mods的诊断和治疗策略

mods的诊断和治疗策略mods的诊断和治疗策略第1页21991年美国ATS和危重病医学会（SCCM）联合提出“全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome

SIRS）”和“多脏器功效障碍综合征(MultipleorgandysfunctionsyndromeMODS)”新概念。mods的诊断和治疗策略第2页3多脏器功效障碍综合征就是指机体受到打击后，引发两个或两个以上器官系统出现序贯性或者同时性功效减退或丧失。打击能够是外源性，也可是内源性；能够是感染性，也能够是其它性质。mods的诊断和治疗策略第3页4SIRS、ALI、ARDS、MODS等均不是一个孤立、相互分割疾病，而是严重损伤引发全身炎症瀑布反应发展中不一样阶段。从损伤→SIRS→全身炎症反应失控→ALI→ARDS→MODS这一动态过程来看，SIRS贯通一直，是ALI、ARDS、MODS共同发病基础，MODS是这一病理过程严重后果。mods的诊断和治疗策略第4页5脏器功效不全/衰竭诊疗标准mods的诊断和治疗策略第5页6脏器功效不全/衰竭诊疗标准mods的诊断和治疗策略第6页7MODS和MOFMODS与MOF是一个危重病症，因为对其病剪发展过程缺乏有效遏制，所以即使至今应用了各种先进方法，但死亡率仍居高不下，极难改变其预后。病死率随衰竭器官数目标增多而上升，2个器官衰竭病死率可达45%~55%，3个器官衰竭病死率则增至83%，4个或4个以上器官衰竭若连续4天以上几乎全部死亡。mods的诊断和治疗策略第7页8MODS与MOF要在详细数据上明确区分器官“功效不全”和“功效衰竭”比较困难，二者界限不一定非常清楚，且有相当多重合个别，也无必要详加区分，关键在于了解和掌握疾病发展趋势，采取办法，预防病情深入恶化.“衰竭”一词易给人一个不可逆转无可作为概念，故现在多用MODS一词。mods的诊断和治疗策略第8页9MODS病因危重病医学认为，创伤、感染和休克是引发MODS三大主要原因。详细来说，低灌注休克、严重创伤、连续炎症状态、脓毒血症、代谢障碍、内分泌抑制、复苏失当、大量输入库血、重症胰腺炎等都是引发MODS危险原因。mods的诊断和治疗策略第9页10多发伤后严重感染致多器官功效障碍经典病例

男，37岁，从8m高坠落在有钢筋水泥地上，左手及臀部先触地，昏迷5分钟，醒后述左上肢、臀部剧痛，左上肢活动障碍。即送急诊科，血压75/60mmHg，脉搏120次/分，呼吸24次/分，面色苍白，会阴部皮肤裂伤渗血，腹穿为血性液体，插入导尿管引出血性尿液，X线平片：左肱骨中段骨折、骨盆骨折。mods的诊断和治疗策略第10页11入院诊疗：1、多发伤，①、左肱骨中段骨折，②、骨盆骨折，③、后尿道及膀胱损伤，④、腹腔脏器损伤？2、创伤性失血性休克。急诊探查：腹腔有少许不凝血液，膀胱充盈近脐，肝脾正常、肠系膜有少许出血，后尿道断裂。行膀胱造瘘及后尿道置管支撑引流术，术后入ICU。mods的诊断和治疗策略第11页12

当日拔管，血压平稳，HCT0.25，Hb75g/L,

WBC8.8×109/L，血K＋2.9，给予输血、扩容、纠正电解质，监测CVP。术后第一天，肠鸣音弱，腹腔血性引流液约450ml。第2天，突然呼吸困难，46次/分，FiO20.53时，SaO250%，PaO2/FiO2＜60mmHg，考虑有ARDS，再予呼吸机支持，加PEEP8cmH2O，呼吸得以改进。后在FiO20.3时，SaO2≥95%；但心率150次/分，体温39.9℃，肌磷酸激酶4119u/L，乳酸脱氢酶252u/L，ECG示T波改变，窦性心动过速，提醒有心肌缺血心衰倾向，加用正性肌力药及扩冠药品。

