第四章精神障碍的检查与诊断

第一章精神障碍检查与病史第一节精神科病史采集一、精神科病史采集的基本方法和注意事项精神科病史采集的主要目的是：①了解患者的主要异常表现，本次病情与既往病情的异同之属的疑问和顾虑，建立良好的医患关系。首先应告知知情人，尽可能客观、详细地描述患者的异常表现与发病经过，如果怀疑其中有“要防止病史采集中的片面性，通常应注意：①听取病史前应阅读有关医疗档案（如门诊病历、转诊记录，过去住院病历）二、病史采集的基本内容（一）一般资料通讯地址、入院日期、供史人情况（姓名、与患者关系、联系电话等、病史的可靠性评价。（二（代）主诉这是对现病史的发病异常表现、发病方式、病程特点、持续时间等的高度概括，充分表达出本次就诊的理由。通常不超过25个字。（三）现病史是导致本次就诊的全部内涵所在。主要包括起病时间、发病形式、并依发生时间先后次序详细描述各项主要症状（每项症状的具体表现、持续时间、发展演变及诊疗经过等、各症状之间的一般情况下，现病史可按以下顺序描写：工作热情、态度与状况、人际交往、个人日常卫生习惯、兴趣、睡眠、个性、行为等方面的变化。症状的发生、发展与演变 按发生时间次序从首发症状开始描述各种症状的具体表现背景条件、变化特点、持续时间、相互联系和造成后果等方面内容。既往诊治经过 历次就诊的时间、地点，医生诊断（有变化者应了解诊断改变的理由与处理，特别是用药的品种、剂量、治疗反应与症状的发作——缓解形式等。发病后的一般情况 发病后患者的日常生活、工作学习、饮食起居与社会交往等方面整体情况，有无伤人毁物、自残自杀等现象发生。（四）过去（既往）史通常包括一般健康状况，此前发生的与本次就诊无直接关系的疾病史（如有直接关系，应归纳于现病史中史，预防接种史，输血史，药瘾酒瘾史等内容。（五）个人史精神科病史中的个人史采集十分重要，应较为全面地反映患者的成长和生活经历及人格特点。通常包括以下几方面内容：生长发育情况 母孕期与分娩情况，早期发育情况（应包括开始认人、开始说话、开始走路等的时间成长环（如是否长期与父母分离与父母的关系家庭氛围等幼儿园经历等换工作，是否经常存在违反劳动纪律或违法情况。婚恋经历和家庭状况至今有无恋爱史，恋爱的基本态度，恋爱中有无挫折以及遭受挫理障碍等情况；家庭大致收入和社会地位等。产情况等。解其情感反应模式、行为模式和认知模式。（六）家族史了解患者主要家庭成员的构成、关系等情况，详细了解父母两系三代有无精神病患病史、精及其他遗传性疾病。第二节精神状况检查精神状况（mental检查，是指检查者通过与患者的交谈和直接观察来全面了解患者者当有所侧重。一、合作患者的精神状况检查提纲（一）一般情况意识状态 意识清晰度如何，有否意识障碍及其意识障碍的性质与程度等。定向力 时间、地点、人物定向。仪态 患者的年龄和外貌是否相符，衣着情况，入院形式。接触情况 接触主动性，合作程度，对周围环境态度。注意力 注意力是否集中，主动注意、被动注意的情况；有无注意增强，注意涣散，意转移等。（二）认知活动感知障碍 ①错觉；②幻觉；③感知觉综合障碍。须关注错觉，幻觉，感知觉综合障碍的种类性质强度出现时间持续时间频度对社会功能的影响及与其他精神症状的关系等。例如对所出现的听幻觉要分辨系真性或假性言语性或非言语性幻听幻听的具体内容清晰程度，出现时间，持续时间，出现频率，出现时的情感状态、意识状态，对社会功能的影响，有无妄想加工，与其他症状如妄想的关系，对社会功能的影响以及患者对幻听的自知力等。思维障碍 ①思维形式障碍：需观察语量、语速，言语流畅性、连贯性，应答是否切题有无思维松弛散漫、思维破裂，思维不连贯，思维中断，思维插入，思维贫乏，病理性赘述，思维奔逸、思维迟缓等。