婴儿腹泻pbl病例专业知识培训

婴儿腹泻pbl病例专业知识培训婴儿腹泻pbl病例专业知识培训第1页

掌握婴儿腹泻病因、病理生理与临床表现关系掌握婴儿腹泻诊疗与治疗

掌握小儿液体疗法标准及计算方法

教学目标和要求婴儿腹泻pbl病例专业知识培训第2页PBL病例—婴儿腹泻

问题？

主要信息？男婴，10个月，腹泻2天伴呕吐。婴儿腹泻pbl病例专业知识培训第3页1、主要信息男孩，10个月，腹泻2天伴呕吐2、问题腹泻2天伴呕吐PBL病例—婴儿腹泻婴儿腹泻pbl病例专业知识培训第4页男婴，10个月，腹泻2天伴呕吐。假设疾病2疾病4疾病3疾病1提出假说婴儿腹泻pbl病例专业知识培训第5页假说：考虑可能诊疗1、生理性腹泻2、食物中毒3、细菌性肠炎4、轮状病毒肠炎5、乳糖不耐受6、牛奶蛋白过敏7、伪膜性肠炎…婴儿腹泻pbl病例专业知识培训第6页男婴，10个月，腹泻2天伴呕吐。病史采集病史采集婴儿腹泻pbl病例专业知识培训第7页发病季节：有没有发烧？喂养情况：母乳/牛奶喂养不洁史添加新辅食？病史采集婴儿腹泻pbl病例专业知识培训第8页大便次数：大便性状：水样，蛋花汤样，黏液脓血便？呕吐次数，呕吐物，呕吐情形伴随症状：咳嗽感冒？尿量，精神、活动力重复抗生素使用史病史采集婴儿腹泻pbl病例专业知识培训第9页补充病史秋季发病低热，38C腹泻：12次/天，每次量较多，无显著黏液脓血进食后易吐，4-5次/日，非喷射性有轻微上感症状（轻咳，流涕）尿量降低配方奶喂养无喂养不妥史和不洁饮食史，未添加新辅食无重复广谱抗生素使用史婴儿腹泻pbl病例专业知识培训第10页1、生理性腹泻（X）2、食物中毒（X）修正假说3、细菌性肠炎4、轮状病毒肠炎5、乳糖不耐受6、牛奶蛋白过敏7、伪膜性肠炎（X）…婴儿腹泻pbl病例专业知识培训第11页体格检验男婴，10个月，腹泻2天伴呕吐，黄色水样便，12次/日，低热。体格检验婴儿腹泻pbl病例专业知识培训第12页婴儿腹泻pbl病例专业知识培训第13页精神稍软，呼吸略深，30次/分，P、BP正常前囟凹陷，眼眶凹陷，哭泪少，口唇干燥稍樱红，皮肤弹性稍差心音有力，心律齐，两肺（-），腹部平软，未及异常包块，肠鸣音活跃四肢肌张力正常，四肢末端偏凉体格检验新问题主要信息调整假说婴儿腹泻pbl病例专业知识培训第14页1、主要信息精神稍软，呼吸略深前囟凹陷，眼眶凹陷，哭泪少口唇干燥稍樱红，皮肤弹性稍差心音有力，腹部平软四肢末端偏凉2、新问题脱水和酸碱平衡紊乱？PBL病例—婴儿腹泻婴儿腹泻pbl病例专业知识培训第15页展开讨论基于上述资料，初步考虑该患儿腹泻病因，并提出深入做哪些试验室检验，怎样治疗？讨论婴儿腹泻深入检验临床表现病因治疗婴儿腹泻pbl病例专业知识培训第16页1、生理性腹泻（X）2、食物中毒（X）3、细菌性肠炎4、轮状病毒肠炎5、乳糖不耐受6、牛奶蛋白过敏7、伪膜性肠炎（X）…8、水电解质紊乱？修正假说婴儿腹泻pbl病例专业知识培训第17页辅助检验依据当前考虑可能病因做哪些有针对性试验室检验？婴儿腹泻pbl病例专业知识培训第18页辅助检验结果血常规：WBC8900N45%L52%大便常规：WBC1－2/HP大便乳糖：（－）大便细菌培养：（－）大便病毒检测：轮状病毒（＋）

