急性心肌梗死的急救处理

急性心肌梗死的急救处理第1页，共121页，2023年，2月20日，星期一CONTENTS常规治疗溶栓治疗PCI并法症的治疗早期危险评估和二级预防特殊类型心肌梗死年轻人心肌梗死康复治疗第2页，共121页，2023年，2月20日，星期一常规治疗

--Pre-hospitalTasksEducation硝甘3片5分钟“120”

“999”

EMSparamedics

Pre-hospitalTrombolysisdoor–to-needle<30min第3页，共121页，2023年，2月20日，星期一常规治疗

--TasksinERInitialEvaluationwithin10minConfirmedDiagnosiswithin20minDoor-to-needlewithin30minDoor-to-Balloonwithin90minD2B–D2N>60minThrombolysisChestPainCenterProf.Hu第4页，共121页，2023年，2月20日，星期一常规治疗

--TasksinERElectrocardiographyintepretetionwithin5min心电图诊断心肌梗死的新关注.ppt

第5页，共121页，2023年，2月20日，星期一常规治疗

--TasksinERCardiacMarkersmyoglobin2hcTnI,cTnT4hCK-MB8h1.6ng/ml/2h

第6页，共121页，2023年，2月20日，星期一常规治疗

--TasksinEREchocardiography

“Segmental”

ratherthan“Global”

第7页，共121页，2023年，2月20日，星期一常规治疗

--TasksinERNuclearCardiology

第8页，共121页，2023年，2月20日，星期一常规治疗

--TasksinERERprocedures

“Transferringshouldbetakenintoaccount”

第9页，共121页，2023年，2月20日，星期一常规治疗

--住院后的治疗GeneralProcedures(1)

1IVline2OxygenandOximetrybloodgas3Reliefofdiscomfortasublingualnitrobintraveousnitrocmorphinesulfatedbeta-blockerseACEinhibitors4Activity5diet6BowelCare7Sedation8ECGmonitoring9Laborotarystudies10Adverseeventsmonitoring第10页，共121页，2023年，2月20日，星期一常规治疗

--住院后的治疗GeneralProcedures(2)

1Treatmentsofadverseevents2RestrictionofinfarctsizeReperfusionBeta-blockers3Anti-platelettherapyaspirinplavixcilotazone4Anti-coagulationUFHLMWH5Nitro6Beta-blockers7ACEinhibitors8CCB9Megniusm10Glucose-Insulin-KGIK第11页，共121页，2023年，2月20日，星期一再灌注治疗STEMI治疗原则“尽早、充分、持久”开通IRA措施：溶栓、介入、搭桥

“Criticalpathway”胡大一ER-LAB-CCU

第12页，共121页，2023年，2月20日，星期一溶栓治疗

--药物的作用机制1933年Tillett和Garnerβ-溶血性链球菌溶解纤维蛋白1948年Tillet和Sherry首次尝试溶解胸腔积液中的纤维蛋白纤溶酶原激活剂直接或间接溶解纤维蛋白第13页，共121页，2023年，2月20日，星期一溶栓治疗

