平江县基本公共卫生服务规范培训专家讲座

基本公共卫生服务规范平江县疾病预防控制中心邓丽君

年3月28日平江县基本公共卫生服务规范培训第1页1、城镇居民健康档案管理服务规范2、高血压患者健康管理服务规范

3、Ⅱ型糖尿病患者健康管理服务规范平江县基本公共卫生服务规范培训第2页一、公共卫生均等化相关文件国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（—年）通知《卫生部、财政部、国家人口和计划生育委员会关于促进基本公共卫生服务逐步均等化意见》卫妇社发〔〕70号国家基本公共卫生服务规范（年版）

健康档案基本架构与数据标准卫生部关于规范城镇居民健康档案管理指导意见。关于建立农村居民健康档案工作方案基于健康档案区域卫生信息平台建设指南平江县基本公共卫生服务规范培训第3页平江县基本公共卫生服务规范培训第4页制订和实施基本公共卫生服务项目1.1建立居民健康档案1.2健康教育1.3儿童保健1.4孕产妇保健1.5老年人保健1.6预防接种1.7传染病汇报处理1.8高血压、糖尿病管理1.9重性精神疾病管理平江县基本公共卫生服务规范培训第5页二、城镇居民健康档案管理服务规范以妇女、儿童、老年人、残疾人、慢性病人等人群为重点，在自愿基础上，为辖区常住人口建立统一、规范居民健康档案，健康档案主要信息包含居民基本信息、主要健康问题及卫生服务统计等；健康档案要及时更新，并逐步实施计算机管理。平江县基本公共卫生服务规范培训第6页（二）服务对象：常住居民包含居住六个月以上户籍及非户籍居民。

重点人群

0～36个月儿童孕产妇老年人慢性病患者

平江县基本公共卫生服务规范培训第7页（三）服务内容居民健康档案主要内容：个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理统计、其它医疗卫生服务统计。居民健康档案建立：就诊、入户调查、疾病筛查、健康体检等各种方式建档

居民健康档案使用：及时更新、补充对应统计内容，统一汇总、及时归档平江县基本公共卫生服务规范培训第8页（四）服务流程确定建档对象流程平江县基本公共卫生服务规范培训第9页居民健康档案管理流程平江县基本公共卫生服务规范培训第10页（五）服务要求

遵照自愿与引导想结合标准多路径建立居民健康档案统一编码，身份证作为身份识别码

按照相关技术规范统计专（兼）职人员管理健康档案，含有必需档案保管设施设备加强信息化建设平江县基本公共卫生服务规范培训第11页（六）考评指标健康档案建档率=建档人数/常住居民数健康档案合格率=合格档案数/抽查挡案数健康档案使用率=动态统计档案数/抽查数

注：有动态统计档案是指1年内有符合各类服务规范要求相关服务统计健康档案。平江县基本公共卫生服务规范培训第12页（七）居民健康档案表单1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.重点人群健康管理统计表（图、卡）（见各专题服务规范相关表单）4.10～36个月儿童健康管理统计表4.1.1新生儿家庭访视统计表4.1.21岁以内儿童健康检验统计表4.1.31～2岁儿童健康检验统计表4.1.43岁儿童健康检验统计表4.1.5儿童生长发育监测图4.1.5.1男童年纪别体重4.1.5.2男童年纪别身长4.1.5.3女童年纪别体重4.1.5.4女童年纪别身长4.2孕产妇健康管理统计表4.2.1第1次产前随访服务统计表4.2.2第2～5次产前随访服务统计表4.2.3产后访视统计表4.2.4产后42天健康检验统计表4.3预防接种卡4.4高血压患者随访服务统计表4.52型糖尿病患者随访服务统计表4.6重性精神疾病患者管理统计表4.6.1重性精神疾病患者个人信息补充表4.6.2重性精神疾病患者随访服务统计表5.其它医疗卫生服务统计表5.1接诊统计表5.2会诊统计表6.居民健康档案信息卡平江县基本公共卫生服务规范培训第13页1．居民健康档案封面编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□

