急诊质量管理与持续改进

急诊质量管理与持续改进制度急诊质量管理与持续改进制度（一）合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。（二接服务制度。（三）加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。（四）“绿色通道”，建立创伤、需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。（五）开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度医务人员，配置急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。（二接服务制度。（三）加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。（四）“绿色通道”，建立创伤、需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。（五）开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度（六）住院、转诊、转科服务流程管理（七）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。（八应当先抢救并及时办理入院手续。（九为患者提供连续医疗服务。（十和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。十一、有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科十一、有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。（1）医院有急诊抢救和会诊的相关制度。（2）有明确的会诊时限规定。（（2）有明确的会诊时限规定。（3）相关科室与人员均能知晓与遵循。（4）主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。十二、用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。12．各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。32．各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。3监管。4、急救类、生命支持类装备完好率100%。急诊质量管理与持续改进细则急诊质量管理与持续改进细则（一）专业设置合理，人员相对固定。值班医师具备独立工作能力1．急诊科为一级临床科室，必备内、外、儿专业；2．急诊科固定人员≥75%；应具有执业注册三年以上临床经验的医师担任急诊工作。急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员3、医护人员定期技能再培训，不断提高急诊抢救水平。4、有急诊医护人员培训考核机制。51格不符医护人员独立从事急诊工作，1（一）专业设置合理，人员相对固定。值班医师具备独立工作能力1．急诊科为一级临床科室，必备内、外、儿专业；2．急诊科固定人员≥75%；应具有执业注册三年以上临床经验的医师担任急诊工作。急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员3、医护人员定期技能再培训，不断提高急诊抢救水平。4、有急诊医护人员培训考核机制。51格不符医护人员独立从事急诊工作，11分。（二）“”72小时。1．制订明确的急诊抢救工作制度和急诊抢救预案，确保“绿色通道”的畅通，贯彻首诊负责制，急诊科医师根据入院标准决定病人留观或住院，病区应妥善安排，不得推诿；（急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求；急诊科布局符合急诊快捷流程特点，满足绿色通道要求；急诊科、急诊检7×24疗区和支持区（医技与药房）紧邻；急诊科有完善的急诊手术室、重症监护室，满足急诊危重病人抢救需要）。3．设置急诊收费窗口、诊室、抢救室、监护室、观察室、治疗室、手术（清创）室，各区域标志醒目；观察床设置不少于核定床位的3%，手术床术床张；4．设置急诊药房，提供24小时服务，保证满足患者医疗需求（因患14．设置急诊药房，提供24小时服务，保证满足患者医疗需求（因患1小时内到位，院外12小时到位，并有相应的应急预案备查）；5．检验、放射、CT、超声、输血等医技部门为急诊科提供全天24小时服务，并有优先规定，满足急诊工作需要；672小时；7．危重病人收住院应有专车、专人护送。（1）．125位急诊工作人员对制度与预案的知晓程度，11分；现场查看绿色通道不畅通，有推诿急诊病人的情况不得分；（2）．1工作人员对制度与预案的知晓程度，11分；现场查看绿色通道不畅通，有推诿急诊病人的情况不得分；（2）．1分；（3）．113%11分；（4）．1分；（5）．查排班表，检验、放射、CT、超声、输血等医技部门1个科室242分；（6）．72小时，11分；（7）．11分。（三）急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高11010分钟出车；2．危重病人抢救应有主治医师以上指导或主持；33．抢救成功率≥80%。（1）．10（1）．10分钟内不能到位或资格不符合会诊医师要求，121分；救护102分；（2）．危重抢救无主治医师以上指导或主持，1例扣1分；（3）．抢救成功率＜80%1分。（四）运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容1．观察病历按病历书写规范要求进行书写；2．抢救登记完善，各种抢救措施及时记录；3．开展质量监控活动，确保医疗安全。（1）．5份观察病历的书写质量，记录不及时，每份扣1内容1．观察病历按病历书写规范要求进行书写；2．抢救登记完善，各种抢救措施及时记录；3．开展质量监控活动，确保医疗安全。（1）．5份观察病历的书写质量，记录不及时，每份扣1分；记录不规范，每份扣1分；（2）．11分；（3）．查急诊质量管理记录，未开展质量监控扣1分、不完善扣1分。（五）急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用1．