--适应证（1）胸痛持续30分钟以上不缓解ECG:至少2个相邻导联ST段抬高>1mm；新发LBBB；后壁梗死Timefromonsetofsymptoms

a<6h获益最大b6-12h获益较小但仍值得溶栓c>12h获益不大但对持续胸痛或间断胸痛者有益年龄生物年龄生理年龄

第14页，共121页，2023年，2月20日，星期一溶栓治疗

--适应证（2）高龄患者的溶栓治疗>75岁

整体风险溶栓个体化

第15页，共121页，2023年，2月20日，星期一溶栓治疗

--禁忌症绝对禁忌症

（1）出血性卒中

（2）1年内的其他卒中或脑血管事件

（3）颅内肿瘤（confirmed）

（4）活动性内脏出血

（5）主动脉夹层（suspected）第16页，共121页，2023年，2月20日，星期一溶栓治疗

--禁忌症相对禁忌症

（1）高血压>180/110mmHg（2）脑内疾病

（3）正在应用治疗剂量的抗凝药INR≥2.0-3.0（4）出血倾向

（5）近期创伤2-4周内头外伤、CPR、外科大手术<3W

（6）不能压迫的血管穿刺

（7）近期（2-4W）脏器出血

（8）曾使用过SK（尤其在5天-2年内）或曾过敏间隔4年

（9）妊娠

（10）活动性消化性溃疡

（11）慢性严重高血压病史第17页，共121页，2023年，2月20日，星期一溶栓治疗

--常用溶栓药物的剂量和用法(1)尿激酶

（1）国内“八五”攻关课题2项大规模临床试验共纳入1138+1406AMI（2）目前建议剂量150万U(2.2万U/Kg)IVdrip30min（3）UFH7500-10000U1/12h（4）LMWH0.5mg/kgIV;1mg/Kg,1/12h,SC链激酶或重组链激酶（1）国际国内大规模临床试验（2）150万U，IV,1h（3）UFH7500-10000U1/12h（4）LMWH0.5mg/kgIV;1mg/Kg,1/12h,SC第18页，共121页，2023年，2月20日，星期一溶栓治疗

--常用溶栓药物的剂量和用法(2)rt-PA国外方案加速给药方案100mg方案(1)GUSTOProtocol(2)UFH,500U,IV→1000U/hIVdrip(3)15mgIV→0.75mg/kg（<50mg）IVdrip,30min→0.5mg/kg（<35mg）IVdrip,60min(4)aPTT60-80s国内方案TUCC50mg方案

(1)UFH,500U,IV→1000U/hIVdrip(2)8mgIV(3)42mgIVdrip,90min(4)aPTT60-80s第19页，共121页，2023年，2月20日，星期一溶栓治疗

--疗效评价方法和标准冠状动脉造影Re-patency和Re-perfusion

（1）TIMIgradingrateofpatencyTIMI0、1、2、3（2）TIMIMyocardialPerfusion(TMP)gradingTMP0、1、2、3临床评价（1）2h内胸痛缓解70%以上（2）2h内ST段回降50%以上（3）酶峰提前距发病14h以内

“washout”

（4）2h内出现再灌注心律失常第20页，共121页，2023年，2月20日，星期一溶栓治疗

--溶栓效果和对预后的影响再通率三代溶栓剂仅70-80%40-50%TIMI≤2级住院死亡率硬终点ISIS-2,ASSET,GISSI,AIMS,ISAM10-15%→6-8%Loweredby27±3%对心功能的影响heartfunction，myocardialfunction

LVEF的改善溶栓治疗死亡率降低第21页，共121页，2023年，2月20日，星期一溶栓治疗

--溶栓药物的副作用和溶栓疗法的局限性（1）溶栓药物的副作用（1）出血

majorbleeding

1%脑出血（0.5%）或需输血治疗的大出血

minorbleeding

5%皮肤粘膜出血、镜下血尿

（2）过敏SK激素不能预防或减少过敏不做皮试

（3）低血压SKSBP<80mmHg值得注意明显低血压发生率5-10%机制：可能是激活激肽和补体系统处理：补液；补液+多巴胺第22页，共121页，2023年，2月20日，星期一溶栓治疗

--溶栓药物的副作用和溶栓疗法的局限性（2）溶栓疗法的局限性（1）开通率较低70-80%40-50%TIMI≤2级（2）再通时间较长平均约45min

（3）残余狭窄（4）再通判断指标

pointofcare（5）再缺血事件发生率高15-30%且难以预测（6）左室功能改善程度有限（7）适应症不够宽第23页，共121页，2023年，2月20日，星期一溶栓治疗

--MyocardialperfusionorblushandprocoagulationoflyticsLytics+intensiveantiplateletAspirationdevicesNoveldrugs“completethrombolysis”

(1)Xainhibitor(2)TFPI(3)P2Y1inhibitororenzymeofCD39Novelstrategyanti-inflamationselectins；specificcytokineinhibitors第24页，共121页，2023年，2月20日，星期一PercutaneousCoronaryIntervention

--BriefReview1950s前住院死亡率20-30%70s–80s中期住院死亡率<10%主要原因：（1）CCU（2）Lamas

1983年HartzlerprimaryPTCAnotwidelyaccepted

1983-199310年10项RCTs第25页，共121页，2023年，2月20日，星期一PercutaneousCoronaryIntervention

--ClassificationandEvaluation直接PCI(PrimaryPCI)

(1)再通率高95-99%(2)降低死亡率(3)MACE率低(4)对溶栓禁忌和高危病人同样适用第26页，共121页，2023年，2月20日，星期一PercutaneousCoronaryIntervention

