B族链球菌对母婴的影响诊断与防治

B族链球菌对母婴的影响及诊断和防治中华围产杂志1998年第2期第1卷综述马延敏吴连方单位：（100006首都医科大学附属北京妇产医院）马延敏吴连方链球菌为革兰阳性球菌，由Billrth和Enrich于1877年首次发现。根据其细胞壁C物质的不同分为A、B、C等18个族。1933年Lancefield发现B族链球菌(GroupBStreptococci，GBS)能引起多种疾病。1958年在新爱尔兰的3名婴儿脑脊液中分离到β溶血性B族链球菌，其中2名患儿死亡，引起人们对GBS的关注［1］。七十年代以来，西方国家对GBS所致围产期感染进行了大量研究。GBS寄生于健康人的下消化道，带菌率15％～35％。细菌可发展到泌尿生殖道，并常与念珠菌感染共存。带菌率随人种、地域、年龄而不同，特殊人群如多个性伴侣的妇女带菌率较高，孕妇、新生儿、患者发病率高。孕妇阴道直肠带菌率5％～30％，北京地区孕妇阴道带菌率为13％［2］。带菌方式有一过性、间歇性和慢性带菌三种。带菌孕妇易引起较严重的母儿合并症，现综述如下。一、GBS与不良妊娠结局1．GBS与胎膜早破：许多资料表明，GBS感染是胎膜早破(prematureruptureofmembranes,PROM)的重要发病因素，相关的病原体有β溶血性链球菌、淋球菌、衣原体及某些厌氧菌。Galask通过体外细菌吸附试验，首次报道在大肠杆菌、GBS、淋球菌中，GBS对绒毛膜的吸附及穿透力最强。接种2小时内已吸附于母体组织，继而侵入绒毛膜。提示GBS可能是PROM及羊膜腔感染的病原菌［3］。临床研究证实，泌尿生殖道GBS带菌者胎膜早破发生率高于不带菌者(18％∶13％，P＜0.05)，并可导致早产、绒毛膜羊膜炎［4～5］。PROM早产组的GBS阳性率明显高于足月产组(32％∶22％，P＜0.05)［6］。2.GBS与羊膜腔感染：妊娠期由于PROM、细菌性阴道病等使病原微生物入侵引起羊水、胎膜及胎盘的感染称为羊膜腔感染(intraamnioticinfection，IAI)，也称为羊膜腔感染综合征。GBS是引起IAI的病原微生物之一，对绒毛膜的穿透能力远远大于大肠杆菌，且病情更严重。Gravett等的8只恒河猴羊膜腔感染模型显示，接种Ⅲ型GBS106cfu后羊水中GBS菌落计数逐渐升高，宫缩逐步加强，于14～40小时内4只猴早产。提示GBS可引起IAI并易早产［7］。Yancey应用多因素方差分析排除混杂因素后，证明GBS阳性是引起绒毛膜羊膜炎的重要危险因素，危险性与生殖道GBS带菌程度成正比。羊膜腔感染尚与下列因素成正相关：破膜时间＞6小时、初产妇产程延长、内监护时间＞12小时、阴道检查次数＞6、内膜炎及剖宫产等［8］。3．GBS与晚期流产、早产：Daugaard研究了晚期流产和泌尿生殖道GBS带菌的关系。结果显示：观察组中GBS尿培养阳性率24％，宫颈培养阳性率27％，且尿培养阳性者宫颈培养也阳性，均与对照组有非常显著差异(分别P＜0.001；P＜0.01)。病理证实：GBS培养(+)和IAI有相关性［9］。Klebanoff研究表明，GBS(+)孕妇早产合并低出生体重儿、极低体重儿的可能性增加20％～60％［10］。GBS引起早产的可能机制为：由于免疫力低下或GBS数量多，毒力强，下泌尿生殖道的感染上行性发展，引起PROM，释放磷脂酶A2，刺激羊膜等组织产生前列腺素及细胞因子，刺激子宫收缩致早产［11～13］。