抗感染治疗性应用的基本原则专家讲座

抗菌药品治疗性应用基本标准浙江大学医学院从属邵逸夫医院感染科俞云松抗感染治疗性应用的基本原则第1页我国面临耐药问题曾提出“金砖四国”概念英国经济学家吉姆•奥尼尔指出，年北京将举行G20峰会，中国应将抗生素耐药感染列入讨论内容。假如我们不采取对应办法，全部些人都将受到抗生素耐药性致死威胁，而这一威胁将使得中国在过去十年取得经济成就及未来巨大发展潜力都处于危险之中。抗感染治疗性应用的基本原则第2页全球细菌耐药严重性“到2050年为止，滥用抗生素造成感染将会令中国损失20万亿美元，而愈加令人震惊是，这将还会造成每年一百万人口死亡。到2050年因耐药感染造成死亡将令全球GDP下降2.0至3.5个百分点，并造成全球范围内每年一千万人口死亡。抗感染治疗性应用的基本原则第3页细菌耐药性形成

ResistantbacteriaMutationsXXSusceptiblebacteriaResistantbacteriaGenetransfer

抗感染治疗性应用的基本原则第4页

预防传输合理应用抗菌药品有效诊疗和治疗预防感染12遏制医务工作者传输11隔离患者9严格掌握万古霉素应用指证1接种疫苗2拔除导管6教授会诊7治疗感染，而非污染3针对性病原治疗8治疗感染，而非寄殖4控制抗菌药品应用5应用当地资料10及时停用抗菌药品预防抗菌药品耐药12项办法抗感染治疗性应用的基本原则第5页临床惯用抗菌药品β-内酰胺类（β-lactams）抗生素氨基糖苷类（Aminoglycesides）抗生素大环内酯类（Macrolides）抗生素喹诺酮类（Quinolones）药品其它类抗生素抗感染治疗性应用的基本原则第6页

一、β-内酰胺类抗生素青霉素类头孢菌素类非经典类抗感染治疗性应用的基本原则第7页

青霉素G

青霉素类半合成耐酶广谱复合青霉素一代:头孢唑啉-内酰胺类头孢菌素二代:头孢呋辛三代:头孢噻肟、曲松、他啶四代:头孢吡肟头霉素类:头孢西丁非经典碳青霉烯类:亚胺培能-内酰胺类单环类:氨曲能氧头孢烯类：拉氧头孢抗感染治疗性应用的基本原则第8页青霉素类特点:

杀菌作用强、毒性低新品种抗菌谱广、价廉青G大剂量CSF浓度高过敏反应率高抗感染治疗性应用的基本原则第9页

（一）青霉素类耐酶青霉素广谱半合成青霉素复合青霉素制剂抗感染治疗性应用的基本原则第10页1.耐青霉素酶新型青霉素苯唑西林（Oxacillin）、氯唑西林（Cloxacillin）（帕得灵）、双氯西林（Dicloxacillin）及氟氯西林（Flucloxacillin）（奥佛林胶囊）主用于产酶金葡菌感染，后二种抗菌活性及注射后血浓度均较高成人每日2-4g，分４次肌注或静注（儿童50-100mg/kg/日）抗感染治疗性应用的基本原则第11页2.广谱半合成青霉素阿莫西林（Amoxicillin）即“羟氨苄青霉素”，“阿莫仙、本原莫星片（阿莫西林分散片）、阿莫灵、弗莱莫星”等本品抗菌谱与氨苄西林基本相同，但抗菌作用较氨苄西林快速而强２倍口服吸收良好，血浓度高，胆汁、痰液含量较氨苄西林高２倍，经过血脑屏障亦较高，服药６小时后约60-70%从尿中排出主要用来治疗呼吸道、泌尿道、胆道及软组织感染。对肠球菌感染也有一定疗效普通剂量成人每日2-4g，分3-4次。抗感染治疗性应用的基本原则第12页2.