近四年放射科医疗质量管理与持续改进措施记录

医疗质量持续改进记录表填写要求1、放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。23、每年度放射科要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。4、放射科根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。56、每月底对放射科质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。7、每年底对本年度放射科医疗质量控制情况进行总结。放射科医疗质量管理小组组长：成员：放射科日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查日期20131检查人员主要检查内容放射科科务会制度落实预期目标改进措施

1、由于工作繁忙，科务会召开不及时。2讨论及决议记录。完善科务会制度，形成有效、机制的科务会管理。1、为传达医院有关决议，解决科内存在某些问2、科务会由科主任主持，副所有科室人员参加，参加，并作好记录。3、科务会一般一月一次，特殊情况可临时召开。4议，必须按决议执行。5须上报医院院长或有关部门同意后方可执行。XX病史（包括治疗及手术史、体征、相关检查结果及初步诊断；③申请检查部位、方法和目的；④需用碘剂的检查，需注明碘过敏试验结果。备注： 医务处来我科检查各医学影像装备运转维修情况。质控员签字科主任签字放射科日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期医疗质量存在问题预期目标改进措施

20132月检查人员放射科交接班制度落实1、个别人员没有等到接班人员接班，一到时间就“下班漏岗现象。2、部分夜班报告存在漏写、漏报现象。落实交接班制度，不漏岗、不漏报告。1、各检查室人员下班前应量完成本室工作，未完成的2、夜班医师与白班9－10时必须、值班人员需坚图像质量改进措施

CTCTCT（包括治疗及手术史、体征、术后复查病人注明手术后时间、相关的X部位、方法和目的。备注 医务处来我科检查各医学影像装备运转维修情况。质控员签字科主任签字科主任签字放射科日常医疗质量管理与持续改进记录放射科日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期主要检查内容

2013年3月检查人员 、放射科疑难病例阅片落实医疗质量存在问题预期目标改进措施

没有意识到放射医学影像各个方面都是触类旁通的。1、每周由科主任组织，医疗质量管理小组成员主持，进行一次疑难病例、少见病例或典型病例集体读片讨论。2、疑难病例读片由接诊医师准备病例资料、介绍病情、检查经过；参加人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊断意见。3、疑难病例讨论必要时应邀请临床放射科或其他医技放射科人4、遇有紧急情况，随时组织读片讨论，以缩短抢救治疗时间。CTCTCTCT检查部位相关的其他影像学资料（X）和化验结CTCT备注： 医务处来我科检查各医学影像装备运转维修情况。质控员签字科主任签字检查日期主要检查内容预期目标改进措施

20134月检查人员放射科X线影片评片落实1、个别人员摄影技术不过关，在摄影人员相对不足的情况下，存在无证上岗的情况。2、由于患者人数增多，技师投照时一味求快，而不注重摄影质量，从而使甲片率明显下降。照片质量：优良率≥95％、优级率≥55％、良级率≥40％、废片率≤2％1、为了不断提高本科技术人员的摄片质量和责任感，保证Ｘ线提高。2、优劣照片评比标准⑴甲类片：①位置摆直正确②无人为之异常阴影③对比度适当④黑化度满意理想⑤良好的清晰度⑥失真为之异常阴影③对比度，黑化度均不理想适当④失真度增大⑶丙类片①位置偏斜②失真增大③对比度、黑化度、清晰度均不理想，细微组织结构模糊，自然光的曝面微小，但不影响诊断。⑷废片①位置不正②失真度在最大范围内③自然光曝面大片影响诊断3、差错及事故⑴左右位置颠放⑵片号摆错⑶要求的部位投掉或投错⑷自然光曝面引起不能诊断⑸照片经投照丢失和干烤中照片严重粘连造成不能诊断。4、每星期１－5下午19时为投照组集体评片时间，由科主任或组长主持评片。5、跟班进修（未单独）实习人员在操作中，出现违反操作造成实习人员不追其责任。6果，上报科主任备案。备注：备注：质控员签字科主任签字放射科日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期主要检查内容医疗质量存在问题预期目标改进措施备注：

20095月检查人员放射科X线诊断报告追踪落实（CT）CT的诊断报告追踪记录不够详细、存在敷衍、不认真的情况，不能起到积累经验、学习资料之用。将诊断报告追踪记录当做一个学习、强化的过程，而不是敷衍了事。1列为诊断追踪对象（门诊病例不包括在追踪之列。2、每月派专人追踪一次，时间定为每月上旬7－8号。3、追踪内容按病例追踪登记簿逐项填写，特殊情况应在备注中说明，以备复核。4、目的：首要作为积累经验，提高诊断水平，其次作为质量考核依据，供上级检查参考。5、每季度末将病例集中，由诊断组共同分析，借以找出经验教训，提高诊断质量。年终将追踪的病例汇总，由专人保管，作医学资料存档。普及投照时有效焦点大小的选择：小焦点一般适用于体薄和不易动的部位，如四肢、头部的局部片等；大焦点用于一些KV可用小焦点。在条件许可的情况下，尽量选用小焦点，以提高照片锐利度。医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任签字科主任签字放射科日常医疗质量管理与持续改进记录放射科日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期医疗质量存在问题预期目标改进措施备注：质控员签字科主任签字

