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文档简介

腰椎间盘的诊断证明书患者基本信息姓名：XXX性别：XX年龄：XX岁住址：XXX联系电话：XXX临床资料主诉患者因腰痛伴放射痛来诊。病史患者近一个月前开始感觉腰痛，逐渐加重，并出现了左腿放射性疼痛。来诊时行腰部CT检查，提示L4/5、L5/S1椎间盘膨出。体格检查患者腰椎活动受限，直腰试验阳性，Kernig征、Brudzinski征阴性，腿部神经根反射正常，左侧下肢感觉降低。影像学检查腰椎CT检查：L4/5椎间盘轻度突出，磨光程度为30%。L5/S1椎间盘突出，向右突出，气椎间隙受压，磨光程度为40%。腰椎MRI检查：L4/5椎间盘突出，压迫脊神经，同时累及侧隐窝，膨胀程度约为4mm，磨光程度为30%。L5/S1椎间盘突出较明显，向右突出，气椎间隙受压，压迫脊神经根，膨胀程度约为5mm，磨光程度为40%。诊断临床诊断腰椎间盘突出症，L4/5、L5/S1椎间盘突出。影像学诊断考虑L4/5、L5/S1椎间盘膨出（L5/S1椎间盘向右突出），并累及脊神经根，应行进一步治疗。处理建议给予口服非甾体抗炎药和肌松剂控制疼痛。给予理疗和针灸等保守治疗。如果保守治疗效果不佳，可以考虑手术治疗。注意事项注意休息，避免剧烈运动，注意腰部保暖。定期随访，注意症状变化。如有需要，及时就医。结论本文档为患者腰椎间盘突出的诊断证明书，经过临床资料和影像学检查，确定患者患有腰椎间盘突出症，建议给予口服药物治疗和保守

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