危重病患者的血流动力学监测目标

危重病患者的血流动力学监测目标危重病患者的血流动力学监测目标第1页血流动力学监测与治疗COMAPSVR=xSVHRx后负荷前负荷心肌收缩力危重病患者的血流动力学监测目标第2页血流动力学监测危重病患者的血流动力学监测目标第3页血流动力学监测:基础内容1前负荷Preload3组织灌注TissuePerfusion2灌注压MAP危重病患者的血流动力学监测目标第4页危重病患者容量缺乏危重病患者的血流动力学监测目标第5页为何需要扩容治疗?CVP(mmHg)CO(L/min)危重病患者的血流动力学监测目标第6页依据临床表现判断容量状态低容量表现心动过速低血压(严重者)高乳酸(严重者)肢端温度降低脱水表现皮肤充盈下降口渴口干腋窝干燥高血钠高蛋白血症高血红蛋白高血球压积体位性低血压动脉血压或每搏输出量呼吸波动下肢被动抬高容量负荷试验结果阳性肾脏灌注降低浓缩尿(低尿钠,高尿渗)BUN升高(与肌酐升高不成百分比)连续性代谢性酸中毒动态指标静态指标容量状态评价危重病患者的血流动力学监测目标第7页低血容量:临床表现体格检验发觉敏感性/特异性,%+LR(95%CI)-LR(95%CI)大量失血体位性脉搏加紧>30bpm97/9848.50.03仰卧位心动过速(>90bpm)12/963.00.9仰卧位低血压(SBP<95mmHg)33/9711.00.7中等程度失血体位性低血压(年纪65岁)*9/941.81.0体位性低血压(年纪65岁)*27/861.90.9体位性脉搏加紧>30bpm22/9811.00.8仰卧位心动过速(>90bpm)0/96仰卧位低血压(SBP<95mmHg)13/974.30.9危重病患者的血流动力学监测目标第8页脱水:临床表现体格检验发觉敏感性/特异性,%+LR(95%CI)-LR(95%CI)体位性脉搏加紧>30bpm43/751.7(0.7–4.0)0.8(0.5–1.3)体位性低血压29/811.5(0.5–4.6)0.9(0.6–1.3)粘膜干燥85/582.0(1.0–4.0)0.3(0.1–0.6)舌干59/732.1(0.8–5.8)0.6(0.3–1.0)舌体皱缩85/582.0(1.0–4.0)0.3(0.1–0.6)眼睛凹陷62/823.4(1.0–12.2)0.5(0.3–0.7)意识含糊57/732.1(0.8–5.7)0.6(0.4–1.0)肢体无力43/822.3(0.6–8.6)0.7(0.5–1.0)言语不流利56/823.1(1.2–14.9)0.7(0.5–0.9)危重病患者的血流动力学监测目标第9页前负荷维持:指南提议复苏目标(1C)中心静脉压(CVP)8–12mmHg*平均动脉压

65mmHg尿量

0.5ml/kg/hr中心静脉(上腔静脉)血氧饱和度

70%，或混合静脉血氧饱和度

65%DellingerRP,LevyMM,CarletJM,etal.SurvivingSepsisCampaign:internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:.CritCareMed;36(1):296-327.Erratumin:CritCareMed;36(4):1394-1396.危重病患者的血流动力学监测目标第10页中心静脉压:影响原因基础水平出血420ml(310–470ml)NE0.001g/kg/minHR(bpm)167(35)210(44)*153(56)**MAP(mmHg)144(42)85(46)*153(36)**CVP(mmHg)5.5(4.2)3.0(4.2)2.0(4.0)PAOP(mmHg)6.0(5.1)4.5(4.0)3.5(5.1)CO(lpm)4.68(3.30)1.98(0.86)*3.08(1.72)*,**SVR(dyne.sec/cm5)2367(1475)3313(1900)*3922(2744)*,**PVR(dyne.sec.cm-5)213(182)303(245)*428(310)PPV(%)12(9)28(11.5)*14.5(6.2)**SPV(mmHg)12.5(6.5)21(8.2)*15.5(4.5)**NouiraS,ElatrousS,DimassiS,etal.Effectsofnorepinephrineonstaticanddynamicpreloadindicatorsinexperimentalhemorrhagicshock.CritCareMed;33:2339-2343危重病患者的血流动力学监测目标第11页容量负荷试验:判断标准每10分钟测定CVPCVP2mmHg继续快速补液CVP2–5mmHg暂停快速补液,等候10分钟后再次评定CVP5mmHg停顿快速补液每10分钟测定PAWPPAWP3mmHg继续快速补液PAWP3–7mmHg暂停快速补液,等候10分钟后再次评定PAWP7mmHg停顿快速补液WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124–132危重病患者的血流动力学监测目标第12页病例1:现病史男性,70岁,年1月9日入院咳嗽,咳痰12天,发烧4天,呼吸困难1天12天前咳嗽,咳黄粘痰,伴全身乏力4天前寒战高热,体温39.5CCXR：肺部感染,右上肺膨胀不全头孢呋肟治疗无效1天前呼吸困难,紫绀,伴血压下降(50/20mmHg)危重病患者的血流动力学监测目标第13页病例1:入院情况入ICU时BT37.2CHR130bpmBP84/40mmHg(DA10g/kg/min)SpO278%双肺散在湿罗音危重病患者的血流动力学监测目标第14页病例1:入院诊疗诊疗重度小区取得性肺炎急性呼吸功效衰竭感染性休克危重病患者的血流动力学监测目标第15页病例1:支持治疗呼吸功效支持(SIMV+PSV)FiO2100%,PEEP10cmH2OSpO292%循环支持羟基淀粉500ml扩容无效DA13g/kg/minNE1.2g/kg/minBP110/70mmHg危重病患者的血流动力学监测目标第16页病例1:血流动力学监测放置肺动脉漂浮导管HR 130 MAP 71CVP 9 PAWP 9CI 1.96SVRI 2524 PVRI 529NE 1.0危重病患者的血流动力学监测目标第17页病例1:血流动力学监测扩容3000ml后HR 103 MAP 118CVP 12 PAWP 18CI 3.63SVRI 2182 PVRI 331NE 1.0危重病患者的血流动力学监测目标第18页白蛋白vs.晶体液:SAFE研究多中心,随机,双盲,对照试验澳大利亚和新西兰16个ICU7000名患者/11至/6入选标准:需要输液治疗+1项低血容量客观指标排除标准:肝脏移植,

心脏手术,烧伤4%白蛋白(n=3499)vs.生理盐水(n=3501)TheSAFEStuyInvestigators.Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit.NEnglJMed;350:2247-56TheSAFEStudyInvestigators.Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit.NEnglJMed;350:2247-2256.危重病患者的血流动力学监测目标第19页白蛋白vs.晶体液:SAFE研究白蛋白生理盐水28天病死率(%)20.921.1ICU住院日(d)6.2机械通气时间(d)5.7肾脏替换治疗时间(d)0.482.280.392.00新发器官功效衰竭无52.753.31个器官30.029.82个器官13.913.53个器官2.62.84个器官0.70.65个器官0.10TheSAFEStuyInvestigators.Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit.NEnglJMed;350:2247-56TheSAFEStudyInvestigators.Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit.NEnglJMed;350:2247-2256.危重病患者的血流动力学监测目标第20页白蛋白vs.晶体液:SAFE研究TheSAFEStuyInvestigators.Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit.NEnglJMed;350:2247-56TheSAFEStudyInvestigators.Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit.NEnglJMed;350:2247-2256.危重病患者的血流动力学监测目标第21页乳酸林格液vs.