慢性疼痛治疗

慢性疼痛治疗2023/4/29AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU1第1页，共64页，2023年，2月20日，星期一定义诊疗范围治疗方法第2页，共64页，2023年，2月20日，星期一

Definitions

Chronicpainisacomplexphenomenon.Consequently,itisdifficulttodefine.Acombinationofdefinitionsisutilized.♦Painthatpersistsbeyondtheusualcourseofanacutediseaseorareasonabletimeforanyinjurytohealthatisassociatedwithchronicpathologicprocessesthatcausecontinuouspainorpainatintervalsformonthsoryears♦Persistentpainthatisnotamenabletoroutinepaincontrolmethods♦Painwherehealingmayneveroccur第3页，共64页，2023年，2月20日，星期一PrevalenceTheprevalenceofchronicpainintheadultpopulationrangesfrom2%to40%,withamedianpointprevalenceof15%Persistentpainhasbeenreportedwithanoverallprevalenceof20%ofprimarycarepatients第4页，共64页，2023年，2月20日，星期一诊疗范围头痛颈肩痛和腰腿痛四肢慢性损伤性疾病神经痛和神经炎周围血管疾病癌痛心理性疼痛第5页，共64页，2023年，2月20日，星期一慢性疼痛的治疗药物治疗神经阻滞疗法痛点注射疗法其他疗法

第6页，共64页，2023年，2月20日，星期一药物治疗

药物治疗是疼痛治疗中十分重要的内容，也是一种可以在医师指导下进行自我控制疼痛的治疗方法。第7页，共64页，2023年，2月20日，星期一麻醉性镇痛药NSAIDs抗抑郁药镇静催眠药抗惊厥药

其他药物第8页，共64页，2023年，2月20日，星期一1麻醉性镇痛药阿片受体激动药阿片受体激动一拮杭药阿片受体拮抗药第9页，共64页，2023年，2月20日，星期一2非甾体抗炎药(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs)

NSAIDs均具有解热镇痛和抗炎作用。NSAIDs

有中等程度镇痛作用，对头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛和关节痛均有较好的镇痛效果，对炎症性疼痛疗效更好。此外也可用于术后镇痛和癌性疼痛治疗。长期应用无耐受性和成瘾性。第10页，共64页，2023年，2月20日，星期一3抗抑郁药

抗抑郁药除了抗抑郁效应外还镇痛作用，可用于治疗各种慢性疼痛综合征。4镇静催眠药

临床可用于慢性疼痛、癌性痛、神经性疼痛的治疗辅助用药。5抗惊厥药

已成功用于神经病理性疼痛的治疗

。

如卡马西平、苯妥英、

加巴喷丁等。

第11页，共64页，2023年，2月20日，星期一其他药物氯胺酮可乐定阿托品钙代谢调节药B族维生素类中成药制剂曲马多6其他药物第12页，共64页，2023年，2月20日，星期一神经阻滞疗法(nerveblock)

疼痛医学最常用的诊疗手段之一。化学性阻滞物理性阻滞第13页，共64页，2023年，2月20日，星期一作用机制阻断疼痛的神经传导通路阻断疼痛的恶性循环改善血液循环抗炎症作用第14页，共64页，2023年，2月20日，星期一特点

镇痛效果确实可靠；

对疾病的诊断具有重要的意义；

治疗范围及时效可选择性强；

不需要特殊的器材、装置；

不良反应小；

疗效和操作技巧关系密切。第15页，共64页，2023年，2月20日，星期一适应证与禁忌证

适应证非常广泛，它不仅限于治疗各种急慢性疼痛，也可用于治疗许多非疼痛性症状和疾病。凡阻滞部位有感染、炎症或全身重症感染的患者，有出血倾向或局部麻醉药过敏史者均禁忌神经阻滞疗法。第16页，共64页，2023年，2月20日，星期一神经阻滞方法脑神经阻滞三叉神经分支阻滞面神经阻滞舌咽神经阻滞神经节阻滞

星状神经节阻滞半月神经节阻滞腰交感神经节阻滞第17页，共64页，2023年，2月20日，星期一神经阻滞方法神经丛、神经干阻滞

枕神经阻滞椎旁神经阻滞肩胛上神经阻滞肋间神经阻滞坐骨神经阻滞股神经阻滞闭孔神经阻滞第18页，共64页，2023年，2月20日，星期一椎管内阻滞硬膜外腔阻滞骶管阻滞蛛网膜下腔阻滞全脊髓阻滞第19页，共64页，2023年，2月20日，星期一患有明显痛点的慢性疼痛有较好疗效。