--ClassificationandEvaluation不适合静脉溶栓病人的直接PCI

(1)高龄PCI颅内出血少(2)Delayed

PCI再通率高(3)Occludedveingraft

溶栓治疗再通率很低(4)NSTEMI

直接PCI便于明确诊断和及时治疗(5)SMART研究显示PCI术后缺血和再梗死率低(6)所有不适合溶栓的病人在AMI后3天内行直接PCI

OAT研究2166例，随访4年

NEnglJMed2006,355(23):2395

第27页，共121页，2023年，2月20日，星期一PercutaneousCoronaryIntervention

--ClassificationandEvaluation心源性休克病人的直接PCI

(1)死亡率极高70-100%USA，溶栓禁忌

(2)非随机研究若PCI成功使IRA再通，提高生存率

心源性休克药物治疗死亡率90%以上溶栓死亡率70%PCI死亡率14-60%第28页，共121页，2023年，2月20日，星期一PercutaneousCoronaryIntervention

--ClassificationandEvaluation溶栓适应症病人的直接PCI

非随机研究直接PCI溶栓

(1)手术成功率92-97%(2)住院死亡率2-4%3.7-10.7%

(3)再闭塞率2-3%30%(4)再缺血率2-12%15-30%

第29页，共121页，2023年，2月20日，星期一PercutaneousCoronaryIntervention

--ClassificationandEvaluation溶栓适应症病人的直接PCI

随机研究直接PCILytic

（1）即刻再通better（2）TIMI3级血流better（3）再缺血better（4）再闭塞better（5）再梗死better（6）卒中better（7）死亡better（8）住院时间better第30页，共121页，2023年，2月20日，星期一PercutaneousCoronaryIntervention

--ClassificationandEvaluation直接PCI优于溶栓治疗的机制

直接PCILytic

（1）再通率98-99%60-80%（2）TIMI3级血流93-94%40-50%（3）再灌注时间

（4）再闭塞5-13%30-40%（5）早期明确诊断（6）费用节约4000美元第31页，共121页，2023年，2月20日，星期一PercutaneousCoronaryIntervention

--ClassificationandEvaluation不适合溶栓者直接PCI!适合溶栓者直接PCI!

第32页，共121页，2023年，2月20日，星期一PercutaneousCoronaryIntervention

--ClassificationandEvaluation补救PCI（salvage/rescuePCI）成功的补救PCI≈成功的溶栓治疗住院和晚期死亡率！第33页，共121页，2023年，2月20日，星期一PercutaneousCoronaryIntervention

--ClassificationandEvaluation即刻PCI（immediatePCI）

存在争议！不宜常规进行！第34页，共121页，2023年，2月20日，星期一PercutaneousCoronaryIntervention

--ClassificationandEvaluation延迟PCI（delayedPCI）

溶栓成功者与保守治疗无明显差异溶栓失败者改善心功能、提高生存率第35页，共121页，2023年，2月20日，星期一PercutaneousCoronaryIntervention

--IntracoronaryStentingforpatientswithAMI禁忌症阿司匹林+氯吡格蕾手术安全可行，手术成功率>90%支架内血栓0-9.6%Drug–elutingstentloweredrestenosisrate第36页，共121页，2023年，2月20日，星期一PercutaneousCoronaryIntervention

--FacilitatedPCI溶栓+GP2B/3Ainhibitor+PCITripletherapy初步研究安全、有效的新方法和新策略尚需大规模临床实验证实第37页，共121页，2023年，2月20日，星期一血管穿刺并发症死亡与MI冠状动脉痉挛夹层与急性闭塞冠状动脉穿孔慢血流与无复流支架血栓PCI后急诊CABGPercutaneousCoronaryIntervention

--Complications第38页，共121页，2023年，2月20日，星期一冠状动脉痉挛球囊扩张 1％－5％旋磨术 4％～36％激光成形术 1.2%～16%发生率与操作相关第39页，共121页，2023年，2月20日，星期一冠状动脉痉挛_类型

与球囊扩展有关的冠脉痉挛－病变内痉挛(intralessionalspasm)－远端心外膜痉挛(distalepicardialspasm)－微血管痉挛－术后冠脉痉挛与球囊扩张无关的冠脉痉挛