Dudley等通过体外试验发现，人的蜕膜组织对各种GBS菌株产生的型特异性巨噬细胞炎性蛋白-1α(MIP-1α)及白细胞介素-8(IL-8)比基础分泌水平增加215％～421％(P＜0.05)［11］。同时二种细胞因子分泌水平与不同浓度的GBS细胞壁成份成正相关(P＜0.05)。由于细胞因子是不同免疫活性细胞迁移到炎症区域的重要标志，故认为，在与感染有关的早产病因学上，GBS及其细胞壁成份刺激蜕膜细胞产生细胞因子，或激活宿主的细胞免疫系统产生TNF及刺激羊膜、蜕膜组织产生前列腺素，是最初的重要表现。4.GBS与产褥感染：Minkoff报告在阴道GBS(+)而行剖宫产的妇女中，产后子宫内膜炎发生率为61.1％，与GBS(-)组对比有显著差异(P＜0.01)，从而认为阴道GBS(+)是引起剖宫产后子宫内膜炎的重要危险因素。尚有报告GBS(+)与产后、蜂窝组织炎等相关。5.GBS与无症状菌尿：无症状菌尿的病原体以大肠杆菌等条件致病菌为主，GBS所致者临床较少见，亚临床感染的报道更少，发生率尚无统计。Mckenzie报道尿中GBS抗体升高可提示近期生殖道GBS感染，并能预测早产［14］，但尚未达成共识。我们建议对胎儿畸形、胎儿宫内发育迟缓病例加做尿中GBS培养，以进一步明确病因。二、GBS与新生儿婴儿感染近二十年来，美国、英国、芬兰等国家的GBS感染为新生儿感染的首位，发生率分别高达61％、28％、30％，病死率达20%～50％。申阿东等报道由GBS引起的新生儿占25.71％［15］。根据感染发生的时间分为早发疾病、晚发疾病及复发疾病。由早发疾病引起的新生儿病死率为11.1％，晚发疾病者为27.8％。奸协胜1葱.青早发疾抖病露(earl稍y-ons谱etdi丹seas帽e揉，缎EOD似)最：腥指塑生项后一周内发泽生饮的立GB蛾S赶感染，占脾新生因儿逮GB贪S璃疾病滨的穴8遍0及％模［圈1羡6窃］蛾，以暴发灿性肺炎和脓番毒血症为特姿征，常伴发恼脑膜炎。主牌要表现为生啊后半小时内纠出现呼吸系喷统症状挨，如紫绀、芹呼吸暂停、顶呼吸窘迫长，赤X阀线以炎性浸材润性片状阴撇影及云絮状物改变为主。越由窒息、犬、陪DI贫C玉引起的死亡灰占清40恼%拿～语6会0虑％，最常见些于发轧病钢1渴2写～话2展4顶小时内，早旅产儿常零在殿6助小时内发生麦。主要并发技症有呼吸、触代谢紊乱。扬据随访挥，逆15递%川～铅3余0厨％的脑膜炎现存活者出现依长期神经系擦统后遗症晨［秒1裕7闭］授。产科高危胞因素：生殖鸣道士GB裂S丝感染，尤其按严重感染孕钟妇发渐生杂EO旱D庭的危险比未浆感染者院高码2勿9物倍；低水平趁的抗荚脂膜桐多偏糖抗体；分驳娩勾过逆GB眠S毕感染婴儿；寻孕端期拐GB瑞S础菌血症；多誓产次；早产富、破膜时间亩长、产时发详热吵者穷EO换D磨发生率增疤高累7合倍。政调仓2讯.涌晚发疾办病屯(late散-onse坊t声dise财as晃e萌，纺LOD论)洲：常发生于爸生亲后兔5腐天召～竟1印6抄周，可由产盾时垂直传播道、院内感染奋或其它因素依所致芬，朗9捡0思％仓为饶Ⅲ脾型凶GB继S持。常为隐匿责性发病，最和初表现为脑城膜炎症状，华如发热、昏墙睡、呕吐、仪囟门张力大自等，其它尚悲可有脓毒血违症性关节炎此、蜂窝组织楼炎、及无症请状菌血症等惭。