压痛点与扳机点（tenderpointandtriggerpoint）痛点注射疗法第20页，共64页，2023年，2月20日，星期一痛点注射肩背部痛点注射肘部痛点注射腕及手部痛点注射腰骶臀部痛点注射膝部痛点注射踝足部痛点注射第21页，共64页，2023年，2月20日，星期一

物理疗法

微创疗法

手术疗法

中药及针灸

心理疗法

其他疗法第22页，共64页，2023年，2月20日，星期一经皮神经电刺激疗法

Transcuataneouselectricalnervestimulation（简称TENS）

（周围神经粗纤维电刺激疗法）是通过皮肤将特定的低频脉冲电流输入人体以治疗疼痛的电疗方法。这是70年代兴起的一种电疗法，在止痛方面收到较好的效果，因而在临床上（尤其在美国）得到了广泛的应用。

第23页，共64页，2023年，2月20日，星期一治疗作用机制

1.闸门控制假说2.内源性吗啡样物质释放假说3.促进局部血循环第24页，共64页，2023年，2月20日，星期一适应证：头痛、偏头痛、神经痛、灼性神经痛、幻肢痛、关节痛、腹痛、术后痛、产痛、癌痛等。第25页，共64页，2023年，2月20日，星期一超激光疼痛治疗仪点式直线偏振光疼痛治疗仪(SUPERLIZER以下简称SL)以高分子碘灯作光源，用19000根光纤材料传输直线偏光宽波谱近红外线的新型移动式光线治疗仪器。对人体神经根、神经干、神经节和病患局部进行有效的光线治疗的方法。超激光疗法不但疗效高，可有效调节机体功能，还具有无痛、无创、无副作用、基本无并发症的特点。专家认为，超激光疗法可望成为21世纪重要的治疗和预防疾病的一种方法。第26页，共64页，2023年，2月20日，星期一作用机制

①扩张血管②改善血液循环③促进体内活性物质生成，抑制交感神经的兴奋性④阻断疼痛恶性循环等作用第27页，共64页，2023年，2月20日，星期一适应症

非典型面部痛、三叉神经痛、带状疱疹后神经痛、坐骨神经痛、雷诺综合征、术后疼痛、不定陈述综合征、软组织疼痛、关节炎、关节痛、肌腱炎、腱鞘炎、跟腱周围炎、肩周炎、肱骨外伤髁炎、面神经麻痹、头痛、失眠、植物神经功能紊乱第28页，共64页，2023年，2月20日，星期一三叉神经痛射频毁损治疗第29页，共64页，2023年，2月20日，星期一三叉神经痛射频毁损治疗第30页，共64页，2023年，2月20日，星期一交感神经阻滞或毁损第31页，共64页，2023年，2月20日，星期一交感神经阻滞或毁损第32页，共64页，2023年，2月20日，星期一IntraDiscalElectroThermalTherapy

椎间盘内电热纤维环成形术

第33页，共64页，2023年，2月20日，星期一腰椎间盘

射频治疗定点穿刺验证到位毁损第34页，共64页，2023年，2月20日，星期一经皮激光间盘减压术

(percutaneouslaserdiscdecompression,PLDD)

安全三角入路小关节内缘入路验证到位第35页，共64页，2023年，2月20日，星期一脊髓刺激术

（spinalcordstimulation,SCS）是一硬膜外刺激原理主要是依据疼痛的门控理论(由Melzak&Wall于1965年提出的)阻断疼痛信息向大脑的传递–即大脑不能接受到疼痛的信号在疼痛的区域产生一种麻刺感或一种异常感觉第36页，共64页，2023年，2月20日，星期一针刀疗法针刀疗法是传统中医针灸“针”和西医手术“刀”相结合的一种治疗方法这一疗法对于治疗慢性软组织损伤等引起的疼痛具有独特的功效

(acupotomy)第37页，共64页，2023年，2月20日，星期一针刀的治疗作用

（一）针刺效应小针刀可像针灸针一样用来针刺穴位。因其针体比针灸针稍粗，故刺激作用更强、更持久。因其顶端刀刃锐利，故快速进皮时没有明显痛感。因其针体坚韧又有针柄，故运针更容易，只是不宜行捻转手法。第38页，共64页，2023年，2月20日，星期一小针刀的刀刃可像手术刀一样对病变组织进行不切开皮肤的手术治疗，如松解粘连组织；切开压力增高、组织水肿的关节囊；切断挛缩肌纤维或筋膜；切碎瘢痕、钙化组织块或痛性硬结；切削磨平刺激神经引起疼痛的骨刺等。操作时，先局麻或注射消炎镇痛液，然后行针刀的手术治疗。

