产后出血集束化护理措施和核查表

产后出血集束化护理

措施和核查表背景目的意义措施查检小结主要内容010203040506背景

PART

01

一、背景

定义□产后出血是指胎儿娩出后24小时，阴道分娩者出血量≥500ml、剖宫产分娩者出血量≥1000ml。□严重产后出血是指胎儿娩出后24h内出血量＞1000ml。□难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。□晚期产后出血：分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血，称为晚期产后出血，以产后1-2周发病最常见。一、背景年份

产科出血

妊娠高血压疾病羊水栓塞产褥感染心脏病肝病血塞栓塞病

其他

不祥合计200040.514.910.85.18.55.10.014.8

200249.012.09.53.76.72.50.515.8

200445.211.310.01.39.62.22.017.8

200637.011.013.00.87.53.51.627.2

200834.28.713.20.810.13.84.924.3

200928.110.314.71.58.14.45.1

201027.812.39.21.210.93.13.1

201128.611.111.40.610.25.17.5

201227.08.012.01.410.93.25.2

国内外现况2014年全国妇幼卫生监测报告显示；2000-2012年我国孕产妇主要因构成比（%）虽然十多年产科出血（超过80%系产后出血）所致孕产妇死亡呈下降趋势，但产科出血仍然一直在孕产妇死因排位中高居榜首。鉴于此，我国产科学界历时2年，于2009年制定了我国首部产后出血指南，即《产后出血预防与处理指南（草案）（2009年版）》。

国内外现况国外文献报道，全球产后出血发生率为10.8%，若采用客观的出血量测量方法，其发生率将达14.2%。在我国，产后出血是分娩期在严重并发症，居我国产妇死亡原因首位，文献报道其发生率为5%-10%。绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡低可避免或创造条件可避免的，其关键在于早预防、早诊断和正确处理。一、背景“近来，我国产后出血率居高不下，严重危害孕产妇身体健康。2014年中华医学会妇产科学分会产科学组组织专家进行了多次讨论，在广泛征求意见的基础上，推出了《后出血预防与处理指南（2014）》。本指南在《后出血预防与处理指南（草案）》的基础上进行了修订，主要参考WHO、国际妇产科联盟（ＦＩＧＯ）、加拿大、美国和英国关于产后出血的诊断与治疗指南以及最新的循证医学证据，并结合国内外有关的临床经验，旨在规范和指导产后出血的预防合计处理。”一、背景子宫收缩乏力（70-90%）胎盘因素（20%）产道损伤（１０％）凝血功能障碍（１％）四大病因产后出血的原因及对应的高危因素一、背景子宫收缩乏力原因或病因对应的高危因素全身因素产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或精神紧张等药物过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等产程因素急产、产程延长或滞产、试产失败等产科合并症、发症妊高症、妊娠期糖尿病、子痫前期等羊膜腔内感染胎膜破裂时间长、发热等

子宫过度膨胀羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等子宫肌壁损伤多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后等子宫发育异常双子宫、双角子宫、残角子宫等一、背景子宫收缩乏力类别原因或病因对应的高危因素

胎盘因素胎盘异常多次人工流产或分娩史、子宫手术史、前置胎盘胎盘、胎膜残留胎盘早剥、胎盘植入、多产、既往有胎盘粘连史

产道损伤子宫颈、阴道或会阴裂伤急产、手术史、软产道弹性差、水肿或瘢痕形成等剖宫产子宫切口延伸或裂伤胎位不正、胎头位置过低等子宫破裂子宫手术史子宫体内翻多产、子宫底部胎盘、第三产程处理不当

凝血功能障碍血液系统疾病遗传性凝血功能疾病、血小板减少症肝脏疾病重症肝炎、妊娠期急性脂肪肝产科DIC羊水栓塞、ＩＩ－ＩＩＩ度胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痫前期、HELLP综合征及休克晚期产后出血的原因及对应的高危因素一、背景临床表现及并发症胎儿娩出后阴道流出、严重者出现失血性休克、严重贫血；头昏、面色苍白、烦躁、皮肤湿冷、脉搏细数等。并发症：贫血、急性肾损伤、席汉综合征。临床表现并发症目的

PART

02

二、目的01进行早期干预预防产后出血02降低产后出血率03减少并发症保障产妇安全04节约医疗资源意义

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03

“产后出血是分娩期严重并发症，居我国目前孕产妇死亡原因首位，是当今围生医学领域所面临的重要课题，是产科危急重症，做好产后出血预防，诊治及护理降低产妇死亡率具有非常重要的临床意义。”三、意义措施

PART

04

四、措施01针对原因，迅速止血02补充血容量04防治感染03.纠正休克集束化护理指运用循证护理，将目前已证实有效的一系列护理措施集合在一起，使患者在住院期间得到最好护理的方法四、措施准确评估出血建立静脉通道生命体征监