羟乙基淀粉强化胰岛素治疗传统胰岛素治疗羟乙基淀粉247290乳酸林格液BrunkhorstFM,EngelC,BloosF,etal.Intensiveinsulintherapyandpentastarchresuscitationinseveresepsis.NEnglJMed;358:125-139.危重病患者的血流动力学监测目标第22页乳酸林格液vs.羟乙基淀粉强化胰岛素治疗传统胰岛素治疗羟乙基淀粉262乳酸林格液275BrunkhorstFM,EngelC,BloosF,etal.Intensiveinsulintherapyandpentastarchresuscitationinseveresepsis.NEnglJMed;358:125-139.危重病患者的血流动力学监测目标第23页乳酸林格液vs.羟乙基淀粉乳酸林格液(n=275)HES(n=262)P28天病死率n/N66/27470/2620.48%24.1(19.0–29.2)26.7(21.4–32.1)90天病死率n/N93/274107/2610.09%33.9(28.3–39.6)41.0(35.0–47.0)凝血系统SOFA评分0.11(0–0.83)0.46(0–1.30)<0.001肾脏SOFA评分0.42(0–1.33)0.67(0–1.94)0.02急性肾功效衰竭n/N62/27291/2610.002%22.8(17.8–27.8)34.9(29.1–40.7)肾脏替换治疗n/N51/27281/2610.001%18.8(14.1–23.4)31.0(25.4–36.7)输注RBC单位4(2–8)6(4–12)<0.001BrunkhorstFM,EngelC,BloosF,etal.Intensiveinsulintherapyandpentastarchresuscitationinseveresepsis.NEnglJMed;358:125-139.危重病患者的血流动力学监测目标第24页乳酸林格液vs.羟乙基淀粉BrunkhorstFM,EngelC,BloosF,etal.Intensiveinsulintherapyandpentastarchresuscitationinseveresepsis.NEnglJMed;358:125-139.危重病患者的血流动力学监测目标第25页血流动力学监测:前负荷前负荷不足危重病人中非常普遍临床表现缺乏特异性可能需要试验性治疗不一样种类液体有差异危重病患者的血流动力学监测目标第26页血流动力学监测:基础内容1前负荷Preload3组织灌注TissuePerfusion2灌注压MAP危重病患者的血流动力学监测目标第27页血流动力学中欧姆定律R=P/flowPinPoutflowR危重病患者的血流动力学监测目标第28页器官灌注压肾脏灌注RPP=MAP–IAPFG=GFP–PTP=MAP–IAPx2脑灌注CPP=MAP–ICP危重病患者的血流动力学监测目标第29页健康与疾病时本身调整015050100Organbloodflow(%Baseline)010020406080Organarterypressure(mmHg)AutoregulatorythresholdSubautoregulatoryslope危重病患者的血流动力学监测目标第30页疾病时本身调整机制015050100Organbloodflow(%Baseline)010020406080Organarterypressure(mmHg)control3weeks1week危重病患者的血流动力学监测目标第31页平均动脉压应该多少?无创血压不准确高血压时读数低低血压时读数高有创血压与无创血压经常不一致

危重病患者的血流动力学监测目标第32页血流动力学监测:技巧确认患者平均动脉压家眷病历统计检验患者平均动脉压测定方法无创vs.有创确定无创血压与有创血压差值危重病患者的血流动力学监测目标第33页病例2:基础情况男性,74岁,病历号既往史I型糖尿病18年糖尿病肾病高血压病史5年口服络活喜,倍他乐克等药品平素BP160–180/70–90mmHg危重病患者的血流动力学监测目标第34页病例2:现病史年7月25日入院主因发觉恶心,呕吐1周,伴心前区疼痛及少尿3天1周前出现恶心,呕吐,予对症治疗3天前出现心前区疼痛,憋闷,尿量降低静脉泵入NG100g/min,控制BP134/56mmHg血Cr861mol/L,UO<500ml/d(速尿400mg/d)血液透析,透析过程中出现心绞痛,连续不缓解危重病患者的血流动力学监测目标第35页病例2:体格检验GCS