骨髓检查基础知识课件

骨髓检查

(ExaminationofBoneMarrow)Byfrank2145@

骨髓组织

(

myeloidtissue)网状组织(reticulartissue)

基质(stroma)血管系统(bloodvessels)神经(nerves)血细胞(hemocytes)骨髓检查的目的常用于细胞形态学检查(cellmorphology)造血干细胞培养(culturehemopoieticstemcell)细胞遗传学检查(examinationofcytogenetics)病原学检查：(etiology)细菌培养，寄生虫检查，红斑狼疮细胞检查Examinationforbacteria;parasite;andLupuserythematosuscell

ObjectiveofExaminationofBoneMarrow骨髓细胞形态检查方法

ApproachstoMorphologyofBoneMarrow

普通光学显微镜(Lightmicroscope)相差显微镜(phasecontrastmicroscope

)荧光显微镜(fluorescencemicroscope)透射及扫描电子显微镜(transmissionandscanningelectronmicroscope)骨髓细胞形态学检查的临床应用确定诊断：各类白血病，恶性组织细胞病，多发性骨髓瘤，再生障碍性贫血，巨幼细胞性贫血；骨髓转移癌，疟原虫，黑热病小体等definitethediagnoses:leukemia,malignanthistiocytosis,multiplemyeloma,aplasticanemia,megaloblasticanemia,cancermetastasistobonemarrow,plasmodium;Leishmaniaetc.(ClinicalApplicationoftheBoneMarrowExamination)辅助诊断：溶血性贫血，血小板减少性紫癜，骨髓增生异常综合症，真性红细胞增多症，原发性骨髓纤维化assistthediagnoses:hemolyticanemia;thrombocytopenia;myelodysplasticsyndroms;polycythemiavera;Myelofibrosis鉴别诊断：不明原因的发热，淋巴结/肝/脾肿大；外周血异形淋巴细胞；类白血病反应；嗜酸性粒细胞增多等differentialdiagnosis:Feverofunknoworigin;Swellingoflymphnodesorliverorspleen;leukemoidreaction;eosinophilia临床应用中应注意的问题对某些局灶性病变可能需多次多部位穿刺如：恶组，骨髓转移癌，慢性再障，骨髓瘤等ExaminationMorethanonetimeoronesiteisneededsometimes:malignanthistiocytosis;cancermetastasistobonemarrow;chronicaplasticanemia;myelomaetc.ConsiderationsinApplication某些病须结合病理学检查如：骨髓纤维化（Myelofibrosis），某些白血病，骨髓增生异常综合症，再生障碍性贫血pathologicexaminationisneededforthediagnosisofsomedisease:Myelofibrosis;sometypesofleukemia;myelodysplasticsyndroms;aplasticanemia由于凝血因子缺乏有严重出血者应列为禁忌Abstinence:forpatientswhoissufferingseverebleedingduetothedeficiencyofcoagulationfactor

血细胞的生成,发育规律及正常形态学特征DevelopmentPatternandNormalMorphology

血细胞的生成过程全能干细胞淋巴系干细胞T淋巴系祖细胞------形态可辨认细胞B淋巴系祖细胞------形态可辨认细胞骨髓系干细胞红系祖细胞---------形态可辨认细胞粒-单核系祖细胞----形态可辨认细胞嗜酸粒祖细胞-------形态可辨认细胞嗜碱粒祖细胞-------形态可辨认细胞巨核系祖细胞-------形态可辨认细胞血细胞发育过程中形态学演变的一般规律血细胞发育过程中形态学演变的一般规律

commonfeaturesofmorphologicchangesduringbloodcellmaturation细胞大小及形态(sizeandshape)：由原始到成熟，胞体由大变小，但巨核细胞相反；早幼粒细胞可比原粒细胞稍大。红系始终呈圆形；粒系和淋巴系保持圆形或椭圆形；浆细胞由圆形变为卵圆形；单核系和巨核系变为不规则形。核质比例(nucleo-cytoplasmicratio)：由核大质少变为核小质多细胞核(nucleus)