急救设备齐全，并处于完好、应急备用状态，应有设备：心电图机、心脏起搏/30BX光机服务；应备有产包、开胸包、气管切开包、静脉切开包、各种穿刺包及引流装置、导尿包、气管插管包、洗胃包等；22．医务人员熟练掌握各种设备操作：心肺复苏（包括徒手心肺复苏）、洗胃、除颤器、呼吸机应用、中心静脉压测定、气管插管等。（1）．设备不齐全或处于非完好状态，12分；（2）．现场考核医护人员各22分。（六）加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。洗胃、除颤器、呼吸机应用、中心静脉压测定、气管插管等。（1）．设备不齐全或处于非完好状态，12分；（2）．现场考核医护人员各22分。（六）加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。1．有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。2．落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。3．落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。4．建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制120到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。5.急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。（七）、建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。1．建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。2．有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。3．重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。4、有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。5、根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。（八）医院有重大突发事件应急医疗救援预案。（八）医院有重大突发事件应急医疗救援预案。1．急诊科有根据预案制定的大规模抢救工作流程。2.有大规模抢救登记与总结分析，反馈和持续改进措施。（九）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。1．执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。2．有部门间协调机制，并有专人负责。3．能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。4．有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。5、有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。6、．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（十）严格执行“1．急诊科有根据预案制定的大规模抢救工作流程。2.有大规模抢救登记与总结分析，反馈和持续改进措施。（九）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。1．执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。2．有部门间协调机制，并有专人负责。3．能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。4．有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。5、有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。6、．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（十）严格执行“危急值”报告制度与流程。（1）.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。（2）.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。（3）．医生接获临床危急值后及时追踪与处置。（4）．相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。（5）．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（（6）．信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。（7）有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。（十一）、确立查对制度，识别患者身份1、对就诊患者施行唯一标识（如：医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。2、在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。3、实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。4、完善关键流程（急诊、病房、手术室、络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。（7）有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。（十一）、确立查对制度，识别患者身份1、对就诊患者施行唯一标识（如：医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。2、在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。3、实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。