广谱半合成青霉素哌拉西林（Piperacillin）即“氧哌嗪青霉素”，抗菌谱更广，对绿脓杆菌、产气杆菌、肺炎杆菌、沙雷菌均具较强抗菌活性，对厌氧菌感染也有一定疗效成人轻度感染，每日4-6g，重度感染每日8-16g，分次肌注或静滴抗感染治疗性应用的基本原则第13页2.广谱半合成青霉素替卡西林（Ticarcillin）即“羧噻吩青霉素钠”，是羧苄青霉素替换药对革兰阳性菌抑菌作用低于青霉素Ｇ，对革兰阴性菌抑菌作用比羧苄青霉素强数倍，对绿脓杆菌抗菌活性较佳，但对沙雷菌耐药成人每日4-6g，分３次肌注或静滴抗感染治疗性应用的基本原则第14页2.广谱半合成青霉素阿洛西林（Azlocillin）商品名“阿乐欣、欧乐施”，为苯咪唑类广谱半合成青霉素新品种对革兰阳性、阴性及部分厌氧菌都有良好抗菌活性，尤其对绿脓杆菌有显著疗效呼吸道分泌物中浓度较高成人每日4-6g，儿童每日75mg/kg，分次静脉滴注抗感染治疗性应用的基本原则第15页2.广谱半合成青霉素美洛西林（Mezlocillin）“天林、力扬、诺赛林”抗菌活性强于阿洛西林，但对绿脓杆菌抗菌作用不及后者胆汁、胸水、腹水中浓度高，呼吸道分泌物中浓度较低，能很好经过血脑屏障常应用于有厌氧菌混合感染腹腔和妇科感染，可用于治疗中枢神经感染成人每日2-4g，肌注或静滴抗感染治疗性应用的基本原则第16页抗假单胞菌青霉素哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、替卡西林、羧苄西林抗感染治疗性应用的基本原则第17页3.复合青霉素制剂广谱青霉素＋β-内酰胺酶抑制剂克拉维酸（Clavulanicacid，即棒酸）舒巴坦（Sulbactam，即青霉烷砜）他唑巴坦（Tazobactam）广谱青霉素＋耐酶青霉素抗感染治疗性应用的基本原则第18页三种酶抑制剂比较抑酶谱抑酶强度稳定性诱导细菌产酶作用克拉维酸＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋舒巴坦＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋他唑巴坦＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋

王睿等．β-内酰胺酶抑制剂研究进展．中华临床医药，；2（1）：8-10抗感染治疗性应用的基本原则第19页3.复合青霉素制剂阿莫西林＋克拉维酸即奥格门汀，“安灭菌、力百汀、安奇、诺可针、安美汀”等，百分比为5:1（500mg阿莫西林：100mg克拉维酸），1.2g静注q8h“君尔清，安奇片、超青片（0.375/片），力百汀片（0.375，0.625/片）、强力阿莫仙片0.457”用于治疗呼吸道、泌尿道及其它感染抗感染治疗性应用的基本原则第20页3.复合青霉素制剂替卡西林+克拉维酸替门汀（Timentin），商品名“特美汀”对革兰阴性杆菌感染作用更强3.2g（即3.0g替卡西林，0.2g克拉维酸）q8h抗感染治疗性应用的基本原则第21页3.复合青霉素制剂氨苄西林+舒巴坦优立新（Unasyn）、“齐萨（河北张药）、舒氨西林、强力氨必仙针1.5g、凯德林针3g、施坦宁针2.25g”抗菌作用不如奥格门汀成人剂量为1.5-12g／日（舒巴坦最大剂量为4g／日）分6-8小时肌注或静注抗感染治疗性应用的基本原则第22页3.