20136月检查人员放射科每日朝会制度落实每日朝会制度是对前一天全科工作的总结和评价，包括注意一些相关问题和对某些医院内容的传达。但是一些同志对此不重视，经常接口早上有病人，无故不参加，对此提出批评。参加。1、每周1－5早晨10时为科内朝会时间。2、全科工作人员，实习进修医师均按时参加科内朝会。3、夜班值班医师、技师于前日晚作好交班准备工作（工作日志及值班情况。4、朝会时间全科人员应严肃认真参加，衣帽整洁，细心听取交班内容。5、交班人员应向全科人员报告前日工作统计，机器使用，科内安全，照片是否齐全以及其他有关事宜或注意情况。6提出有关问题，以利科内工作正常进行。时，应根据几何投影原理减少影像变形。医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。检查日期医疗质量存在问题预期目标

20137月检查人员放射科政治学习落实及时，笔记记录不完全。组织的政治学习，并记录笔记。1、科内每周政治学习不少于１小时，学习时作好记录（容、讨论情况。2、政治学习内容为：传达院周会内容，学习医院政治处布置学习文件及医德医风有关文章及报导等。改进措施 3、定期或不定期参加医院政治处的各种考试，将各种考试成在科内存档。4、凡院有关政治学习的大会，每人必须按时参加，缺席者按缺勤处理。5、政治学习记录作为科内每人年终考评或晋升的参考资料之一。图像质量改进措施备注：质控员签字科主任签字

医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。检查日期医疗质量存在问题

2009年8月检查人员 、放射科业务学习考核结果检查于放射科的基本知识掌握不牢固，不重视。预期目标 加强全科同志的基本理论，基本知识，基本操作学习。1、为培养人才，提高业务素质，科内必须建立业务学习及考核制度。2、业务学习以基本理论，基本知识，基本操作为主，另外举办专题讲座，以助知识更新。3、为加强科内新业务的开展，根据科内设备添置及新项目开展，改进措施 特邀院外教授，专家来科讲学，指导实际操作，但必须书写申报告上报院医务处，获准后方可进行。4、科内进行定期或不定期专业专题讲课，建立业务学习记录。5图像质量改进措施备注：质控员签字科主任签字

70KV1560KV用滤线栅，应注意滤线设备的选择和使用。医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。检查日期医疗质量存在问题预期目标改进措施

20099月检查人员X线影片档案管理制度部分值班人员在借阅X线片时，存在借阅手续不全的情况。X能追踪落实到人。1、Ｘ线片和录盘系医学资料之一，必须妥善保管，为加强档案管理工作，特别制定本条例。2、凡来科检查者的Ｘ线片，必须于次日上午交档案室内归档，归卡。3、当时检查的Ｘ线片未经评片或／和未写报告的影片均不办理借片手续。若遇有急诊者，由急诊值班医师来科阅片。4、院内各临床科医师对所主管病人的Ｘ线片若要阅片，必须到师，必须由本院医生签字后方可办理借阅手续，借期为二周。5、凡住院病人的Ｘ线片，病人家属及其它人员不得办理借阅手续。6若有损坏者，必须按价赔偿（或扣押金。7有序排放，且不办院外借阅手续。8、院内各临床放射科，若借片过多、长久（超过两周）未还，或将Ｘ线片损害、丢失，本科将此种情况上报医教处，停止借片或赔偿Ｘ线片费。9、非档案工作人员不得入档案室内，更不能抽调Ｘ线片档案或／和办借片手续。规范X线摄影时X线管、肢体、胶片的固定：肢体安置不仅要使患者舒适，便于配合，更重要的是要符合摄影要求。片盒一般为平放或垂直放置摄影架上。中心线、被摄部位和胶片对准后，将X线管固定。备注：备注：医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任签字放射科日常医疗质量管理与持续改进记录放射科日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期医疗质量存在问题预期目标

2009年10月检查人员放射科X线诊断报告签阅制度1、X线诊断报告存在描写与诊断不符合的情况。2、高年资医师修改报告后，低年资的医师一定要再检查一边这个过程是改正的过程也是学习的过程，很多医师都忽略了。报告诊断与临床诊断符合率≥90%。1、Ｘ线诊断报告必须逐项填写，字迹清楚，用词恰当，语句通顺，标点符号正确，描写合理，诊断意见确切，板面整洁，签名正确无误。2、凡在科内的住院医师，实习医师，进修医师等书写之诊断报告均经本科高年或总住院医师或／和主治医师签名后发出。改进措施 3、凡新来科的住院医师除急诊值班时的急诊报告发出外，其的书写报告均须由上级医师签名。4、每日的诊断报告均由主治医师主持签发，凡疑难病例诊断报告，由值班医师书写后由科主任或／和上级医师签发。5、科主任或／和上级医师在签写下级医师的报告时，必须认真修改，签名恭正。图像质量改进措施备注：质控员签字科主任签字

X线摄影时照射量的选择：要根据摄影部位、体厚和KVmA,S。医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。检查日期医疗质量存在问题

2009年11月检查人员放射介入、血管造影前讨论适应症。预期目标 规范介入手术术前讨论制度1、凡申请放射介入技术应用，血管造影的病人必须住院后进行检查。2并由特检医师下病房检查病人，查阅病历，了解病情。3、凡作放射介入或血管造影的病例，均须在科内作术前讨论，改进措施 由特检医师作介绍然后由科主任或／和主治医师以上人员综合讨论意见后，确定检查日期，发送通知单到病房作术前准备，术前谈话经家属签字同意并认真核查有关适应症和实验室检查。4、凡科内新开展的放射介入、血管造影项目均应上报医教处，在每开展项目前必须请医教处及有关临床放射科在科主任主持下，开展新项目检查工作。图像质量改进措施备注：质控员签字科主任签字