4、完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。5“腕带ICU（室手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。6、职能部门要落实其督导职能，并有记录。（十二）确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤1、在住院患者的常规诊疗活动中，应当以书面方式下达医嘱。2对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。3“危急值或其他重要的检查（验）者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。（十三）执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求1、按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。2（手消毒、外科洗手操作规程等）。（十四）特殊药物的管理，提高用药安全1、高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存与使用要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。2、处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。（十五）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生1、评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。（十三）执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求1、按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。2（手消毒、外科洗手操作规程等）。（十四）特殊药物的管理，提高用药安全1、高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存与使用要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。2、处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。（十五）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生1、评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。2、有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与的工作流程。（十六）防范与减少患者压疮发生1、有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。2、实施预防压疮的护理措施。（十七）妥善处理医疗安全（不良）事件1、有报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。22、有激励措施，鼓励不良事件呈报。3、将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。对重大不安全事件要有根本原因分析。（十八）患者参与医疗安全1、针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案作出正确理解与选择。3、将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。对重大不安全事件要有根本原因分析。（十八）患者参与医疗安全1、针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案作出正确理解与选择。2、主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。急诊室医疗质量管理与持续改进方案急诊室医疗质量管理与持续改进方案医疗质量管理是科室管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。为提升医务人员的素质，规范医疗行为，提高医疗水平，保证医疗质量，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高科室的核心竞争力，特制定医疗质量管理和持续改进方案。一、医疗质量管理组织责：主要是负责制定全科医疗质量控制目标、任务，审议科室医疗质量管理考核评价方案，督促、检查医疗质量管理工作的执行落实情况，提出整改意见。1、质量管理职能：查评比并提出奖惩意见，并对医疗质量中存在的问题，提出改进要求及整改意见。2质控医师、护士等人组成。科主任是科室医疗质量的第一负责人，负责对质控小组的工作进行指导、监督。职责：制定切实可行的科室质量管理目标、任务、措施及评价方法，对医疗质量管理是科室管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。为提升医务人员的素质，规范医疗行为，提高医疗水平，保证医疗质量，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高科室的核心竞争力，特制定医疗质量管理和持续改进方案。一、医疗质量管理组织责：主要是负责制定全科医疗质量控制目标、任务，审议科室医疗质量管理考核评价方案，督促、检查医疗质量管理工作的执行落实情况，提出整改意见。1、质量管理职能：查评比并提出奖惩意见，并对医疗质量中存在的问题，提出改进要求及整改意见。2质控医师、护士等人组成。科主任是科室医疗质量的第一负责人，负责对质控小组的工作进行指导、监督。职责：制定切实可行的科室质量管理目标、任务、措施及评价方法，对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报，督促落实各项医疗法规、规章制度，发现医疗安全隐患及时纠正，完善科室质量管理的记录及登记，每季总结一次；结合本专业特点、技术水平以及《临床诊疗指南》、单病种临床路径，制定本专业疾病诊疗、操作规范、急救预案。