婴儿腹泻pbl病例专业知识培训第19页辅助检验结果肝肾功效正常血气分析：pH7.32,PaO298mmHgPCO223mmHg,BE-6mmol/L电解质测定：血钠135mmol/L，钾3.2mmol/L,Ca++,Cl－正常婴儿腹泻pbl病例专业知识培训第20页修正诊疗1、现在考虑可能诊疗？2、须做哪些深入检验？婴儿腹泻pbl病例专业知识培训第21页1、生理性腹泻（X）2、食物中毒（X）3、细菌性肠炎（X）4、轮状病毒肠炎5、乳糖不耐受（X）6、牛奶蛋白过敏7、伪膜性肠炎（X）…8、水电解质紊乱修正假说深入检验？婴儿腹泻pbl病例专业知识培训第22页深入检验外周血嗜酸细胞计数血过敏原检测（sIgE）皮肤点刺试验、斑贴试验食物回避消化道内镜检验，病理活检婴儿腹泻pbl病例专业知识培训第23页

讨论和总结基于上述资料，可诊疗为婴儿腹泻（重型），轮状病毒腹泻合并中度失水（等渗性）代谢性酸中毒低钾血症讨论婴儿腹泻液体疗法病因婴儿腹泻pbl病例专业知识培训第24页外因感染原因肠道内感染1.轮状病毒2.肠道病毒柯萨奇埃可肠道腺病毒诺如1.致泻性大肠杆菌(ETECEPECEIECEAECEHEC)2.空肠弯曲菌3.小肠结肠炎耶尔森氏菌4.其它：鼠伤寒杆菌金葡菌白色念珠菌曲菌毛霉菌阿米巴痢疾蓝氏贾弟鞭毛虫隐孢子虫肠道外感染---中耳炎上感肺炎泌尿道等部位滥用抗生素---肠道菌群紊乱病毒细菌真菌

寄生虫

婴儿腹泻pbl病例专业知识培训第25页侵袭性细菌引发腹泻整年均可发病多见于夏季潜伏期长短不一起病急高热伴恶心呕吐腹痛和里急后重可出现严重中毒症状如高热意识改变甚至感染性休克腹泻频繁大便呈粘液状带脓血有腥臭味大便镜检有大量白细胞及数量不等红细胞培养可找到致病菌婴儿腹泻pbl病例专业知识培训第26页

其它侵袭性细菌引发腹泻空肠弯曲菌夏季为主6月-2岁发病率高起病急临床症状与菌痢相同脓血便腹痛猛烈病程数天至1周耶尔森菌多发生在冬季和早春淋巴结肿大和肠系膜淋巴结炎鼠伤寒沙门氏菌2岁以下婴幼儿、新生儿均可感染起病较缓症状轻重不等发烧、“喷射样”腹泻呕吐大便暗绿色水样黏液或“乳渣”样，偶有脓血、腥臭重者神萎、脱水、酸中毒、循环衰竭婴儿腹泻pbl病例专业知识培训第27页

产毒性细菌引发腹泻多发生在夏季潜伏期1-2天起病急轻症大便次数稍增加性状轻微改变重症腹泻频繁量多呈水样或蛋花样混有粘液镜检无白细胞或少许

常发生脱水电解质和酸碱平衡紊乱自限性病程3-7天或更长婴儿腹泻pbl病例专业知识培训第28页

病毒性肠炎（秋季腹泻）秋季多见呈散发或流行潜伏期1-3天起病急多发生在6-24月婴儿4岁以上少见常伴上呼吸道感染呕吐在先大便水样或蛋花汤样黏液少无腥臭味自限性病程5-7天或更长婴儿腹泻pbl病例专业知识培训第29页

