感染性休克指南2008

方法败血症被定义为细菌感染引发全身炎症反应的临床过程，即Sepsis=SIRS+Infection。严重的败血症是指败血症加上败血症引起的全身器官功能障碍及组织低灌注90mmHg或平均动脉压低于70mmHg，或收缩压下降大于40mmHg或低于正常同龄人2SD血症引起的低血压。败血症所致的组织低灌注是指感染性休克、乳酸升高、少尿等。败血症的管理A，最初复苏：（液体复苏后仍存在低血压或血乳酸浓度大于等于4mmol/ICU不6(ScvO2SvO2)≥0.70。（C级推荐）6hCVP8～12cmH2O,ScvO2SvO20.70,需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0.30或最大剂量至以达到上述复苏目标。）B，诊断小时）插入。在不会导致抗生素使用延迟的前提下，其他部位（酌情考虑）级推荐）,如影像学检查和可疑感染源取样，但（C级推荐C在发生感染性休克的第一个小时应迅速静脉使用抗感染药物我们推荐早期经验性抗感染治疗应根据社区或医院微生物流行病学资料,采用覆盖可能致病微生物(细菌或真菌)的广谱抗生素,而且抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力。为阻止,,3-5级推荐）抗生素的治疗疗程一般7-10天。如有临床反应慢，不能清除感染灶，患有免疫缺陷疾病等可造成疗程延长。（D级推荐）若临床判断症状由非感染因素所致,应立即停用抗生素，以减少抗生素带来的耐药性以及药物副作用。（D级推荐）D，感染源我们需要尽快明确感染灶（如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎或肠梗阻），级）在胰周感染被确定为感染源时，干预措施最好在坏死组织有明确界限后或坏死组织已经产生。（B级）当需要控制感染源时，应以最少损伤生理结构为优先，如经皮而非脓肿引流术。级）当血管内设备成为严重感染或感染性休克的感染源时管内设备。级）E，液体复苏（B级CVPCVP8mmHg（12mmHg），但仍需要进一步的液体治疗。级）推荐使用液体冲击治疗，直至血流动力学有升高（血压、心率、尿量）。（D级）1000ml300-500ml30分钟。在组织灌注不足的患者中需要更快更多的液体。在心脏充盈压楔压）增加而血流动力学指标未同步升高时，我们需要减少液体的补充量。级）F，血管活性药物推荐平均动脉压（MAP）大于65mmHg。（C级）0.03u/min感时，肾上腺素可作为首选替代所用。级）小剂量的多巴胺并无肾脏保护作用。（A级）根据实际情况，在使用血管活性药物时最好连接有创监测。（D级）G，心肌收缩药物使用当出现心脏充盈压升高而心排出量减少等心肌功能紊乱时，可以考虑使用多巴酚丁胺。（C级推荐）不推荐提高心排指数达到目标性的高氧输送(推荐级别:B级)H，皮质醇的应用(CACTH刺激试验来判断是否需要使用氢化可的松。级）当可以使用氢化可的松时应避免使用地塞米松。（B级）使用氢化可的松时氟氢可的松可作备用。级）随着血管活性药物逐渐减少，激素使用可逐渐撤去。（D级）针对感染性休克激素使用剂量，每日氢化可的松剂量不高于300mg（A级）可继续应用维持量或给予冲击量（D级）H，重组人激活蛋白C25B30天推荐级别为C级）。评分小于20使用重组人激活蛋白C。（A级）I，血液制品一旦组织低灌注纠正,同时无严重冠心病、急性出血、严重低氧血症、紫绀型心脏病、乳酸酸L,使血红蛋白浓度达到0B级）严但适用于肾功能衰竭者（B级）,(FFP)以纠正凝血异常（D级:B级。血小板计数<5×109/L,不论有无明显出血,均应输注血小板悬液;当计数为(5～30)×109/L,并有明显出血倾向时,应考虑输血小板悬液。外科手术或有创操作通常要求血小板计数>50×109/L(推荐级别:D级)。败血症的支持疗法A，感染所致的ALI或ARDS的机械通气ALI和(或)ARDS患者应避免高潮气量和高气道平台压,早期应采用较低的潮气量(如在理想体重下6ml/kg),使吸气末平台压不超过30cmH2O(推荐级别:B级)。采用小潮气量通气和限制气道平台压力,允许动脉血二氧化碳分压(PaCO2)高于正常,即达到允许性高碳酸血症(推荐级别:C级)。采用能防止呼气末肺泡塌陷的最低呼气末正压(PEEP)(推荐级别:C级)。(FiO2)或高气道平台压通气的ARDS患者,:C)。机械通气的患者应采用30-45°角半卧位,以防止呼吸机相关肺炎的发生(推荐级别:C级)易被唤醒，能自身保护气道，清理分泌物等。对气管插管门槛较低。当患者满足以下条件时,应进行自主呼吸测试(SBT),以评估是否可以脱机。其条件包括:1.清醒;2.();3.;4.需要低的通气条件及PEEP;5.面罩或鼻导管吸氧可达到所需的FiO2SBT,SBT持续气道正压通气或T管:A级)。对ALI/ARDS患者不常规使用肺动脉导管。对具有急性肺损伤且无组织灌注不足时应限制液体量。B，镇静、镇痛、肌松的使用,包括镇静目标和镇静效果评估（B级）无论是间断静脉推注或持续静脉注射给药,每天均需中断或减少持续静脉给药的剂量,并重新调整用药剂量（B级）肌松药有延长机械通气时间的危险,续泵入则需要监测肌松程度（B级）C，血糖控制严重感染患者早期病情稳定后应维持血糖水平低于8.3mmol/L(150mg/dl)（C级）可通过持续静脉输注胰岛素和葡萄糖来维持血糖水平。早期应每隔30～60min,4h（C级）针刺末梢血糖如偏低应警惕，因其较动脉血糖偏高（B级）D，肾脏替代治疗静脉血液滤过与间断血液透析治疗效果相同（B级）但对于血流动力学不稳定的全身性感染患者,持续血液滤过能够更好地控制液体平衡。（D级）E，碳酸氢盐治疗pH≥7.15时不推荐应用碳酸氢盐来纠正血流动力学紊乱或纠正低灌注导致的乳酸增多。F，深静脉血栓严重感染患者应使用小剂量肝素或低分子肝素预防DVT血小板减少、),()（A级）既往有DVT,性预防措施，除非有禁忌症（C级）在高危患者中，使用低分子肝素优于普通肝素（C级）G，应激性溃疡预防H2PPI而预防应激性溃疡出血应与增加胃内PH值导致呼吸机相关性肺炎权衡利弊。H，略J，应当与患者及其家属讨论和交流可能的治疗结果以及理想治疗目标（D级小儿败血症（略。美国预防医学工作组(U.S.PreventiveServicesTaskForce)的分级方法，可以用于评价治疗或筛查的证据质量:I级证据：自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据；II-1级证据：自设计良好的非随机对照试验中获得的证据；II-2(最好是多中心研究)据；II-3验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据；III级证据：来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见英国的国家医疗保健服