医院医疗质量管理体系在医院评审中的重要作用

医院医疗质量管理体系在医院评审中的重要作用医院医疗质量管理体系在医院评审中的重要作用第1页2前言云南省民营医院即将要进行医院评审追踪检验工作！此次讲课内容为云南省民营医院医院评审提供实施思绪，让医院不要走弯路！医院医疗质量管理体系在医院评审中的重要作用第2页3此次培训目标一、培训云南省民营医院医院评审管理干部二、初步掌握在医院评审中采取医疗质量管理工具追踪检验方法学对民营医院医疗质量管理体系正常运转监控！三、初步掌握在医院评审中采取医疗质量管理工具追踪检验方法学对民营医院医疗质量与安全管理体系检测指标追踪检验！三、为即将云南省民营医院医院评审追踪检打下基础！医院医疗质量管理体系在医院评审中的重要作用第3页444

医院周期性评审——四个方面内容

卫生部《医院评审暂行方法》第二十四条内容：四个方面内容医院周期性评审包含对一、医院书面评价5分二、医疗信息统计评价15分三、现场评价70分院长要每分必争！四、社会评价10分等方面综合评审。4医院医疗质量管理体系在医院评审中的重要作用第4页5

此次讲课思绪采取追踪检验方法学:

一、是医院评审中利用追踪检验方法，是当前国际上新展现一个先进医院评审方法，是一个非常实用医疗质量工具。二、美国医院联合评审委员会JCAHO从年开始研究“追踪检验法”基础上，在年用于美国医院联合评审委员会国际部JCI医院評审实践活动，取得很好效果，医院医疗质量管理体系在医院评审中的重要作用第5页6追踪检验步骤（掌握）

是一个关于过程管理方法学，基础步骤包含三方面：一、访谈：评定者以面谈以及查阅文件方式了解医院是否开展，以及怎样进行系统性风险管理。二、实地访查：

以个人或系统追踪方式，实地访查就诊者、一线工作人员及医院各部门执行情况，计划落实程度。医院医疗质量管理体系在医院评审中的重要作用第6页7

三、会议讨论：访查中，评定者以会议形式讨论和交换追踪情况，以确定需要深入追踪.与核实个别。四、方法学：是一个检验过程质量管理方法学。经过对医疗过程各个步骤进行跟踪检验，以全方面评定医院服务组织系统和程序。

医院医疗质量管理体系在医院评审中的重要作用第7页88

追踪检验方法学分类

一“个案追踪”是对病人追踪者–跟随病人。“个案追踪”表达医院以病人为中心理念二“系统追踪”是系统追踪者–跟随系统。

“系统追踪”表达医院医疗系统管理执行力8医院医疗质量管理体系在医院评审中的重要作用第8页9是医院评审中经过追踪检验方法，发觉寻找在医院质量与安全管理系统中裂缝或破裂处，促进医院在质量与安全管理连续改进活动医院医疗质量管理体系在医院评审中的重要作用第9页10急诊病人追踪○○○○○○○○○○○○依法执业追踪○○○○○○○○○○○○病历质量追踪○○○○○○○○○○○○营养追踪○○○○○○○○○○○○药品使用追踪○○○○○○○○○○○○等等○○○○○○○○○○○○个案追踪医院医疗质量管理体系在医院评审中的重要作用第10页11应急管理追踪○○○○○○○○○○○○感控管理追踪○○○○○○○○○○○○不良事件追踪○○○○○○○○○○○○氺电气追踪○○○○○○○○○○○○消防安全追踪○○○○○○○○○○○○抢救设备追踪○○○○○○○○○○○○

系统追踪医院医疗质量管理体系在医院评审中的重要作用第11页12医疗质量与安全管理委员会追踪检验○○○○○○○○○○○○医院感染管理委员会感控管理追踪检验○○○○○○○○○○○○病案管理委员会追踪检验○○○○○○○○○○○○输血管理委员会追踪检验○○○○○○○○○○○○消防安全管理委员会追踪○○○○○○○○○○○○.医学装备委员会抢救设备追踪○○○○○○○○○○○○