科室实行医疗质量管理“全员参与”“”管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。并实行医疗质量管理责任追究制。二、急诊医疗质量管理的内容1“十三个核心制度每季总结一次；结合本专业特点、技术水平以及《临床诊疗指南》、单病种临床路径，制定本专业疾病诊疗、操作规范、急救预案。科室实行医疗质量管理“全员参与”“”管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。并实行医疗质量管理责任追究制。二、急诊医疗质量管理的内容1“十三个核心制度诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度）的落实，并根据质量管理要求完善其他相关制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。2、完善各种疾病诊疗技术操作规范及工作流程，实施按上级要求的各专业单病种、临床路径，按照具体规范进行诊疗活动，保证环节质量、终末质量。3、建立、健全考核体系。根据我科实际，科室医疗质量管理委员会将对全科医疗质量负责，质控小组对基础质量、环节质量和终末质量进行检查、考核。考核将采取每月、每季集中检查、考核和不定期的抽查相结合，对考核结果进行奖罚（祥见医疗质量控制考核评价方案细则）。三、急诊医疗质量管理的措施和方法11科医疗质量、目标实现情况，随时协调科室各有关部门、科室质量管理体2次召开医疗质量管理小组会议，发布半年质控工作报告，提出存在问题与持续改进的建议和工作计划；如发现存在共性问题需要尽快解决的，则及时召开会议，研究和制订整改方案，付诸实施。2督促、检查医疗质量工作管理情况，对于发现的问题及时反馈，做到：（1）、要求科室针对存在的问题进行原因分析，制订整改措施，进行改进运作之后再检查落实整改情况，评价整改效果，提出持续改进意见；（2）、如发现存在有共性意义的问题，则认真进行调研，制订有指导性的管理规定文件下发给科室，要求按规定执行，对医疗质量管理工作进行了规范的管理。3、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度危难患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度的执行情况，保障医疗质量和医疗安全。提出存在问题与持续改进的建议和工作计划；如发现存在共性问题需要尽快解决的，则及时召开会议，研究和制订整改方案，付诸实施。2督促、检查医疗质量工作管理情况，对于发现的问题及时反馈，做到：（1）、要求科室针对存在的问题进行原因分析，制订整改措施，进行改进运作之后再检查落实整改情况，评价整改效果，提出持续改进意见；（2）、如发现存在有共性意义的问题，则认真进行调研，制订有指导性的管理规定文件下发给科室，要求按规定执行，对医疗质量管理工作进行了规范的管理。3、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度危难患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度的执行情况，保障医疗质量和医疗安全。（2）贯彻落实《病历书写基本规范》，规范病历书写行为。每月科室质控小组对本科运行病历进行检查，见检查结果认真记录，发现不规范的了加强病历内涵建设，组织开展专题检查，定期开展病案的点评与优秀病案的评比，使病案的内涵质量得到不断提高。织有关部门对急诊处方进行检查，对急诊处方的规范书写、合理用药等进行点评，统计处方合格率，并将结果给予公示。行点评，统计处方合格率，并将结果给予公示。（4）控制I类切口手术预防用药，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。严格控制药物比例，制订全科室用药比例标准，对科室每月的药品使用情况进行公示，对药品比例超标的科室个人实行扣罚奖金。（5）贯彻实施《手术安全核查制度》，认真做好手术安全核查工作。4、加强基础质量教育、培训，强化法律意识和质量意识。科室定期、不定期组织全员进行“三基”知识教育，组织学习各项卫生法律法规、诊疗规范、操作规范、工作流程。对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行严肃处理，并实行强化教育。特别对新参加工作的人员进行专项岗前教育，树立良好的法律法规、质量意识。5、推行临床路径管理，严格按卫生部推出常见病、多发病的单病种临（4）控制I类切口手术预防用药，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。严格控制药物比例，制订全科室用药比例标准，对科室每月的药品使用情况进行公示，对药品比例超标的科室个人实行扣罚奖金。（5）贯彻实施《手术安全核查制度》，认真做好手术安全核查工作。4、加强基础质量教育、培训，强化法律意识和质量意识。科室定期、不定期组织全员进行“三基”知识教育，组织学习各项卫生法律法规、诊疗规范、操作规范、工作流程。对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行严肃处理，并实行强化教育。特别对新参加工作的人员进行专项岗前教育，树立良好的法律法规、质量意识。5、推行临床路径管理，严格按卫生部推出常见病、多发病的单病种临床路径管理，在提高质量管理水平的同时，合理利用有限的医疗资源，提高效率，降低患者基本医疗费用。四、评价与反馈1、效果评价：定期对医疗质量运行情况进行评价。通过对基础质量考核结果评价“三基”教育和科室基础专业知识的培训效果；通过环节质量的检查，对各种诊疗常规、操作规范的知晓率、执行情况进行评价。每季度对医疗质量中的指标进行统计，根据完成情况对控制方案、方法、控制系达到质量的动态控制，持续改进。2、信息反馈：质量管理控制小组对检查中发现的问题与相关科室（部门）及时通报、沟通，帮助其整改。对日常检查中发现的问题进行现场反馈。每季度组织召开科室质量管理会议，对全科医疗质量情况进行总结，对存在的缺陷和安全隐患进行点评，拿出改进意见，经会议讨论后进行整对存在的缺陷和安全隐患进行点评，拿出改进意见，经会议讨论后进行整改，不断完善，提高医疗质量。科室每月完成当月科室医疗技术指标、病历质量、处方合格率等统计工作，及时将具体完成情况反馈给相关部门，并上报院领导。改，不断完善，提高医疗质量。科室每月完成当月科室医疗技术指标、病历质量、处方合格率等统计工作，及时将具体完成情况反馈给相关部门，并上报院领导。