改善呼气与吸气的应用：摄片时被检者的呼吸动作对影像质量有重要影响。一般不因呼吸运动而产生移动的部位，勿需屏气曝光；有五种情况，即平静呼吸下屏气、深吸气后屏气、深呼气后屏气、缓慢连续呼吸及平静呼吸不屏气。医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。检查日期医疗质量存在问题预期目标

2009年12月检查人员放射科突发急诊病例处理1、放射科作为辅诊放射科遇到急诊情况处置流程不清，什么病人属于急诊情况应该抢救也不清楚。2、放疗室缺乏必要的抢救设施。制定相应的应急预案及流程搞好紧急情况演练。为保证临床各放射科的需要，提高医疗质量，搞好优质服务，减少医疗差错，特制定以下急诊条例：1、急性脑外伤，四肢外伤及复合外伤者；2、急性脑血管病，各种不明原因昏迷患者；3、脑内压增高，疑颅内占位性病变，有生命危险者；4、急症小儿肠套叠，肠梗阻，肠穿孔等急腹症；改进措施 5、各种失血患者和严重过敏性休克6、危重病人和抢救病人床边拍片；7、对以上急症病人，如在本放射科检查时出现病情变化，必须就地对症处理抢救，并迅速与临床放射科医生联系。8、本放射科应备有氧气瓶，氧气枕，吸引器和各种急救药品器械，并由护理员负责随时清理补充，以利应急。9、本科急救药品一律不得外借。图像质量改进措施备注：质控员签字科主任签字

测量点，如胸片取第六胸椎处，并应按曝光时状态测量。医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。检查日期医疗质量存在问题预期目标

20101月检查人员放射科无菌技术操作制度落实有进行记录。培训。1、进行无菌技术操作前，操作者必须戴帽子、口罩、洗净并擦干双手，同时注意空气与环境清洁。2、取用无菌物品时，必须用无菌钳，凡未经消毒的手或物品，不可触及或超越无菌区，保持约20cm不能再放回原处。3、无菌物品与非无菌物品必须分别放置。无菌物应放在清洁干燥的固定地方，并定期检查无菌期，一般为一至二周，霉雨季节改进措施 不超过一周。4、一切无菌物品不能在空气中暴露过久，疑有污染时，即不可使用，须重新无菌处理。5、一份无菌物品，只能提供一个病人使用，以免发生交叉感染。6、各室物品要专人保管，定期清洁及时补充，严格执行交接班制度。7、各室内每周用紫外线照射一小时。8、传染病人所接触过的一切物品，必须严格消毒，方可使用。图像质量改进措施备注：质控员签字

CTCT1～2医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。科主任签字科主任签字放射科日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期医疗质量存在问题

2010年2月检查人员 、放射科会诊制度 落实会诊小票。预期目标 规范施行介入手术及各种会诊的会诊流程。1、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。2、科间会诊：由科内总住院医师提出，填写申请单，经科主任签字同意，上报医务科申请日期、地点完成。3、急诊会诊：值班医师或／和湿片报告医师需会诊者，需立即报告科主任或／和上级医师，经同意后被邀请的科内或科外人员，必须随请随到。改进措施备注：质控员签字

4、院内会诊：凡院内各科邀请本科有关医师会诊，必须于会诊参加。5、院外会诊：本科一时不能确诊的疑难病例或／和介入放射技时间、人员，经医务处同意后方可实施。外出会诊：凡科内人员外出会诊，必须由科主任同意，到医务处办理有关手续，否则，一切后果自负。CT、MRI、X密度物品情况。科主任签字科主任签字放射科日常医疗质量管理与持续改进记录放射科日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期主要检查内容

2010年3月检查人员 、放射科仪器保养医疗质量存在问题预期目标

1、放射科的各种大型仪器由于检查人数众多，长期超负荷、超部分同志在机器故障发生时，不清楚上报流程。2、各室大型仪器的保养记录尤其是开关机记录没有按时填写。明确机器故障上报流程、按时填写仪器保养记录。1、科内一切设备（Ｘ线机，自动洗片机、激光相机）均由技师长（副技师长）具体负责。2、科内仪器分配到人，负责专门保养，并作好记录。3、各仪器保养人员遇有故障，必须立即报告技师长，由技师长与有关部门联系解决，若停机，必须向科主任报告。改进措施 4每台仪器设备必须在正常规定的电源条件下工作在使用前必须检查电源并须行试机工作。5、检查室工作人员必须爱护机器，保持机房和机器清洁，检查机器各种按钮，开关及螺丝是否稳定，发现异常者，必须立即检修。6、科内设备在不影响工作前提下，由技师长安排作定时维修。图像质量改进措施备注：质控员签字科主任签字

CTCT双眼，扫描时不眨眼或动眼。医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。检查日期医疗质量存在问题预期目标改进措施备注：质控员签字科主任签字

20104月检查人员检查介入室管理时穿戴口罩、帽子、鞋套，对介入室的卫生造成了感染隐患。合乎制度的介入室工作环境。1．严格执行各项规章制度和操作规程DSA在医生的指导下操作技师记录。DSADSA持室内肃静和整洁。7不得随意游走和出入。8鞋。CTCT作吞咽动作或咳嗽。医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。检查日期医疗质量存在问题预期目标改进措施