：由大变小，但巨核细胞的则由小变大；红系的核保持圆形，渐缩小，固缩，后脱核，成熟红细胞无核；粒系胞核一侧渐凹陷，后成分叶状；淋巴细胞的核呈圆或椭圆形；浆细胞核则保持圆形；单核细胞变为一侧凹陷，后成肾形，不规则形，有扭曲折叠；巨核细胞的核渐大并分叶不规则堆叠为一巨大的核。染色质结构由细致疏松逐渐变为紧密粗糙核仁由清晰到消失细胞质(cytoplasm)

量：一般由少渐多，淋巴细胞除外

色：红系，粒系，巨核系的细胞质由嗜碱变为嗜酸（由深蓝或浅蓝变为浅红）；淋巴系为透明天蓝；单核系呈浅灰蓝；浆细胞由浅灰蓝变为深蓝

颗粒：粒，单，巨细胞由无到有；淋巴系少；红系无；血细胞正常形态学1.红细胞系统MorphologyofNormalHemocytes(erythron)原始红细胞圆形或椭圆形，直径15-22um边缘可见瘤状突起胞核原形，占4/5；染色质细粒状，较原粒细胞色深而粗密；核仁1~5个，暗蓝色胞质量少，不透明深蓝色，有时有核周淡染区(normoblast)早幼红细胞圆形或椭圆形，直径11~20um胞核圆形，占2/3，染色质开始凝集成小块状，核仁消失胞质量稍多，不透明深蓝色，(basophilicnormoblast)中幼红细胞圆形，直径8~18um，胞核圆形，占1/2，染色质凝集成团块或粗索状，似车轮，其间有明显淡染区胞质量较多，呈不均匀的不同程度的嗜多色性(polychromaticnormoblast)晚幼红细胞圆形，直径7~12um，胞核圆形，占1/2以下染色质凝集成大块状或固缩成团，紫褐色胞质量多，均匀的淡红色或灰紫色(orthochromaticnormoblast)红细胞系统(erythron)胞体由大变小,始终呈圆形核保持圆形，渐缩小，固缩，后脱核，成熟红细胞无核;染色质结构由细致疏松逐渐变为紧密粗糙.核仁由清晰到消失浆由深蓝或浅蓝变为浅红由少渐多2.粒细胞系统(granulocytes)原始粒细胞(myeloblast)圆形或椭圆形，直径11~18胞核占2/3以上，圆形或椭圆形，染色质呈淡紫色细粒状，均匀平坦如薄沙，核仁2~5个，清楚易见，淡蓝色或无色胞质量少，透明天蓝色，无颗粒早幼粒细胞(promyelocyte)

圆形或椭圆形，胞体较原粒细胞大，直径12－22um。核大，圆形或椭圆形，居中或偏位。染色质呈粗网状，分布不均。核仁可见或消失。胞质量较多，呈淡蓝色或蓝色，核周的一侧可出现淡染区。胞质有大小、形态和数目不一、分布不均的紫红色非特异性嗜天青颗粒。中幼中性粒细胞(neutrophilicmyelocyte)圆形，直径10－18um。胞核内侧缘开始变扁平，或可稍呈凹陷，占细胞的2／3－1／2。染色质凝聚成粗索状或小块状，核仁消失。胞质量多，淡红色，内含细小、分布均匀、淡紫红色的特异性中性颗粒。嗜酸性中幼粒细胞(eosinophilicmyelocyte)胞体直径15－20um。胞核与中性中幼粒细胞相似。胞质内充满粗大、均匀、排列紧密、有折光感的桔红色特异性嗜酸性颗粒。嗜碱性中幼粒细胞