轮状病毒肠炎RotaVirus,RV，1973年发觉，世界范围内婴幼儿急性腹泻病最主要病毒性病原之一几乎每个5岁以下儿童都曾感染过轮状病毒，主要见于2岁以内婴幼儿发展中国家轮状病毒腹泻占小于5岁腹泻住院儿童20%-70%全球每年约有60-80万儿童死于重型轮状病毒腹泻婴儿腹泻pbl病例专业知识培训第30页

疾病负担美国每年约有270万儿童发生轮状病毒胃肠炎约5万儿童住院治疗死于轮状病毒所致疾病约20-40例相关医疗费用每年可超出2.5亿美元，而间接费用更高达10亿美元婴儿腹泻pbl病例专业知识培训第31页

流行病学资料传染源：患者、隐性感染者及带病毒者主要经过粪-口路径传输，还可经过呼吸道传输好发于6～24个月婴幼儿在气候随四季改变地域，轮状病毒肠炎多发生在严寒干燥秋冬季节，在终年酷热地域整年均可发生我国轮状病毒感染多发生在10-2月，11-1月为高峰婴儿腹泻pbl病例专业知识培训第32页

咱们发觉年度上海地域个别儿童：A组轮状病毒在受检≤5岁腹泻儿童粪便标本中总阳性检出率为42.5％与曾玫等报导1999-年上海地域儿童轮状病毒感染阳性检出率40.1%相近与我国其它地域报道腹泻儿童中轮状病毒阳性检出率38％-59％靠近轮状病毒是当年上海地域小儿病毒性腹泻主要病原婴儿腹泻pbl病例专业知识培训第33页

诺如(Noro)病毒肠炎发生季节9月-4月多见年长儿潜伏期1-2天常伴发烧和呼吸道症状腹泻和呕吐轻重不等常伴腹痛病重者高热伴乏力、头痛、肌痛大便量中等、稀便水样便婴儿腹泻pbl病例专业知识培训第34页抗生素诱发肠炎金葡菌肠炎多继发使用大量抗生素后伪膜性小肠炎由难辨梭状芽孢杆菌引发真菌性肠炎多为白色念珠菌病程迁延伴菌群失调婴儿腹泻pbl病例专业知识培训第35页非感染原因饮食原因喂养不妥不定时过量过少过早改变饮食过敏鱼虾等蛋白过敏牛乳或豆浆过敏双糖酶缺乏原发性或继发性乳糖酶缺乏气候原因气候突变：过热、受凉外因婴儿腹泻pbl病例专业知识培训第36页病毒肠粘膜细胞双糖酶活力GS、Na运转受损食物过量或成份不妥,气候变更食物分解不全，滞于小肠上部

有机酸、腐败产物细菌毒

素型侵袭

型毒素(LT,ST)侵入肠粘膜上皮细胞繁殖刺激肠粘膜上皮细胞cAMPcGMP分泌效应分泌大量水及电解质肠粘膜损伤及炎症溃疡腹泻水.电解质平衡失调绒毛毁损消化功效紊乱刺激肠蠕动增加发病机理总结

婴儿腹泻pbl病例专业知识培训第37页大便常规：区分感染性和非感染性大便常规（－）：病毒、产毒性细菌、非感染性大便WBC+吞噬：侵袭性细菌、痢疾大便培养：大肠杆菌、沙门氏菌、金葡菌、痢疾病毒检测：免疫层析胶体金法、ELISA、电镜等判别诊疗（病因分析）婴儿腹泻pbl病例专业知识培训第38页一、调整饮食二、加强护理三、控制感染四、对症治疗五、液体疗法婴儿腹泻治疗婴儿腹泻pbl病例专业知识培训第39页处理：补液疗法ORS或静脉补液？理由PBL病例ORS适应症：失水不严重中度以下无呕吐或呕吐不重者无静脉补液条件静脉补液适应症：病情重呕吐腹泻剧显著失水酸中毒男婴，10月，腹泻2天伴呕吐，黄色水样便，12次/日婴儿腹泻pbl病例专业知识培训第40页

