手外伤常见功能障碍的康复

手外伤常见功能障碍的康复一.

概述手外伤康复是在手外科的诊断和处理的基础上，针对手功能障碍的各种因素采取相应的物理疗法、运动疗法、作业疗法以及手夹板、辅助器具等手段，使伤手恢复最大程度的功能，以适应每日日常生活活动和工作、学习。（瘢痕、挛缩、粘连、肿胀、关节僵硬、肌萎缩、感觉丧失或异常）2手的生理功能手是具有运动和感觉功能的器官，所以运动与感觉在手部具有同等的重要性。手的动作精细，繁多，其基本动作大致可归纳为六种，即：提物动作；夹物动作；平持动作；钳捏动作；握圆柱动作拧圆盘动作。3手具有丰富的感觉神经，尤其是手指的掌面以及正中神经分布的区域，通过手的触觉可以知道物体的大小、轻重、质地和温度。特别是指腹有更完善的感觉，所以人们在工作及ADL中能做许多精细动作，可以不借助视力的帮助完成系鞋带，扣钮扣等，盲人可用手指来触读盲文。指腹外伤缺损后，虽可植皮修复，但很难完全恢复全部感觉功能。4二.

康复评定㈠一般检查包括望诊、触诊、动诊和量诊四部分。通过一般检查可对肢体结构与功能变化有个总体的评价。5⒈望诊：在正常情况下，当手在不用任何力量时，手的内在肌和外在肌张力处于相对平衡状态，这种手的自然位置称“手的休息位”。手的休息位是，腕关节背伸约10°～15°，并有轻度尺偏；手指的掌指关节及指间关节呈半屈曲状态，从示指到小指，越向尺侧屈曲越多。各指尖端指向舟骨结节；拇指轻度外展，指腹接近或触及示指远节指间关节的桡侧。无论在手部损伤的诊断上、畸形的矫正时或是在肌腱修复手术中，都需要用“手的休息位”这一概念作参考。皮肤的营养情况，色泽、纹理、瘢痕，伤口，红肿、溃疡及窦道，有无畸形。6手的另一个重要姿势是手的“功能位”，手在这个位置上能够很快地做出不同的动作。手的功能位是腕背伸约20°～25°，拇指处于对掌位，掌指及指间关节微屈。其它手指略为分开，掌指关节及近侧指间关节半屈曲，远侧指间关节微屈曲。了解手的功能位对处理手外伤，特别是骨折固定和包扎时有用途，包扎固定伤手应尽可能使手处于功能位，否则将常会影响手的功能恢复。7⒉触诊：⒊动诊：是对手部关节活动的检查。动诊又可分为主动及被动活动。⒋量诊：关节活动度、 肢体周径、 肢体长度和容积。感觉皮肤的温度、弹性、软组织质地检查皮肤毛细血管反应，判断手指的血液循环情况。8㈡功能评定主要包括关节活动度

肌力手的灵巧性

体积及协调性

感觉手9⒈关节活动度的测量：使用量角器分别测量手指的掌指关节（MP）、近侧指间关节（PIP）和远侧指间关节（DIP）的主动及被动活动范围。Eaton（1975）首先提出测量关节总主动活动度（Totalactivemovement,TAM），作为一种肌腱功能评定的方法，其优点是较全面地反映手指肌腱功能情况，也可以对比手术前后的主动、被动活动情况，实用价值大。其缺点是测量及计算方法稍繁琐。测量方法是用MP关节、PIP关节、DIP关节的主动屈曲角度之和减去各关节主动伸直受限角度之和，即为TAM＝屈曲角度（MP+PIP+DIP）－伸直受限角度（MP+PIP+DIP）。10⒉肌力测试：徒手肌力检查，握力计、捏力计检查：①手的握力；②拇指分别与示、中、环、小指的捏力；③拇指与示、中指同时的捏力；④拇指与示指桡侧的侧捏力。11⒊感觉测试：①手指触觉、痛觉、温度觉和实体觉测定。②两点辨别试验：正常人手指末节掌侧皮肤的两点区分试验距离为2mm～3mm，中节4mm～5mm，近节为5mm～6mm。本试验是神经修复后，常采用的检查方法。两点辨别试验的距离越小，越接近正常值范围，说明该神经的感觉恢复越好。③Moberg拾物试验：检查用具有木盒，5种常用日常小物件，如钥匙、硬币、火柴盒、茶杯、钮扣和秒表。让患者在睁眼下，用手拣拾物品，并放入木盒内，每次只能拣拾一件，用秒表记录患者完成操作所花费的时间。然后，让患者在闭眼下重复上述动作，并记录时间。假如患者的拇指、示指、中指感觉减退、或正中神经分布区皮肤感觉障碍，在闭目下，很难完成该试验。12⒋肢体体积测量：测量仪包括有一个排水口的大容器，及量杯。测量时，将肢体浸入容器中，容器中有水平停止杆。使肢体进入容器中的一定位置。排出的水从排水口流出。用量杯测出排水的体积，此即为肢体的体积。可测量双侧肢体，以便对比。13⒌灵巧性、协调性的测试：测试方法有许多种，常用的有3种标准测试方法：①Jebson手功能测试；②明尼苏达操作等级测试（MRMT）；（手部及 上肢粗大活动）③Purdue钉板测试（thepurduepegboard