医院质量与管理委员会

系统追踪检验医院医疗质量管理体系在医院评审中的重要作用第12页13《三级综合医院评审标准实施细则》医院医疗质量管理体系在医院评审中的重要作用第13页14一本书《三级综合医院评审标准实施细则》《二级综合医院评审标准（年版）实施细则》当小学生读好这本书：就是详细实施病人为安全细则：做到枕头书、案上书一切都要一病人安全为中心首位。读20-30遍！！！医院医疗质量管理体系在医院评审中的重要作用第14页1515住院患者个案追踪评价基础路径及可包括标准范围机设备、设施、环境安全病历统计与患者知情同意临床试验室检验（病理学检验）医学影像检验：放射、CT、MRI

急诊门诊手术ICU病房出院门诊

人员资格、能力、授权、继教到位程度规章、制度、程序、临床指南、操作常规、临床路径执行力手术、介入、药品、血液、放疗、血透等管理与应用感染控制执行力信息搜集、统计、传递、使用15病人医院医疗质量管理体系在医院评审中的重要作用第15页16

追踪检验方法学追踪医疗体系管理目标

（掌握）衡量标准《三级综合医院评审标准实施细则》

一、追踪第一层：问题、现象、缺点等等行为！二、追踪第二层：各种员工培训三、追踪第三层

医院医疗质量体系

（一）1.科室质量安全小组工作2.职能部门、3.质量安全管理委员会、（二）质量安全管理制度全覆盖：（三）执行医疗质量管理制度：四、追踪第四层：医院领导层面医院医疗质量管理体系在医院评审中的重要作用第16页17第一步追踪：云南省民营医院医院评审医疗质量体系现场追踪检验医院医疗质量管理体系在医院评审中的重要作用第17页18一、追踪医院评审中医院医疗质量与

安全管理体系发挥作用吗？医院质量管理组织体系主要包含:一、医院质量与安全管理委员会二、各质量相关委员会三、质量管理部门、各职能部门四、科室质量与安全管理小组等。医院医疗质量管理体系在医院评审中的重要作用第18页19追踪案例：4.1.2.1有医院质量管理委员会及

各质量相关委员会【C】1.院长作为医院质量与安全管理第一责任各相关委员会包含:一、医疗质量管理委员会、二、伦理委员会、三、药事管理与药品治疗学委员会、四、医院感染管理委员会、五、病案管理委员会、六、护理质量管理委员会等。医院医疗质量管理体系在医院评审中的重要作用第19页202020医院感染管理委员会：

追踪医院感染控制质量监测指标

（三管一部位）呼吸机相关性肺炎感染发病率留置导尿管所致泌尿系感染发病率血管导管所致血流感染率不一样感染风险指数手术部位感染发病率包含：切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官/腔隙感染2020医院医疗质量管理体系在医院评审中的重要作用第20页2121追踪方法—追踪感染控制系统（10个）

1、正确洗手时机及操作

2、员工执行情况

3、医院对手卫生监控和管理情况

4、隔离患者标识与处理

5、隔离患者与生活垃圾分类与处置

6、医疗垃圾与生活垃圾分类与处置

7、锐器盒使用及处置

8、发生针刺伤上报

9、医院对针刺伤监控和处理

10、重点单元感控管理：手术室、供给室、烧伤科、血液科、血透室、内镜室21医院医疗质量管理体系在医院评审中的重要作用第21页2222医院医疗质量管理体系在医院评审中的重要作用第22页追踪检验：临床路径管理委员会。4.4.1.1【C】1.有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并推行对应职责。2.按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，有临床路径实施相关制度与程序明示。3.将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、成为质量管理主要内容。4.指定部门负责上述工作。【B】符合“C”，并明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工，有多部门间和科室间协调机制。【A】符合“B”，并有事实与统计证实“临床路径与单病种质量管理工作”是由院长或业务副院长主持下实施。23医院医疗质量管理体系在医院评审中的重要作用第23页追踪：护理质量与安全管理委员会5．4．1．1【Ｃ】1．在医院质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织，人员组成合理、职责明确。2．有年度护理质量工作计划。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．护理质量与安全管理委员会定时召开会议。2．护理质量工作计划落实到位。3．设专职人员负责护理质量管理，有考评统计。【Ａ】符合“Ｂ”，并对各科室落实成效有评价与再改进详细办法。24医院医疗质量管理体系在医院评审中的重要作用第24页