急诊医疗质量安全管理与持续改进措施急诊医疗质量安全管理与持续改进措施1急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，施：急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，施：急诊专业设急诊内科、急诊外科专业，满足工作需要。2%，抢救床位大于核定床位的救床位大于核定床位的1%，固定人员按核定床位的1%设置。需要。需要。分析、总结、讲评、改进并备案。分析、总结、讲评、改进并备案。2：急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导，不断提高急危重症患者抢救成急诊技能操作培训记录，查看标准执行情况。改进措施：主治医师以上（含主治医师）主持或指导，不断提高急危重症患者抢救成急诊技能操作培训记录，查看标准执行情况。改进措施：坚持岗前培训制度，急诊医师须经过急诊专业培训后上岗（含主治医师）主持或指导下进行，加强三级查房制度的落实，加强急危重病人的知情告知制度的落实。（含主治医师）主持或指导下进行，加强三级查房制度的落实，加强急危重病人的知情告知制度的落实。3：急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用备是否定位放置；查看急救设备、药品的交接班记录；查看维修保养记录及设备的调配方案；现场查看各种无菌包及治疗盘的使用情况；现场查看救护车车况及随车必备抢救设施、物品情况；查看医护人员技能培训计划和记录。改进措施：备是否定位放置；查看急救设备、药品的交接班记录；查看维修保养记录及设备的调配方案；现场查看各种无菌包及治疗盘的使用情况；现场查看救护车车况及随车必备抢救设施、物品情况；查看医护人员技能培训计划和记录。改进措施：记录交接班记录，保障设备性能良好，处于应急状态。按照要求建立各类设备的应急调配预案，以备应急使用。严格执行急救药品的交接班制度。记录交接班记录，保障设备性能良好，处于应急状态。按照要求建立各类设备的应急调配预案，以备应急使用。严格执行急救药品的交接班制度。医用抢救车满足需要，车内抢救药品、气管插管等，完好率100%100%。种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术，不断提高急救技能。4：急诊交接班制度和会诊制度的落实，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力，建立急诊“绿色通道”种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术，不断提高急救技能。4：急诊交接班制度和会诊制度的落实，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力，建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作。建立与医院功能任务相适应的重点病种（危重多发伤、休克、呼吸心搏停止等）急诊服5分钟内抢救措施到位情况；查看重点病种（危重多发伤、休克、呼吸心搏停止等）急诊服务流程与规范文件的建立情况。改进措施：志醒目，无障碍，通道衔接通畅，设置了急诊导医，不断完善急救工作流程。志醒目，无障碍，通道衔接通畅，设置了急诊导医，不断完善急救工作流程。度的落实，任何科室不得拒绝和推诿病人，跨科病人由首诊科室负责或协商解决，科质控小组定期检查执行情况。度的落实，任何科室不得拒绝和推诿病人，跨科病人由首诊科室负责或协商解决，科质控小组定期检查执行情况。急诊科每天必须保证三级医师查房，对于新来的急危重病人，必须及时请上级医师查房，指导诊治，确保急危重病人抢救成功率必须及时请上级医师查房，指导诊治，确保急危重病人抢救成功率≥80%。建立（危重多发伤、休克、呼吸心搏停止等）急诊服务流程与55分钟内抢救措施到位、急诊留观时间≤72小时、院内急会诊到位时间≤１０分钟的各项质量指标急诊检验、放射、输血、药房、B24小时接诊，会诊、留观、手术、住院、转诊等环节职责明确，落实规范。5：加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间平均不超过72会诊、留观、手术、住院、转诊等环节职责明确，落实规范。5：加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间平均不超过72小时。考核方法：质控小组定期抽查急诊留观病72组抽查情况记录。改进措施：（1）严格按照标准做好留观病历病程记录，首次记录由首诊医师完成，病志中必须记录生命体征及重要阳性体征，记录每24成，病志中必须记录生命体征及重要阳性体征，记录每24小时不少于2次，急、危、重症随时记录；2472论。论。6：急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整。考核方法：质控小组定期对急诊抢救医疗文书的书写是否规范、及时、完整进行抽查，并记录抽查情况。期对急诊抢救医疗文书的书写是否规范、及时、完整进行抽查，并记录抽查情况。改进措施：及时进行充分、有效的医患沟通，履行患者的知情权、选择（1）及时进行充分、有效的医患沟通，履行患者的知情权、选择性的重要性的教育。要求首诊医师对患者要进行全面检查，及时确诊，合理治疗，并按要求书写门(急)诊病历，做到不推不拖；对疑难重症应祥细检查，并及时请上级医师会诊；遇有多处复合性创伤时，应由首诊医师和性的重要性的教育。要求首诊医师对患者要进行全面检查，及时确诊，合理治疗，并按要求书写门(急)诊病历，做到不推不拖；对疑难重症应祥细检查，并及时请上级医师会诊；遇有多处复合性创伤时，应由首诊医师和情况危急者，首诊医师负责组织就地抢救；凡应收治的特殊抢救病人，如收人科室确有困难，首诊医师应报告医务科和总值班，该部门人员有权临时吩咐有关科室先行治疗，该科不得拒绝；首诊医师有事离岗时，应将所负责的患者交予其它医师负责。（2）权，必要时签字。急诊门诊病人的转归要记录到急诊病历上。（3权，必要时签字。急诊门诊病人的转归要记录到急诊病历上。（3）5（包括液体）。7：落实医患沟通制度，进行医患沟通时，应当使用患者及其家属易于接受的方式和理解的语言，应当保护尊重和维护患者的知情同意权、隐私接受的方式和理解的语言，应当保护尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。权、选择权等权利。考核方法与改进措施：（1）加强急诊医护人员医患沟通制度的学习和落实，提高沟通质量。