20105月检查人员放射科防护1、由于就诊人数众多，个别技师在操作时不注意提醒家属或者本人亲自关闭机房的铅门，造成医疗射线的潜在污染。2、在进行床边机的投照时，临床放射科医生存在不按要求滥开床边申请单的情况。1X发生。2X开具申请单的床边申请，本科技师有权利拒绝执行。1、放射科安装Ｘ线机，必须按照国家规定设计出机房面积，控制室防护及墙壁、门窗防护方案，经防疫站审批后，方能施工安装，安装后，经防疫站测试合格颁发许可证后方能投入使用。2、操作人员曝光时，应在控制室内操作，如需要在机房内操作者，必须穿铅衣，必要时戴铅手套，防止射线损伤。3、曝光时，注意病人防护，尽量缩小视野特别应注意病人生殖腺等敏感部位的防护，尽量减少病人曝光量。4、注意周围人员的防护，曝光时一定要关好机房铅门，防止射线对其他人员的损伤。5、床边拍片时，工作人员必须穿铅衣，尽可能远离射线源并注意周围其他病人的防护。6需穿铅衣，并尽可能远离射线源。7、工作人员每季度定期进行一次化验检查血象，低于正常者需操作，如复查仍不正常者，按国家有关规定治疗，休息。8、体检资料由个人妥善保存，不正常项目及休息治疗情况，由放射科统一登记保管。9、本科设防护监督员一名，不定期检查上述措施落实情况，定期向科主任汇报。CTCT叮嘱患者将双手上举抱头。备注：备注：医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任签字放射科日常医疗质量管理与持续改进记录放射科日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期医疗质量存在问题预期目标

20106月检查人员患者检查防护的检查防护知识。X1、射量，特别是应尽量避免对性腺和红骨髓的直接照射，有特殊需要时加铅橡皮防护。2、人应在有防护的区域候诊，决不许在机房内候诊。3、能减少曝光次数和曝光量，杜绝不必要的复查。改进措施 4、和照射野尽可能缩小。5、熟练、细致、准确避免失误，杜绝或尽可能减少误照和重照。6、台上的部件和指示器完好，准确可靠，操作熟练准确。7、避免X线骨盆测量，以超声检查代替。8、早孕当避免X线检查。图像质量改进措施备注：质控员签字科主任签字

CTCTCT4～6医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。检查日期主要检查内容

2010年7月检查人员 、放射科综合读片医疗质量存在问题预期目标

1MRI认为不属于本身学习范畴。2、介入、放疗的病例总是在小范围内讨论不经常拿到综合读片会议上学习。学习制度。1、每天由科主任或高年资医师组织，当班医生主持早间集体综智，以求诊断的准确。2、及时对漏诊、误诊病例进行修正，分析、查找原因，总结经改进措施 验教训。3、对手术病例进行手术前分析，确定追踪随访计划，以期提高对疾病的认识。4、定期对疑难病例、典型病例和特殊病例进行复习讨论。5、统计诊断报告质量和诊断结果并汇总上报医疗质量管理小组。图像质量改进措施备注：质控员签字科主任签字

CTCT500～1000ml，位而异。情况。检查日期医疗质量存在问题预期目标改进措施备注：质控员签字科主任签字

2010年8月检查人员 、放射科技术读片、评片由于早上患者多，技术组读片改在每天下午举行。每天进行技术组读片质量等级平片，并进行记录。1、每天早上由技师长组织进行技术读片。2、对申请单的要求与实际照片进行核对检查。3、按X线照片等级标准对照片进行质量等级评判。4、对产生的废片进行分析讨论，找出产生的原因，提出整改意见并及时进行整改。5、登记照片评判结果并上报医疗质量管理小组以便汇总上报。CTCT医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。检查日期医疗质量存在问题预期目标

20109月检查人员疑难病例集体读片、讨论上进行讨论。难病例的影像读片学习。1、每周由科主任组织，医疗质量管理小组成员主持，进行一次疑难病例、少见病例或典型病例集体读片讨论。2、疑难病例读片由接诊医师准备病例资料、介绍病情、检查经过；参加人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊改进措施 断意见。3、疑难病例讨论必要时应邀请临床放射科或其他医技放射科人4、遇有紧急情况，随时组织读片讨论，以缩短抢救治疗时间。5、疑难病例读片、讨论应指定专人记录。规范在CT扫描时：盆腔CT扫描前嘱病人饮水，待膀胱胀满图像质量改进措施

后再检查。如为女性已婚病人，扫描前应放置阴道塞子。对直肠和乙状结肠病变，检查前应清洁灌肠，再用生理盐水或1.5%～2%复方泛影葡胺150～300ml保留灌肠。备注： 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维情况。质控员签字科主任签字检查日期医疗质量存在问题预期目标

2010年10月检查人员 、放疗室工作制度落实1、放疗室缺乏必要的抢救设备和抢救措施。2、放疗室专科门诊没有设在门诊，很多患者找不到地方。按照改进措施逐一落实放疗室工作制度。1、实行科主任负责制，健全放射科管理系统，以病人为中心，放射科的联系，积极23放射科每月、每季度小结，年终总结。4、每周召开科会，传达周会内容，小结一周工作，研究和安排下周工作。建立定期业务学习制度。5、自觉遵守医院的规章制度，坚守工作岗位，严格考勤。6、开设专科门诊，应当派中、高级职称的医师担任。7、严格改进措施8、建立新病人、疑9、治疗前认真核对治患者非照射的敏感器官和组织进行屏蔽防护。10、对拟行放射11、加强与各放射科的联系，互通信息，不断开展新技术、新项目，并及时总结工作经验。12、物品和药品的管理应有专人负责。13、建立差错事故登记制度。图像质量改进措施备注：