复合青霉素制剂哌拉西林＋他唑巴坦“他唑西林（Tazocillin）（8:1）特治星、海他欣2.25g、康得力（浙江海力生）、联邦他唑仙2.25,4.5、邦达1.125、锋泰灵”经过他唑巴坦强大抑制β-内酰胺酶作用，到达了增强和扩展哌拉西林抗菌作用普通剂量为4.5g（哌拉西林4g／他唑巴坦0.5g），每８小时，静脉迟缓滴注抗感染治疗性应用的基本原则第23页青霉素类适应证青霉素G：溶链、肺球、脑膜炎球菌所致肺炎、SBE、脑膜炎，其它病原体所致气性坏疽、淋病、梅毒、钩端螺旋体、鼠咬热苯唑西林：MSSA所致败血症、SBE、肺炎、皮肤软组织感染氨苄西林：溶链、肺球、肠球、李斯特、流感杆菌、伤寒所致小儿脑膜炎、伤寒、尿感、心内膜炎阿莫西林：同氨苄西林，用于泌尿、呼吸道、伤寒哌拉西林：多数肠杆菌、假单胞菌、厌氧菌所致呼吸、泌尿、腹腔及盆腔感染抗感染治疗性应用的基本原则第24页（二）头孢菌素类抗生素第一代头孢菌素第二代头孢菌素第三代头孢菌素第四代头孢菌素抗感染治疗性应用的基本原则第25页1.第一代头孢菌素对革兰阳性菌（除肠球菌，MRSA外）有良好作用，对革兰阴性菌作用较差对β-内酰胺酶稳定性较差血半衰期较短，不易进入脑脊液中一些品种有一定肾毒性，如头孢噻啶较显著。品种头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉啶抗感染治疗性应用的基本原则第26页第一代头孢菌素头孢唑啉（Cefazolin）：先锋Ｖ较广谱对革兰阳性菌有较强杀菌作用，对产酶金葡菌有一定抗菌作用，对革兰阴性杆菌作用差异较大，对肠球菌及MRSA缺乏抗菌活性血浓度较高，半衰期较长，对呼吸道感染有较高疗效，可作为外科手术预防用药每日3-4g，分二次肌注或静滴抗感染治疗性应用的基本原则第27页第一代头孢菌素头孢拉定（Cephradine）先锋VI，“泛捷复，Velosef”抗菌谱与头孢唑啉相同，但抗菌作用稍低于后者，对呼吸及泌尿道感染有相当疗效，对骨髓炎亦有高疗效2-4g，分二次肌注或静滴，其注射剂为精氨酸盐，不含钠，尤适合用于水肿患者口服胶囊250-500mg，每日四次，重症患者适当增加最近推出干混悬剂，具香蕉口味，适合用于小儿服用抗感染治疗性应用的基本原则第28页2.第二代头孢菌素对革兰阳性菌作用与第一代头孢菌素相同，对多数肠杆菌科细菌有很好抗菌活性，对绿脓无活性对各种β-内酰胺酶较稳定头孢呋辛等在CSF中达一定浓度血半衰期较短，无显著肾毒性。品种头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多适应证敏感菌所致呼吸、尿路、腹腔、中枢感染抗感染治疗性应用的基本原则第29页第二代头孢菌素头孢呋辛（Cefuroxime）：头孢呋肟，“西力欣、力复乐、达力欣、嘉诺欣、巴欣、丽扶欣、欣路信、亚星”对革兰阳性菌及大多数阴性菌有较强抗菌作用，对金葡菌、肺炎球菌及溶血链球菌感染有效，对肠杆菌科细感染也有相当疗效，强于头孢唑啉，但对绿脓杆菌、不动杆菌、产碱杆菌、沙雷菌、枸椽酸杆菌、肠球菌及脆弱拟杆菌耐药肝肾无显著毒性1.5-3g/日，严重感染4-8g/日口服制剂即新菌灵（Zinnef）片，剂量为每次250-500mg，每日２次口服巴欣片，协诺信分散片，抗感染治疗性应用的基本原则第30页第二代头孢菌素头孢克罗（Cefaclor）“希刻劳、可福乐、喜福来、优克诺、申诺缓释胶囊0.1875”口服药，抗菌谱较广，尤其对流感杆菌有显著抗菌活性，0.25g，每日３次口服，重症可加倍，儿童剂量20mg/kg/日，分３次给药，严重者可增至40mg/kg/日抗感染治疗性应用的基本原则第31页第二代头孢菌素头孢替安（Cefotiam