第40页，共121页，2023年，2月20日，星期一冠状动脉痉挛_处理

NG注意事项与球囊扩张相关的痉挛病变内痉挛多数有效顽固性痉挛需与夹层鉴别远端心外膜痉挛能有效防治PCI后给予选择性5-羟色胺2受体拮抗剂能减轻痉挛微血管痉挛疗效极差处理同“无再流”术后冠脉痉挛多数有效发生于血管成形术后的数月内PTCA部位发生的血管痉挛，可导致心绞痛发作与球囊扩张无关的痉挛有效盐水灌注技术可降低发生率不同类型痉挛的处理策略第41页，共121页，2023年，2月20日，星期一冠状动脉痉挛_处理原则

介入器械的撤出－病变内痉挛：保留导丝－病变远端痉挛：部分和完全撤出导丝硝酸酯（可能需要大剂量！）钙拮抗剂（需备用临时起搏！）再次延时低压扩张（2-5min,14atm）支架？（顽固性痉挛应考虑夹层！）全身循环支持第42页，共121页，2023年，2月20日，星期一PCI后住院死亡率分析美国中部心脏研究所1980年至1998年间的21418次操作OR95%CI不稳定性心绞痛2.631.96-3.58多支病变2.461.62-3.85LVEF<0.42.181.30-3.63年龄>70岁1.561.00-2.40肌酐>1.51.371.02-1.85年龄每增加5岁1.181.18-1.40PCI住院死亡率的相关因素扩张血管支数、病变形态无显著相关性！第43页，共121页，2023年，2月20日，星期一PCI后住院死亡率新英格兰北部心血管病研究入选1994-1996年间的15331名连续患者，住院死亡率为1.08%（165/15331）校正OR值P值年龄>703.32<0.001年龄>801.72<0.001诊断AMI1.850.02心原性休克6.10<0.001急诊入院7.71<0.001LVEF<0.405.16<0.001肌酐>2.02.320.004任何外周血管疾病2.12<0.004心衰3.01<0.004IABP3.910.001C型病变1.940.002JACC,1999,34:681-91.第44页，共121页，2023年，2月20日，星期一择期支架的住院死亡率危险因素与住院死亡率

5个危险因素LVEF<0.40CR>1.5年龄>703支病变不稳定性心绞痛第45页，共121页，2023年，2月20日，星期一Themortalriskofinterventionismorecloselyassociatedwithcomplexpatientsthanwithcomplexlesions!PCI后住院死亡率Rutherford1a,2003.第46页，共121页，2023年，2月20日，星期一冠状动脉夹层_常见原因

导引导管：球囊/支架－型号偏大（Oversizing）－扩张过度（Overexpansion）病变原因－钙化病变－完全闭塞病变（CTO）－严重成角（尤为>45°）第47页，共121页，2023年，2月20日，星期一冠状动脉夹层_病变危险因素钙化病变偏心病变长病变或弥漫病变复杂病变形状（B型或C型）弯曲血管病变SavianRD,FreedM.TheManualofInterventionalCardiology.3nded,2001.第48页，共121页，2023年，2月20日，星期一择期支架后夹层_早期与远期结果

SausedoJ,etal.Circulation,2000,102:1155.无夹层A-BC-FP值死亡(%)0020.1130天Q波AMI(%)1040.0330天非Q波AMI(%)54130.0079个月死亡(%)1220.189个月Q波AMI(%)1140.019个月非Q波AMI(%)54150.0059个月TLR(%)10819NSSTARS(StentAntithromboticRegimenStudy)1579名患者，夹层发生率9.6%第49页，共121页，2023年，2月20日，星期一IVUS检测支架后夹层RussoRJ,etal.Circulation,2000,102:1783.CRUISE和AVID试验共1205名患者，8.2%（99/1205）经IVUS发现夹层夹层无夹层P值最终CSA狭窄程度(%)8±2813±21

0.03支架血栓(%)3.00.70.056月随访死亡(%)2.10.90.22AMI(%)1710.60.06CABG(%)2.12.40.28TLR(%)5.36.50.64SAT(%)4.31.00.02累计事件发生率(%)21.317.70.64第50页，共121页，2023年，2月20日，星期一冠状动脉穿孔_定义PersistentextravascularlossandaccumulationofcontrastmediumthroughthevesselwallCoronaryPerforation第51页，共121页，2023年，2月20日，星期一冠状动脉穿孔