4.1.1.1有健全质量管理体系，

院长是第一责任人。

【C】1.医院质量管理组织主要包含：医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关小组、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。2.有医院质量管理组织架构图，能清楚反应医院质量管理组织结构，表达院长是第一责任人。3.院长负责制订医院《医疗质量与医疗安全管理和连续改进方案》，确定全院与各科室/部门质量与安全指标。4.院长负责确定各职能部门质量与安全管理目标与职责。5.院领导、各部门责任人应知晓履职要求。25医院医疗质量管理体系在医院评审中的重要作用第25页

4.1.2.2医院质量与安全管理各组织能在质量与安全管理中发挥各自作用。

【C】1.定时召开相关质量与安全组织会议，每年不少于1次，有统计。2.各相关组织定时向院长做工作汇报，为医院制订年度质量与安全管理目标及计划，能提供决议支持。【A】符合“B”，并1.各相关质量与安全组织会议，每年不少于2次，有统计。2.各相关质量与安全组织分工协作，共同推进医院质量与安全管理及连续改进，效果显著。26医院医疗质量管理体系在医院评审中的重要作用第26页4.1.3.1审核、评价、监督职能【C】1.医疗、护理等管理职能部门依据医院总体目标，制订并实施对应质量与安全管理工作计划与考评方案。2.负担推行指导、检验、考评和评价医疗质量管理职能，工作有统计。3.对重点部门、关键步骤和微弱步骤进行定时（最少每季一次）检验与评定，工作有统计。4.定时分析医疗质量评价工作结果。27医院医疗质量管理体系在医院评审中的重要作用第27页4.1.3.1审核、评价、监督职能【B】符合“C”，并1.有专门质量管理部门，配置充分人力，对全院质量与安全管理工作推行审核、评价、监督职能。2.各职能部门推行本事域质量与安全管理职责。3.有多部门质量管理协调机制。4.利用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺点等资料对质量与安全工作实施监控，有对应办法。28医院医疗质量管理体系在医院评审中的重要作用第28页29追踪案例：4.1.1.2职能部门推行指导、检验、考评、评价和监督职能【C】2.对重点部门、关键步骤和微弱步骤进行定时检验与评定3.定时分析医疗质量评价工作结果。4.有推行指导、检验、考评工作统计。【B】符合“C”，并1.有专门质量管理部门，配置充分人力，对全院质量与安全管理工作推行审核、评价、监督职能。3.利用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺点等资料对质量与安全工作实施监控，有对应办法。医院医疗质量管理体系在医院评审中的重要作用第29页3030

追踪切入口

—追踪医院安全路径

11个采样点

1.门诊病区巡视2.天花板：防火喷头、烟感器、灯、排风口3.电梯（安全表示）4.时钟（准确？）、呼叫面板5.垃圾桶6.防火通道门（24小时灯）全部门（闭门器）7.消防设施、紧急按钮安全出口标识8.配电箱9.清扫卫生车（拖把、抹布、消毒液）10.禁烟标志11.平车和轮椅位置、氧气设备30医院医疗质量管理体系在医院评审中的重要作用第30页31二、追踪医院医疗质量监控项目医院医疗质量管理体系在医院评审中的重要作用第31页32十大患者安全目标一、确立查对制度，识别患者身份二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通程序、步骤三、确立手术安全核查制度，预防手术患者、手术部位及术式发生错误四、执行手卫生规范，落实医院感染控制基础要求五、特殊药品管理，提升用药安全六、临床“危急值”汇报制度七、防范与降低患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与降低患者压疮发生九、妥善处理医疗安全（不良）事件十、患者参加医疗安全医院医疗质量管理体系在医院评审中的重要作用第32页33十大医疗质量安全管理信息数据库1.合理使用抗生素和其它药品2.合理使用血和血制品3.围手术期管理与手术分级4.各类手术与介入操作、并发症5.麻醉操作6.医院感染控制、监测和汇报7.病历内容缺点8.急危重症管理9.医疗护理缺点与纠纷10.患者满意度医院医疗质量管理体系在医院评审中的重要作用第33页34九大授权档案1、手术授权2、介入授权3、腔镜授权4、麻醉授权5、抗菌药使用授权6、激素使用授权7、化疗药品使用授权8、高风险操作授权9、仪器设备操作授权等医院医疗质量管理体系在医院评审中的重要作用第34页35九个评定1.病情评定管理制度2.手术风险评定制度3.术后病情再评定结果4.感染风险评定5.麻醉前病情评定制度（手术风险评定）6.压疮风险评定7.跌倒、坠床风险评定8.急诊创伤“危重程度”评定9.疾病严重评定等等注：输血评定手术用血评定用血疗效评定医院医疗质量管理体系在医院评审中的重要作用第35页

