：庆大霉素，多粘菌素B大肠杆菌：氯霉素，氨苄青霉素化脓性脑膜炎治疗病原菌明确后的抗生素选择：主要是按照药物敏感试验化脓性脑治疗抗生素的疗程肺炎链球菌、流感嗜血杆

18、菌：1014天脑膜炎球菌：7天金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌：21天化脓性脑膜炎治疗抗生素的疗程化脓性脑膜炎治疗肾上腺皮质激素可以抑制多种炎症因子的产生，降低血管通透性，减轻脑水肿和颅高压。化脓性脑膜炎治疗肾上腺皮质激素化脓性脑膜炎治疗并发症的治疗硬膜下积液 脑室管膜炎 脑积水脑脓肿化脓性脑膜炎治疗并发症的治疗化脓性脑膜炎治疗抗病毒类药阿糖腺苷 5mg/kg/d奥司他韦 2mg/kg/次 BID更昔洛韦 5mg/kg/d辅助药物转移因子干扰素免疫球蛋白病毒性脑炎治疗抗病毒类药病毒性脑炎治疗恢复期治疗功能锻炼加强教育抗癫痫治疗病毒性脑炎治疗恢复期治疗病毒性脑炎病例患儿，男，7月，因“发热伴咳嗽五天”门诊就诊，体温波动于38oC39.5oC之间，近2天出现呕吐伴烦躁不安，今出现四肢抽搐，神志不清，面色青紫，口吐白沫，持续4分钟，按压人中后缓解，无二便失禁。病程中无腹泻，胃纳略减。曾肌注青