）“泛司博林”对革兰阳性菌抗菌作用与头孢唑啉相同，但对革兰阴性菌强于后者，靠近于三代头孢哌酮给药量60%-80%由尿中排出2-4g/日肌注或静滴其酯化物（头孢替安酯）可作口服，成人每次0.2-0.4g，每日３次服用抗感染治疗性应用的基本原则第32页第二代头孢菌素头孢丙烯（Cefprozil）“施复捷、希能”对呼吸道常见病原菌，如肺类链球菌、流感杆菌、卡他莫拉菌、金葡菌（MSSA）等有高度抗菌活性适合用于成人及小儿呼吸道感染0.5g，每日1-2次口服抗感染治疗性应用的基本原则第33页3.第三代头孢菌素对葡萄球菌作用较第一代、二代弱，肠球菌耐药。对革兰阴性菌，尤其肠杆菌科细菌、奈瑟菌属、流感杆菌有强大抗菌活性，部分品种对绿脓杆菌作用良好对β-内酰胺酶高度稳定在胆汁和脑脊液中浓度较第一、二代为高基本无肾毒性。品种头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他啶头孢地秦、头孢唑肟、头孢匹胺抗感染治疗性应用的基本原则第34页第三代头孢菌素头孢噻肟（Cefotaxime）头孢氨噻肟钠，“泰可欣，凯福隆、星乐”在脑脊液中能到达一定杀菌浓度（相当血中10-30%），可用来治疗脑膜炎国内近年G－菌对头孢噻肟耐药性上升较快，ESBLCTX-M型为主与舒巴坦复合剂称“新治菌”，1.5g/瓶抗感染治疗性应用的基本原则第35页第三代头孢菌素头孢曲松（Ceftriaxone）头孢三嗪，“罗氏芬、菌必治、果复每、泛生舒复、海曲松、先嗪”易渗透炎症脑脊髓膜中，可用来治疗化脓性脑膜炎1-3g/日，最高达4g/日血半衰期较长（８小时），每日给药1-2次即可。抗感染治疗性应用的基本原则第36页第三代头孢菌素头孢哌酮（Cefoperazone）“先锋必，赛必欣，英多安”对绿脓杆菌有良好疗效有80%从胆道排出，胆汁中浓度高，肾毒性低结构中有Ｎ-甲基硫化四氮唑侧链，会引发出血倾向，宜与维生素Ｋ1适用成人每日2-4g头孢哌酮与舒巴坦联合（1:1和2：1）可加强抗菌活性，商品名为“舒普深、舒乐哌酮、海舒必、优普酮、瑞普欣、先捷，悦康力欣、威特神、哌舒平、铃兰欣”。加他唑巴坦，称为凯斯针抗感染治疗性应用的基本原则第37页第三代头孢菌素头孢他啶（Ceftazidime）即头孢噻甲羧肟，“复达欣，凯福定、西欣利达、泰得欣、舒秦、丽珠锐欣、中诺立维”对绿脓杆菌含有抗菌活性因为本品经过肾脏排泄，对肾有损害者，宜降低剂量，在妊娠早期或年幼婴儿应慎用成人剂量每日1-6g抗感染治疗性应用的基本原则第38页第三代头孢菌素头孢唑肟（Ceftizoxime）“益保世灵、施福泽、法洛西、若奇、益左欣”对绿脓杆菌和不动杆菌属较差，对产气荚膜杆菌、脆弱拟杆菌及厌氧革兰阳性球菌也有抗菌作用能渗透脑脊液中，成人每日2-6g抗感染治疗性应用的基本原则第39页第三代头孢菌素头孢地嗪（Cefodizime）“莫敌、高德、康丽能、金汕秦，欣达秦”常应用于呼吸道及泌尿道感染可刺激吞噬细胞杀菌功效使CD4+/CD8+百分比增高，适于用免疫功效低下感染者呼吸道感染普通剂量为2-4g/日，泌尿道感染为1-2g/日，淋球菌感染0.5单剂量即有效，肌注或静滴抗感染治疗性应用的基本原则第40页4.