三、追踪医院科室质量与安全小组医疗质量监控项目36医院医疗质量管理体系在医院评审中的重要作用第36页37追踪案例：4.1.1.3科主任是科室质量与安全管理第一责任人【C】1.有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。2.有科室质量与安全管理工作计划并实施。3.有科室质量与安全工作制度并落实。4.有科室质量与安全管理各项工作统计。

【B】符合“C”，并1.对科室质量与安全进行定时检验，并召开会议，提出改进办法。2.对本科室质量与安全指标进行资料搜集和分析3.能够利用质量管理方法与工具进行连续质量改进。

【A】符合“B”，并科室质量与安全水平连续改进，成效显著。医院医疗质量管理体系在医院评审中的重要作用第37页38医院对科室有明确质量与安全指标4．5．7．2【Ｃ】（八项指标）一、医院对科室有明确质量与安全指标，包含：1.住院重点疾病总例数、2.死亡例数、3.两周与一个月内再住院、4.非预期手术例数等；5.患者安全类指标；6.单病种质量监测指标；7.合理用药监测指标；8.医院感染控制质量监测指标。二、定时分析质量与安全指标改变趋势，衡量本科室医疗服务能力与质量水平。医院医疗质量管理体系在医院评审中的重要作用第38页39医院对手术科室有明确质量与安全指标4．6．8．2医院对手术科室有明确质量与安全指标，医院与科室能定时评价，有能够显示连续改进效果统计。（★）【Ｃ】1．医院对手术科室有明确质量与安全指标，建立手术质量管理数据库。（5项目）（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。（2）手术后并发症例数。（3）手术后感染例数（按“手术风险评定表”要求分类）。（4）围术期预防性抗菌药使用。（5）单病种过程（关键）质量管理病种。2．定时分析本科室手术质量与安全指标改变趋势，衡量本科室手术治疗能力与质量水平。医院医疗质量管理体系在医院评审中的重要作用第39页40急诊科有明确质量与安全指标4．8．6．2【Ｃ】1．医院对急诊有明确质量与安全指标。2．科室能开展定时评价活动，解读评价结果，有连续改进效果统计。3．有相关工作统计指标：（1）接收急诊诊疗总例数与死亡例数。（2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数。（3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比。（4）急诊高危患者（符合住院指征外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等）在“绿色通道”停留时间。（5）急诊高危患者收住院百分比（%）。（6）对急诊创伤患者实施“严重程度评定”。医院医疗质量管理体系在医院评审中的重要作用第40页41追踪检验：麻醉科质量与安全管理小组4．7．8．4建立麻醉质量管理数据库。【Ｃ】1．建立麻醉质量数据库。2．麻醉质量与安全相关数据。（1）麻醉工作量：各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。（2）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者Ｓｔｅｗａｒｄ评分≥4分例数等。（3）各类术后患者自控镇痛（ＰＣＡ）。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．定时分析指标数据改变趋势和原因，有年度麻醉质量安全汇报。2．依据分析结果，及时制订提升麻醉质量各项办法。医院医疗质量管理体系在医院评审中的重要作用第41页42追踪检验：重症医学科质量与安全指标4．9．5．2重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定时评价，提出连续改进详细办法。【Ｃ】1．有防范意外伤害事件办法与处置突发事件应急预案。2．落实医疗安全（不良）事件无责上报制度。3．有明确质量与安全指标，包含：1.抗菌药品临床应用相关指标、2.非预期24/48小时重返重症医学科率、3.呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）发生率、4.中心静脉导管相关性血行性感染率、5.导尿管相关泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、6.重症患者压疮发生率、7.各类导管管路滑脱与再插率、8.人工气道脱出例数等。。医院医疗质量管理体系在医院评审中的重要作用第42页43追踪检验：重症医学科实施危重程度评分4．9．2．1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实施“危重程度评分”。（★）【Ａ】符合“Ｂ”，并1．转入转出患者与标准符合率≥90%。2．抗菌药品合理使用率≥90%。3．疾病严重程度评定率达100%。医院医疗质量管理体系在医院评审中的重要作用第43页44追踪检验：中医科质量与安全控制指标4．11．4．1科主任、护士长及具备资质人员组成质量管理小组，依据中医特色，应用质量管理工具开展质量管理与连续改进活动。【Ｃ】2．有中医医疗质量与安全控制指标、方案与评价考评制度。3．相关人员知晓本部门、本岗位履职要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有质量改进办法，应用质量管理工具开展质量管理与连续改进活动。【Ａ】符合“Ｂ”，并中医临床科室病床使用率≥85%，病房中医治疗率≥70%，甲级病案率≥90%。医院医疗质量管理体系在医院评审中的重要作用第44页45疼痛科疼痛诊疗质量监控4．13．5．1有质量与安全管理小组或专员负责科室质量与安全管理工作。【Ｃ】1．有质量与安全管理小组或专员负责科室质量与安全管理工作。2．有质量与安全管理相关制度与质量控制指标。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．开展全程疼痛诊疗质量监控。2．定时评价疼痛诊疗质量，有连续改进办法。【Ａ】符合“Ｂ”，并有完整质量管理资料，表达连续改进成效。医院医疗质量管理体系在医院评审中的重要作用第45页46药剂科有明确质量与安全控制指标4．15．8．2对药剂科有明确质量与安全控制指标，科室能开展定时评价活动，解读评价结果，连续改进药事管理工作。【Ｃ】1．对药学部门有明确质量与安全控制指标。2．科室开展定时评价活动。3．相关人员知晓本科/室/组质量与安全控制指标要求【Ｂ】符合“Ｃ”，并科室每季度对落实质量及安全控制指标进行分析、评价，结合医院药品安全性监测结果，提出整改办法。