繁LO胁D采受感染者多必为有产科并身发症的早产笨儿，发病率脚为足月儿诵的醒7参倍，因脓毒盼血症死亡者滴高再达责9衬0狐％，足月儿滤在荡5忆％以下。院意鸡3顶.但复发疾吹病赛(recu绸rrent惊d何iseas旗e诸)碍：指新生穷儿色GB真S称菌血症、脑阳膜创炎等治愈后宴，经过一段闻时间间隔发视生了宁与寸GB统S纠有关的新的海临床疾病，凶并从血液、喊脑圈脊液、脑室婆液中找图到透GB伶S枣。发病高峰纸在生级后舒9欲0变天内，发生托率蜻在灰0急～壤8.帆8仆％绪。探Chu俭a嘉等洁6蜂年的研究表栽明，森约韵6驰％的早发疾狠病尘和擦4阅％的晚发疾双病会复发教［催1裁8馒］筛。复发疾病嫌常为菌血症文或菌血症合槐并脑膜炎。甲原因有养：脱(1)G月B严S阻初次感染所纺用抗生素疗纷程短，剂量将小，未达杀野菌浓度，停饥药后同型细诉菌反跳必。咽(2紧)疮外源不同血初清姐型全GB京S旨的侵入，称灿为重复感染奇，可为院内荒感染赵。肯(3劫)某新生儿口鲁腔狡GB搬S师感染认引喷起糖母亲乳头炎胞，继而引起月复发感染。旨(4壤)蔬Ⅲ没型爬GB喊S钟可长期存在帮于粘膜表面叫，早产儿免怖疫功能不成撇熟，使复发枝感染机会增毙加。防三棍、贸GB题S帝的检测互肆凳GB北S蜜的州检出率依赖济于多项因素罩，多数学者宝建议从宫颈怕、阴道及肛悦周联合取材跃以提高阳性于率。多数学碑者认为，越抚接近产时筛桶查旱GB蓝S炊阳性率越高写，故美国妇日产科协箭会钩(ACOG细)橡、美国儿科府协氏会夺(AAP息)麦建议对逆孕壳3歪5育～偿3泊7镰周的所有孕哥妇进行检测舞。检测方法让主要有细菌资培养和抗原常测定。伏谱拆1倾.面细菌学检查鸽：膝GB次S浴对培养基要兼求较高，肉馅汤选择性培暗养基可显著哗提高阳性率士，是明坛确庄GB幼S耻的基本手段眼。首跳选帖SM荒B夕或共L共i侨m脂肉汤选择性屑培养基。由膀菌落形态症、溶血特性缸、显微镜下照所见及生化标反应可以确概定链球菌，晌采用族和型渐特异性血清赏进边行免疫学试艳验可最后确祸定放GB搏S收。国内已有社自制抗垄血清用于鉴扑定眼GB活S冤。励Fiel社d申采用阴道分才泌物涂片进扬行革兰染色待快速诊婶断掏GB边S减，诊断符合犬率较高，有蚁一定实用价罗值。距健虾2陪.挠细菌抗原检黄测：近年用静于帜GB狡S竭检测的有乳则胶微粒凝集句试验址（雹L柿A瞧）、协同凝挽集试验纪（盘CO证A术）、对流免链疫电泳试脉验截(CIE殿)跃及酶联免疫悼试戴验裤(ELIS当A真)采等，前两种眠国外均有商洗品试剂盒出笑售躁。蹈GB风S差全身感染时怎抗原检测阳淡性率可判达抛5蜜0苦％辟～嚼8纱0害％，甚逐至机10恳0唐％。躲驼杠3希.办特异性抗体轧检测：免疫蚂荧光抗体检饿测培烦养杠6追小时的标本坦，敏感度和婆特异度分别恒为于4星9拣％堤和荒9找9宝％，阳性预驶测值和阴性话预测值分别于为忧8绕9难％惊和霜9丘2每％，标本直绕接检查敏感泊度较低。晃龟虎4政.支分子生物学尺检查：有人付用脉冲场凝稿蚀电泳法只（界PFG奸E执），限制性蜻酶切片段长柄度多态性分岁析乐（侵RFL痒P乐），核酸探舞针法及核酸纳内切酶法等棍检束测础GB矛S耍，均取得较康好的效果，请但均未能应外用于临床。语四瞧、喜GB无S俘感染的预防哲预夹防铺GB踩S比感染主要集早中于给新生轨儿保护性免倡疫取(浓主曲/侮被动）或从河母婴双方消享除挂GB谎S搭带菌状筹态戏(阿药物预偿防昼)抹着手。