第四代头孢菌素与惯用第三代头孢菌素相比抗菌谱更广对细胞膜穿透性更强与β-内酰胺酶亲和力减低，对β-内酰胺酶稳定性更强对球菌如金葡菌等抗菌作用增强对G－菌作用强，对肠杆菌属等G－菌产生AmpC酶稳定对铜绿假单胞菌有活性对肺炎球菌、化脓性链球菌、MSSA作用强品种头孢吡肟、头孢匹罗、头孢克定抗感染治疗性应用的基本原则第41页第四代头孢菌素头孢匹罗（Cefpirome）对肠球菌作用较差对肠杆菌科细菌作用比头孢噻肟强，对耐药阴沟杆菌，沙雷菌比头孢他啶强４倍及２倍，对绿脓杆菌作用与头孢哌酮相仿，不及头孢他啶成人剂量为2-4g/日，分２次肌注或静脉给药抗感染治疗性应用的基本原则第42页第四代头孢菌素头孢吡肟（Cefepime）“马斯平、康利沃普”对MRSA及肠球菌无效，对脆弱拟杆菌、梭杆菌属等厌氧菌也无抗菌活性对呼吸道、泌尿道、皮肤软组织等感染及败血症有良好疗效成人剂量为2-4g/日，分2-3次静脉滴注或肌注抗感染治疗性应用的基本原则第43页各代头孢菌素特点G+菌G-菌绿脓肾毒性酶稳定一代+++++—+++二代++++—+++三代+++++++/+—+++四代+++++++++—++++抗感染治疗性应用的基本原则第44页（三）非经典β-内酰胺类头霉素类如头孢西丁、头孢美唑等碳青霉烯类如亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等单环类如氨曲南、卡芦莫南等氧头孢烯类如拉氧头孢、氟氧头孢。抗感染治疗性应用的基本原则第45页头霉素类品种头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦抗菌活性较第二代头孢菌素略差，也有将头霉素类归入第二代头孢菌素抗菌特点：ESBL稳定对厌氧菌有效适应证：敏感菌所致呼吸道、尿路等感染需氧菌与厌氧菌混合感染如腹腔感染腹腔或盆腔手术预防用药抗感染治疗性应用的基本原则第46页头霉素类头孢西丁（Cefoxitin）“美福仙、海西丁”每日3-6g，分３次肌注或静注头孢美唑（Cefmetazole）“头孢美他醇”孕妇慎用2-4g，分２次静注或静滴（小儿剂量为25-100mg/kg）抗感染治疗性应用的基本原则第47页头霉素类头孢米诺（Cefminox）“美士灵，Meicelin、华克平、恩必尔、帅克立平、新先锋、先锋美诺”对绿脓杆菌效果不佳，肾功效不佳者慎用，偶会出现ALT升高及轻度黄疸普通剂量为2~4g（最高6g）/日，分2~3次静滴抗感染治疗性应用的基本原则第48页氧头孢烯类品种拉氧头孢、氟氧头孢抗菌作用与第三代头孢菌素相仿对β-内酰胺酶高度稳定对绿脓杆菌作用弱抗感染治疗性应用的基本原则第49页氧头孢烯类拉氧头孢（Latamoxef）羟羧氧酰胺菌，“噻吗灵”每日1-2g（小儿每日40-80mg/kg），重症者增至每日3-4g氟氧头孢（Flomoxef）“氟吗宁”每日2-4g，分2-3次肌注或静滴抗感染治疗性应用的基本原则第50页碳青霉烯类品种：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南抗菌谱极广需氧G+菌：链球菌属、MSSA等肠杆菌科，对ESBL稳定性高铜绿假单胞菌（近年耐药性上升快）厌氧菌适应证多重耐药革兰阴性杆菌所致严重感染脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染重症患者病原菌还未查明免疫缺点患者中重度感染经验治疗抗感染治疗性应用的基本原则第51页碳青霉烯类亚胺培南（Imipenem）伊米配能，亚胺硫霉素，临床所用者为亚胺培南＋西司他丁（1:1），“泰能”对MRSA、嗜麦芽窄食单孢菌及多数洋葱假单孢菌抗菌作用较差每日1.5-2g亚胺培