mods的诊断和治疗策略第12页13第3日皮肤黄染，胆红素增高，伴高热烦燥，呼吸45次/分，呼吸机容量控制。第4日，因人机反抗，加用冬眠I号，T37.40℃，HR140次/分，Hb78g/L，WBC11.6×109/L，HCT0.28，总胆红素、直接胆红素均升高，继续抗炎，降温，维护心肺功效。第5日，难以调整心率过快，160次/分,虽用西地兰、异博定、吗啡等无效，肌磷酸激酶3165u/L，乳酸脱氢酶353u/L。考虑有直接创伤或坏死组织毒素吸收致心脏受损。mods的诊断和治疗策略第13页14第6日，意识不清，GCS评分5分，气管切开，肝功效指标多项异常，血氨201μmol/L，总胆红素313.9μmol/L，直接胆红素182μmol/L，考虑有肝功效障碍，停冬眠合剂，重点护肝治疗。第7日，高热40℃，双肺大小水泡音。少尿，30~40ml/h，ECG：ST段低平，T波倒置，CVP在19～28cmH2O，腹胀显著，全腹肌担心，有压痛反跳痛，肠鸣音消失，腰背部显著肿胀，考虑为腹膜后血肿所致。mods的诊断和治疗策略第14页15第8日，呼吸机效果差，气道阻力高，吸痰不便，且心率130～170次/分，皮肤巩膜黄染加重，行床边血浆置换加吸附。第9日，突排脓血便，量多，急行肛指检验：直肠距齿状线4cm前壁、双侧壁破裂显著，局部解剖不清。无尿，虽用速尿，快速补液无效，BUN24，Cr676。第10日，局麻下行乙状结肠外置造瘘、直肠窝引流术。14:00～16:30行血浆置换血液吸附治疗，随即血压下降，应用阿拉明及肾上腺素静脉泵入，效果不佳，于17:30死亡。mods的诊断和治疗策略第15页16：最终诊疗：

1、多发伤；

2、创伤性失血性休克；33、盆腔及腹膜后血肿感染；4

4、脓毒血症，感染性休克；

5、MODS（肝、心、肾、肺、脑）。

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诊疗分析

这是一个因伤后

处理不妥引发脓毒症、感染性休克经典MODS病例。这里所指MODS是指主要因严重感染所致脏器功效障碍，并非多发伤直接损伤造成脏器功效不全或衰竭。mods的诊断和治疗策略第17页18

严重创伤后，机体处于一个非常状态：（1）严重创伤、大失血、重度休克、低氧引发全身组织微循环障碍，组织细胞低灌注，细胞发生缺氧、变性、坏死。（2）机体在应激状态下，高代谢、高消耗，对氧和能量需求剧增，加重了细胞缺氧变性程度和速度，其结果无氧代谢增强，乳酸增多，加重代谢性酸中毒等内环境失衡。

mods的诊断和治疗策略第18页19（3）伤后应激反应，儿茶酚胺增多，肠粘膜微血管挛缩，缺血缺氧，加重了糜烂出血，防卫屏障减弱，细菌易位，促使了内源性感染。（4）因为创伤、微循环障碍，组织低灌注、缺氧、感染，细菌内毒素释放，引发了粒细胞释放炎性介质，如TNF、白介素等，发生了严重介质反应，使远隔部位出现器官功效障碍。mods的诊断和治疗策略第19页20（5）复苏再灌注损伤，释放氧自由基。它作用于细胞膜，破坏肠粘膜屏障，发生肠道细菌、内毒素移位，深入加重了介质反应损害程度。抵抗力低下和免疫力减弱，加重了内源性感染和由创面伤口入侵外源性感染程度和后果，即造成MDOS。mods的诊断和治疗策略第20页21其中有心、肺、肝、脑、肾。诊疗依据：有诱发原因：有严重外伤史、显著休克、大手术及输血史；有严重感染（连续高热，白细胞及分类显著升高，有腹膜炎体征：全腹有压痛反跳痛、肠鸣音消失，腹膜后有巨大感染灶），不停释放炎性介质损害邻近或远隔主要脏器，心衰：心率快＞150次/分，肌磷酸激酶、乳酸脱氢酶升高，ST段低平，T波倒置，用西地兰、异搏定难以纠正。肾衰：早期有创伤性休克低灌注损害，中后期严重感染细菌毒素侵袭，有少尿到无尿表现，BUN、Cr逐步增高，应用速尿及大量补液无效。

mods的诊断和治疗策略第21页22肝衰：是肠源性细菌感染最先受累靶器官。伤后3天出现黄染，总胆红素直接胆红素升高，第6天多项肝功效指标异常，血氨210μmol/L，有应用冬眠灵情况（此药对肝有损害）。肺衰：伤后最先出现呼吸困难，R＞46次/分，氧合指数FaO2/FiO2＜60mmHg（＜200mmHg），有应用常规方法难以纠正低氧血症，须机械通气加PEEP才可改进，而且呼吸机疗法效果越来越差。脑衰：第6天出现意识丧失，GCS评分5分，深昏迷。