(basophilicmyelocyte)胞体直径10－15um。胞核与上述细胞相似，但轮廓不清楚，染色质结构模糊。胞质内含有数量不多、大小不一但较粗大、分布散乱的紫黑色特异性嗜碱性颗粒，颗粒也可覆盖在细胞核上。嗜碱中幼粒嗜酸中幼粒原始粒细胞晚幼粒细胞

(metamyelocyte)圆形或椭圆形，直径10－16um。核明显凹陷呈肾形，但其凹陷程度一般不超过假设核直径的一半。核染色质粗糙呈粗块状，排列紧密胞质量多，呈淡红色。内含特异性颗粒。杆状核粒细胞

(StabGranulocyte)

细胞呈圆形，直径10－15um。胞核狭长，弯曲呈带状，两端钝圆。核染色质粗糙呈块状，染深紫红色。胞质中含特异性颗粒的不同，也可分为中性、嗜酸性、嗜碱性杆状核粒细胞三种，颗粒特点同中幼粒细胞。杆状核粒细胞分叶核粒细胞中性分叶粒细胞

(segmentedgranulocyte)细胞呈圆形，直径10－15um。胞核常分为2－5叶，以分3叶者多见，叶与叶之间有细丝状相连或完全断开，核染色质浓集或呈小块状，染深紫红色。胞质丰富，呈淡红色，布满细小紫红色的中性颗粒。杆状核粒细胞分叶核粒细胞嗜酸性分叶核粒细胞

(eosinophilicgranulocytesegmentedform)嗜酸粒细胞胞体直径11－16um，胞核多分为近似对称的两叶。胞质中充密集粗大、大小均匀的桔红色嗜酸性颗粒。嗜碱性分叶核粒细胞

(basophilicgranulocytesegmentedsorm)嗜碱性粒细胞胞体直径10-12um胞核分叶不明显，或融合呈堆集状。胞质中有稀疏的大小不一、分布不均、呈紫黑色的嗜碱性颗粒，颗粒常掩盖在核上，致使核的轮廓和结构模糊不清。粒细胞系统胞体由大变小早幼粒细胞可比原粒细胞稍大圆形或椭圆形粒系胞核一侧渐凹陷，后成分叶状染色质结构由细致疏松逐渐变为紧密粗糙核仁由清晰到消失由嗜碱变为嗜酸,颗粒由无到有(granulocytes)3.淋巴细胞系统(lymphocyte)原始淋巴细胞

(lymphoblast)圆形、椭圆形，直径10－18um，核大，圆或椭圆形，稍偏位或着边。染色质细致，呈颗粒状，但较原粒细胞的稍粗，着色较深，在核膜内层及核仁周围有浓集现象，使核膜清晰。核仁多为1－2个，小而清楚，呈淡蓝色或无色。胞质量少，呈透明天蓝色，不含颗粒。幼稚淋巴细胞

(prolymphocyte)圆形或椭圆形，直径10-16um胞核圆形可椭圆形，有时可有浅的切迹。核染色质较致密粗糙，使核膜浓厚而清晰。核仁模糊或消失。胞质量较少，淡蓝色，一般无颗粒，或可有数颗深紫红色嗜天青颗粒。大成熟淋巴细胞

(biglymphocyte)呈圆形，直径13-18um。胞核圆形或椭圆形，偏于一侧或着边。染色质常质密呈块状，排列均匀，深染呈深紫红色。胞质丰富，呈透明天蓝色，可有少量大而稀疏的嗜天青颗粒。小成熟淋巴细胞

smalllymphocyte呈圆形或椭圆形，直径6-10um胞核圆形或椭圆形，或有切迹，核着边，染色质粗糙致密，呈大块状，染深紫红色。胞质量极少，仅在核的一侧见到少量淡蓝色胞质，有时几乎不见而似裸核，一般无颗粒。淋巴细胞系统