南偶可引发抽搐，不适合用于中枢神经系统感染抗感染治疗性应用的基本原则第52页碳青霉烯类帕尼培南（Panipenem）帕尼培南＋倍他米隆（1:1），“克倍宁”，后者可降低帕尼培南肾毒性本品抗菌谱与亚胺培南相同或稍强，但对绿脓杆菌作用稍逊于亚胺培南成人剂量0.5g（按帕尼培南计），每日2次，每日最大剂量不超出2g，儿童10~20mg/kg，每日2次，静脉滴注抗感染治疗性应用的基本原则第53页碳青霉烯类美罗培南（Meropenem）“美平，倍能，海正美特”对肠杆菌科显著优于亚胺培南，对绿脓杆菌强2-4倍成人每次为0.5g-1g（小儿为10-20mg/kg），每6-8小时１次静脉给药，也可肌注抗感染治疗性应用的基本原则第54页单环酰胺类氨曲南（Aztreonam）“君刻单、及克、君明”无肾毒性抗菌谱窄对肠杆菌科和绿脓具强大作用对G＋菌无抗菌活性适合用于各类G－菌感染在亲密观察下可用于青霉素过敏或头孢菌素过敏患者2-4g，分2-4次静脉滴注抗感染治疗性应用的基本原则第55页二、氨基糖苷类特点：抗菌谱广，为静止期杀菌剂主要作用于G-菌，对绿脓杆菌亦有显著作用对葡萄球菌有一定作用，对溶链、肺球作用不强对厌氧菌无作用胃肠道吸收差，不易透过血脑屏障，含有耳肾毒性和神经肌肉接头阻滞作用含有较持久抗生素后效应，每日一次给药即可品种庆大霉素、卡那霉素、链霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星、新霉素、大观霉素新品种阿司米星、异帕米星、阿贝卡星等抗感染治疗性应用的基本原则第56页二、氨基糖苷抗生素阿米卡星（Amilkacin）丁胺卡那霉素，抗菌作用较强，对其它氨基苷类耐药菌株，本品仍有效0.4-0.8g/日，肌注或静滴妥布霉素（Tobramycin）与庆大霉素相同，耐药率较低，对绿脓杆菌效能比庆大霉素强2倍200-300mg/日，肌注或静滴抗感染治疗性应用的基本原则第57页二、氨基糖苷抗生素奈替米星（Netilmicin）乙基西梭霉素，“奈特、天泉泰宁、康力星”，与妥布霉素相同，抗菌作用比庆大霉素强，肾、耳毒性最低4-6mg/kg/日，肌注或静滴，成人300mg/日西梭米星（Sisomicin）抗菌作用近似庆大霉素，对绿脓杆菌抗菌作用较强，与妥布霉素相仿

3-5mg/kg/日，肌注或静滴抗感染治疗性应用的基本原则第58页二、氨基糖苷抗生素阿司米星（Astyomicin）福提霉素抗菌活性强，对沙雷菌等作用比庆大强，但对绿脓杆菌和肠球菌作用较差耳、肾毒性低

400-800mg/日，肌注异帕米星（Isepamicin）“依克沙”对耐药菌株抗菌活性比阿米卡星等更强耳、肾毒性低400-800mg/日，肌注或静滴抗感染治疗性应用的基本原则第59页二、氨基糖苷抗生素阿贝卡星（Arbekacin）氨基苷类抗菌活性最强新品种，对MRSA也有强大抗菌活性成人150-200mg/日，肌注或静滴依替米星（Etimicin）我国研制药品，商品名“爱大、悉能、爱益、潘诺”其抗菌活性与奈替米星相仿，对各种耐药菌株（包含MRSA）也有一定抗菌活性成人0.1-0.2g/日，静滴抗感染治疗性应用的基本原则第60页三、大环内酯类特点抗菌谱：需氧G+菌、支原体、衣原体、军团菌、厌氧菌国内肺炎链球菌等G＋菌对其耐药性高不一样品种间有一定交叉耐药性血浓度低，不易透过血脑屏障品种红霉素、麦迪霉素、乙酰麦迪霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