CT扫描时，为增强图像质量，检查过程中值班医师应根据图象显示情况指导技术员，是否增加扫描层面或改变扫描体位；是否要作增强扫描以及扫描是否已完成。医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字质控员签字科主任签字放射科日常医疗质量管理与持续改进记录放射科日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期医疗质量存在问题预期目标改进措施备注：质控员签字科主任签字

2010年11月检查人员 、影像诊断随访1、影像诊断随访未设定专人负责。2、影像诊断随访记录不详细。专人负责影像随访诊断记录。1、凡经Ｘ线影像诊断的手术病例，均列为诊断随访对象。2、每月派专人到临床放射科进行追踪随访。3、随访内容包括病人的影像检查诊断、临床诊断、术中所见、病理组织学诊断等，并逐项记录，特殊情况应在备注中说明，以备复核。4、随访的目的主要作为医疗质量和效率的考核依据；其次作为积累经验，以利提高诊断水平。5、每月定期将追踪病例集中，由CT、普放组共同分析，总结经验教训，提高诊断质量。6、年终将追踪的病例汇总，由专人保管，作为医学资料存档。7、随访时应认真听取临床医生的意见和建议，及时汇报放射科以便整改。CT扫描，以资对比。医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。检查日期医疗质量存在问题预期目标改进措施

2010年12月检查人员 、放射科辐射防护时安排工作人员进行疗养和休假。按改进措施逐条落实放射科辐射防护。1、机房设计合理，面积应满足防辐射要求，墙壁、门窗施工安装后经检测（2010铅当量的3、医务人员和患者的各种防辐射屏蔽隔离设备应齐全、充足，、操作人员在机房内曝光时应穿戴防护衣、帽、手套、面罩，积极采取、对患者注意防护，尽量缩小7、使用移动式X、无关人员不得随意进入机房内，确有必要者应作好周密的防护并尽可能远离辐射910放射科医技人员1112用数字化X图像质量改进措施

应立即切断电源开关；②不要擅自修改程序和拆卸机X并通知工程师前来维修。备注： 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任签字放射科日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期医疗质量存在问题预期目标改进措施

2011年1月检查人员 、放疗室查对和交接班制度1、部分放疗人员，对“五查”的考核回答不清。2、部分放疗申请单书写不规范。在接受放疗申请单时“五查”、查对主治医生以上人员签字。1、接受放疗申请单时，做到五查：查姓名、部位、物理条件、剂量及是否交费。2、查对放疗申请单书写是否规范，是否有主治医生以上人员审签。3、查对治疗剂量是否经过物理师计算核对。4、各岗位工作人员交接各班尚未结束的工作和特殊情况。规范危重病人和急诊病人的摄影步骤XXXX备注： 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维情况。质控员签字科主任签字放射科日常医疗质量管理与持续改进记录放射科日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期医疗质量存在问题

20112月检查人员放射科医疗差错登记1、极少数X线号有左右号码倒置、缺少的情况。2、极少数报告有漏诊现象。预期目标 防范医疗差错的产生，在医疗差错发生时及时补救上报。1、为提高和保证放射诊断、投照质量，对每日的诊断报告，投照差错必须由科主任或／和技师长作详细登记。2、医疗差错范围：凡投照时，若无Ｘ线号或／和缺半不详，左右号码不详或错放，投照位置不佳，照片曝光及废片者均为投照差错，凡诊断报告缺项填写，Ｘ线号未填写或写错，左右部位错改进措施

写，错字及诊断意见不确切均为差错。3、凡有差错者，均按日期，Ｘ－线号，差错原因及当事者一一登记。4、每月放射诊断追踪或／和临床手术反映病例失误者，亦由科主治医师以上人员与临床随访后登记。分析及处理意见，凡为医疗事故者则由医院医务科处理。规范在遇到急诊病人的X线摄影注意事项对病情的把握（2）尽量减轻对病人的不利影响（3）应性变通处理（4）避免医源性损伤（5）注意辐射防护（6）避免感染备注： 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维情况。质控员签字科主任签字检查日期医疗质量存在问题预期目标改进措施

20113月检查人员介入室一次性器材管理制度无菌医疗用品有时由采购员直接送入介入室未经过器材科。逐条落实介入室一次性器材的采购、管理、和统计工作。1、DSA使用一次性无菌医疗用品必须由采购部统一集中采购，使用放射科不得自行购入。2、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省有国务院药品监督部门颁发的《医疗器械产品注册34、医院保管部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、品名、规格、数量、生产厂家、供货单位名称及其生产/经营许可证号，供需双方经办人姓名等。5、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面。6、放射科使用前检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净，专人负责领取、验收、登记。7、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，感染管理科、采购部门。8、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停回，不得自行作退、换货处理。9并由当地卫生行政部门指定的医疗废物处置单位进行无害化处理，禁止重复使用和回市场。10的采购、管理和回收处理的监督检查职责。质控员签字科主任签字放射科日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期医疗质量存在问题预期目标改进措施