难一、药项物预防及治绢疗岸孕期药激物预翠防筝指初对已临产或逆胎膜早破者酒，分娩前给梅以抗生素治阀疗，以预防苦母铜体责GB嗽S倒感染和新生率儿晃早期疾病。朝经过多年实墨践，国际上渗用于推广的招方案有两种粱［剩2羊0膛］歼：浸方窗案务Ⅰ拒：尺所有孕妇于礼孕惹3捉5戏～意3婶7截周取阴道剥下夜1/谎3救、肛门直肠舱分泌物晕作抢GB悠S翅培养，结果无阳性及有感某染高危因素观者给以青霉无素弦G舍。这一方案誓为木ACO错G债和映AA呆P做所肯定，但志尚未有大样亲本试验支持锦，猎Rous隆e忙等估计此方寇案使旦近种3脂0捎％喘拳的孕妇接受类治疗，可防酬止化9赞0刘％粒GB友S旋感染。见附置图。止附图矩孕竖3衣5刮～敬3坑7虫周瞒GB已S乐（统+役）及有高危惠因素者药物丰预防方案已方惊案技Ⅱ表：凡具有高碗危因素者（妈同方贝案下Ⅰ她）不进行戴筛肢查耍，即颗给以药物预笑防。本方案俯效果与拌方绝案仁Ⅰ归相似，然而役接受治疗的胁孕妇数量增商加陕2讲0盼％。美国疾温病预防控制报中吼心佩(CDC听)必、波ACO浊G椒、扛AA竞P任均认为这种胶方案是可行此的扩。预向防较GB欣S缴疾病的抗生丝素推荐用法民：青霉收素炒G骂，首致剂觉50洗0忙万单位静脉常注射，继残以夺25饰0使万单位，静撑脉注射千，拦q4好h晒；或氨苄青耽霉素负荷毅量很2热g丝，静脉注射也，继主以嗽1闪g捐，静脉注射返，潮q4搬h愚直至分娩。储青霉素者可绞选用氯洁霉衫素窗900m费g荒，静脉注射蹄，阔q8龙h模；或红霉训素滚500m死g淹，静脉注射电，毫q6移h兔。有人认为有仅甚用吩7喘天即可消除域带菌状态。炸药物预防的毛副作用有过震敏、耐药菌瘦株增加。已振出现耐青霉牧素铁的兰GB程S知。为减少副条作用，应严匠格故掌握适应症继。氨苄青霉衔素由于抗菌笛谱广，耐药茎菌株也更多乏。因此，常善规预防时首趋选灯青霉汉素传G燕。伞二、免掀疫预防：州多数学榆者哀证实新生挑儿册GB兼S茶易感性是因这母亲缺乏抗泽荚膜多糖抗苹体。通常认灵为该抗体最效低保护浓度扁为狭0.卖5伏～灶2ug/质m利l友。现She费n蹦报道北京健签康足月违儿撤Ⅲ恩型抗荚膜多缠糖好Ig雾G甲抗体的浓度捐比瑞典新生缸儿袭高盏(旱P妖＜扑0.001狼)猛，可能是中喊国新生儿发贴病较国外低渐的原因链［俘1颗9键］蕉。但是哪，净8朱0亡％缘～时9尿0寄％的生育期汁妇女未达到番保护性抗体狱水平。有猜人证的实吵Ⅰ越a乔、夺Ⅱ遗、骄Ⅲ降型夹膜多糖柳安全、无毒蛮、有免疫原勇性，经动物挂及临床实验狐证明可作为宁菌苗，并能免产生保护性笑水平张的甩Ig啦G偏抗体。另有难学者把多糖辩成份与破伤乔风类毒素联毅合制成结合专物菌苗，引攻起特异侍性月Ig扬G艺显著增高扑。想C须蛋白也具有夫免疫功能游，扔C主a从在所有被研滔究的菌株中驰占站9怠0膜％，提效示败C庄a劳抗原成份可抗能更适于制宋备菌苗，现孟正处于试验葬阶段。瑞主动免踩疫可预柄防裳9相0惧％的新生儿迎感染。有人瑞对高危新生竹儿静脉注尺射源Ig吊G椅和高效价特告异性单克隆映抗体，进超行伞GB寻S筛被动免疫。笋目前圈，旗GB妻S挽菌苗仍处于阶试验阶段，弟菌苗的合适瘦种类、使用冻对象及时间密等还需进一晌步研究。言五笼、购G权B刮S搭感染的治疗渣问罪GB瓦S绢感染以婴儿寻新生儿多见流，当培养明昏确滑是帮GB激S叛感染时，可搂用青霉素、烤氨苄青霉素掀、头孢肌霉素或氯洁伶霉素治疗。衡在肺炎、败版血症组，青邻霉辰素向2露0汁万巾U/kg,棍援氨苄青霉素程每还日杜15套0蝇～袄200m意g/kg压江，静脉注射棵，稍疗便程牲1标0普天。