②思维内容障碍：妄想的种类、性质、出现时间、持续时间、频度、对社会功能的影响和与其他精神症状的关系等对妄想要分析系原发性或继发性妄想妄想具体内容妄想牢固程度、系统性、荒谬性与泛化倾向，妄想出现时患者的情感状态、意识状态，对社会功能的影响与其他症状的关系对社会功能的影响和对妄想的自知力等同时，还应了解是否也存在超价观念与强迫观念③思维逻辑障碍注意逻辑障碍种类性质强度出现时间持续时间频度、对社会功能的影响与其他精神症状的关系等精神检查中主要注意有无逻辑倒错性思维病理象征性思维，语词新作，诡辩症及其他病理性思维逻辑障碍等。记忆力 应检查即刻记忆、近事记忆与远事记忆，遗忘等。如有记忆减退，应进一步详属于哪一类记忆损害及其程度、发展状态，是否存在器质性病变等。智能 应根据患者文化程度粗查一般常识、专业知识、计算力、理解力、分析综合以抽象概括能力等。若怀疑有智能损害，应作进一步的智力测验。自知力 须判断自知力的完整性以及对诊断和治疗的态度。一般应检查以下内容：①患者是否意识到自己目前的这些变化是否承认这些表现是异常的病态的是否愿意接受医生家人等对他（她）目前的处理方式；④是否接受并积极配合治疗。（三）情感活动情感活动检查是精神检查的难点，主要依靠观察患者的外在表现（如表情、言谈的语气语调的关系等。还需要注意患者的情感稳定性、对周围人或事物的态度变化和感染力等。（四）意志行为主要了解患者有无本能活动（食欲、性欲和自我防卫能力）的亢进或减退，意志活动减退或系等。还要注意意志活动的指向性、自觉性、坚定性、果断性等方面的障碍。二、对处于兴奋，木僵和敌对等状态的不合作患者的精神检查对兴奋躁动及木僵等不合作患者的检查常有困难，应及时观察病情变化和耐心细致地观察患者的表情，情感反应和言行。特别注意在不同时间和不同环境的变化。检查时具体应注意：动活动时的肌张力和反应。情示意。缄默不语患者有无用文字表达能力，有无失语症。的情感反应差异，对问话的情感反应。患者独处时，有无精神恍惚等表现。作；执行要求是否存在违拗，被动服从等情况；有无自伤自杀，冲动攻击行为。输液的反应。三、对器质性精神障碍患者的进一步评估和检查意识障碍 应仔细检查有无意识清晰度降低，注意不集中，定向障碍，表情茫然恍惚整体精神活动迟钝等。同时注意意识障碍的深度、对患者的影响程度等。注意障碍 除在交谈中观察其注意状况外，可给予一定刺激（听觉、视觉、触觉刺激等观察其反应。思维障碍 脑器质性精神障碍患者，其正常思维特征被破坏，常表现为：①思维缺乏自觉主动性，如患者虽有问必答，但不问时，缺乏主动性言语，显示思维停顿。②思维缺乏预见性如患者表现被动，缺乏对交谈进程的预见性。③抽象思维障碍，如患者对事物的分析、综合、归和辨析能力受损不能恰当运用概念表现为对抽象名词如和平正义等不能解释不能区分意义相近的名词如男孩—女孩梯子—楼梯等不能解释成语不能完成图片或物体分类试验等。④出现持续言语、刻板言语、失语症、失认症、失用症等。⑤严重意识障碍者可见思维不连贯、词的拌等现象。记忆障碍 记忆的有效运用障碍常是记忆障碍的前奏，即刻记忆是必查项目，如记电号码，即刻重复和短时回忆物体名称等均应检查。尚可作专项记忆量表测定。智能障碍 除一般智能检查外，应作相关智能测验。情感障碍 患者常因情感控制能力受损而表现为情感脆弱、不稳、激动和易激惹，甚情感爆发。也常见情感平淡或欣快。第三节精神科住院病历一、住院病历主要内容（一）一般资料1.姓名 性别3.年龄（出生日期） 籍贯、出生地5.婚姻 民族7.职业（职务、工种） 单位名称、地址、邮政编码、电话9.受教育年限 宗教信仰11.现住址、邮政编码、电话 联系人及其与患者的关系、住址13.入院日期 入院次数15.供史人（姓名、关系及联系方式） 病史采集时间17．病史可靠性、完整性及详尽程度（二）主诉指起病，主要症状与病程。