医院医疗质量管理体系在医院评审中的重要作用第46页47检验科质量与安全管理小组4．16．7．1。【Ｃ】1．由科主任与具备资质质量控制人员组成质量与安全管理小组，组成人员结构合理，可覆盖各试验室，有明确职责。2．有质量与安全管理工作计划并组织实施。3．建立质量体系文件，包含质量手册、程序文件、标准操作规程和统计表格等。4．有质量与安全监控指标，并定时进行量化评定5．相关人员知晓本岗位履职要求。医院医疗质量管理体系在医院评审中的重要作用第47页48病理科质量与安全管理小组4．17．6．1病理检验质量管理办法到位。【Ｃ】1．由科主任与具备资质人员组成，负责本科室医疗质量与安全管理工作。2．有保障医疗质量与安全规章制度、岗位职责、病理技术规范、病理诊疗规范和操作常规等质量管理文件。3．有科室医疗质量与安全控制指标。4．有医疗废物、危险化学品和生物安全管理制度。5．有明确科室内部全方面质量管理及连续改进方案与控制流程。6．有新增病理诊疗技术应用审批与管理制度。7．有开展质量与安全管理培训教育相关制度与程序8．相关人员知晓本岗位相关制度与流程。医院医疗质量管理体系在医院评审中的重要作用第48页49医学影像科质量与安全管理小组4．18．5．1有科室质量与安全管理小组，能够用质量管理工具，开展质量与安全管理，连续改进科室医疗质量。【Ｃ】1．有科主任、护士长及具备资质质量控制人员组成科室质量与安全管理小组。5．有医疗安全（不良）事件汇报。6．有医疗差错事故防范办法与汇报、检验、处置规范和流程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．依据工作方案，开展质量与安全管理，落实相关办法，有完整工作资料。2．有大型影像设备检验阳性率统计与分析，大型Ｘ线设备检验阳性率≥50%，ＣＴ、ＭＲＩ检验阳性率≥60%，3．有医学影像诊疗与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%。医院医疗质量管理体系在医院评审中的重要作用第49页50输血科质量与安全管理小组4．19．2．1有独立建制输血科，职责明确并执行到位，开展质量与安全管理，连续改进输血工作。【Ｃ】1．依据医院功效任务设置独立建制输血科，与临床科室诊疗需求相当。2．输血科工作职责明确，建立对应工作制度与岗位职责，相关技术规范与操作规程。3．由科主任与具备资质质量控制人员组成质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管理。4．建立输血科质量管理体系。5．科室有明确质量与安全管理计划和目标，并组织实施。6．参加疑难输血病例诊疗、会诊与治疗，配合临床用血事件及输血不良反应调查。7．指导临床合理用血。医院医疗质量管理体系在医院评审中的重要作用第50页51医院感染监测工作4．20．8．1有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（ＷＳ/Ｔ312-）开展监测工作并统计。【Ｃ】1．有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（ＷＳ/Ｔ312-）开展监测工作并统计。2．有监测信息搜集与反馈渠道，确保信息质量，保留原始统计文件。【Ｂ】符合“Ｃ”，并医院感染管理组织定时（最少每季度）对监测信息进行分析讨论，有会议统计或简报，定时（最少每季度）公布医院感染监测信息，对医院感染风险、医院感染率及其改变趋势提出预警和改进诊疗流程等提议。【Ａ】符合“Ｂ”，并医院感染监测指标真实、准确、完整，能为医院感染管理提供依据，连续改进医院感染管理工作。医院医疗质量管理体系在医院评审中的重要作用第51页52病历质量控制与评价组织4．27．4．2有病历质量控制与评价组织。【Ｃ】1．有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历人员主持。2有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。3．临床各科定时对病历质量进行检验与评价，作为医师考评内容。4．主管部门定时对病历质量进行督导检验，作为科室考评内容。5．院科两级及时通报病历检验情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺点及时改进。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．医院有专职质控医师，科室有兼职质控医师。2．医院最少每季度对病历质量进行总结、分析、评价，提出整改办法，改进病历质量。【Ａ】符合“Ｂ”，并院科两级落实整改办法，连续改进病历质量，年度住院病案总检验数占总住院病案数≥70%，病历甲级率≥90%，无丙级病历。医院医疗质量管理体系在医院评审中的重要作用第52页53护理质量与安全管理组织5．4．1．1有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管办法。【Ｃ】1．在医院质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织，人员组成合理、职责明确。2．有年度护理质量工作计划。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．护理质量与安全管理委员会定时召开会议。2．护理质量工作计划落实到位。3．设专职人员负责护理质量管理，有考评统计。【Ａ】符合“Ｂ”，并对各科室落实成效有评价与再改进详细办法。医院医疗质量管理体系在医院评审中的重要作用第53页54四、追踪医疗质量关键步骤路径医院医疗质量管理体系在医院评审中的重要作用第54页55追踪案例：5．4．6．1护理质量6个重点步骤【Ｃ】1．有重点步骤应急管理制度。2．对重点步骤:1包含患者用药、2输血、3治疗、4标本采集、5围术期管理、6安全管理等有应急预案。3．相关岗位护理人员均知晓。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．应急预案有培训或演练。2．护理人员配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护办法到位。医院医疗质量管理体系在医院评审中的重要作用第55页5656追踪方法---访查对象（8个）1、药品不良反应患者案例（★）2、多重耐药菌医院感染相关患者案例；（★）3、“麻、精”药品使用患者案例（★）4、输血或有不良反应患者案例（★）5、当日手术或检验患者；（★）6、当日或隔日出院患者；（★）7、专科患者；8、急诊病人等。（★）56医院医疗质量管理体系在医院评审中的重要作用第56页5757