2011年4月检查人员 、医学影像诊断报告书写规范、时限规范1、一般项目填写不全面。2、未按照规范格式进行描写和叙述。3、有时不能按照规定时限出具报告。影像诊断报告是一份重要的临床档案资料，必须认真书写。一份规范化的诊断报告书要求文字简洁，语句通顺，表达准确。线号、门诊号或住院号；逐项填写清楚。二、叙述部分：1、应在全面观察的基础上，分清主次，按顺序描述异常该或可能出现而未出现者说明“未见2退变、各种正常变异等应在诊断意见里体现。3义。检查的建议。四、医师签署：师以上。如有技师（士）签名字迹应工整，易于辨认和保存。五、医学影像诊断时限规范⑴X线报告：急诊30分钟，普通1小时；⑵CT124小时（930分前。⑶MR124小时（930分前。质控员签字科主任签字放射科日常医疗质量管理与持续改进记录放射科日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期医疗质量存在问题预期目标改进措施

2011年5月检查人员 、CT、MRI增强扫描的适用原则检查CTMRI同意。CTMRI出差错。1、CTMRI扫描医师书写诊断报告。2、在扫描中凡遇到疑难或不能确定的病例，应及时请其它医师会诊确定进一步检查方法。3、在增强全过程，必须密切注意病人情况，如发现过敏或毒性反应，应立即处理，同时联系急诊科派人参加处理。X1．摄影距离2．焦点的选择3．中心线及斜射线的应用4．X6．管电流量的选择备注： 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维情况。质控员签字科主任签字检查日期医疗质量存在问题预期目标

2011年6月检查人员 、摄片技术、照片质量1、三查七对制度回答不准确。2、CT、MRI在检查前没有准确的向患者交代注意事项。中要一一落实。1、摄片时要仔细认真，要求作到三查七对：查申请单：核对姓名、病历号、X位置。查患者：核对检查部位和脏器、胶片尺寸、照片范围。影参数（kV、mAs。凡是复查照片的，应参考原照片及各种摄影条件。2CT胸片和腹部平片应训练患者呼吸屏气方法。3、MR扫描进入检查室前，应去除患者身上一切金属物品，磁性物品及电子器件，以免引起伪影及对物品的损坏。如：假牙、改进措施 发卡、钥匙、小刀、钢笔、硬币、手表、耳环、项链、戒指、卡、照像机及手提电话等。4、MR扫描前，护士向患者认真讲述检查过程，以消除其恐惧心理，争取患者的合作。告诉患者所需检查的时间，扫描时射频脉冲的噪声，扫描过程中不得活动，平静呼吸，若有不适可通过话筒与工作人员联系。注意：不可向病人提示“幽闭恐惧症”，以免起到负作用。5、检查完毕要认真填写各种记录，整理好申请单、照片和片袋，严格核对，发现不符要立刻纠正。同一病人，同一天同一部位第二次照片时应在X线片上标明照片顺序。6、为了减少因取报告时间问题上的无谓纠纷，摄片人员必须在申请单上注明检查时间，并及时把影像传送到工作站处理。7、为了缩短危重病人在放射科停留时间和减少搬动病人，凡是绿色通道的危重病人，实行首诊负责制。即不管患者要照多少部位，均由首先接诊的技师完成，检查完后即刻进行影像处理，并将打印好的照片交给医师诊断。质控员签字科主任签字放射科日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期医疗质量存在问题预期目标

2011年7月检查人员 、发现特殊病例时是否指导临床医师进行特殊摄片通，更换或者增加检查项目。或者增加检查项目。1、X（或有旧片的例外，临床高度怀疑消化道穿孔的病例，经透视未平片，凡是怀疑肠梗阻的患者要拍摄全腹立位和卧位各一张。2、立位片要包双膈肌，卧位片包盆腔。原则上怀疑胸部病变的均要照胸部正侧位片，特别是肿块性病变、肺门区病变、纵隔处改进措施 病变及心后方等处的病变一定要照胸部侧位片以确定病变位和形态。3、CT正侧位片。4、中、晚班急诊照片由科主任或当班高年资医师审阅，中、晚班值班人员必须登记急诊病人的联系电话，以便复审发现问题时，能及时通知病人，修改诊断意见。规范在常规X线摄影时，应选择哪种呼吸方式：（1）平静呼吸下屏气图像质量改进措施

深吸气后屏气深呼气后屏气连续呼吸平静呼吸不屏气备注： 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维情况。质控员签字科主任签字科主任签字放射科日常医疗质量管理与持续改进记录放射科日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期医疗质量存在问题预期目标

2011年8月检查人员 、高文红放射科物品保管、请领1、科内请领程序不规范，各室存在随意请领物品的现象。2、请领东西后没有找主任签字。3、请领东西没有登记到册。规范物品的请领和保管。1、科内办公物品，医用器材及教学片均由科专人负责，统一保存。2、每月领物单由专人填写，科主任审批后送院均需，凡由医院一次清理。改进措施 3、科内医用器材建立登记本，设立保存专柜，用后归位，若损坏者，应说明情况，办理手续。4、科内教学片，教学幻灯片专人负责，建立登记本，设立专柜保存，凡科内教学需要者，应办理借还手续。5、科内公物人人都应爱惜，发扬主人翁的精神，为国家节省开支，提高经济效益。X：1．2．阅读会诊单3．影位置的确定4．摄影前的准备5．探测器尺寸的选择与放置图像质量改进措施

6．7．衣着的处理8．9．动作10．摆位置、对中心线11．辐射防护12．选择源-像距13．选定曝光条件14（1）用CR（2）用DR15．关机备注： 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维情况。质控员签字科主任签字检查日期医疗质量存在问题预期目标改进措施