mods的诊断和治疗策略第22页23教训

1、工作粗疏，检诊不细，以致腹膜外直肠损伤遗漏。此例病人腹膜后血肿继发严重感染是造成MODS主要病源。机制：骨盆骨折造成腹膜后血肿，加之直肠大部肠壁裂断，肠内大量细菌源源不停地进入腹膜后巨大间隙中，形成严重感染灶，成为感染主要起源。mods的诊断和治疗策略第23页242、早期合并颅脑伤，不能准确表诉，外伤史不确实。后因伤情重，急于抢救，不允许搬动做更周详检验。3、术后监测不认真，存在盲目信任：“手术都探查过了，必定没问题”。殊不知，在紧急处理中，多发伤误诊漏诊情况并非少见。mods的诊断和治疗策略第24页25处理MODS治疗是个系统工程，就是解除和处理好危及生命原发病因，详细来说，就是低灌注休克、严重创伤、连续炎症状态、脓毒血症、代谢障碍、内分泌抑制、复苏失当、大量输入库血、重症胰腺炎等；确保微循环改进和休克纠正，确保合理氧供给；各脏器功效全方面监测和支持，营养支持和感染预防。mods的诊断和治疗策略第25页26保持“三通”尿道输液通道气道mods的诊断和治疗策略第26页27气道（1）气道是维持正常生理机能极端主要生命线。保持气道通畅是危重病救治工作重中之重，必须确保万无一失。mods的诊断和治疗策略第27页28气道（2）创伤、感染、吸烟、误吸、输入大量库血等都可造成肺损害，使肺部重复感染，气道分泌物显著增多，尤其是老年人慢阻肺、肺气肿，咳嗽排痰无力，都能够造成痰涎阻塞。必要时可行经鼻腔气管插管，确保氧供，方便吸痰，但应注意湿化、调温，预防气道干燥，痰痂形成，肺部感染。mods的诊断和治疗策略第28页29尿道可排除代谢产物、去除毒素；监测内脏灌注循环情况；监测肾功效（动脉硬化和长久服药者较多见），了解抗休克效果。勉励自行排尿，若置尿管，及时膀胱冲洗。mods的诊断和治疗策略第29页30输液通道

是落实各项治疗办法必要保障。必要时可行深静脉置管，优点可快速补液、改进组织低灌注和微循环，可监测CVP，有助抢救和治疗，缺点是置管难度较大，护理要求高，要预防经导管感染。上腔静脉插管要防止气胸发生，股静脉置管要警觉深静脉血栓发生。mods的诊断和治疗策略第30页31原发病灶去除（1）

此为治本之举，治源之策，原发病灶不去除，就不能阻断遏制疾病向MODS发展趋势。如胆总管结石可阻塞胆道引发胆汁瘀滞性肝损害，深入可发展为肝功效衰竭，影响到凝血系统，甚至发生DIC和胃肠功效障碍。mods的诊断和治疗策略第31页32原发病灶去除（2）

再如绞窄性肠梗阻，大量毒素吸收和大量体液丢失可造成感染性合并低血容量性休克，主要脏器受毒素侵袭和缺氧低灌注可很快序贯出现第二、第三个脏器衰竭，彼此间因果关系是十分清楚。所以对有明确感染者，要及早利用B超、CT、造影等伎俩找出病灶给予去除，控制感染。mods的诊断和治疗策略第32页33抗感染（1）

咱们所说MODS主要指因感染、SIRS引发多脏器功效障碍。感染既是病因，也是致死主要原因，它包括到感染和脓毒症、肠道细菌和内毒素释放和移位等，所以抗感染非常主要。

mods的诊断和治疗策略第33页34抗感染中必须明确几点

一是当细菌学依据不明确时，先经验性用药，如刚入院小区感染以球菌为多，像金葡菌、肺炎双球菌等，而院内感染以杆菌为多，像大肠杆菌、铜绿假单胞杆菌等。选取广谱抗菌素，必须有足够大抗菌谱和剂量，极严重感染可首选泰能，它含有降低内毒素释放特点。

mods的诊断和治疗策略第34页35二、一旦严重感染病源学明确后，应该在1h以内马上静脉给予针对性抗生素治疗，变广谱经验性抗生素治疗为目标性治疗必须尽快转化，这种转化时间长短反应了危重病学医师抗生素使用水平,普通需要2～4d。mods的诊断和治疗策略第35页36抗感染中必须明确几点三、是要不停追踪细菌培养结果，不停调整抗菌素，见痰见脓见血必做培养，因为伴随治疗不停延续，致病菌类型和反抗菌素敏感度也发生对应改变，不能一成不变一用到底。

mods的诊断和治疗策略第36页37抗感染中必须明确几点四、是对久病卧床又长久应用抗菌素病人要警觉霉菌感染。尽可能降低导管相关性感染机会，如深静脉导管，不是必需时尽可能不用，一旦怀疑及早拔管，留取标本细菌学追踪。加强危重病人口腔护理，一些条件致病菌在机体抵抗力下降时候也会引发感染性疾病，比如念珠菌、隐球菌、毛霉菌和曲霉菌等。mods的诊断和治疗策略第37页38抗感染中必须明确几点因为MODS中,感染是个十分突出又非常棘手问题，大量高级广谱抗菌素应用，深部真菌感染发生率很高，续而肠道菌群失调，肠源性感染屡见不鲜，故提议对这类病人可试用乳酸杆菌、双歧杆菌等益生菌产品（如培菲康等），它们对平衡肠道菌群、营养吸收，肠粘膜屏障保护，常有非常主动效果。mods的诊断和治疗策略第38页39抓紧早期心肺复苏抗休克改进微循环、维持充分循环血量在预防MODS发生发展上有着举足轻重作用；研究表明，抗休克不力，组织细胞长时间处于缺血缺氧状态，会直接造成心肺肝肾脑等主要脏器损害，发生一系列病理性改变。mods的诊断和治疗策略第39页40值得探讨三个问题（1-1）