素新品种克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素、地红霉素抗感染治疗性应用的基本原则第61页新大环内酯类特点对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌及淋球菌抗菌活性增强，对支原体、衣原体作用增强生物利用度提升，半减期长，每日1次给药适应证：覆盖CAP常见病原菌包含流感嗜血杆菌克拉霉素、阿奇霉素，鸟分枝杆菌感染克拉霉素，幽门螺杆菌感染不良反应发生率低，尤其是胃肠道反应显著低抗感染治疗性应用的基本原则第62页三、大环内酯类抗生素罗红霉素（Roxithromycin）“罗力得，迈克罗德，朗素”其疗效超出红霉素，而且副作用小已证实对包柔氏螺旋体也有抗菌活性剂量为150mg/每次每日２次口服抗感染治疗性应用的基本原则第63页三、大环内酯类抗生素克拉霉素（Clarithromycin）为6-氧甲红霉素，又名甲红霉素，“克拉仙，诺邦，卡斯迈欣”口服吸收较完全，半衰期长（4.7h），组织及体液中分布浓度较高，

0.25-0.5g，每日２次口服抗感染治疗性应用的基本原则第64页三、大环内酯类抗生素地红霉素（Dirithromycin）特点为半衰期长（44-50h），抗菌活性与红霉素相同，但对金葡菌稍差组织浓度高（血浓度10-30倍），不良反应小普通感染500mg，每日一次即可。抗感染治疗性应用的基本原则第65页三、大环内酯类抗生素阿奇霉素（Azithromycin）“希舒美片、抒罗康冲剂、尤尼克片、维宏、赛奇颗粒剂、洛奇针及胶囊、瑞奇针、瑞琦霖针、齐宏针、欣匹特针、泽奇、欣匹特、瑞琦霖、其仙、舒美特”为新大环内亚脂类一氮环内酯类第一个品种抗菌作用较广，最近发觉治疗隐孢子虫及弓形虫所致感染，也有较佳疗效半衰期长（组织半衰期为68h），组织浓度高为其特点，３天服药抗菌水平可连续10天剂量0.5g，每日一次口服，连服３日干混悬剂适合用于小儿患者，３岁以下每日10mg/kg，3-8岁为200mg／日，9-12岁为300mg／日，13-15岁为400mg／日，单次口服３天抗感染治疗性应用的基本原则第66页四、喹诺酮类第一代：萘啶酸第二代：吡哌酸第三代：氟喹诺酮类诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、培氟沙星、依诺沙星、洛美沙星、氟罗沙星、司氟沙星第四代：新喹诺酮类（newerquinolones）左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、吉米沙星抗感染治疗性应用的基本原则第67页喹诺酮类共同特点抗菌谱广，对需氧G+菌和G-菌均具良好抗菌作用，尤其对GNB含有强大抗菌活性体内分布广，在多数组织体液中药品浓度高于血药浓度半衰期较长，能够降低服药次数，使用方便多数品种有口服及注射剂，口服生物利用度高，可用于序贯治疗抗感染治疗性应用的基本原则第68页不良反应胃肠道反应：最常见中枢神经系统反应：癫痫患者慎用，不宜与茶碱、咖啡因等联用失眠、头晕、头痛较严重：幻觉、烦躁、焦虑、抽搐、癫痫样发作肌肉骨骼系统：对软骨有损伤，不用于孕妇、哺乳妇女及<18岁儿童其它：肝肾功效损害、光敏反应、过敏反应等适应证敏感菌所致呼吸道、泌尿生殖道、皮肤软组织、骨关节、腹腔胆道感染伤寒成人首选药品耐药结核二线用药喹诺酮类共同特点抗感