脑膜炎教组，青霉邮素播G50U兄/kg兔动，氨苄青霉亩素善30并0工～塞400m挤g/kg芝膝，静脉注射刮，疗容程谢1危4掏天。合并脑永膜炎者应延抢长庭到推2貌8牺天。除此以仿外，应对新趋生儿加强监稼护，全面估霸价，适当延挑长院内观察辨时间。谣业对钳GB轮S鸦阳性孕妇，唇产时似应给醉以抗生素治沸疗，但到目激前为止尚未滨有明确的资李料提供。疯参考文男献责兴夹1挥行Hood即M,Ja攻nney真A.Be纱tahe顽molyt备icst物repto下cocc茄usgr傍oupB声asso赠ciate让dwit耻hpro伟blems骗oft废hepr伟enata谱lper马iod考.Am罚JObs待tetG租yneco既l,19疯61,82丝:(4)8江09-81原8.脖奥逗2污张景华，线袁林，杨永俱弘汁等俘.60搜0纸名健康妇女剪及其所娩新娇生告儿仁B锦族链球菌带辽菌情况的研转究理.坐中华流行病炭学杂休志轧,1996战,17:1跌7.婚疫奇3被炸Galas殿kRP,窗Varn祸erMW纺,Pet虎zold钟CR.B解acter霞iala轨ttach蝴ment矩toth横echo俊rioam职nioti乌cmem田brane懂s赔.AmJ捉Obst踏etGy汗necol泛,1984车,148:坚816-9霉.运闷苍4怀悟Katz采VL,M字oosM骨K,站Cefa侨loRC英.Gro梯upB她strep宏tococ容ci.Re秩sults费ofa妥ante徐partu黄mscr眨eenin汽gand辰intr纳apart伟umtr份eatme备nt.Am医JOb里stet约Gynec软ol,19涛94,17运0:521权-6.样缎疯5北题Regan申SA,碗Chao须S,J亿ames乏LS.Pr隆eterm艳rupt赠ureo担fmem饺brane膀,pre皆term蓝l凑abor对andg伶roup弃Bstr刚eptoc忘occal五colo发nizat亦iono章fmot腔hers.梁Am停JOb足stet渔Gynec先ol,19手81,14裕1:184瞒-6.移自姨6孩蜘Moral榨esWJ贩,Lim纵DV.P团reven梯tion阿ofne斑onata蔬lgro价upB匆strep输tococ坦cals望epsis陷byt拜heus产eof交arap售idsc拨reeni扎ngte淋sta降ndse顺lecti负vein剂trupa主rtum毛chemo纤proph笑ylaxi作s.Am丢JOb稿s质tetG扁yneco嫩l,198知6,155锄:979-发83.歉杜耍7架斯Graft显MG,御Witki狭nSS,在Halu楼skaG呜J.An法exper鹿iment城almo袍delf冬orin心traam仪nioti丑cinf锈ectio妥nand蛾pret航tier歉labor碎inr姿hesus重monk林eys.逆AmJ桃Obste械tGyn必ecol,静1994,川171:1姨660-7蔬.熊变省8纷深Yance井yMK,弯飞Duff荒P,Cl曾arkP鹊.Pre盾partu岛minf召ectio间nass笋ociat礼edwi厘t种hvag台inal烦group钢Bst培repto坛cocca尊lcol棍oniza岔tion.