(15)-第六篇病历书写诊断学

病历书写

诊断疾病的步骤

临床思维方法一.理解并掌握病历书写的基本要求。（六条）二.掌握诊断疾病的步骤。（四步）三.理解临床思维方法培养的重要性。四.掌握诊断的内容（七项）及书写要求。病历书写1.名词：病历、病案2.病历书写的基本要求哪些？（六条）3.简述诊断疾病的步骤。（四步）What’sthecase？

病历是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的综总和，包括门诊病历和住院病历。病案？

病历资料开始建立整理归档

起源人类保存最早的医疗记录公元前2900年，埃及，外科手术病历我国保存最早的现代病历是1914年，协和医院意义与作用诊断、抉择治疗、制定预防措施的依据医院管理、医疗质量和业务水平的反应临床教学、科研和信息管理的基本资料医疗服务质量评价、医疗保险赔付的依据法律依据作用医疗争议时的原始证据意外伤害事件中受伤程度及恢复情况决定公民民事权利的证据，出生、死亡判断行为能力的重要证据，如精神病、遗传病等司法鉴定、劳动力鉴定、保险公司赔付等1.书写完整而规范的病历是：培养临床思维能力的基本方法，提高临床医师业务水平的重要途径。2.病历好与不好：“规范”、“内涵质量”写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。————张孝骞基本规则和要求内容真实，书写及时格式规范，项目完整表述准确，用词恰当字迹工整，签名清晰审阅严格，修改规范法律意识，尊重权利客观、真实、准确、及时、完整、规范内容真实，书写及时内容应客观、真实、准确、完整按各种文件完成时间要求及时记录住院病历、入院记录各项记录应注明年、月、日，急诊、抢救记录等应注明时、分（24h制）

如2010-09-12，15:32

格式规范，项目完整按规定的内容和格式，不得擅自更改项目或颠倒顺序每张纸的页眉、页码法定度量衡单位mmHg，Kpa，Kg表述准确，用词恰当规范的汉字，词句中数字一律用阿拉伯数字使用中文与医学术语，精炼。

通用的外文缩写及无正式中文译名的症状、体征、疾病与药物名称等可用英文，患者述及的疾病及手术加用引号。疾病诊断、手术及各种诊疗操作名称应符合《国际疾病分类》字迹工整，签名清晰使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的资料可以用蓝或黑色圆珠笔。取消医嘱用红笔。各种记录书写结束后在右下角签全名，字迹应清楚易认。某些“知情同意书”应有病人或是法定代理人的签名。审阅严格，修改规范病历内容应按规定由相关人员书写及签名。

实习医生、试用期人员书写病历应由在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改与签名。上级医务人员有审查修改下级医务人员病历的责任。修改应保持原记录清晰可认，并注明修改时间、签名。书写过程中出现错字、错句，在错字、错句上划双线，正确地写在其下方，不得刮、涂、粘等，法律意识，尊重权利体现患者的知情权与选择权住院病历内容住院病案首页入院记录（再次入院记录、24小时出入院记录、24小时死亡记录）病程记录同意书（手术、麻醉、输血、特殊检查及治疗）病危（重）通知书医嘱单辅助检查报告单X线片、病理切片？体温单医学影像检查资料病历资料等住院病历最完整的病历模式，要求在入院24h内完成。内容一般项目主诉：按发生的先后顺序列出，及每个症状的持续时间，一般1-2句，20字左右。特殊情况住院病历－现病史起病情况主要症状的特点：部位、性质持续时间、程度、加重及缓解的因素病情的发展与演变伴随症状：出现时间、特点及演变与鉴别诊断有关的阴性资料诊疗经过一般情况既往史：预防接种与传染病、过敏史、手术与外伤史、输血史、系统回顾个人史婚姻史月经史、生育史足月分娩－早产－流产－存活家族史要求陈述者签名以认同上述病史内容无误住院病历－体格检查内容顺序