(lymphocytes)胞体保持圆形或椭圆形核呈圆或椭圆形，染色质结构由细致疏松逐渐变为紧密粗糙，核仁由清晰到消失胞质透明天蓝，颗粒少浆细胞

(plasmacyte)原浆细胞

(plasmablast)圆形或椭圆形，直径15-20um胞核圆形，占细胞的2/3以上，常偏位。染色质呈粗颗粒网状，呈紫红色。核仁2－5个。胞质量多，呈灰蓝色，不透明，核的一侧可有半圆形淡染区，不含颗粒。幼浆细胞

(proplasmacyte)细胞多呈椭圆形，直径12-16um。胞核圆形，占细胞1/2，偏位。核染色质开始聚集，染深紫红色，可呈车轮状排列，核仁基本消失。胞质量多，呈不透明灰蓝色，近核处有淡染区，有时可见空泡或少数嗜天青颗粒。成熟浆细胞

(plasmacyte)细胞呈圆形或卵圆形，直径8-20um。胞核圆形，偏位。核染色质凝聚成块，深染，排列呈车轮状。胞质丰富，呈不透明显深蓝或蓝紫色，核的一侧常有明显的淡染区。常可见小空泡，偶见少数嗜天青颗粒。浆细胞由圆形变为卵圆形核保持圆形胞质由浅灰蓝变为深蓝(plasmacytes)单核细胞系统

(monocytes)原始单核细胞

(monoblast)圆形或椭圆形，直径15-25um。胞核较大，圆形或椭圆形。核染色质纤细疏松呈网状，染淡紫红色。核1－3个，大而清楚。胞质丰富，呈浅灰蓝色，半透时如毛玻璃样，边缘常不整齐，有时可有伪足状突起，不含颗粒。1000倍幼稚单核细胞

(Promonocyte)圆形或不规则形，直径15－25um胞核圆形或不规则形，可有凹陷、切迹、扭曲或折叠。染色质较原单核细胞稍粗，但仍呈疏松丝网状，染淡紫红色。核仁模糊或消失。胞质量多，呈灰蓝色，边缘可有伪足突出，可见许多细小、分布均匀的淡紫红色嗜天青颗粒。1000倍单核细胞

(Monocyte)圆形或不规则形，直径12-20um，边缘常见伪足突出。胞核形状不规则，常呈肾形、马蹄形、笔架形、“S”形等，并有明显扭曲折叠。染色质疏松细致，呈淡紫红色丝网状。胞质丰富，呈淡灰蓝色或淡粉红色，可见多数细小、分布均匀、细尘样淡紫红色颗粒。单核细胞系统胞体变为不规则形核变为一侧凹陷，后成肾形，不规则形，有扭曲折叠．染色质结构由细致疏松逐渐变为紧密粗糙，核仁由清晰到消失单核系呈浅灰蓝,颗粒由无到有monocytes巨核细胞系统

(megakaryocyte)幼稚巨核细胞

(promegakaryocyte)圆形或不规则形，胞体明显增大，直径30－50um胞核开始有分叶、核形不规则并有重叠。染色质凝集呈粗颗粒状或小块状，排列紧密。核仁模糊或消失胞质量增多，呈蓝色或灰蓝色，近核处可出现淡蓝色或淡红色淡染区，可有少量嗜天青颗粒。颗粒巨核细胞

(granularmegakaryocyte)胞体明显增大，直径50－70um，甚至达100um，外形不规则胞核明显增大，高度分叶，形态不规则，分叶常层叠呈堆集状。染色质粗糙，排列致密呈团状，染深紫红色胞质极丰富，呈淡紫红色，其内充满大量细小紫红色颗粒，有时可见边缘处颗粒聚集成簇，但周围无血小板形成。产板巨核细胞

(thrombocytogenousmegakaryocyte)胞质内颗粒明显聚集成簇，有血小板形成，胞质周缘部分已裂解为血小板脱落，使细胞边缘不完整，其内侧和外侧常有成簇的血小板出现其余的细胞特征均与颗粒型巨核细胞相同。裸核巨核细胞