PTCA患者：0.1%消斑术、激光成形术：0.5%-3.0%近年来发生率有上升的趋势－PCI病变更加复杂－支架后高压扩张

－硬/亲水导丝的应用－血小板抑制剂第52页，共121页，2023年，2月20日，星期一冠状动脉穿孔亲水导丝GPIIb/IIIa抑制剂＋心脏压塞Rutherford,2003第53页，共121页，2023年，2月20日，星期一冠状动脉穿孔_分型分型1定义发生率自由穿孔造影剂直接渗入心包31%包裹性穿孔管腔外局限性包绕的溃疡龛50%未定型穿孔未定型19%分型2定义发生率I型腔外溃疡龛影，无渗漏21.0%II型心包或心肌积血，无造影剂射流外渗50.0%III型通过较大穿孔（>1mm）外渗3.2%III-CS型破入解剖腔室（如冠状窦）25.8%EllisS,etal.Circulation,1994,90:2725.第54页，共121页，2023年，2月20日，星期一冠状动脉穿孔WilliamBeaumontHospital,1988-1992例数％穿孔总发生率35/89320.39%导管室内32/3591迟发3/359B2,C型病变29/3583分叉病变16/3546严重成角16/3546AjluniS,etal.CathCardiovascdiag,1994,32:206.第55页，共121页，2023年，2月20日，星期一冠状动脉穿孔_临床结果

12900患者中，62名患者出现穿孔（0.5%）第56页，共121页，2023年，2月20日，星期一冠状动脉穿孔的处理

心包穿刺引流延时球囊扩张对抗肝素（鱼精蛋白）逆转GPIIb/IIIa抑制剂作用－Abcximab：输注血小板6-10u－Tirofiban,Eptifibatide：无法解除输注血小板，直接到冠脉超声、心包放置猪尾导管引流支架：带膜支架或stent-veinallograft栓塞疗法：明胶泡沫、线圈外科处理（极少需要！）第57页，共121页，2023年，2月20日，星期一JostentPTFE支架处理动脉穿孔多中心注册研究共注册32名穿孔患者，心包积血占22%，心包穿刺引流14%成功闭合 20/22（91%）残余一级渗漏 2/22（9%）操作并发症（死亡/AMI/CABG）0/22（0%） LanskyA,etal.JACC,2000,35:26A.第58页，共121页，2023年，2月20日，星期一No-ReflowPhenomenonAcutereductioninflownotattributabletoabruptclosure,dissectionorspasmofthetargetlesionDefinition第59页，共121页，2023年，2月20日，星期一No-ReflowPhenomenon远端微血管痉挛微栓塞（动脉粥样硬化碎片或血栓）强力血管收缩物质的释放中型粒细胞栓子其他Mechanisms第60页，共121页，2023年，2月20日，星期一PCI后No-Reflow常见情况

AMISVG旋切临床结果

No-Reflow无No-Reflow死亡15%1.5%AMI31%2.7%急诊CABG01.9%预测死亡的独立因素：AMI,IABP！AbboK,etal.AmJCardiol,1995,75:778.第61页，共121页，2023年，2月20日，星期一PCI后No-ReflowBethIsraelHospital,1991-1993总发生率 39/1919(2.0%)AMI患者发生率 11/95(11.5%)SVG行PCI患者发生率 10/249(4%) 支架或DCA患者发生率 14/474(3%) 维拉帕米改善TIMI血流 33/37(89.2%)PianaRN,etal.Circulation,1994,89:2514.第62页，共121页，2023年，2月20日，星期一PCI后No-Reflow_处理

机械破坏远端栓子－球囊与导丝药物治疗－预先使用GPIIb/IIIa抑制剂－硝酸酯：尽管疗效差，能缓解可能存在的痉挛－维拉帕米100ug（250-1250ug）－腺苷12-20ug－硝普钠50-100ugIABP远端保护正确采用旋切技术第63页，共121页，2023年，2月20日，星期一PCI后No-Reflow_药物治疗

使用GPIIb/IIIa抑制剂：有争议！硝酸酯：－尽管疗效差，但能缓解可能存在的痉挛－不耽误治疗或增加风险－－常规应用！钙拮抗剂－在无再流的处理中最为重要!备用起搏！－维拉帕米100-200ugIC(总量1.0-1.5mg)－硫氮卓酮0.5～2.5mg弹丸IC(总量5-10mg)