追踪---关键步骤（四个）

4.2.1.2：关键步骤1.如危急重患者管理2.围手术期管理3.输血与药品管理4.有创诊疗操作等管理标准与办法诊疗服务；57医院医疗质量管理体系在医院评审中的重要作用第57页58

追踪部门---4.2.1.2：主要部门（五个）

追踪医院重点部门：1.急诊室、2.手术室、3.血液透析室、4.内窥镜室、5.重症病房、6.产房、7.新生儿病房等管理标准与办法医院医疗质量管理体系在医院评审中的重要作用第58页59追踪切入口——从10个重点患者切入3.1.3.1【C】1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间转接。2.对重点患者（10），如1产妇、2新生儿、3手术、4ICU、5急诊、6无名、7儿童、8意识不清、9语言交流障碍、10镇静期间患者身份识别和交接流程有明确制度要求。3.对无法进行患者身份确认无名患者，有身份标识方法和查对流程。4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈说自己姓名患者，由患者陪同人员陈说患者姓名。59医院医疗质量管理体系在医院评审中的重要作用第59页60追踪切入口——转科交接流程3.1.3.1【C】一、患者转科交接时执行身份识别制度和流程1.急诊2.病房3.手术室4.ICU5.产房、6.新生儿室之间转接。60医院医疗质量管理体系在医院评审中的重要作用第60页6161