主要症状（入院原因（本次发病时间及总病程25（三）现病史从以下几方面按次序描写起病情况：起病诱因（包括社会心理因素和躯体因素（从完全正常到明显病理状态的时间；起病形式（急性，亚急性，慢性起病急性：2亚急性：1个月内；慢性起病：1个月或以上。症状表现。良反应等。必须特别防护的情况：有无消极、自杀、自伤、冲动伤人、毁物、出走等“三防”内容情况。况等的异常。记录。（四）过去史及药物过敏史，重大躯体疾病的诊治情况与转归现状。回顾有无严重器质性疾病及传染病，并了解其诊断、治疗、预后情况，着重了解有无脑外敏史，若有则说明何种药物及主要症状。询问预防接种史、输血史等。系统、血液系统、内分泌系统、运动骨骼系统、神经系统。（五）个人史一般是从母孕期起，到发病前的整个生活经历。但应根据具体情况重点询问，如针对患儿应以下几方面描述：发育期与同龄人比较有无差别（中老年以后发病者可以从简。学习、工作、生活经历等情况。恋爱婚姻史（包括不洁性交史。月经史包括初潮、每次几天每周期几天、最后来潮日期、有否痛经史、绝经的年龄。生育史。病前性格特征、人格倾向及不良嗜好。（六）家族史庭成员的性格特点与职业情况。再入院患者若上述情况发生变动需如实记录。两系三代精神病史（包括各类精神疾病、癫癎、精神发育迟滞和神经症性障碍等家族史建议填写家系遗传表。（七）体格检查（包括神经系统检查）（八）精神检查（九）病史总结（十）诊断与鉴别诊断依据（十一）治疗方案（十二）预后估计二、住院病历书写的注意事项住院病历是住院病人的完整记录，它不仅是医务人员对疾病诊断、治疗和预后估计的重要晰，不准应用不规范文字和任意涂改。24在病史中描述精神症状一般不应使用精神科专业性术语记录患者应答速度、语调、表情、姿势及动作等反应。【精神科住院病历】姓名：王某某 性别：女年龄（出生日期：21岁，1983616日出生籍贯、出生地：黑龙江省、大庆市 婚姻：未婚民族：汉族 宗教信仰：职业（职务、工种：学生 文化程度：大学在读单位名称、地址、邮政编码、电话：澳门大学（具体地址、联系方式不详）现住址：上海市某路某号联系人：王某（母亲021-59****90入院日期：2004年12月2日9:00am 入院次数：第一次住院供史人：王(患者母亲) 病史采集时间：2004年12月2日病史可靠性、完整性及详尽程度：可靠、欠详主诉（代）73现病史5月份起自觉与同学关系相处不佳，打电话给远在月份勉强参加学期期末考试，结果有三门功课不及格，并在英语考试过程中突然将试卷撕毁，也不向老师说明原因。之后，其“精神分裂症”，嘱予喹硫平治疗，最800mg/d，患者能够配合治疗。暑假期间病情明显缓解，上述现象获得控制。但因服药后整日思睡，故而逐渐减量至400mg/d你是不”回到住处，因找不到物品就冲动打母亲。又感觉房间橱柜后面的墙壁一定藏了什么东西，试探着反复敲打墙壁寻找。与同学们一起外出吃饭时，患者又称：“”家属觉病情加重而再800mg/d，但病情未获明显改善，为求进一步治疗，由其母亲陪同前来住院。自本次发病以来，患者饮食如常，睡眠浅。大小便正常，日常生活可自理。有冲动打人行为，但未见消极自杀、自伤与外出乱跑等情况。过去史既往身体健康，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认食物、药物过敏史，否认高热、惊厥、抽搐、昏迷、痉挛发作及各类物质中毒史，否认手术及输血史，否认头颅外伤及骨折史，否认心、肺、肾、脑等重大躯体疾病史。预防接种史不详。系统回顾循环系统：否认胸闷、胸痛、心悸、端坐呼吸史；消化系统：否认慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便史；血液系统：否认皮肤瘀点、瘀斑、慢性牙龈出血、鼻衄史；内分泌代谢系统：否认多尿、多饮、多食、消瘦史；泌尿生殖系统：否认尿频、尿急、尿痛、排尿困难史；神经精神系统：否认高热、惊厥、抽搐、昏迷、痉挛发作史；运动骨骼系统：否认关节红肿、游走性疼痛史。