E4V5M6BT 36.2CHR 70bpmRR 20bpmBP 103/45mmHgSpO2 98–100%(鼻导管吸氧5lpm)危重病患者的血流动力学监测目标第36页病例2:试验室检验CBC:WCC14.79,Hb102,plt215Chemistry(8–2):Na 140 mmol/LCl 97 mmol/LK 4.2 mmol/LCr 745 mol/LBUN 31.14 mmol/LCK-MB 6.8 u/LcTnI 11.56 g/LGLU 21.5 mmol/L危重病患者的血流动力学监测目标第37页病例2:MAP与组织灌注心绞痛**发作时EKG:V3-6导联ST段压低0.1–0.2mv危重病患者的血流动力学监测目标第38页病例2:MAP与组织灌注心绞痛**发作时EKG:V3-6导联ST段压低0.1–0.2mv危重病患者的血流动力学监测目标第39页病例2:MAP与组织灌注心绞痛**发作时EKG:V3-6导联ST段压低0.1–0.2mv危重病患者的血流动力学监测目标第40页血流动力学监测:灌注压灌注压不足灌注压没有固定数值注意有创及无创血压差异依据患者情况确定目标血压排除低血容量时应用升压药含有受体激动作用药品(多巴胺,去甲肾上腺素等)危重病患者的血流动力学监测目标第41页血流动力学监测:基础内容1前负荷Preload3组织灌注TissuePerfusion2灌注压MAP危重病患者的血流动力学监测目标第42页病例3一名25岁体重70kg肺炎患者,BP100/50(65)mmHg,CVP0mmHg,尿量50ml/hr,pH7.4.患者神志清楚,四肢温暖.最适宜血流动力学处理办法为:IV输注胶体液250ml无需任何处理IV输注5%葡萄糖250ml小剂量多巴胺输注多巴酚丁胺输注危重病患者的血流动力学监测目标第43页组织灌注不足表现皮肤花斑四肢冰凉毛细血管再充盈时间延长尿量降低意识障碍代谢性酸中毒乳酸酸中毒ScvO2<70%…危重病患者的血流动力学监测目标第44页病例4:基础情况男性,80岁既往史平时血压110–120/70–80mmHg年7月发觉皮肤发黑,嗜酸粒细胞增多诊疗不清激素治疗(强松40mgqd)危重病患者的血流动力学监测目标第45页病例4:现病史于年8月7日入院主因咳嗽,胸闷,咯血1周,加重伴少尿2天咳嗽时伴夜间不能平卧咳粉红色泡沫痰及鲜红色血痰双下肢水肿尿量降低应用呋塞米160mg/d无效危重病患者的血流动力学监测目标第46页病例4:体格检验GCS E4V5M6BT 35CHR 95bpmRR 20bpmBP 120/75mmHgSpO2 99%(面罩吸氧5lpm)危重病患者的血流动力学监测目标第47页病例4:辅助检验CBC:WCC21.02,Hb99,plt87生化(8月2日)Na 135 mmol/LCl 106 mmol/LK 5.3 mmol/LCr 428 mol/LBUN 35.66 mmol/LCK 488 U/LcTnI 32.68 g/LECG:V2-6导联T波倒置危重病患者的血流动力学监测目标第48页病例4:初步诊疗急性心肌梗死心功效不全急性肾功效不全肺部感染皮肤色素从容,嗜酸性粒细胞增多原因不明危重病患者的血流动力学监测目标第49页病例4:血流动力学监测平时血压110–120/70–80mmHg当前情况BP 132/71 mmHgCVP 13 mmHgBE -11.2 mmol/L无尿危重病患者的血流动力学监测目标第50页病例4:血流动力学监测8月7日15:00BP132/71CVP13CO2.03SVRI6721GEDI717ELWI12BE-11Lac3.1危重病患者的血流动力学监测目标第51页病例4:血流动力学监测8-715:008-722:00BP132/71130/60CVP1312CO2.035.83SVRI67212265GEDI717888ELWI127BE-11-10cLac3.11.1Dobutamine10Nitropruside15扩容1000ml危重病患者的血流动力学监测目标第52页病例4:血流动力学监测8-715:008-722:008-9BP132/71130/60123/59CVP131213CO2.035.835.62SVRI672122651826GEDI717888922ELWI1278BE-11-10-0.4cLacDobutamine1020Nitropruside1510I:5807O:2900扩容1000ml危重病患者的血流动力学监测目标第53页