血管收缩药和血管扩张剂选择MODS病因和发病机制以及血流动力学并不完全相同，假如病因是脓毒血症、感染性休克，其发病早期常存在高排低阻，使用去甲肾上腺素等α受体兴奋剂是有益合理。mods的诊断和治疗策略第40页41值得探讨三个问题（1-2）若是病情恶化，展现低排高阻：全身微循环障碍、四肢厥冷、内脏供血不良，则应该改用多巴胺、多巴酚丁胺、阿拉明适用酚妥拉明，可使血流动力学指标显著改进，肢体温暖、尿量增加。故提议血管收缩药和血管扩张剂合理搭配使用较宜。mods的诊断和治疗策略第41页42值得探讨三个问题（2）

止血和抗凝选择出血是MODS病人常见现象，先应判别是因创伤或局部受损出血还是DIC，属创伤或局部受损出血或者手术后早期应以止血为主，若是因MODS则DIC出血可能性大，则应抗凝活血化瘀为主。在病因不清楚之前，可采取补充凝血因子、低右、丹参和局部止血等中性治疗。抗凝剂以低分子肝素为佳，注意勿过量。

mods的诊断和治疗策略第42页43值得探讨三个问题（3-1）

糖皮质激素选择

糖皮质激素含有抗炎、抗过敏、抗休克等作用，有利于抑制过分炎症反应，保护各脏器功效，同时又含有抑制免疫、增加糖原异生和蛋白质分解，促进胃酸分泌，故易造成急性胃粘膜病变，上消化道大出血、真菌感染等到不良作用。mods的诊断和治疗策略第43页44值得探讨三个问题（3-2）

糖皮质激素选择所以上主张糖皮质激素能不用就不用，能少用不多用，不过在极危重状态、ARDS、重度休克时，能够大剂量短疗程冲击疗法，甲基强地松龙一日500~1000mg或者地塞米松80~160mg，仅用1~3天，1周内撤完，降低其副作用。mods的诊断和治疗策略第44页45一个值得推荐药—乌斯他丁它是一个从人尿液中分离出广谱水解酶抑制剂，属糖蛋白，对人体无显著副作用。它能稳定细胞膜结构，降低炎症介质过分释放：如抑制中性粒细胞活化、抑制TNF、IL-1、IL-6、IL-8等炎性介质浓度升高、抑制氧自由基和超氧化物产生；改进微循环、改进组织灌注：抑制溶酶体酶活性、抑制心肌抑制因子等内源性休克因子产生、降低炎性因子氧自由基对内皮细胞损伤、抑制血压计栓素、血管内皮素升高；mods的诊断和治疗策略第45页46一个值得推荐药—乌斯他丁它可抑制各种水解酶活性，降低各种原因刺激下各种水解酶对细胞和组织破坏；对于急性循环障碍、急性胰腺炎、严重感染（降低脓毒症病人TNF、IL-6等炎性介质浓度）、烧伤（抑制炎性介质升高）、严重创伤（降低血清中炎性因子含量）、重大手术以及缺血再灌注损伤治疗中，减轻了肠粘膜屏障损伤和肠粘膜通透性增高，保护了肺肝肾等主要脏器功效，阻制和缩短了SIRS向MODS发展进程。mods的诊断和治疗策略第46页47调整好三个“平衡”体液平衡酸碱平衡电解质平衡mods的诊断和治疗策略第47页48体液平衡（1）

对于ARDS急性期病人，要维持好有效循环量、保持适当血容量，防止补液失度。过多会加重肺水肿；过少，会影响到心输出量，不利于组织氧合。成人每日入量维持在1500~ml，允许适量体液负平衡（-1000ml/日左右）。理想补液量应使PAWP维持在14~16cmH2O。mods的诊断和治疗策略第48页49体液平衡（2）普通情况下量出为入，心功效不全时要限量限速；有发烧感染时，液量可适量增加，速度可适当加紧。MODS危重病人处于高代谢高分解状态，肝功受损，营养不良，蛋白合成障碍，可出现低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降，使水和晶体外渗到组织间隙出现“间隙综合征”。