护

产程监护保持呼吸道通畅及时补充血容量四、措施评估尿液健康教育完善实验室检查查明原因对症处理四、措施2014年产后出血指南指出：产后出血的处理分为：预警期

处理期

危重期三期分别启动：一、二、三期急救预案

产后2小时出血大于400ml为预警线四、措施阴道出血表现及原因查找原因对症处理胎盘娩出后阴道出血较多且宫底升高，子宫质软，轮廓不清，考虑子宫收缩乏力出血。胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，考虑软产道裂伤出血。胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红，考虑胎盘因素出血胎儿或胎盘娩出后阴道持续流血且血液不凝，考虑凝血功能障碍出血。子宫收缩乏力的处理（5步法）四、措施药物止血法：缩宫素：一线药物

卡孕栓：常规预防出血

卡贝缩宫素：长效、安全

卡前列素氨丁三醇：气效快、作用强

麦角新碱：作用于子宫下段收缩无力用手压迫止血法：可采用经腹按摩或经腹经阴道联合按压，按摩时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止。用于药物不能控制出血，操作简便、快速、适合子宫形态正常的产妇。子宫畸形、合并子宫肌瘤、子宫过大、过小不适宜。保留子宫的孕产妇实施放射介入治疗止血。选择性动脉栓塞成功率86%。手术止血法：保守治疗无法止血时行子宫切除术。助产者用一手置于产妇腹部，触摸子宫底部，拇指在子宫前壁，其余4指在子宫后壁，均匀而有节律地按摩子宫，促使子宫收缩，是最常用的方法。一手在产妇耻骨联合上缘按压下腹中部，将子宫向上托起，另一手握住宫体，使其高出盆腔，在子宫底部进行有节律的按摩子宫，同时间断地用力挤压子宫，使积存在子宫腔内的血块及时排出。一手在子宫体部按摩子宫体后壁，另一手握拳置于阴道前穹窿挤压子宫前壁，两手相对紧压子宫并按摩，不仅可刺激子宫收缩，还可压迫子宫内血窦，减少出血。宫腔水囊、纱布填塞止血法：动脉栓塞止血法：按摩子宫的方法：四、措施按摩子宫的方法：A、助产者用一手置于产妇腹部，触摸子宫底部，拇指在子宫前壁，其余4指在子宫后壁，均匀而有节律地按摩子宫，促使子宫收缩，是最常用的方法。B、一手在产妇耻骨联合上缘按压下腹中部，将子宫向上托起，另一手握住宫体，使其高出盆腔，在子宫底部进行有节律的按摩子宫，同时间断地用力挤压子宫，使积存在子宫腔内的血块及时排出。C、一手在子宫体部按摩子宫体后壁，另一手握拳置于阴道前穹窿挤压子宫前壁，两手相对紧压子宫并按摩，不仅可刺激子宫收缩，还可压迫子宫内血窦，减少出血。四、措施胎盘因素的处理立即行人工剥离胎盘，手法要正确，轻柔，勿强行拉撕，以防胎盘残留、子宫损伤或子宫体内翻的发生。用手或器械清理，动作要轻柔，避免子宫穿孔。盆腔血管结扎，子宫局部楔形切除，介入治疗。血管结扎，压迫缝合、子宫动脉栓塞，若均无效，应早期切除子宫的决策。胎盘滞留伴出血：胎盘残留：胎盘残留：凶险性前置胎盘：四、措施产道损伤的处理软产道裂伤充分暴露手术视野，在良好照明下，查明损伤部位，注意有无多处损伤，缝合时注意恢复解剖结构，并应在超过裂伤顶端0.5cm处开始缝合，必要时应用椎管内麻醉血肿发现血肿尽量处理，可采取切口清除积血、缝扎止血或碘伏纱条填塞血肿压迫止血（24-48h后取出）。子宫破裂立即行开腹手术修补或行子宫切除子宫内翻立即将内翻子宫体还纳，还纳后静脉点滴缩宫素，如经阴道还纳失败，可改为经腹子宫还纳四、措施治疗目标是维持血小板计数在50×109/L,若血小板计数低于（50-75）×109/L或出现不可控制的渗血时，则需要考虑输注血小板。应用剂量为10-15ml/kg。主要为纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋白原高于1.5g/L不必输注冷沉淀。冷沉淀的常用剂量为0.10-0.15U/kg。输入纤维蛋白原1g可提升血液中的纤维蛋白原0.25g/L，1次可输入纤维蛋白原4-6g。凝血功能障碍的处理血小板计数：新鲜冰冻血浆：冷沉淀：纤维蛋白原：常用估计出血量的方法称重法、容积法或面积法0102监测生命体征、尿量和精神状态03休克指数法：休克指数＝心率/收缩压04血红蛋白水平测定：血红蛋白每下降10g/L，出血量为400-500ml四、措施常用估计出血量的方法四、措施国外文献报道，全球产后出血发生率为10.8%，若采用客观的出血测量方法，其发生率将达14.2%。国内妇产科专著引用的我国产后出血发生率仅为1.6%-6.4%。由此可见，我国临床上产后出血的估计存在严重不足！容积法称重法面积法从胎儿娩出后，用计血盆放在产妇臀部下，收集阴道出血。（总重量-原纱布重量）/1.05（血液比重）计血量垫（病房用）/1.05(血液比重)根据血纱布血湿面积粗略估计，将血液浸湿的面积按10cm*10cm（4层纱布）为10ml四、措施监测生命体征、尿量和精神状态失血量占血容量比例（%）脉搏（次/分）呼吸（次/分）收缩压