追踪方法---追踪地点（四个）

一、医院接诊患者第一站-门诊部、急诊科、门诊部；二、入院患者科室--住院部、药房、病房；三、患者所在地--病房、手术室、医技科室检验科、放射科、输血科、导管室等等；四、任何患者接收过服务地方—临床、医技科室检验科、CT科室、保障服务科室；等等！！61医院医疗质量管理体系在医院评审中的重要作用第61页62追踪：医院各项规章制度A-1会诊制度 5A-2查房制度 9A-3医患沟通制度 11A-4医嘱制度与执行流程及相关问题管理要求 13A-5新技术、新项目准入管理制度 16A-6疑难病例讨论制度 20A-7死亡病例讨论制度 21A-8术前讨论制度 22A-9值班、交接班、听班制度 23A-10首诊负责制 26A-11查对制度 27A-12危重患者协调管理制度 32A-13危重患者抢救制度等等 33医院医疗质量管理体系在医院评审中的重要作用第62页63追踪医院各项文件通知执行63.《云南省第三人民医院单病种质量管理工作实施方案》。64.《云南省第三人民医院住院日超出30天患者管理与评价制度》65.《云南省第三人民医院会诊制度》67.院发〔〕233号云南省第三人民医院关于多部门质量管理协调机制通知68院发〔〕238号云南省第三人民医院关于印发医疗质量管理制度通知69.院发〔〕234号云南省第三人民医院关于印发医疗风险管理要求通知70.院发〔〕2号云南省第三人民医院关于调整相关质量管理委员会职责通知医院医疗质量管理体系在医院评审中的重要作用第63页6464追踪：4大突发公共事件：1、自然灾害、2、事故灾难、3、公共卫生事件、

4、社会安全事件医院应急管理：医院院内突发公共事件应急处置社会突发公共事件医院救援应急预案64医院医疗质量管理体系在医院评审中的重要作用第64页65追踪：医院八个重点部门1.急诊医学科2.麻醉科3.血液透析室4.内镜室5.重症医学科6.介入室、导管室7.产房8.新生儿病房9.供给室医院医疗质量管理体系在医院评审中的重要作用第65页6666

追踪方法---追踪地点（四个方向）

一、医院接诊患者第一站-门诊部、急诊科、门诊部；二、入院患者科室--住院部、药房、病房；三、患者所在地--病房、手术室、医技科室检验科、放射科、输血科、导管室等等；四、任何患者接收过服务地方—临床、医技科室检验科、CT科室、保障服务科室；等等！！66医院医疗质量管理体系在医院评审中的重要作用第66页67追踪方法---访查对象（8个）1、药品不良反应患者案例（★）2、多重耐药菌医院感染相关患者案例；（★）3、“麻、精”药品使用患者案例（★）4、输血或有不良反应患者案例（★）5、当日手术或检验患者；（★）6、当日或隔日出院患者；（★）7、专科患者；8、急诊病人等。（★）6767医院医疗质量管理体系在医院评审中的重要作用第67页6868

追踪方法---追踪步骤（五个）

一、患者诊疗路径；（★）二、医院间、跨部门、跨科室间交接；三、重点部门步骤（急诊室、手术室、血液透析室、内镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）四、关键步骤（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药品管理、有创诊疗操作等）管理标准与办法诊疗服务；五、微弱步骤、存在问题……68医院医疗质量管理体系在医院评审中的重要作用第68页6969

追踪方法---关键步骤（四个）

关键步骤1.如危急重患者管理2.围手术期管理3.输血与药品管理4.有创诊疗操作等管理标准与办法诊疗服务；69医院医疗质量管理体系在医院评审中的重要作用第69页70追踪方法---追踪重点部门（五个）