mods的诊断和治疗策略第49页50体液平衡（3）又因为心功效不全，ARDS出现，有些人提出ARDS时不宜使用白蛋白，慎用或适当限用胶体液，以免其经过通透性增大肺泡上皮，在肺泡和肺间质中积聚，加重肺水肿。不过临床实践往往与上述观点不一致，尤其在复杂手术中扩容过量，肺间质和各组织水肿、低氧血症时使用大剂量白蛋白和利尿剂可取得很好效果。mods的诊断和治疗策略第50页51体液平衡（4）崔乃杰教授在ARDS动物模型研究中，使用同位素标识白蛋白在早期是有渗出现象，但伴随时间推移，白蛋白剂量加大起到很好保护作用，与国外学者可能试验时间太短、白蛋白剂量不足所造成差异相关。血浆不但补充胶体，而且有各种凝血因子和抗体，对MODS起到良好作用。mods的诊断和治疗策略第51页52体液平衡（5）

咱们自己体会是对休克病人适量使用胶体液较之单纯使用晶体液复苏含有更多优点：它能够降低用液总量（据预计，输注晶体液中最少有50%被渗透到细胞内或组织内）、对维持胶体渗透压、预防组织过分水肿而影响氧弥散和器官功效、有效地稳定循环功效更有意义。mods的诊断和治疗策略第52页53体液平衡（6）晶体在MODS中是基础输液成份，但每日输液量、葡萄糖、盐水、以及各种电解质、微量元素等要因人而宜，主张晶体：胶体=2：1为宜，补入胶体后0.5~1h应用利尿剂，做到出入平衡或稍稍负平衡。mods的诊断和治疗策略第53页54体液平衡（7）有一个现象值得注意：在MODS危重阶段，因为下丘脑、垂体、肾上腺等损害，造成水电解质失衡，出现高糖、高钠、高氯等全身高渗状态和高渗性昏迷。有教授提议应用5%等渗葡萄糖加大剂量胰岛素（葡萄糖：胰岛素=2~3：1），使葡萄糖氧化为水，逐步降低渗透压，常取成功。mods的诊断和治疗策略第54页55酸碱平衡（1）

要注意及时做血气分析。代谢性酸中毒，当PH<7.20时可适量给些碳酸氢钠中和，主要是改进微循环，提升组织灌注。代谢性硷中毒，可适量给予精氨酸之类酸性药品，若是低钾所致则给予补钾。mods的诊断和治疗策略第55页56酸碱平衡（2）PH＞7.20以上不急于给NaHCO3

，经过神经体液系统可自行调整，主张稍酸勿碱。过量用NaHCO3可发生代碱，使儿茶酚胺灭活，使氧合血红蛋白曲线左移，不利于氧释放。依据NaHCO3Na+＋HCO3—，H+＋HCO3—H2CO3

CO2＋H2O，而CO2弥散力很强，借血流很轻易经过血脑屏障，使血管扩张，增加颅内压，对大脑皮层有抑制。mods的诊断和治疗策略第56页57酸碱平衡（3）NaHCO3释放Na+向脑细胞内转移→脑组织渗透压↑→加重脑水肿。故剂量宜小，依据血气分析加以调整，用量：普通1.0mmol/kg体重，普通50kg体重用5%NaHCO3250ml即可，30分钟再查血气调整。mods的诊断和治疗策略第57页58酸碱平衡（4）

呼吸性酸中毒，主要是肺通气受限，或是广泛小气道痉挛、狭窄，可给予解痉平喘，对顽固性高碳酸血症用呼吸机治疗是最好方法。呼吸性硷中毒，先寻找病因，因感染疼痛呼吸增快则针对病因处理即可，辅以镇静。mods的诊断和治疗策略第58页59电解质平衡

对高钾血症，限补钾，利尿，应用胰岛素促使钾转移细胞内。低钾血症，及时补钾，必要时可经胃管补钾。高钠血症，限补盐，多补糖或者应用大黄之类缓泻从肠道排出一个别电解质。注意检验有没有中枢性原因。mods的诊断和治疗策略第59页60血液净化技术（CBP）应用

经过留置单针双腔导管建立血管通路，应用泵驱动进行静脉—静脉体外血液循环，利用滤器，去除血液中溶质。不但可肾脏替换治疗（CRRT），而且净化血液、调整、稳定内环境，对MODS起着不可忽略治疗作用。mods的诊断和治疗策略第60页61血液净化技术（CBP）应用