脉压差

毛细血管充盈速度尿量ml/L中枢神经症状＜20正常14-20正常正常正常＞30正常20-30＞10021-30稍下降偏低延迟20-30不安31-40＞12031-40下降低延迟＜20烦躁＞40＞140＞40显著下降低缺少0嗜睡或昏迷四、措施休克指数法休克指数估计失血量估计失血量占血容量的比例（%）＜0.9＜500ml＜20%1.01000ml20%1.51500ml30%≧2.02500ml≧50%休克指数＝脉搏/收缩压，当休克指数＝0.5时，血容量正常。四、措施生命体征监护基础生命体征动态检测生命体征，尤其是心率的观察，心率加快通常是休克的早期诊断指标之一。

中心静脉压（ＣＶＰ）

CVP正常值为5-12cmH2O，与血压同时监测，比较其动态变化CVP血压尿量临床意义处理原则低低少血容量严重不足迅速补液、补充血容量低正常---心肌收缩良好，血容量轻度不足心功能正常，适当补充血容量升高升高增多循环血量过多，外周阻力大可强心利尿扩血管给氧，减慢输液速度升高正常减少血容量过多或心功能不全应强心利尿，控制补液、输血量，慎用血管扩张剂四、措施监测轻度PPH（失血500ml-1000ml）无休克表现时严重PPH（失血量大于1000ml）且持续出血或有休克表现时1.开放静脉通道2.紧急静脉穿刺抽血（20ml）检测胶体渗透压，全血细胞计数、凝血常规和纤维3.每15分钟记录脉搏、呼吸频率和血压4.温热晶体液输注。1.检测凝血常规、纤维蛋白原水平、肝肾功能、全血细胞计数。2.每15分钟次体温3.连续监测脉搏、血压和呼吸频率。4.监测尿量。5.开放2条静脉通道6.考虑动脉通路监测。7.一旦出血控制，转诊到重症监护室或上级医院。8.记录出入量、血制品应用。四、措施产程监护及处理第二产程第三产程第四产程第一产程密切观察产程进展，注意休息与营养，消除紧张情绪，防止产程延长。熟练助产，指导正确使用负压，避免胎儿娩出过急过快。积极正确地处理第三产程能够有效降低产后出血量和危险度。密切观察子宫收缩、阴道出血、膀胱充盈程度、生命体征。四、措施积极处理第三产程预防性使用宫缩剂延迟钳夹脐带控制性牵拉脐带预防性子宫按摩预防产后出血最重要的常规推荐措施，首选缩宫素，在头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后1个胎儿娩出后使用胎儿娩出后1-3min钳夹脐带对胎儿更有利。控制性牵拉脐带以协助胎盘娩出并非预防产后出血的必要手段，仅在接生者熟练牵拉方法且认为确有必要时选择性使用。预防性使用宫缩剂后，不推荐常规进行性预防性子宫按摩来预防产后出血。但是，接生者应该在产后常规触摸宫底，了解子宫收缩情况。

凝血因子：输注新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀、纤维蛋白原等红细胞悬液：血红蛋白水平＜60g/L几乎都需要输血，血红蛋白水平＜70g/L应考虑输血，应尽量维持血红蛋白水平＞80g/L.产科大量输血：按照国内外常用的推荐方案，建议红细胞、血浆、血小板以1:1:1的比例输注。止血复苏：强调在大量输注红细胞时，早期积极的输注血浆及血小板以纠正凝血功能异常，而限制早期输入过多的液体来扩容（晶体液不超过2000ml，胶体液不超过1500ml）。产后出血的输血治疗四、措施

加强产前检查，识别高危因素，对有产后出血、滞产、难产、难产史、产前出血、双胎、巨大儿等，均需要做好应对工作，及早治疗基础疾病。产程中识别产后出血的高危因素，及时干预处理，第二产程控制娩出速度，避免产