追踪医院重点部门：1.急诊室、2.手术室、3.血液透析室、4.内窥镜室、5.重症病房、6.产房、7.新生儿病房等管理标准与办法医院医疗质量管理体系在医院评审中的重要作用第70页71追踪切入口——转科交接流程3.1.3.1【C】1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程：1.急诊2.病房3.手术室4.ICU5.产房、6.新生儿室之间转接。71医院医疗质量管理体系在医院评审中的重要作用第71页疾病名称基准值（%）出院人次死亡人数死亡率(%)出院人次死亡人数死亡率(%)出院人次死亡人数死亡率(%)急性心肌梗塞427368.43404276.68482173.538.00充血性心衰300.00500.00100.005.00脑出血！！！123118.94121119.0910165.947.00脑梗塞！！！373133.49365123.29342154.392.00创伤性颅内损伤24341.6523173.0321583.728.00消化道出血14214.291715.88800.005.00慢性阻塞性肺疾病346226.36316144.43308134.224.69细菌性肺炎（成人）2342912.391982010.102132310.805.20败血症(成人)3133.334125.0000—0.01累及身体多个部位损伤600.00400.001300.000.27糖尿病伴短期与长久并发症118210.08131700.00142400.000.01结节性甲状腺肿29800.0030900.0032300.000.01急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿19300.0020200.0019500.000.01前列腺增生11300.0012200.0011400.000.01肾功效衰竭221104.52235104.2624920.802.40高血压病（成人）45610.2249000.0054200.000.01急性胰腺炎9022.229300.0010721.870.01恶性肿瘤术后化疗132900.00180500.00210200.000.01恶性肿瘤维持性化学治疗51300.0062300.0085000.000.01追踪切入点——重点疾病患者住院死亡情况报表医院医疗质量管理体系在医院评审中的重要作用第72页手术名称基准值（%）出院人次死亡人数死亡率(%)出院人次死亡人数死亡率(%)出院人次死亡人数死亡率(%)髋膝关节置换术8022.508500.0011710.850.40脊髓椎管手术12710.7914710.6817800.000.20胰腺切除术100.00100.00100.001.09食管切除术1900.002229.093900.002.00腹腔镜下胆囊切除术19300.0019500.0019500.000.20冠状动脉旁路移植术4924.084924.084924.082.00经皮冠状动脉介入治疗47871.4654181.486211.610.40颅脑手术12610.7913500.0015321.315.60子宫切除术11700.0014100.0017900.000.10剖宫产141500.00144600.00150810.070.06乳腺手术6200.008700.0011000.000.01肺切除术1800.001600.001800.000.74胃切除术4700.004312.334600.000.17直肠切除术3000.003300.003500.000.01肾与前列腺相关手术3013.332900.003100.000.01追踪切入点——重点手术患者住院死亡情况报表医院医疗质量管理体系在医院评审中的重要作用第73页74五、现场追踪检验思绪—

“六字”口诀医院医疗质量管理体系在医院评审中的重要作用第74页75现场追踪检验思绪——“六字”口诀一、人（10）（一）医务人员（访谈)——操作者、服务者、家眷等；1.资质：执业医师证、上岗证2.授权：手术分级授权资料、抗菌素药品授权等等3.人员紧急调配：排班表4.应急抢救技能：心肺复苏技能5.常见技术：腹部穿刺术等等6.各种培训：六步洗手法7.患者安全目标知晓率：危急值流程知晓等等8.信息化使用能力：医师工作站操作9.应急预案掌握程度：突发公共事件处置10.患者方面：手术知情同意了解、服药指导、营养指导、康复指导健康教育。等等医院医疗质量管理体系在医院评审中的重要作用第75页76现场追踪检验思绪——“六字”口诀二、机（现场）——设施、设备、消防等(12)除颤仪、心电监护仪、呼吸机大型设备等等：1.科室：急诊医学科、重症医学科、血液透析室、心血管内科等等2.摆放位置：合理、满足应急需要3.查设备完好性：二十四小时时时待用4.查日常维护统计：科室和医学装备部统计本5.查校准统计：血压计、平称、二十四小时时间统一6.设备运行标志：7.设备管理人员：谁管理、谁负责？8.设备管理制度：查科室、医学装备部和医院制度资料9.信息系统管理：查心电监护仪编号、条形码。10.废旧设备及时回收统计：11.消防检验：灭火器、消火栓、探头、火灾报警器日常巡检12.设施、设备、消防等培训：培训统计、知晓率、演练、操作等等。医院医疗质量管理体系在医院评审中的重要作用第76页77现场追踪检验思绪——“六字”口诀三、料——耗材、药品、血液等(8)1.标识是否规范：植入类耗材、药库、药房药品、血袋标识等等2.管理符合要求：药品、医用耗材采购统计清单，血液起源清单、仓库温度、冰箱温度3.耗材、药品、血液有问题能否追溯：不良事件能够追溯4.应急需要能否满足：查及时到位时间、数量、使用期（地震、突发公共事件）5.贮备管理：储存量、使用期、储存量仓库、显著标示、专员负责6.合理使用监管情况：查科室、药剂科、设备科监管统计，监审科监管统计、招标统计、“三证”资料。7.信息化管理程度：查药