对脑复苏脱水、亚低温和内脏水肿及严重水解质紊乱也起着理想调整作用。对内毒素、炎性介质、细胞因子含有吸咐、滤过和排出作用，故是MODS必不可少治疗方法。mods的诊断和治疗策略第61页62CBP特点连续性简便性实用性安全性mods的诊断和治疗策略第62页63营养支持（1）ARDS病人存在有高代谢和代谢紊乱情况，当前主张“减轻代谢应激、促进底物利用”方针，即允许低热量摄入，成人按25~35kcal/kg.d供给（约1500~2500kcal）各种营养物占总热量百分比：蛋白质15%~20%（1.5~3.0g/kg），糖40%~50%，脂肪20%~40%。

mods的诊断和治疗策略第63页64营养支持（2）要“因人而宜”。热量过少，难认为计；过多，负担太重，提供适量营养是维持细胞代谢需要，而不是提供过多营养底物，以免增加器官负担。注意增加脂肪和氨基酸供给，在预防细菌移位、预防MODS发生上有不可低估作用。

mods的诊断和治疗策略第64页65营养支持（3）

假如胃肠道不能利用，可TPN支持，一旦肠功效恢复，宜尽早使用，可在创伤或大手术后1~3天开始，因为它合理、安全、经济、方便、易调整内环境，且能够预防肠道屏障减弱、降低细菌易位、肠源性感染机会。必要时可用大黄、芒硝通里攻下。或者在做胃肠手术时作空肠造瘘或行鼻空肠管进行早期肠内营养。注意不要轻易用杀灭肠道厌气菌药。mods的诊断和治疗策略第65页66生长抑素和生长激素选择（1）生长抑素对胃、胰、胆、肠有抑制分泌作用，可用来治疗胃、胰、胆等疾病，对应激性溃疡出血也有防治作用，但较长时间应用会影响消化吸收和胃肠动力学。mods的诊断和治疗策略第66页67生长抑素和生长激素选择（2）生长激素（GH）有利于蛋白质合成，创伤愈合，免疫抵抗力增加，尤其对急性胰腺炎、胃肠穿孔、肠瘘等感染引发MODS更为适当。最近研究表明，GH能显著降低腹腔感染者肠粘膜通透性，可促进蛋白质合成。充分利用谷氨酰胺可加速肠粘膜生长修复。mods的诊断和治疗策略第67页68

脏器支持和维护（1）

许多药品，都有它负效应，都经肝脏代谢并经肝肾排泄，对肝肾有一定损害，所以没有必要就尽可能不用，能少不用多，能短不用长。在脏器维护上咱们帮不了多少忙，但不要帮倒忙，尤其是对肝肾有毒害药品。mods的诊断和治疗策略第68页69脏器支持和维护（2）有些办法宜早不宜晚，不要等到“不行了”再上。降低无须要操作，如重复体格检验、让病人过早下地走动，注意降低能量和氧消耗，确保病人舒畅平静。mods的诊断和治疗策略第69页70脏器支持和维护（3）

纠正贫血纠正，它包括到氧输送和代谢。高血压降到安全程度，可减轻心脏负担和预防脑血管意外发生。全身水肿，要注意限液和利水，它影响到组织氧弥散和心脏减负。低蛋白纠正，它有利于维持血管内胶体渗透压稳定和消除组织水肿。mods的诊断和治疗策略第70页71在危重病发病过程中，往往起于肺脏。肺部疾患发生率最高，时间最早，症状最显著。肺mods的诊断和治疗策略第71页72肺管理好呼吸道管理好呼吸道非常主要，除了保持气道洁净、通畅、湿润外（气管插管病人，失去了鼻咽部调温、过滤、湿化功效），还应该注意维持气流和血流正常百分比0.8，就是说保持肺充分氧供和血供，使肺得到最充分利用，肺不但是最主要供氧器官，而且也是最轻易受损器官。mods的诊断和治疗策略第72页73呼吸机辅助呼吸（1）假如肺经过自主呼吸不能维持最低氧分压，就应该果断上呼吸机支持，不要等到肺因本身或肺外原因疲惫不堪了再上机，这么实际上是加重肺损伤。肺mods的诊断和治疗策略第73页74肺呼吸机辅助呼吸（2）

一旦上机就应该考虑怎样创造条件尽早脱机，上呼吸机越久，并发症越多，脱机越困难（感染、对呼吸机依赖、肺纤维化）。同时应该明确，上机不是追求最高氧分压，而是确保最满意氧输送，就是说，不但保持充分氧（不一定是最高氧分压），而且心率降到理想，能量消耗降到最低，心排出量不因上呼吸机而下降。mods的诊断和治疗策略第74页75

营养吸收消化器官和肠液激素分泌器官，也是最大代谢废物贮藏器官和细菌库，同时它对缺氧最不耐受。有研究表明，在心肺脑复苏成功病人身上，即使心肺功效恢复正常了，肠管依然处于充血水肿蠕动迟缓滞后状态。肠mods的诊断和治疗策略第75页76不过早期大家对肠因缺氧造成病理改变缺乏认识，因为一它不像心肺那样因有显著症状和指标改变而备受注意，二是发生不良后果比较隐蔽，也比较晚一些，如因过分应激反应而发生消化道出血，因肠壁充血水肿防卫屏障减弱而发生细菌易位肠源性感染。肠mods的诊断和治疗策略第76页77304医院试验表明，TPN一周动物，其肠粘膜上皮萎缩，血管通透性增强，80%在门脉系统发生细菌内毒素移位。肠mods的诊断和治疗策略第77页78中药调理：当归、大黄、黄芪含有清热解毒素、活血化瘀、改进微循环功效，尤其是大黄，含有保护肠粘膜、提升肠道功效恢复功效，对胃肠出血、肠麻痹和肝肾功效障碍良好防治作用。剂量：5~10g/次，胃管内注入，1~3次/d，或用灌肠30~50g/次。mods的诊断和治疗策略第78页79制酸剂应用