test）。（手部精细动作）基本原理相同，即令受试者将物品从某一位置转移到另一位置，并记录完成操作的时间。手灵巧性、协调性有赖于感觉和运动的健全，也与视觉等其它感觉灵敏度有关。14三.

康复治疗（常见功能障碍）⒈水肿

无论是创伤或炎症都会引起组织水肿。皮下组织、筋膜间隙、肌肉间筋膜和腱鞘、关节囊等都会浸于浆液素性渗出液内。如果渗出液不及时清除，将会机化造成上述组织的粘连、僵硬。因此，水肿必须尽快消除，否则将会出现恶性循环。如果水肿在早期得到控制，使之降至最低程度，就能很快恢复活动。处理方法：①抬高患肢，肢体远端应高于近端，近端应高于心脏水平线以上。②手夹板固定患肢，固定范围一般不包括掌指关节，使指间关节和掌指关节能主动活动。③主动运动。④一旦已形成慢性水肿，则需采用加压治疗，如弹力手套、弹力绷带等。152.感觉功能障碍手外伤神经损伤修复后,手部感觉功能的恢复一般需经较长时间,而且多遗留不同

程度的感觉功能障碍.因此,手的感觉功能再训练在康复中是必不可少的.16手的感觉再训练可分为早期训练和晚期训练早期主要是触觉定位定向的训练;后期主要是辨别觉训练.

当病人手指的痛觉,温度觉恢复,开始出现触觉时,即可进行早期的感觉再训练.

此时病人往往不能准确定位,即将所刺激的手指判断错.

不能准确鉴别动,静态触觉,所以早期训练通常包括两项内容:

17①纠正错误定位通过反复刺激患处,让病人在直视和闭眼的状态下体会刺激点的感觉,在大脑皮层形成新的定位区,以纠正其错误定位;②鉴别动,静态触觉它们分别反应了触觉神经纤维

快适应感受器和慢适应感受器的功能.通过音叉训练和触摸训练,使病人逐渐区分两种触觉.

18在病人手指的动,静态触觉恢复,256Hz振动觉恢复,两点

辨别觉出现时,则开始进行后期感觉再训练目的是提高手的感觉辨别能力和使用能力.训练时让病人用手指触摸,移动物品予以鉴别,

主要是进行物品的大小,形状,粗细,软硬,光滑与粗

糙,质地等方面的鉴别.

一般选用日常用品,如小球,螺丝,纽扣,木块,棉团,豆类等,将物品放入布袋,盒子或碎粒盆中练习辨认.

开始先用区别较大的物品训练,随着辨别能力的提高,逐

渐缩小差别,增加训练难度.还可做一些日常活动和工作活动的训练,如暗箱内旋螺丝,组装零件,扣纽扣,系带子等活动,使手指的使用能力增强.

19在神经恢复过程中,有些病人会出现感觉敏感的现象,应先通过脱敏训练帮助病人尽快渡过敏感期，然后再进行感觉再训练.通常是使用一些由软到硬的物品,如棉团,毛线团不同质地的布类,米,豆类及音叉振动等由轻到重的反复刺激手指,使大脑皮层逐渐抑制不适感觉的信号,增强对触痛感的耐受力,直到敏感现象消失.

20感觉评估和感觉再训练需要在安静舒适的环境中进行.患肢平放在台面上,训练时间每次约10min,每日1次～3次,也可在家中进行,每个项目都是按闭眼-睁眼-闭眼的

顺序练习,利用反馈作用,重复地强化训练.

21⒊关节挛缩僵硬

关节挛缩的起因是水肿，随之而来的是活动消失。当韧带松弛和水肿后，即发生纤维素沉积，韧带缩短、挛缩。最难处理的问题是掌指关节过伸和近端指间关节屈曲挛缩畸形。22处理方法：①应及早开始活动，控制水肿。②对于轻度挛缩可采取主动运动、主动助动及被动运动练习。③手矫形器：如动力型手夹板牵引，静力型手夹板固定等。23在手功能康复各个阶段均可配用矫形器协助治疗。当