2011年9月检查人员 、集中检查放疗室各种人员职责（放疗室负责人）义的不同，掌握人员职责是放疗室各个人员的基本职责。义的不同，掌握人员职责是放疗室各个人员的基本职责。放疗室负责人职责教学、科研和行政管理工作，副主任负责协助主任工作。2．健全放射科管理系统，制定本科的工作计划，组织实施，定期检查监督和汇报。3．确定本科人员的分工和职责，以医疗为中心，充分发挥各级人员特长，不断提高医疗质量。4．严格掌握放射治疗适应症。实施放射治疗的病人应先经病理学或细胞学明确诊断，并经诊断确属放射治疗疾病。5．审核或制定放射治疗计划，运用最优化原则分析、选取最佳10．在保证社叠效益的基础上，做好经济核算工作，提出放射科的设备更新计划。11备注：备注：医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任签字放射科日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期医疗质量存在问题预期目标

2011年10月检查人员 、集中检查放疗室各种人员职责（住院医师）义的不同，掌握人员职责是放疗室各个人员的基本职责。义的不同，掌握人员职责是放疗室各个人员的基本职责。放疗室住院医师岗位职责1、在科主任的领导下和高、中级医师的指导下，独立分管病床并参加值班。2、熟悉临床肿瘤学、放射生物学、放射物理学、瘤的诊疗常规。3、熟练采集专科病史，掌握专科体格检查，正规准确清晰地书写具有专科特征的病历及各种病历文件。4改进措施 面承担具体的诊疗与技术工作按质量控制标准的要求自觉遵守规章制度和技术操作规程积极配合上级医生开展模拟定位及制定治疗计划并亲自协助放疗技术员正确摆位落实照射计划严防发生差错事故。担任实习教学，协助搞好进修，实习人员的培训工作。5、了解国内外肿瘤专业的新技术、新成果新进展。参加新技术和科学研究工作掌握科研设计和实验方法努力提高诊疗水平。6、承担放射科分配的其他工作。X2)深吸气后屏气：应用于肺部及膈上肋骨的摄影。可增加肺内含气量，图像质量改进措施

提高对比度，同时使膈肌下降，肺野暴露更广泛。3)深呼气后屏气：常用于腹部及膈下肋骨的摄影。呼气后膈肌上升，腹壁厚度减薄，影像较清晰。4)缓慢连续呼吸：在曝光时患者作慢而浅的呼吸动作，使某些重叠的组织因呼吸而模糊，而被摄部位可较清楚地显示，如胸骨正位摄片。5)平静呼吸下屏气：用于下肢、手及前臂、躯干等部位摄片。备注： 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维情况。质控员签字质控员签字科主任签字放射科日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期医疗质量存在问题预期目标改进措施

2011年11月检查人员 、集中检查放疗室各种人员职责（物理师）义的不同，掌握人员职责是放疗室各个人员的基本职责。义的不同，掌握人员职责是放疗室各个人员的基本职责。三、放疗室物理师职责lXCT2、了解并掌握各类辐射测量手段，主要是电离室、热释光、半3DSp，Pro“)，能借助人形体模或患者自身实测临床剂量。3、与医生一起建立并不断完善临床计量学步骤，使患者疗前的全部准备工作及施治过程有条不紊地，各环节配合默契地进行。4并建立、完善诸如淋巴瘤、CNS，TDI，TSEI，乳腺癌等特殊照射技术和计量学方法。5、应不断关注放疗设备和技术的发展，不断更新知识层次和知3D(SRT(MLC(CRT)和调强照射6编辑和讲授)。、负责放疗部门各治疗机及工作人员的辐射防护事宜。8、建立严谨、实用的放疗质量控制和质量保证规程。9、有较好的外语和计算机基础：对解剖学，放射生物学，核医9、有较好的外语和计算机基础：对解剖学，放射生物学，核医学及影像诊断亦有一定的了解。质控员签字科主任签字放射科日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期医疗质量存在问题预期目标

2011年12月检查人员 、集中检查放疗室各种人员职责（操作技师）义的不同，掌握人员职责是放疗室各个人员的基本职责。义的不同，掌握人员职责是放疗室各个人员的基本职责。四、放疗室操作技师职责1、操作技师是治疗计划的执行者。操作技师必须熟悉设备操作规程，经有经验技师带教，并达到独立操机水平后，方可独立上机操作。每个班次均由两个操作技师共同担任。2、每天开始治疗前，须认真执行设备晨检，记录加速器外部供SF6数据。如发现异常情况，及时告知有关人员。3、在每次治疗出束前，应由另一名操作者对已输入计算机的治改进措施 发生。4、机器出束后，应密切观察操作显示屏的数据和病人情况，发现异常，立即中断射线，以确保病人安全。5、随时观察机器运行情况，发现机器任何部件起火、冒烟或循放射科导和维修工程师。6STANDBY90270机器水、电、气、各部分确无异常后方可离开。7、经常检查空调机、除湿机的运行状态，使机房内温度保持在25度相对湿度在65％以下。下班前把机器部件放回指定位置。图像质量改进措施

X检查目的。检查目的。备注：医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任签字放射科日常医疗质量管理与持续改进记录放射科日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期医疗质量存在问题预期目标