(nakednucleous)产血小板型巨核细胞的胞质裂解成血小板完全脱落后，仅剩细胞核时，称为裸核。巨核细胞系统(megakaryocytes)正常骨髓细胞形态1正常骨髓细胞形态2正常骨髓细胞形态

3正常骨髓像骨髓细胞形态学检查的内容和方法（一）低倍镜观察1．确定标本的取材和涂片是否满意。TellthematerialandthesmearisgoodornotContentsandMethods2．判断骨髓增生程度：观察有核细胞与成熟红之间比例，增生程度共分五级：Tellthedegreeofbonemarrowproliferation增生极度活跃

(excessiveoveractivity)有核细胞：成熟红细胞1：1100倍增生明显活跃

(obviousactivity)有核细胞：成熟红细胞1：10100倍增生活跃

(activity)有核细胞：成熟红细胞1：20100倍增生减低

(reductiveactivity)有核细胞：成熟红细胞1：50100倍增生明显减低

(obviousreduction)有核细胞：成熟红细胞1：200100倍骨髓增生程度

(degreeofproliferation)100倍3.观察巨核细胞的数目注意有无异常细胞

noticetheabnormalcells（二）油镜观察1.有核细胞分类计数Classifacationandcountingthekaryote2.观察细胞形态Observingthemorphology（三）检查结果分析1．骨髓增生程度的临床意义

（1）增生极度活跃，常见于急淋性白血病(1)excessiveoveractivity:acutelymphocyticleukemiaetc.（2）增生明显活跃，常见于各种增生性贫血，白血病、ITP、脾亢及正常儿童和青年。(2)obviousactivity:variousanemiawithbonemarrowproliferation;leukemia;ITP;hypersplenia;andnormalchildrenoryoungpeople

（3）增生活跃，正常人及部分再障伴局灶性代偿性增生者。Activity:normalpeopleandsomepatientswithaplasticanemiaandCompensatoryhyperplasiasites.（4）增生减低，常见于慢性再障，骨髓纤维化（Myelofibrosis），粒细胞缺乏及老年人。reductiveactivity:chronicaplasticamenia;

agranulocytosis；Myelofibrosisandoldpeople（5）增生明显减低，急性再障，骨髓坏死。obviousreduction:acuteplasticanemia;bonemarrownecrosis2.各系列细胞比例改变的意义（1）粒细胞系与红细胞系比值（粒／红比例）

1）粒红比值正常：粒:红=2~4:1.见于①正常骨髓象(Normal)；②粒、红两系细胞平行增多或减少，前者如红白血病(erythroleukemia)，后者如再生障碍性贫血(aplasticanemia)；③粒、红两系基本不变化的造血系统疾病，如多发性骨髓瘤(multiplemyeloma)、骨髓转移癌(cancermetastasistobonemarrow)、特发性血小板减少性紫癜(ITP)等。2）粒红比例增高：粒:红>5:1。可由粒系增多或红系减少所致，常见于

①急性或慢性粒细胞白血病(acuteorchronicmyelocyticleukemia)；

②急性化脓菌感染、类白血病反应(infectionandleukemoidreaction)；

③纯红细胞再生障碍性贫血(pureredcellaplasia)。3）粒红比例减低：指粒:红<2:1。可由粒系减少，或红系增多所致。常见于:①粒细胞系减少，如粒细胞缺乏症(agranulocytosis)；②红细胞系增多，如各种增生性贫(hyperplasiaanemia)、真性或继发性红细胞增多症(Erythrocytosis)等。（2）粒细胞系统(granulocyte)1

1）粒系细胞增多：

①各型粒细胞白血病：急性粒细胞白血病(AML)以原粒细胞(myeloblast)及早幼粒细胞(promyelocyte)增多为主，慢性粒细胞白血病(chronicmyelocyticleukemia)以中性晚幼粒(metamyelocyte)及杆状核粒细胞(StabGranulocyte)增多为主；（2）粒细胞系统2