居民健康档案

姓名：现住址：户籍地址：

联络电话：

乡镇（街道）名称：

村（居）委会名称：

建档单位：

建档人：

责任医生：

建档日期：

年

月

日第一段为6位数字，表示县及县以上行政区划，统一使用《中华人民共和国行政区划代码》（GB2260）；第二段为3位数字，表示乡镇(街道)，按照国家标准《县以下行政区划代码编码规则》（GB/T10114-）编制；第三段为2位数字，表示村民委员会或居民委员会，依据当地相关部门确定编码规则进行编制；第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构依据建档次序编制。在填写健康档案其它表格时，必须填写居民健康档案编号，但只需填写后7位编码。平江县基本公共卫生服务规范培训第14页2．个人基本信息表填表说明：1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。假如居民个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。2．性别：按照国家标准分为未知性别、男、女及未说明性别。3．出生日期：依据居民身份证出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）次序填写，如19490101。4．工作单位：应填写当前所在工作单位全称。离退休者填写最终工作单位全称；下岗待业或无工作经历者须详细注明。5．联络人姓名：填写与建档对象关系紧密亲友姓名。平江县基本公共卫生服务规范培训第15页填表说明6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号数字。8．文化程度：指截至建档时间，本人接收国内外教育所取得最高学历或现有水平所相当学历。9．药品过敏史：表中药品过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其它药品过敏，请在其它栏中写明名称，能够多项选择。平江县基本公共卫生服务规范培训第16页填表说明10．既往史：包含疾病史、手术史、外伤史和输血史。（1）疾病填写现在和过去曾经患过某种疾病，包含建档时还未治愈慢性病或一些重复发作疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明详细部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊疗疾病都应以一级及以上医院正式诊疗为依据，有病史卡以卡上疾病名称为准，没有病史卡应有证据证实是经过医院明确诊疗。能够多项选择。（2）手术填写曾经接收过手术治疗。如有，应填写详细手术名称和手术时间。（3）外伤填写曾经发生后果比较严重外伤经历。如有，应填写详细外伤名称和发生时间。（4）输血填写曾经接收过输血。如有，应填写详细输血原因和发生时间。11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、弟兄姐妹、儿女）中是否患过所列出含有遗传性或遗传倾向疾病或症状。有则选择详细疾病名称对应编号数字，没有列出请在“”上写明。能够多项选择。平江县基本公共卫生服务规范培训第17页3．健康体检表填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等年度健康检验。2．普通情况体质指数=体重（kg）/身高平方（m2）。老年人认知功效粗筛方法：告诉被检验者“我将要说三件物品名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检验者无法马上重复或1分钟后无法完整回想三件物品名称为粗筛阳性，需深入行“简易智力状态检验量表”检验。老年人情感状态粗筛方法：问询被检验者“你经常感到难过或抑郁吗”或“你情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需深入行“老年抑郁量表”检验。平江县基本公共卫生服务规范培训第18页填表说明体质指数=体重（kg）/身高平方（m2）

3．生活方式体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行活动。不包含因工作或其它需要而必须进行活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采取详细锻炼方式。吸烟情况：“从不吸烟者”无须填写“日吸烟量”、“开始吸烟年纪”、“戒烟年纪”等。饮酒情况：“从不饮酒者”无须填写其它相关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。职业暴露情况：指因患者职业原因造成化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写详细化学品、毒物、射线名或填不详。平江县基本公共卫生服务规范培训第19页填表说明4．脏器功效视力：填写采取对数视力表测量后详细数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。听力：在被检验者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检验时检验者脸应在被检验者视线之外），判断被检验者听力情况。运动功效：请被检验者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”判断被检验者运动功效。平江县基本公共卫生服务规范培训第20页填表说明5．查体：如有异常请在横线上详细说明，如其它淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检验。乳腺：主要问询乳房是否随月经有周期性疼痛，检验外观有没有异常，有没有异常泌乳及包块。妇科：外阴统计发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情况请详细描述。阴道统计是否通畅，黏膜情况、分泌物量、色、性状以及有没有异味等。宫颈统计大小、质地、有没有糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有没有接触性出血、举痛等。宫体统计位置、大小、质地、活动度；有没有压痛等。附件统计有没有块物、增厚或压痛；若扪及块物，统计其位置、大小、质地；表面光滑是否、活动度、有没有压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别统计。平江县基本公共卫生服务规范培训第21页填表说明6．辅助检验：该项目依据各地实际情况及不一样人群情况，有选择地开展。空腹血糖：老年人健康体检、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康检验时应无偿检验项目。尿常规中“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”能够填写定性检验结果，阴性填“－”，阳性依据检验结果填写“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也能够填写定量检验结果，定量结果需写明计量单位。血钾浓度、血钠浓度为高血压患者年度健康检验时应检验项目，提议有条件地域为高血压患者提供该项检验。糖化血红蛋白为糖尿病患者应检验项目，提议有条件地域为糖尿病患者提供该项检验。眼底、心电图、胸部X线片、B超结果若有异常，详细描述异常结果。其中B超写明检验部位。其它：表中列出检验项目以外辅助检验结果填写在“其它”一栏。平江县基本公共卫生服务规范培训第22页填表说明7．中医体质辨识该项由有条件地域基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训其它医务人员填写。体质辨识方法：采取量表方法，依据中华中医药学会颁布《中医体质分类与判定标准》进行测评。依据不一样体质辨识，提供对应健康指导。8．现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响当前身体健康情况疾病。能够多项选择。9．住院治疗情况：指最近1年内住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请尤其说明。医疗机构名称应写全称。平江县基本公共卫生服务规范培训第23页填表说明10．主要用药情况：对长久服药慢性病患者了解其最近1年内主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，使用方法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。11．非免疫规划预防接种史：填写最近1年内接种疫苗名称、接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准确。平江县基本公共卫生服务规范培训第24页４．接诊统计表填表说明1．本表供居民因为急性或短期健康问题接收咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反应居民接收服务全过程为目标、依据居民接收服务详细情况填写。2．就诊者主观资料：包含主诉、咨问询题和卫生服务要求等。平江县基本公共卫生服务规范培训第25页填表说明3．就诊者客观资料：包含查体、试验室检验、影像检验等结果。4．评定：依据就诊者主、客观资料作出初步印象、疾病诊疗或健康问题评定。5．处置计划：指在评定基础上制订处置计划，包含诊疗计划、治疗计划、病人指导计划等。平江县基本公共卫生服务规范培训第26页５．会诊统计表

填表说明1．本表供居民接收会诊服务时使用。2．会诊原因：责任医生填写患者需会诊主要情况。3．会诊意见：责任医生填写会诊医生主要处置、指导意见。4．会诊医生及其所在医疗机构：填写会诊医生所在医疗机构名称并签署会诊医生姓名。来自同一医疗机构会诊医生能够只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。

平江县基本公共卫生服务规范培训第27页填表说明1．本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。2．初步印象：转诊医生依据患者病情做出初步判断。3．主要现病史：患者转诊时存在主要临床问题。4．主要既往史：患者既往存在主要疾病史。5．治疗经过：经治医生对患者实施主要诊治办法。平江县基本公共卫生服务规范培训第28页填表说明1．本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。2．主要检验结果：填写患者接收检验主要结果。3．治疗经过：经治医生对患者实施主要诊治办法。4．康复提议：填写经治医生对患者转出后需要深入治疗及康复提出指导提议。平江县基本公共卫生服务规范培训第29页填表说明1．居民健康档案信息卡为正反两面，依据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目标填写内容一致。2．过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其它药品或食物等其它物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。平江县基本公共卫生服务规范培训第30页填表基本要求一、基本要求（一）档案填写一律用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚,书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯数字书写。数字和编码不要填出格外，假如数字填错,用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确数码，切勿在原数码上涂改。平江县基本公共卫生服务规范培训第31页填表基本要求（二）在居民健康档案各种统计表中，凡有备选答案项目，应在该项目栏“□”内填写与对应答案选项编号对应数字，如性别为男，应在性别栏“□”内填写与“1男”对应数字1。对于选择备选答案中“其它”或者是“异常”这一选项者，应在该选项留出空白处用文字填写对应内容，并在项目栏“□”内填写与“其它”或者是“异常”选项编号对应数字，如填写“个人基本信息表”中既往疾病史时，若该居民曾患有“腰椎间盘突出症”，则在该项目中应选择“其它”，既要在“其它”选项后写明“腰椎间盘突出症”，同时在项目栏“□”内填写数字12。对各类表单中没有备选答案项目用文字或数据在对应横线上或方框内据情填写。平江县基本公共卫生服务规范培训第32页填表基本要求（三）在为居民提供诊疗服务过程中，包括到疾病诊疗名称时，疾病名称应遵照国际疾病分类标准ICD-10填写，包括到疾病中医诊疗病名及辨证分型时，应遵照《中医病证分类与代码》(GB/T15657－1995，TCD)。平江县基本公共卫生服务规范培训第33页填表基本要求二、居民健康档案编码统一为居民健康档案进行编码，采取16位编码制，以国家统一行政区划编码为基础，以乡镇(街道)为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民身份证号作为统一身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。第一段为6位数字，表示县及县以上行政区划，统一使用《中华人民共和国行政区划代码》（GB2260）；第二段为3位数字，表示乡镇(街道)，按照国家标准《县以下行政区划代码编码规则》（GB/T10114-）编制；平江县基本公共卫生服务规范培训第34页