20121月检查人员医学影像诊断报告的思维方式部分医师在书写报告时未按照诊断报告规定的流程来思考和书写报告，使得部分报告描述不详尽、叙述不具体。规范医学影像报告思维方式、使诊断结果准确、无误。1、首先对每个病灶进行分析，确定其病理性质。2、将全部病灶作为一个整体进行综合分析，作出诊断意见。一时，才用两个或多个疾病去解释。3、影像诊断意见与临床症状及临床诊断比较，不符合者应重复读片及分析。在读片时要认真阅读申请单，参考各种临床资料和检查，必要时要亲自检查患者，询问并补充病史。如果放射诊断改进措施X断XX4、XX。图像质量改进措施备注：质控员签字科主任签字

体情况加照其他位置，如切线位、轴位等。医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。检查日期医疗质量存在问题预期目标

2012年2月检查人员 、介入室的消毒隔离1、个别新晋介入室护士对于消毒隔离制度了解不完善，不清除含氯消毒液的配比。2、个别新晋介入室护士没有做好常规空气消毒。严格执行《总则》和《手术室消毒隔离管理细则》。严格执行无菌操作规程。严格执行《总则》和《手术室消毒隔离管理细则无菌操作规程。2．设专人负责管理，术前必须穿手术衣，戴口罩和防护眼罩，帽子，洗手（按外科手术洗手规程。3．凡规定一次性使用的无菌医疗用品物品不可回收再用，一次改进措施 内清洁干燥。处理。每次操作后作好终末消毒处理。常规每天空气消毒一次；必要时随时消毒，并记录在册。每月空气培养一次，如不合格时，应立即查明原因并消毒处理。8．每月监测：手指，空气，消毒液，操作台，医用器材（浸泡。9．保证新风机畅通。图像质量改进措施

X脊柱、骨盆和尿路等平片时，应事先做好肠道准备。备注： 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维情况。质控员签字质控员签字科主任签字放射科日常医疗质量管理与持续改进记录放射科日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期主要检查内容

2012年3月检查人员 、放射科工作量统计预期目标改进措施备注：质控员签字科主任签字

1、在保管员休假时，接替的工作人员没有做好工作量的统计工作，包括考勤、月报表。2、保管员休假时存在交接不清的情况。做好各种登统计工作。1、科内每日工作量，收入由登记员进行统计。2、全科每日工作量（胸透、拍片、特检）由统计员进行统计填表后，科主任签字，上报医院统计科。3、科内拍片的质量评定（甲、乙、丙、废片）由技师长或／和主管技师负责统计。4、科内病假，事假人数及天数由考勤员登记，月终由科统计员统计。科内每月工作量，诊断追踪，拍片质量、出勤率及总收入均作统计成表，逐月登记，以作科内工作动态分析和采取措施，促进科内工作正常进行。投照方式、要求范围，胶片应放置于适当位置。医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。检查日期医疗质量存在问题

2012年4月检查人员 、放射科体检落实1、体检制度落实不全面。2、放射假没有休整到位。预期目标 保证放射科工作人员健康。1、放射科工作为对人体的损害工作之一，除加强日常防护工作外，每季度内，科内工作人员必须进行血象检查。2、凡市防疫站举行市放射人员全面体检时，放射科在保证科内正常工作进行的情况下，要安排全科人员按时参加体检。3、无论每季度或／和市内体检时，发现有关职业损害或／和接改进措施备注：质控员签字科主任签字

近职业病标准限值时，必须采取措施（少接触、半脱离或住院治疗，防止职业病发生。4、若经市或／和省职业病诊断小组确定为职业病（放射损害）一切福利和待遇。5、凡新来科工作人员必须作体格检查和血象检查并存入健康档案内，以作日后对比参考。X在暗盒的适当部位，不可摆在诊断范围之内。医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。检查日期医疗质量存在问题预期目标

20125月检查人员放射科医疗废物管理制度医疗废物登统计本没有按照规定登记规范医疗垃圾的登记、收集和运送1、医疗废物的分类：医疗废物包括感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性、化学性废物等。2、医院废物的收集1）医疗废物先由产生放射科分类收集，再12）感染性、病理性、3）感染性、病理性、损伤性、药物性（不包括细胞遗传毒性））毒性、放射性等药品及其相关的废物装入红色废物袋内。5）损伤性废物装入防渗透、防锐器穿透的密闭容器内。6）盛装的医改进措施3/4专用标签，并注明产生放射科、日期和废物类型。7）管理制度”执行。8）隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的排放标准后方可排入污水处理系统。3、医疗废物的运送1）医疗废物的运送由后勤处指定专人负责。2）运送人员每天从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废物运送至医院内医疗废物暂时贮存点。3）运送人员在运送前，先检运送工具专用，每次用后在医疗废物暂存处消毒后再清洁，用1000mg/L有效氯消毒液喷洒消毒，半小时后清洗。1000mg/L有效氯消毒液喷洒消毒，半小时后清洗。4、医疗废物贮存与处置5、人员培训和职业安全防护质控员签字科主任签字放射科日常医疗质量管理与持续改进记录放射科日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期医疗质量存在问题预期目标改进措施备注：质控员签字科主任签字

2012年6月检查人员 医务处丁助理放射科休假落实1、由于工作繁忙，人员相对不足，很多同志常年没有休过放射假，很多人身体处于亚健康状态。2、在休假时放射科仍然扣除当月奖金，未按第六条对待。落实放射科休假制度，保障放射工作人员的健康体质。1、按国家规定，放射工作人员除法定各种假期（婚假、产假、探亲假、职工假、病假、事假）外，享受放射假3-4周。2、科内放射人员放射假由科内主