口服补液盐(ORS)NaCl3.5gKCl1.5g枸橼酸钠2.9g无水葡萄糖20.0g加水至1000ml优点：

2％Glucose，确保钠水吸收渗透压靠近血浆(2/3张)Na+、K+、Cl－浓度纠正丢失枸橼酸钠/NaHCO3纠酸婴儿腹泻pbl病例专业知识培训第41页标准ORS婴儿腹泻pbl病例专业知识培训第42页婴儿腹泻pbl病例专业知识培训第43页婴儿腹泻pbl病例专业知识培训第44页低渗ORS低渗ORS疗效好，安全，推荐用于急性非霍乱腹泻婴儿补液治疗婴儿腹泻pbl病例专业知识培训第45页静脉补液补多少？补什么？怎么补？补液标准：先快后慢先浓后淡见尿补钾需要明确问题：婴儿腹泻pbl病例专业知识培训第46页

轻ml/kg中ml/kg重ml/kg累计损失量5080100-120继续损失量202030基础代谢需要量505050需要总液量120150200补多少？

总量：8kg×150=1200ml婴儿腹泻pbl病例专业知识培训第47页补什么？依据失水性质定补液成份

等渗性失水1/2张含钠液低渗性失水2/3张含钠液高渗性失水1/3张含钠液先补1/2张含钠液，逐步改用1/3张含钠液婴儿腹泻pbl病例专业知识培训第48页怎么补？轻、中度失水：总量1/2在前8h补完余量在16h内输入重度失水或有休克表现：先扩容：

NS血浆2:1等张含钠液按10～20ml/kg，60分钟余量按上述标准该患儿：600ml1/2张8h600ml1/3张16h

取决失水程度婴儿腹泻pbl病例专业知识培训第49页纠正酸中毒依据BE(碱剩下）测定结果

需补任何碱性溶液mmol数＝(BE)×0.3×体重/kg

1mmol相当于5%NaHCO31.7ml5%NaHCO3=BE×kg/2=6×8/2=24ml纠酸后别忘了补钾补钙婴儿腹泻pbl病例专业知识培训第50页补液过程中出现出现心音低钝，腹胀，为何？怎样处理？男婴，10月，腹泻2天伴呕吐，黄色水样便，12次/日心电图复查电解质钾补充PBL病例婴儿腹泻pbl病例专业知识培训第51页

失水时呕吐、腹泻纳差、摄入少酸中毒血钾降低血钾升高低钾不显著＋

补液后利尿低血钾纠正酸中毒K＋自细胞外回入细胞内糖元合成血液稀释K＋丢失K＋自细胞到外K＋自尿中排出婴儿腹泻pbl病例专业知识培训第52页需钾总量＝2-3ml/kg×8=16ml-24ml前8h500ml补液剩下数按10％KCl0.3％给予后16h600ml补液中应加10％KCl？ml

（浓度<0.3％）低钾处理婴儿腹泻pbl病例专业知识培训第53页混合溶液组成和配制溶液名称

溶液成分之比简易配制法（ml）

张力0.9%Nacl5-10%GS

1/6L-Na

5-10%GS

10%Nacl5%NaHCO3/11.2L-Na1：11/211050022.502：12/32105003001：21/31205001501：41/51405001002：3：11/22315001524/154：3：22/34325002033/205~10%GNS等张

50045婴儿腹泻pbl病例专业知识培训第54页常见电解质溶液成份溶液种类阳离子（毫当量/升）阴离子（毫当量/升）

渗透压Na+K+Ca++Mg++NH4+Cl-HCO4=

乳酸HPO4=血浆

300mmol/L14255210327520.9%NaCl

等张15415410%NaCl11张171017101.4%NaHCO3

等张1671675%NaHCO3

3.5张5955951.87%Na-L

等张

6716711.2%Na-L6张

10001000婴儿腹泻pbl病例专业知识培训第55页常见电解质溶液成份溶液种类阳离子（毫当量/升）阴离子（毫当量/升）

Na+K+Ca++Mg++NH4+Cl-HCO4=

乳酸HPO4=血浆1425521032752NS等张

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