腺苷12-20ug硝普钠50-100ug溶栓？（仅限于含血栓病变上述处理无效！）第64页，共121页，2023年，2月20日，星期一支架血栓_预测因素与结果

支架血栓的独立预测因素－未使用Ticlopidine－总支架长度（>25mm）－最终MLD较小（<2.7mm）支架血栓的30天临床结果－死亡：18.6%－Q波AMI：37.1%－非Q波AMI：22.9%－主要不良事件率：78.6%荟萃分析5919名患者，共6123支血管，SAT发生率为每支血管1.2%CutlipD,etal.Circulation,1998,98:2618.第65页，共121页，2023年，2月20日，星期一支架血栓_处理

使用支架机械开通处理血栓－GPIIb/IIIa抑制剂－Angioget－X-Sizer（Endicor）－血栓切吸术明确原因－IVUS评价－检查药物治疗第66页，共121页，2023年，2月20日，星期一造影所见血栓与PCI结果的关系

血栓N=2752无血栓N=5165P值死亡(%)0.80.6NSAMI(%)8.25.2<0.001死亡/AMI(%)8.45.5<0.001急诊CABG(%)2.31.6NS再次血运重建(%)9.57.80.05急性闭塞(%)5.93.9<0.0016月死亡(%)2.11.8NS6月死亡/AMI(%)11.78.7<0.0001SinghM,etal.JACC,2001,38:624.第67页，共121页，2023年，2月20日，星期一空气栓塞_临床后果

严重胸痛心动过缓低血压第68页，共121页，2023年，2月20日，星期一空气栓塞_处理

Don’tpanic！给予药物：－吗啡5-10mgIV－阿托品1mgIV－新福林0.1mgIV吸入纯氧经静脉临时起搏IABPThistoo,shallpass！第69页，共121页，2023年，2月20日，星期一PCI后急诊CABGNHLBICleveland总病例数45648830需要急诊CABG26（0.57%）29（0.3%）弥漫夹层13/26（50%）11/29（38%）急性闭塞7/26（27%）7/29（24%）穿孔2/26（8%）7/29（24%）远端栓塞3/26（10%）－直接脱载1/26（4%）－血流动力学不稳定－3/29（10%）主动脉夹层－1/29（4%）手术死亡率11.1%21%CVA－14%死亡/AMI18.5%25%SeshadriN,etal.JACC,2002,334A.SchindlerJT,etal.JACC,2002,418A.第70页，共121页，2023年，2月20日，星期一PCI后急诊CABG支架时代的NHLBI登记4564名患者，26例需要急诊CABG（0.57%）巨大冠状动脉夹层 13/26（50%）冠状动脉闭塞 7/26（27%）远端栓塞 3/26（10%）穿孔 2/26（8%）支架脱载 1/26（4%）手术死亡率 11.1%死亡/AMI 18.5%SchindlerJT,etal.JACC,2002,418A.第71页，共121页，2023年，2月20日，星期一PCI急诊CABG的预测因素ClevelandClinicStudy1997-2000间共8830次介入操作，急诊CABG占0.3%弥漫性夹层 11/29（38%）穿孔 7/29（24%）急性闭塞 7/29（24%）血流动力学不稳定 3/29（10%）主动脉夹层 1/29（4%）

住院死亡率 21% CVA 14%急诊CABG的预测因素：女性、ACC病变评分、无CABG史！SeshadriN,etal.JACC,2002,334A.第72页，共121页，2023年，2月20日，星期一PCI后因胸痛早期再住院1782名患者成功支架后随访30天，LenoxHill,NY因胸痛再入院 71/1782（4.2%）ECG缺血改变 10/71（14%）再次TLR 13/71（18%）总体TLR率 13/1782（0.7%）支架血栓 2/13（15%）残余夹层 11/13（85%）KnezevicD,etal.JACC,2002,42A.第73页，共121页，2023年，2月20日，星期一AMI并发症的诊断与治疗

--心律失常心律失常的发生机制AMI时内环境的改变及心律失常的发生AMI时心律失常的处理第74页，共121页，2023年，2月20日，星期一AMI并发症的诊断与治疗

--心律失常心律失常的发生机制

心律失常发生机制.ppt第75页，共121页，2023年，2月20日，星期一AMI并发症的诊断与治疗

--心律失常

AMI时内环境的改变及心律失常的发生

AMI时心肌内环境的改变及心律失常的发生.ppt第76页，共121页，2023年，2月20日，星期一AMI并发症的诊断与治疗

--心律失常AMI时心律失常的处理A药物治疗（1）所有AAD中只有β-Blocker和胺碘酮降低AMI的死亡率（2）Suppression-Mortalityparadox