长久应用制酸剂会造成肠道菌群失调，肠粘膜屏障受损，细菌移位，毒素吸收，肠源性感染随之而来，加重了MODS发展。故提议对严重创伤、重度休克病人可用制酸剂，但不宜过长，应依据胃液PH值调整。急性胃粘膜病变机理是胃肠小血管痉挛，造成粘膜缺血缺氧，继而受损出血，故重点应放在活血化瘀、改进微循环上。mods的诊断和治疗策略第79页80肾功效不全和衰竭中，严重感染、长时间休克肾脏低灌注不良和医源性肾血管痉挛是最常见三种原因。尤其是创伤性休克和低容量性休克病人，假如不能及时有效扩容补充血容量、改进微循环，而是一昧应用升压药，是会严重损害肾脏功效，也是十分有害和极端错误。肾mods的诊断和治疗策略第80页81

强有力升压药是能够经过收缩血管平滑肌提升血压，不过，不能持久，而且持久收缩血管又深入加重了包含肾脏在内脏器缺血缺氧，加剧了组织缺氧性病理性改变，最终造成肾功效衰竭,这无异于饮鸠止渴。肾mods的诊断和治疗策略第81页82经典病例介绍

邱某某，男，78岁，病案号96848，上腹痛一周。患者既往有高血压病、冠心病、慢性喘息性支气管炎病史，93年3月11日体检和CT及MRI证实有腹主A瘤，累及双侧髂总A。96年3月30日晚在全麻下行腹主A瘤切除术，术中出血2100ml,术后入ICU。给予呼吸机支持、镇静、降压、扩冠、抗感染、抗凝等系统治疗。mods的诊断和治疗策略第82页8331日（术后当日）8时发觉有髂外A和股A血栓形成，即床边切开股A取栓。31日晚，尿少（20~30ml/h），尿蛋白+++，BUN168mmol/L,有肾脏不全表现，同时循环极不稳定，一天之内血压可从250/150mmHg至58/25mmHg骤升骤落，心电图显示ST段下移，即多巴胺调整血压、扩容补液、硝酸甘油扩冠、速尿及利尿合剂利尿，终于使肾功效恢复正常，血压趋于平稳。强化呼吸机管理、抗炎、加强TPN为主营养支持、纠正电解质失衡。mods的诊断和治疗策略第83页84随之出现（1）自主呼吸十分困难，右肺有湿性罗音，PaO2和SaO2都降低，加PEEP7cmH2O后，氧合改进不显著。（2）肠管出现缺血缺氧性改变（肠系膜下A手术结扎之故）：肠壁水肿、渗液多，肠腔扩张伴粘膜糜烂、破溃、出血，蠕动差、麻痹性肠梗阻，加上老年人血管硬化代偿能力差，腹胀尤其显著，功效久不恢复。B超显示腹腔有1000ml积液，肠胀气和大量腹水上抬膈肌，使原有喘息性慢性支气管炎更严重、呼吸更为困难。mods的诊断和治疗策略第84页85治疗：予芬太尼、氟哌啶镇静、降低呼吸肌作功和氧耗；调整呼吸机模式为容量控制；充分胃肠减压（4月5日引出胃液3230ml）；强心利尿，降低中心静脉压；TPN支持；应用大承气汤通里攻下，促进肠蠕动，降低毒素吸收。不过感染日趋严重：WBC13.4X109/L、杆状0.09、晚幼粒0.12,核左移显著，4月7日气管切开，悉复欢、甲硝唑、大扶康、特美汀联合应用抗炎，呼吸机模式改为SIMV，并应用少许多巴胺改进肠系膜和肾灌注，补充微量元素，肺部情况有所改进。mods的诊断和治疗策略第85页86但肠道情况未见好转，腹胀加重，膈肌上抬，影响呼吸。结肠镜显示：横结肠以下肠腔高度扩张，肠壁糜烂、渗血、积气、无蠕动，但有稀水便流下，腹围由110cm增至117cm，引发伤口渗液多，同时出现中毒性肝损害，黄染显著，谷丙酶升高，分析可能与肠源性感染内毒素吸收相关，大便化验G+菌占有60%，G-菌占40%，有菌株失调二重感染。