全面，与主诉、现病史相关的查体项目重点描述，用词不可含糊实验室及器械检查记录与诊断相关的检查结果其他医院所作的检查，应注明检查机构名称及检查日期、检查编号住院病历－病历摘要简明、高度概括病史要点，体格检查、实验室及器械检查的重要阳性结果和具有重要鉴别意义的阴性结果，不超过300字为宜.住院病历－诊断按主次排序（主要在前）、并发症列于主病之后，伴发症最后病因诊断、病理解剖诊断、功能诊断初步诊断：指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。修正诊断:以症状待诊或初步诊断不完善或不符合的诊断，上级医师在诊疗过程中应作出修正诊断，注明修正日期及签名。可多次修正和补充。病程记录经治医师对患者病情诊疗过程所进行的连续性记录。全面系统、重点突出、前后连贯。可反映出医疗水平的高低病程记录危重病例应随病情变化及时记录，并注明时间，至少每日1次；病重者至少2天记录1次；对病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录；手术后患者应连续记录3天，以后视病情要求进行记录。输血当天、术前一天、出院前一天或当天必须有病程记录。

一般病程记录病人自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便情况，可根据病情需要有针对性地记录。病情变化，症状、体征的改变或有何新的发现，各项实验室及器械检查结果，以及对这些结果的分析、判断和评价。

各种诊疗操作记录，如胸腔穿刺、腹腔穿刺、内镜检查、各种造影检查等。对临床诊断的补充或修正以及修改临床诊断的依据。治疗情况，用药理由及反应，医嘱变更及其理由。家属及有关人员的反映、希望和意见，医师向家属及有关人员介绍的情况。记录时间及签名。首次病程记录系指患者人院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录(不需另外列题)，应当在患者入院后8h内完成，注明书写时间。摘要记述和分析疾病特征，提出诊断依据及诊断，制定诊疗计划，写明即予施行的诊疗措施。对诊断不明确的病例应作诊断讨论，列出拟诊依据及主要鉴别诊断首次病程记录内容及说明

首次病程记录

记录时间

病例特点

诊断

诊断依据

鉴别诊断

诊疗计划

医师签名

上级医师查房记录指上级医师在查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见的记录。上级医师查房记录，应在记录日期后，注明上级医师的姓名及职称。下级医师应如实记录上级医师的查房情况，尽量避免写“上级医师同意诊断、治疗”等无实质内容的记录。记录内容应包括对病史和体征的补充、诊断依据、鉴别诊断的分析和诊疗计划。主治医师首次查房的记录至少应于患者入院48h内完成。上级医师的查房记录必须由查房医师审阅并签名

各种知情同意书的说明（一）临床常见知情同意书包括：手术知情同意书、特殊检查（治疗）知情同意书、治疗方案知情同意书和麻醉知情同意书等。上述知情同意书

基本格式主要包括以下内容：关于医师已明确履行告知义务（包括提供可行的检查、治疗方案及利弊，交代风险及原因等）的说明；医疗措施可能出现并发症和不良后果；患方意愿的表达，包括表明自愿选择特定的检查、治疗方案并承担相应风险以及对医师某些特殊医疗行为的授权，或者自愿选择拒绝、放弃检查、治疗等；医患双方签名及注明各自签名时间。各种知情同意书的说明（二）常规谈话方式：在如实介绍病情，说明拟选检查、治疗方案利弊的前提下，由患方选定检查、治疗方案，并就该方案详细向患方说明可能的利益之处及不良后果，应如实解答患者的疑问，最终由患方决定是否接受特殊的检查、治疗方案并承担相应的风险，医患双方签名并注明时间。特殊情况下谈话方式：如系由于保护性医疗措施，尚不宜直接与患者谈话的，应按《病历书写基本规范》确定的顺序选择谈话对象，若患者为完全民事行为能力者，应要求谈话对象获得患者的书面特别授权委托书。各种知情同意书的说明（三）选择