CAPS,CAST,CASTII,IMPACT等临床试验显示：在缺血性心律失常治疗中，I类抗心律失常药物可显著抑制心律失常，但死亡率显著增高上述现象同样见于心力衰竭、心肌病的心律失常治疗中。

第77页，共121页，2023年，2月20日，星期一↑↑ClassIc↓↓↓＋→±Amiodarone↓↓↓↓βB↓猝死、死亡率PVCs,NSVTCASTGESICACHF-STATV-HEFTCIBIS-ⅡMERIT-HF临床试验的结果第78页，共121页，2023年，2月20日，星期一AMI并发症的诊断与治疗

--心律失常AMI时心律失常的处理

B非药物治疗直流电和起搏第79页，共121页，2023年，2月20日，星期一-阻滞剂在预防猝死中的作用(1)所有AAD中只有-阻滞剂和胺碘酮降低AMI的死亡率第80页，共121页，2023年，2月20日，星期一-阻滞剂在预防猝死中的作用(2)抗室律失常(专家共识)①控制与交感激活有关的室律失常，包括应激诱发，AMI，围手术期、HF等②多种-阻滞剂证明，减少室早，抑制VT有效AMI早期，静注倍他乐克，控制室律失常I、AAMI后期，应用BBs，控制室律失常I、AMI，HF预防SCDI、A第81页，共121页，2023年，2月20日，星期一-阻滞剂在预防猝死中的作用(3)预防猝死BBs用于多种疾病猝死的一级和二级预防