针刀的治疗作用

（二）手术效应第39页，共64页，2023年，2月20日，星期一如果在一个患者身上同时存在敏感穴位和病变组织，就需在利用小针刀的针刺效应刺激穴位的同时，利用手术效应对病变组织施行手术治疗，使其两种效应综合发挥，收到更好的治疗效果。操作时，先在敏感穴位或辨证所取穴位上进针刀，行针刺手法使病人得气后留针；再行手术部位的局麻或注射消炎镇痛液。两者顺序不可颠倒。针刀的治疗作用

（三）综合效应第40页，共64页，2023年，2月20日，星期一针刀治疗原理慢性软组织损伤粘连瘢痕挛缩

无菌性炎症肌肉韧带筋膜腱鞘滑囊静态平衡失调动态平衡失调静息痛活动痛小针刀疗法第41页，共64页，2023年，2月20日，星期一小关节囊松解第42页，共64页，2023年，2月20日，星期一黄韧带松解第43页，共64页，2023年，2月20日，星期一癌痛治疗第44页，共64页，2023年，2月20日，星期一癌痛的概念癌痛的分类与处理癌痛现状癌痛治疗方法

第45页，共64页，2023年，2月20日，星期一癌痛的概念

癌症疼痛(cancerpain)是指由癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，常为慢性疼痛，是癌症患者的常见症状。

第46页，共64页，2023年，2月20日，星期一癌痛的分类与处理

第47页，共64页，2023年，2月20日，星期一癌痛现状全球有癌症患者1000多万,每年新发700多万中国现有200多万癌症患者,每年新发180多万我国癌痛发生率51~61.6%。每天忍受癌痛患者>100万在中国每天有100万的人,遭受剧烈的癌痛折磨!第48页，共64页，2023年，2月20日，星期一癌痛治疗方法

病因治疗镇痛药物治疗其他疗法第49页，共64页，2023年，2月20日，星期一药物镇痛治疗原则1.首选无创途径给药

2.按阶梯用药

3.按时用药

4.个体化给药

5.注意具体细节第50页，共64页，2023年，2月20日，星期一无创途径给药口服用药透皮贴剂直肠栓剂第51页，共64页，2023年，2月20日，星期一按阶梯用药

第52页，共64页，2023年，2月20日，星期一按阶梯治疗原则(1)第一阶梯使用扑热息痛、阿斯匹林或其他非甾体类抗炎药物治疗轻度疼痛辅助药物主要用于增强止痛效果，治疗使疼痛加剧的并发症，在治疗特殊的疼痛时，辅助药物可产生独立止痛作用，因此可用于任何阶梯中如果疼痛持续或加剧，则应选用第二阶梯药物，第二阶梯代表药物为可待因第53页，共64页，2023年，2月20日，星期一按阶梯治疗原则(2)第一、二阶梯药物在使用时，其镇痛作用有一个最高极限(即天花板效应)，因此在这两个阶梯用药时建议使用剂量不要高于包装说明上的限制剂量，如果疼痛仍不能控制，则应选择第三阶梯药物第三阶梯代表药物为吗啡，此阶梯药物没有“天花板效应”如果病人就诊时疼痛已在中度疼痛，则应该从第二阶梯开始治疗三阶梯用药绝对不能从三阶梯开始，不行再二阶梯、一阶梯，只能从一阶梯→二阶梯→三阶梯第54页，共64页，2023年，2月20日，星期一常用NSAID类止痛药

药品半衰期常用剂量用药主要不良反应最大剂量（h）（mg/4~6h）途径（mg/d）阿司匹林2~3250~1000口服过敏、胃肠反应、血小板功能障碍4000扑热息痛2~3500~1000口服肝肾毒性4000布洛芬2200~400口服胃肠道反应、血小板减少1600消炎痛2~325~50口服消化道反应、头痛、头昏200

直肠粒细胞、血小板减少、过敏100萘普生12~14250~500（bid）口服轻度胃肠反应意施丁12h25mg（bid）口服轻度胃肠道反应200双氯芬酸钠1~250mgtid口服胃肠反应第55页，共64页，2023年，2月20日，星期一弱阿片类止痛药

药物半衰期常用剂量作用持续时间给药主要副作用（h）奇曼丁(曲马多缓释片)50~100mg12h口服头晕，恶心，出汗，呕吐可待因2.5~430起4口服轻度恶心、呕便

30肌注便秘、头晕双氢可待因3~430~604~5口服偶见恶心呕吐、便秘、头晕

强痛定30~60口服偶有恶心

50~100肌注眩晕，困倦

第56页，共64页，2023年，2月20日，星期一强阿片类药物药物半衰期常用有效剂量给药途径作用持续主要副作用（h）时间（h）美施康定4.5h10~30mg/q12h口服12便秘、呕吐、恶心、嗜睡、排尿困难盐酸吗啡2.55~30mg/q4h~q6h口服4~5同上