个人史家中独女。母孕期无异常，足月顺产，母乳喂养。幼年生长发育正常，适龄上学，学5～620041110日。无烟酒及其他不良嗜好。否认不洁性生活史。家族史否认两系三代精神疾病史。家庭主要成员如下：父亲：王某某，50母亲：王某，48岁，教师，体健，性格开朗。体格检查（包括神经系统检查）神志清楚。BP：110/70mmHg，HR：86次/分，未发现特殊阳性体征。神经系统检查也未检出异常的感觉、运动等，反射正常、对称，未引出病理反射。详见“体格检查表”。精神检查一、一般情况：未发现明显异常之处意识：清晰，自行步入病室；定向力：时间、地点、人物定向良好（现在是什么时候？） “上午”（这是什么地方？） “医院”（谁送您来这儿的呢？） “妈妈”仪态：尚整洁；接触：略显被动；注意：尚能集中。二、感知觉：存在言语性幻听，未查及错觉及感知综合障碍（有看人看物变形吗？） “没有”（近来，看到什么奇怪的东西吗？） “没有”（一个人的时候，耳朵里有声音吗？） “有的”（怎样的声音？） “是许多人和我讲话的声音”（讲些什么呢？） “……”（摇头）（是不是不好说？） “没有什么声音”（显得犹豫）（你吃的饭菜中，有发现异味吗？） “没有”（坚决）三、思维活动：思维连贯，思维内容暴露不充分，存在明确的关系妄想、被监视体验。未引出思维属性障碍、思维逻辑障碍及强迫性思维（您是否在学校和住所感到不安全？） “对”（为什么呢？） “没什么”（不大耐烦）（听说您的住处装有监视器？） “有的”（谁装的？） “不知道”（人家为什么要在您那里装这个？） “不知道”（那仪器是针对您的吗？） “对，是这样的”（别人说话、做事一直会针对您吗？） “我去医院，别人看到我就关门了”（为何？） “他们不希望我去，怕我”（怕你什么？） “不知道”（您觉得您的能力很强？） “没有”（您的想法自己不说出来，别人会知道 “没有这样的事情”吗？）（您经常有过反复想一件事而不能够控制“没有”的情况吗？）四、情感反应：情感反应不协调、易激惹，常见无所谓的表情（刚才怎么会和妈妈吵架呢？） “没有”（漫不经心）（你将你妈妈从房间里赶出来了） “她对我凶，我也对她凶”（微笑）（您好象很开心的？） “没有什么”（表情呆板）时表现冲动将其母亲推出门外；也未见消极言行（有什么打算呢？） “我要回去念书，她要把我送来”（是不是还打过你妈妈？） “我就刚才推了她一下”（您有过不想活的念头吗？） “没有，干吗不想活”六、智能：好，未发现各种智力水平减退记忆能力：正常（第一次来这里门诊是什么时候？） “今年6月份在心理咨询门诊看的”计算能力：良好（100-7……？） “93，86，79……”（1/2-1/3=？） “1/6”常识水平：正确（黑龙江的省会城市是哪里？） “哈尔滨”（阴历9月9日是什么节日？） “重阳节，是敬老节”判断能力：良好（1斤棉花和1斤铁哪个更重些？） “一样重”（鸡和鸭之间有什么区别吗？） “鸭子嘴扁、脖子长，会游泳”理解及抽象概括能力：良好（鸡、鸭、鹅的共同之处是什么？） “都属于家禽”（“画蛇添足”是什么意思？） “多此一举”七、自知力：缺乏（您觉得自己的精神心理状态有什么问题 “没有问题，我很好”吗？）（您觉得来住院有必要吗？） “没有必要，是我妈妈搞出来的事情”辅助检查门诊实验室检查结果显示：血、尿、粪常规无阳性发现；胸片检查结果阴性；心电图检查结果正常。病史总结患者女性，21岁，未婚，学生，因“37月”第一次送住我院；既往史：无特殊；个人史：病前性格开朗；家族史：否认两系三代精神疾病史。体格检查：神志清楚，生命体征平稳，未发现特殊阳性躯体体征。辅助检查：常规实验室检查结果处于正