AMI一级预防I、AMI后HF，LVSD一级预防I、AMI后VT/VF复苏后二级预防IIa、CHF一级、二级预防I、ADCM一级、二级预防I、B肌桥一级预防IIa、CLQTS一级、二级预防I、B儿茶酚依赖VT一级、二级预防IIa、CRV心肌病一级预防IIb、CICD植入后二级预防IIa、C第82页，共121页，2023年，2月20日，星期一胺碘酮的应用(1)胺碘酮电生理作用及生理效应①急性电生理作用及生理效应ⅰ.抑制INa、ICa，频率依赖、电压依赖，对缺血心律失常敏感ⅱ.抑制多种钾流，包括Ik1、Ikr、Ito、Iks、Ik-Na、Ik.ACH，但阻滞作用弱，阻滞Ikr大于Iksⅲ.减慢AVN传导，中止AVN参与的心动过速ⅳ.延长QT间期，不发生TdP的可能原因a.静注QT延长轻b.静注抑制EAD、DAD第83页，共121页，2023年，2月20日，星期一胺碘酮的应用ⅴ.静注负性肌力小的可能理由阻滞ICa-L减少钙内流被适时QT延长，增加钙内流所纠正，对肥大、心衰心肌的ICa-L阻滞小于正常心肌ⅵ.静注降血压的可能原因直接扩血管和－阻滞老年、低血容量者应注意ⅶ.静注心动过缓整体心脏影响小，离体心脏影响大－阻滞心率减慢，被交感活性升高所纠正老年病窦者应注意第84页，共121页，2023年，2月20日，星期一胺碘酮的应用②慢性电生理作用及生理效应ⅰ.阻滞Ikr、Iks为主，并阻滞Iks>Ikr阻滞INa、ICa作用小ⅱ.口服主要表现QT间期延长ⅲ.不发生TdP的可能原因阻滞Iks>Ikr；心外膜心肌APD90延长>M心肌APD90延长；跨壁复极离散减少，不发生2相折返；内向电流阻滞，不发生EAD、DADⅳ.延长ERP，具抗颤作用用于抗房颤、抗室速、抗室颤ⅴ.无负性肌力作用阻滞ICa-L小，被APD延长纠正用于HF心律失常治疗第85页，共121页，2023年，2月20日，星期一胺碘酮的应用(2)胺碘酮抗室律失常指南推荐①用于AMI难以纠正VF和无脉性VT300mgiv后再电击ACC/AHAIIaB②用于AMI中止稳定持续单形VT150mg/10min→1mg/min6hr→0.5mg/min18hr(24hr不超过2.2克)ACC/AHAI.B③急性心衰合并VT/VF电复律配合胺碘酮150mg-300mgivESCAHF2005指南I.A④慢性心衰猝死预防推荐应用胺碘酮ACC/AHA2005CHF治疗指南⑤慢性心衰非持续性VT、持续性室速应用胺碘酮，不伴相应的负性肌力作用ESC.CHF2005指南I.A⑥ACLS2005指南，中止稳定性VT，首选胺碘酮第86页，共121页，2023年，2月20日，星期一胺碘酮的应用(3)胺碘酮抗室律失常疗效评价①在西雅图应用常规AAD与胺碘酮治疗心脏停搏评价(CASCADE，1993)ⅰ.从VF复苏的病人随机应用胺碘酮和常规AAD(程控刺激和Holter选择)ⅱ.结果胺碘酮常规AAD第二年存活82％69％第四年存活66％52％第六年活存53％40％第87页，共121页，2023年，2月20日，星期一胺碘酮的应用②欧洲心梗胺碘酮试验(EMIAT，1997)ⅰ.对象MI后5－21天，EF≦40%，1486例ⅱ.胺碘酮800mg/d二周，400mg/d3.5个月，200mg/d，与安慰剂比ⅲ.结果：总死亡，心脏死亡无差别，心律失常死亡降低35％③加拿大心梗胺碘酮试验(CAMIAT，1999)ⅰ.对象MI后6－45天，1202例ⅱ.胺碘酮组10mg/kg/d二周，300mg-400mg/d，或安慰剂ⅲ.结果VF复苏者或MI监测到连发室早者，胺碘酮降低相对风险48.5％，绝对死亡率胺碘酮组3.3％，安慰剂组6.0％第88页，共121页，2023年，2月20日，星期一胺碘酮的应用④阿根廷心衰病人胺碘酮试验(GESICA，1996)ⅰ.对象：重症HF516例，39％为MI，61％为非缺血性心肌病ⅱ.胺碘酮与标准治疗比较ⅲ.胺碘酮组总死亡率降低有差异(p=0.024)主要非缺血性心脏病者得益大第89页，共121页，2023年，2月20日，星期一胺碘酮的应用⑤心衰病人抗心律失常存活试验(CHF-STAT，1995)ⅰ.CHF674例EF≦40%，无症状室早≧10个/hrⅱ.胺碘酮800mg/d二周、400mg/d50周，随后200mg/d，与安慰剂比较结果：总死亡率(p=0.06)，猝死率(0.43)无区别二年存活胺碘酮组69.4%，安慰剂组70.8％非缺血性心脏病亚组分析胺碘酮活存率比缺血性心脏病高(p=0.07)第90页，共121页，2023年，2月20日，星期一胺碘酮的应用⑥慢性心衰病人猝死试验(SCD-HeFT2004)ⅰ.HF病人EF≦35%NYHAII－III级，2500例ⅱ.分三组：常规治疗死亡率22％常规治疗＋胺碘酮死亡率24％常规治疗＋ICD死亡率17%ⅲ.胺碘酮用于HF病人猝死一级预防，并不改善生存率第91页，共121页，2023年，2月20日，星期一胺碘酮的应用(4)胺碘酮抗VT/VF总结①不主张在HF、MI、心肌病猝死一级预防中应用胺碘酮②胺碘酮在冠心病、心衰中应用对死亡率率影响是中性的，因此如有AF，有症状的non-SVT还是可以应用③胺碘酮在治疗和预防危及生命的心律失常疗效肯定(FDA批准)，列为首选药物④院外心脏骤停抢救中，胺碘酮替代了利多卡因，应用胺碘酮存活率高于安慰剂和利多卡因第92页，共121页，2023年，2月20日，星期一AMI并发症的诊断与治疗

--心力衰竭和心源性休克第93页，共121页，2023年，2月20日，星期一AMI并发症的诊断与治疗

--乳头肌功能不全和乳头肌断裂第94页，共121页，2023年，2月20日，星期一AMI并发症的诊断与治疗

--室间隔穿孔

少见且严重并发症1-2%AMI总死亡率的5%AMI后的第一周内AnteriorWallinfarction多位于心尖部或前间隔与游离壁相邻处Inferiorwallinfarction多位于基底间隔数毫米至数厘米室间隔瘤彭向右室简单穿孔和复杂穿孔两种发生率大致相等基底间隔多为复杂性预后较简单穿孔差危险因素缺乏侧枝循环、多支病变、高龄、高血压第95页，共121页，20