笔Obst桨etGy急nec色ol,19坛94,84粪:816-读9.牢断疯9午吵Dauga包ardH债D,Th予omsen态AC,H尚enrig招uesU兔.Grou释pBs蕉trept缘ococc挪iin纺thel燃ower睁uroge楚nital拳trac亦tand长late挽abor醋tions肌.Am乌JObs牵tetG扁yneco榜l,198登8,158雕:28-3罢1.告菠洋1刻0功罩Kleba做noof盛MA,R简egan搭JA,R枝ao珠AV.Ou傍tcome包oft催heva层ginal认infe暮ction赚sand飘prem骗aturi咳tyst捎udy重:res涝ults址ofa寺clini指calt倦rial榆ofer贯ythro片mycin税amon传gpre锈gnant浩wome傍ncol貌onize拥dwit凳hGBS材.Am回JObs耕tetG误yncol粉,1995邪,172:爪1540-祖5.能长交1郑1纸符Deadl宰yDJ,鱼Edwi芦nSS嗓,Wag镇oner别JV.Re同gulat旱iono够fdec嗽idual雕cell谊chem啄okine足丧produ距ction越byg疮roup睛Bstr泡eptoc马occi序andp局urifi目edce篮llwa刚ll钩compo道nents孟.Am絮JObs扛tetG涨yncol唤,1997麦,177(沉3):66栏1-72.盒钢命1牢2阁危Dudle锡yDJ,阀Hunt爷erC,虎Mitc屯hell脖ND.El丧evati省onso册famn陈iotic俱flui誓dmac肆ropha外gein讽flamm两atory掀prot并e刑in-1.防conce球ntrat竭ions泉with币women寺duri诵ngte鼻rnan也dpre炸t宽erml蒙abor.珍Obse盲tGyn锁ecol,雄1996,并87(1)占:94-8辫.必勒瓜1附3贡抱Romer丽oR,梁Y皇oonH向B,Ma寇zorM伴.Ac袜ompar箩ative然stud冒yof贝thed抓iagno守stic浇perfo其rmanc公eof觉amnio锄ticf固luid情gluco售se,w丘hile蠢blood竞cell众coun团t,in吧terle怨ukin-孙6,an赌dgra童mstr预ai食nin火thed凝etect暖iono揭fmic亭robia好linv继asion丑inp绝atien盈t傍swit钢hpre影term萄prema覆ture窗ruptu阻reof选memb颗ranes澡.Am盘JObs欣tet抄Gyne候col,1岔993,1捷69(4)醋:839-嫩51.读魄栏1雄4红朝Mcken守zieH明.Don缩netM果L,Ho由wieP昂W.Ris浪kof字prete织rmde阅liver紫yin于pregn赛antw摄omen银with火group浊Bst府repto搏cocca别luri此nary大inf夜ectio赢nsor登urin肠arya雕ntibo尚dies凉togr沉oupB感stre按ptoco冠c得cala邀ndE.享coli抽anti纷gens.裙BrJ皆Obst街etGe疏necol惑,199祖4,101粒:10择7-13.傅手反1种5忙申阿俯东爽,草勤杨永坑弘涨.窃新生森儿扬GB掉S