mods的诊断和治疗策略第86页874月11日果断停用抗菌素，针对肺部加用氨茶硷、地塞米松以平喘，给予少许米汤进食，促进肠道利用和功效恢复，4月16日抽出大量腹水、腹胀有所减轻，且行肠镜肠腔抽气，4月22日试脱呼吸机，胸片和B超示全腹胀气，肠镜再次显示结肠仍有糜烂、腹围退至114cm，4月25日脱机成功，共上机25天，心肺功效恢复，5月25日停顿静脉营养，完全胃肠营养，病愈。mods的诊断和治疗策略第87页88本例为一78岁腹主A瘤术后老年病人，伴有高血压病、冠心病、慢性喘息性支气管炎等各种慢性病，基础条件差；手术不顺利，术中、术后两次髂外A取栓，术后相继出现呼吸衰竭、肾脏功效不全、循环不稳定、肝功效障碍，最主要是肠功效紊乱：结肠麻痹、严重菌株失调、二重感染、动力性肠梗阻、腹水、内毒素血症等。

mods的诊断和治疗策略第88页89因为思绪清楚（有多个脏器受损）、重点突出（早期以肺为主、后以肠为主）、办法得力，竭尽全力维护和支持脏器功效：小剂量多巴胺、利尿改进肾功效；强心利尿、血管活性药品应用维护心功效；解痉平喘、呼吸机支持、抗菌素合理应用维护肺功效；利用肠镜屡次肠腔抽气、放腹水、应用大黄为代表中药疏通肠道通里攻下、TPN和EN适时调配、扭转肠道二重感染恢复肠功效，终于使这么一位病情极度凶险、极为复杂病人走出困境得以康复。mods的诊断和治疗策略第89页90结论总而言之，真正MODS治疗是个综合系统工程，要全方面考虑、统筹兼顾、突出重点、及早施治，才可能走出困境取得成功。mods的诊断和治疗策略第90页91谢谢！mods的诊断和治疗策略第91页92思索题

1、

什么叫多脏器功效障碍综合征？（见第1页5行~6行）2、

引发MODS三大原因是什么？常见危险原因有哪些？（见第1页-5—~-~3行）3、

在MODS抗感染治疗中要明确哪几点？（见第2页-5—~-~14行）4、在MODS抗休克复苏中，假如属高排低阻，该用什么样血管活性药？假如属低排高阻，该用什么样血管活性药？（见第3页10—15行）5、对激素应用咱们应持态度是什么？（见第3页19—24行）6、对MODS危重阶段高渗性昏迷，最适当治疗方案是什么？（见第3页-1—-4行）7、

对于呼吸性酸中毒，最有效治疗伎俩是什么？（见第4页3—4行）8、常见产生高钾血症原因有哪些？（见第4页9—12行）9、对MODS营养支持中，当前主张什么样方法？（见第4页27行）10、应用生长激素有哪些优点？（见第4页-2—-5行）11、

对ARDS病人实施机械通气应注意哪些事项？（见第5页23—27行）12、

大黄对于肠功效障碍有哪些特有作用？（见第5页-3—-5行）

mods的诊断和治疗策略第92页93MODS诊疗和治疗策略

思考题解答mods的诊断和治疗策略第93页941、

什么叫多脏器功效障碍综合征？答：多脏器功效障碍综合征就是指机体受到打击后，引发两个或两个以上器官系统出现序贯性或者同时性功效减退或丧失。mods的诊断和治疗策略第94页952、

引发MODS三大原因是什么？常见危险原因有哪些？答：危重病医学认为，创伤、感染和休克是引发MODS三大主要原因。详细来说，低灌注休克、严重创伤、连续炎症状态、脓毒血症、代谢障碍、内分泌抑制、复苏失当、大量输入库血、重症胰腺炎等都是引发MODS危险原因。mods的诊断和治疗策略第95页963、

在MODS抗感染治疗中要明确哪几点？一是当细菌学依据不明确时，先经验性用药，如刚入院小区感染以球菌为多，像金葡菌、肺炎双球菌等，而院内感染以杆菌为多，像大肠杆菌、铜绿假单胞杆菌等。选取广谱抗菌素，必须有足够大抗菌谱和剂量，极严重感染可首选泰能，它含有降低内毒素释放特点。

mods的诊断和治疗策略第96页97二、一旦严重感染病源学明确后，应该在1h以内马上静脉给予针对性抗生素治疗，变广谱经验性抗生素治疗为目标性治疗必须尽快转化，这种转化时间长短反应了危重病学医师抗生素使用水平,普通需要2～4d。mods的诊断和治疗策略第97页98四、是对久病卧床又长久应用抗菌素病人要警觉霉菌感染。尽可能降低导管相关性感染机会，如深静脉导管，不是必需时尽可能不用，一旦怀疑及早拔管，留取标本细菌学追踪。加强危重病人口腔护理，一些条件致病菌在机体抵抗力下降时候也会引发感染性疾病，比如念珠菌、隐球菌等。mods的诊断和治疗策略第98页994、