填表基本要求第三段为2位数字，表示村民委员会或居民委员会，依据当地相关部门确定编码规则进行编制；第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构依据建档次序编制。在填写健康档案其它表格时，必须填写居民健康档案编号，但只需填写后7位编码。平江县基本公共卫生服务规范培训第35页

填表基本要求三、各类检验汇报单据及转诊统计粘贴服务对象在健康体检、就诊、会诊时所做各种化验及检验汇报单据，都应该粘贴留存归档。能够有序地粘贴在对应健康体检表、接诊统计表、会诊统计表后面。双向转诊（转出）单存根与双向转诊（回转）单可另页粘贴，附在对应位置上与本人健康档案一并归档。平江县基本公共卫生服务规范培训第36页

填表基本要求四、其它（一）各类表单中带有*号项目，提议有条件地域进行检验。（二）各类表单中包括日期类项目，如体检日期、访视日期、会诊日期等，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）次序填写。平江县基本公共卫生服务规范培训第37页三、高血压患者健康管理服务规范

平江县基本公共卫生服务规范培训第38页（一）服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者平江县基本公共卫生服务规范培训第39页（二）服务内容高血压筛查高血压随访高血压患者健康检验平江县基本公共卫生服务规范培训第40页高血压筛查1．辖区内35岁及以上常住居民：每年第一次）就诊时测量血压２．对第一次发觉收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg居民：去除诱因后复查3．高危人群：每六个月最少测量1次血压，并接收医务人员生活方式指导。平江县基本公共卫生服务规范培训第41页高血压患者转诊：对上述诊疗高血压患者，如有必要，提议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果；对可疑继发性高血压患者，及时转诊。诊疗：对第一次发觉收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg居民在去除可能引发血压升高原因后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊疗为高血压。平江县基本公共卫生服务规范培训第42页高血压随访

对原发性高血压患者，每年要提供最少4次面对面随访

1.测量血压并评定是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、猛烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力含糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理其它疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、小区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

平江县基本公共卫生服务规范培训第43页高血压随访2、若不需紧急转诊，问询上次随访到此次随访期间症状。3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。4.问询患者症状和生活方式，包含心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。5.了解患者服药情况。平江县基本公共卫生服务规范培训第44页高血压随访6.依据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评定和分类干预。（1）对血压控制满意、无药品不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重患者，预约进行下一次随访时间。（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药品不良反应患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药品剂量、更换或增加不一样类降压药品，2周时随访。（3）对连续两次出现血压控制不满意或药品不良反应难以控制以及出现新并发症或原有并发症加重患者，提议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。平江县基本公共卫生服务规范培训第45页高血压随访7.对全部患者进行有针对性健康教育，与患者一起制订生活方式改进目标并在下一次随访时评定进展。▲告诉患者出现哪些异常时应马上就诊。平江县基本公共卫生服务规范培训第46页高血压患者健康检验

1．血压、体重、空腹血糖，普通体格检验和视力、听力、活动能力普通检验。2．有条件地域提议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、Ｂ超等检验，老年患者提议进行认知功效和情感状态初筛检验。每年应最少进行1次较全方面健康检验，可与随访相结合平江县基本公共卫生服务规范培训第47页（三）服务流程

1、高血压筛查流程图平江县基本公共卫生服务规范培训第48页２．高血压患者随访流程图

平江县基本公共卫生服务规范培训第49页(四）服务要求

1．高血压患者健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接收随访患者，乡镇卫生院、村卫生室、小区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联络，确保管理连续性。2．随访包含预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。平江县基本公共卫生服务规范培训第50页３．乡镇卫生院、村卫生室、小区卫生服务中心（站）可经过当地域小区卫生诊疗和门诊服务等路径筛查和发觉高血压患者。对于血压值为130～139mmHg/85～89mmHg正常高值人群，提议每六个月测量1次血压。有条件地域，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。

服务要求平江县基本公共卫生服务规范培训第51页服务要求4．主动应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。5．加强宣传，通知服务内容，使更多患者和居民愿意接收服务。6．每次提供服务后及时将相关信息记入患者健康档案。平江县基本公共卫生服务规范培训第52页（五）考评指标1．高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。

辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率

经过当地流行病学调查、小区卫生诊疗取得或是选取本省（全国）近期高血压患病率指标平江县基本公共卫生服务规范培训第53页考评指标2．高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理人数/年内管理高血压患者人数×100％。3．管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理高血压人数×100％。平江县基本公共卫生服务规范培训第54页（六）高血压患者随访服务统计表平江县基本公共卫生服务规范培训第55页高血压患者随访服务统计表平江县基本公共卫生服务规范培训第56页高血压患者随访服务统计表平江县基本公共卫生服务规范培训第57页填表说明1．本表为高血压患者在接收随访服务时由医生填写。每年综合评定后填写居民健康档案健康体检表。2．体征：体质指数=体重（kg）/身高平方（m2），如有其它阳性体征，请填写在“其它”一栏。体重和心率斜线前填写当前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到目标。平江县基本公共卫生服务规范培训第58页填表说明3．生活方式指导：在问询患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制订下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写当前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出天天吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。日饮酒量：斜线前填写当前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出天天饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。运动：填写每七天几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写当前情况，横线下填写下次随访时应到达目标。摄盐情况：斜线前填写当前摄盐量，依据患者饮食情况计算出天天摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。心理调整：依据医生印象选择对应选项。遵医行为：指患者是否遵照医生指导去改进生活方式。

平江县基本公共卫生服务规范培训第59页填表说明4．辅助检验：统计患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行辅助检验结果。5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6．药品不良反应：假如患者服用降压药品有显著药品不良反应，详细描述哪种药品，何种不良反应。平江县基本公共卫生服务规范培训第60页填表说明7．此次随访分类：依据此次随访时分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上对应数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其它异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其它异常、“不良反应”意为存在药品不良反应、“并发症”意为出现新并发症或并发症出现异常。假如患者同时并存几个情况，填写最严重一个情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并通知患者。平江县基本公共卫生服务规范培训第61页填表说明8．用药情况：依据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用降压药品名称，写明使用方法。9．转诊：假如转诊要写明转诊医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。10．随访医生署名：随访完成，核查无误后随访医生签署其姓名。平江县基本公共卫生服务规范培训第62页四、2型糖尿病患者健康管理服务规范

平江县基本公共卫生服务规范培训第63页（一）服务对象

辖区内35岁及以上2型糖尿病患者

平江县基本公共卫生服务规范培训第64页（二）服务内容2型糖尿病筛查2型糖尿病患者随访2型糖尿病患者健康检验平江县基本公共卫生服务规范培训第65页２型糖尿病筛查

对工作中发觉2型糖尿病高危人群进行有针对性健康教育，提议其每年最少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接收医务人员生活方式指导。平江县基本公共卫生服务规范培训第66页2型糖尿病患者随访

每年提供最少4次面对面随访平江县基本公共卫生服务规范培训第67页2型糖尿病患者随访（1）出现血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；（2）收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；（3)有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；(4)连续性心动过速（每分钟心率超出100次/分钟）；(5)体温超出39度或有其它突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常(6)存在不能处理其它疾病时

▲有上述情况者之一者，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，小区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

▲若不需紧急转诊，问询上次随访到此次随访期间症状。1.测量空腹血糖和血压，并评定是否存在危急症状。平江县基本公共卫生服务规范培训第68页2型糖尿病患者随访2.若不需紧急转诊，问询上次随访到此次随访期间症状。3.测量体重，计算体质指数（BMI），检验足背动脉搏动。4.问询患者疾病史、生活方式，包含心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。5.了解患者服药情况。平江县基本公共卫生服务规范培训第69页2型糖尿病患者随访（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药品不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重患者，预约进行下一次随访。（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药品不良反应患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药品剂量、更换或增加不一样类降糖药品，2周时随访。（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药品不良反应难以控制以及出现新并发症或原有并发症加重患者，提议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。6.依据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预平江县基本公共卫生服务规范培训第70页2型糖尿病患者随访7．对全部患者进行针对性健康教育，与患者一起制订生活方式改进目标并在下一次随访时评定进展。告诉患者出现哪些异常时应马上就诊。平江县基本公共卫生服务规范培训第71页2型糖尿病患者健康检验内容1．血压、体重、空腹血糖，普通体格检验和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检验，2．有条件地域提议增加糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部Ｘ线片、Ｂ超等检验，老年患者提议进行认知功效和情感状态初筛检验。每年应最少进行1次较全方面健康检验，可与随访相结合平江县基本公共卫生服务规范培训第72页（三）服务流程

平江县基本公共卫生服务规范培训第73页（四）服务要求

1．2型糖尿病患者健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接收随访患者，小区卫生服务中心（站）应主动与患者联络，确保管理连续性。2．随访包含预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。3．路径筛查和发觉2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病患病情况。4．主动应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。5．加强宣传，通知服务内容，使更多患者愿意接收服务。６．每次提供服务后及时将相关信息记入患者健康档案。平江县基本公共卫生服务规范培训第74页（五）考评指标

1．糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％。

辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率

经过当地流行病