病例4:血流动力学监测8-715:008-722:008-98-10BP132/71130/60123/59120/60CVP1312139CO2.035.835.626.0SVRI6721226518261698GEDI717888922877ELWI127811BE-11-10-0.40.4cLac0.9Dobutamine102020Nitropruside151020I:7152O:5590I:5807O:2900扩容1000ml危重病患者的血流动力学监测目标第54页BoydO,HayesM.Theoxygentrial:thegoal.BrMedBull1999;55(1):125-1391101000.10.01Tuschmidt26(50)25(72)0.39(0.12–1.24)Yu,199335(34)32(34)1.00(0.36–2.73)Hayes50(54)50(34)2.28(1.02–5.11)Gattinoni252(48)253(49)0.99(0.70–1.41)Yu,199545(38)44(41)0.88(0.37–2.05)Yu,1998(>75yo)21(57)18(61)0.85(0.24–3.06)Yu,1998(50–75yo)43(21)23(52)0.24(0.08–1.18)TrialProtocolControlOR(95%CI)Mortalityn(%)FavorProtocolFavorControl超正常值与患者预后危重病患者的血流动力学监测目标第55页循环支持治疗:指南提议正性肌力药品治疗心肌功效障碍(心脏充盈压力升高及心输出量降低)时使用多巴酚丁胺(1C)不应使心脏指数增加到预先确定超正常水平(1B)DellingerRP,LevyMM,CarletJM,etal.SurvivingSepsisCampaign:internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:.CritCareMed;36(1):296-327.Erratumin:CritCareMed;36(4):1394-1396.危重病患者的血流动力学监测目标第56页隐性低灌注与创伤预后TheGoldenHourandtheSilverDay入选标准:成年创伤患者存活时间>24小时ISS20血流动力学稳定SBP>100HR<120UO>1mL/kg/h乳酸>2.5mmol/L或其它灌注不足表现BlowO,MaglioreL,ClaridgeJ,ButlerK,YoungJ.TheGoldenHourandtheSilverDay:DetectionandCorrectionofOccultHypoperfusionwithin24HoursImprovesOutcomefromMajorTrauma.JTrauma1999;47(5):964危重病患者的血流动力学监测目标第57页隐性低灌注与创伤预后严重创伤患者两次LA>2.5输注液体或血液制品重复LA>2.5Swan-Ganz,动脉插管,肾脏剂量多巴胺将PCWP提升到12–15将Hct提升到30%重复LA>2.5升压药品(多巴酚丁胺)心脏超声检验若LA仍>2.5BlowO,MaglioreL,ClaridgeJ,ButlerK,YoungJ.TheGoldenHourandtheSilverDay:DetectionandCorrectionofOccultHypoperfusionwithin24HoursImprovesOutcomefromMajorTrauma.JTrauma1999;47(5):964危重病患者的血流动力学监测目标第58页隐性低灌注与创伤预后BlowO,MaglioreL,ClaridgeJ,ButlerK,YoungJ.TheGoldenHourandtheSilverDay:DetectionandCorrectionofOccultHypoperfusionwithin24HoursImprovesOutcomefromMajorTrauma.JTrauma1999;47(5):964危重病患者的血流动力学监测目标第59页感染患者组织灌注与预后HowellMD,DonninoM,ClardyP,etal.Occulthypoperfusionandmortalityinpatientswithsuspectedinfection.IntensiveCareMed;3