（1）加强急诊医护人员医患沟通制度的学习和落实，提高沟通质量。期的效果、潜在的不适和风险等信息，有医患双方签字。（3）在手术、麻醉、使用血制品、特殊检查、特殊治疗、特殊材料及其他高危治疗和操作前，应履行告知义务。（4）要告知患者他们的情况、治疗计划、治疗效果（潜在的好处）和缺点，恢复期可能产生的问题和不治疗可能的结果。急诊质量管理与持续改进方案急诊质量管理与持续改进方案1.急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。2.“绿色通道”24医师首诊负责，严格执行急诊各项规章制度。急诊留观时间平均不超过７２小时。3.救成功率较高。作。2.“绿色通道”24医师首诊负责，严格执行急诊各项规章制度。急诊留观时间平均不超过７２小时。3.救成功率较高。4.加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。5.使用。6.急诊标志醒目，各窗口标志日夜明显。7.510分钟内完成危重患者诊疗处置。8.历书写要求执行。9.进修医师及低年资住院医师不得单独出急诊值班。医疗质量、医疗安全管理及持续改进医疗质量、医疗安全管理及持续改进的实施方案和措施制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案。一、实施依据：1、卫生部《医院管理评价指南（2008年版）》2、卫生厅《黑龙江省综合医院评价标准及实施细则》32008——2009年””医疗安全百日专项检查活制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案。一、实施依据：1、卫生部《医院管理评价指南（2008年版）》2、卫生厅《黑龙江省综合医院评价标准及实施细则》32008——2009年””医疗安全百日专项检查活动方案》4、上级医政管理部门管理文件要求二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。1.健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人,领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能处室及医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监管力度，扩大院质量控制办公室职能，设立医院管理评价办公室及专家督导检查组,科室设质控员。2.医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理,负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作,定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。3.健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、伦理、药事管理、医院感染、病案管理、输血管理、和护理管理委员会等，定期研究医疗质量安全管理病案管理、输血管理、和护理管理委员会等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。质量安全氛围，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训年度计划，定期进行，确保培训效果。“三基药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。问题，有活动记录，重视工作实效。质量安全氛围，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训年度计划，定期进行，确保培训效果。“三基药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。六、加强重点部门及重点岗位的管理。各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科、新生儿病房、手术科室和麻醉科、手术室、中心供应室、护（门诊、输血科、感染疾病科、临检、药事、病案管理等）的管理，制定可行每月有检查、有监控记录。七、依法加强医疗技术管理，遵守高危、敏感技术准入规定，严格医疗重视急诊科、新生儿病房、手术科室和麻醉科、手术室、中心供应室、护（门诊、输血科、感染疾病科、临检、药事、病案管理等）的管理，制定可行每月有检查、有监控记录。七、依法加强医疗技术管理，遵守高危、敏感技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处置预案，对新开展医疗技术进行安全、机制，完善并实施医疗技术损害处置预案，对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程追踪管理与评价。八、充分学习、应用临床路径、单病种质量控制标准、循证医学等现代医学理论、科学管理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，合理利用卫生资源，保证并持续改进医疗质量。不断改进医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。科室依据医院《医疗质量安全管理与持续改进实施方案》，结合本科室工作实际，制定切实可行的《医疗质量安全管理与持续改进计划》，并在实施过程中不断完善。（一）医疗质量安全管理与持续改进方案1：质量、疗效等全程追踪管理与评价。八、充分学习、应用临床路径、单病种质量控制标准、循证医学等现代医学理论、科学管理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，合理利用卫生资源，保证并持续改进医疗质量。不断改进医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。科室依据医院《医疗质量安全管理与持续改进实施方案》，结合本科室工作实际，制定切实可行的《医疗质量安全管理与持续改进计划》，并在实施过程中不断完善。（一）医疗质量安全管理与持续改进方案1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历须中有记录。2考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中