②大部分急性炎症和感染性疾病(infection)、中性粒细胞性类白血病反应(leukemoidreaction)等，以中性晚幼粒(metamyelocyte)及杆状核粒细胞(StabGranulocyte)增多为主。2）粒系细胞减少：见于再生障碍性贫血(AA)、粒细胞缺乏症(Agranulocytosis)或粒细胞减少症(Granulocytopenia)。1）红系细胞增多：

①各类增生性贫血如溶血性贫血(hemolyticanemia)、失血性贫血,小细胞低色素性贫血等，中晚幼红细胞增多为主

②巨幼细胞贫血(megaloblasticanemia)，以巨幼红细胞增多为主；

③急性红白血病(hemolyticanemia)，以原红及早幼红细胞增多为主常伴幼红细胞巨幼样变。（3）红细胞系统2）红系细胞减少；

见于再生障碍性贫血(AA)，但在部分慢性型再生障碍性贫血病例，骨髓呈灶性增生部位所采取的骨髓标本，红细胞系比例可呈增多。（4）淋巴细胞系统11）淋巴细胞绝对性增多：急性和慢性淋巴细胞白血病(acuteorchronicLymphocyticleukemia)、恶性淋巴瘤(lymphoma)、传染性淋巴细胞增多症(infectiouslymphocytosis)和传染性单核细胞增多症(infectiousmononucleosis)、其他病毒性感染(virusinfection)、淋巴细胞性类白血病反应(lymphocyticleukemoidreaction)等。（4）淋巴细胞系统22）淋巴细胞相对性增多见于：再生障碍性贫血(aplasticanemia)、粒细胞缺乏症或粒细胞减少症(AgranulocytosisorGranulocytopenia)。（5）单核细胞系统1单核细胞增多见于：

①血液系统疾病如急性单核细胞白血病(AML-M5型）、急性粒－单核细胞白血病（AML-M4型）、骨髓增生异常综合征（MDS）、恶性组织细胞病(malignanthistiocytosis)、淋巴瘤(lymphoma)等；

（5）单核细胞系统2

②某些感染性疾病如结核病(tuberculosis)、布氏杆菌病(brucellosis)、原虫感染（如疟疾(malaria)、黑热病(malaria）、感染性心内膜炎（Infectiveendocarditis）等；

③风湿性疾病如系统性红斑狼疮（systemiclupuserythematosus，SLE）、类风湿性关节炎（rheumatoidarthritis，RA）；

④其他如恶性肿瘤（malignanttumor）、肝硬化（cirrhosisofliver）、药物反应（drugreaction）等。（6）浆细胞系统浆细胞增多见于：

①多发性骨髓瘤（multiplemyeloma）、浆细胞白血病（Plasmacyticleukemia）、巨球蛋白血症（macroglobulinemia）、重链病（heavychaindisease）等；

②反应性浆细胞增多（reactiveplasmacytosis）如慢性炎症及感染性疾病（infectiondisease）、风湿性疾病（rheumaticdisease）、恶性肿瘤（malignanttumor）、过敏性疾病（hypersensitivity）等；再生障碍性贫血（AA）、粒细胞缺乏症（Agranulocytosis）等。（7）巨核细胞系统11）巨核细胞增多见于

①特发性血小板减少性紫癜（ITP）、Evans综合征；

②骨髓增殖性疾病（BPD）如慢性粒细胞白血病（chronicGranulocyticleukemia）、真性红细胞增生多症（polycythemiavera）、原发性血小板增多症、骨髓纤维化（Myelofibrosis）等；

③脾功能亢进（hypersplenia）；

④巨核细胞白血病（Megakaryocyticleukemia）。（7）巨核细胞系统2

2

巨核细胞减少见于

再生障碍性贫血（aplasticanemia）、急性白血病（acuteleukemia）及其他骨髓浸润或破坏的疾病，以及急性感染(infection)、化学物或药物中毒(intoxication)、放射病(Radiationdisease)等。一些常见病的骨髓及血象特点

(CharacteristicsofCommonDisease