染治疗性应用的基本原则第69页新喹诺酮类特点对G+C作用增强，尤其是对肺炎链球菌等链球菌属具良好抗菌活性对肺炎支原体、肺炎衣原体等非经典病原体作用增强加替沙星、莫西沙星等增强了对脆弱拟杆菌等厌氧菌抗菌活性均衡作用于DNA旋转酶及拓扑异构酶IV，耐药性产生机率下降半衰期长（7～14h），每日1次给药抗感染治疗性应用的基本原则第70页四、喹诺酮类药品环丙沙星（Ciprofloxacin）环丙氟哌酸，“悉复欢，希普欣，特美力”口服吸收较差，静脉制剂可填补此缺点在脑膜炎症时，本品渗透好，CSF浓度可达血浓度40%250-500mg，每日２次口服或200-300mg隔12小时静脉滴注抗感染治疗性应用的基本原则第71页左旋氧氟沙星“可乐必妥、来立信、左克、维沙欣、沙严隆”其抗菌作用显著地优于泰利必妥200mg，每日2-3次口服，亦可静脉滴注四、喹诺酮类药品抗感染治疗性应用的基本原则第72页五、其它类抗生素磷霉素（Phosphonomycin）是化学合成广谱抗生素，“福赐美仙、复美欣”作用于细菌细胞壁合成早期，为一个杀菌剂对金葡菌、大肠杆菌、沙雷菌、绿脓杆菌所致各种感染都有相当疗效每日口服2-4g，重者可用4-16g，肌注或静滴抗感染治疗性应用的基本原则第73页林可霉素类特点：抗菌谱窄对金葡菌等G+C菌具抗菌作用对厌氧菌具良好作用在胆汁、骨与骨髓中浓度较高克林霉素口服吸收完全不良反应较少，偶可引发伪膜性肠炎品种克林霉素、林可霉素抗感染治疗性应用的基本原则第74页糖肽类特点：主要作用于各种G＋菌包含耐药金葡菌、肠球菌体内分布广，脑膜有炎症时可透过血脑屏障有显著耳毒性和一定肾毒性品种：去甲万古霉素、万古霉素适应证：金葡菌（包含MRSA)及肠球菌所致败血症、心内膜炎口服治疗艰难梭菌所致伪膜性肠炎抗感染治疗性应用的基本原则第75页糖肽类万古霉素（Vancomycin）“稳可信，来可信”有一定耳毒性和肾毒性，静滴过快时可引发上半身潮红，血压下降等（红人综合症）成人剂量为1-2g/日，儿童每日20-40mg/kg，分２次静滴去甲万古霉素与万古霉素相仿成人每日剂量0.8-1.6g，分２次静滴抗感染治疗性应用的基本原则第76页糖肽类替考拉宁（Teicoplanin）壁霉素，“他格适”，为新糖肽类抗生素不良反应比万古霉素小口服每次200mg，每日2-4次。肌注或静脉给药，普通成人首次400mg，以后每日200-400mg抗感染治疗性应用的基本原则第77页五、其它类抗生素奎奴普丁/达福普链阳性菌素类主要品种，已在国外临床应用对多重耐药革兰阳性菌含有良好抗菌活性，包含MRSA、青霉素及红霉素耐药肺炎球菌、万古霉素耐药屎肠球菌等，对厌氧菌也有作用，但对肠杆菌科等革兰阴性菌作用较差成人剂量为7.5mg/kg，每隔8小时静注或静滴抗感染治疗性应用的基本原则第78页恶唑烷酮类利奈唑胺现有针剂也有片剂，针剂成人600mgQ12h口服吸收良好对万古霉素耐药革兰阳性菌也有效抗感染治疗性应用的基本原则第79页替加环素:甘氨酰环类新型抗菌药品在9位上增加甘氨酰氨基替加环素

：第一个甘氨酰环素类抗菌药品甘氨酰环素是四环素类抗生素半合成衍生物，该类药品在D环第9位置上连接了一个甘氨酰氨基经过与核糖体30S亚单位结合、阻止氨酰化tRNA分子进入核糖体A位而抑制细菌蛋白质合成1、产品说明书。2、Zhaneletal.ExpertRev.AntiInfect.Ther.;4(1):9-25.抗感染治疗性应用的基本原则第80页替加环素广谱覆盖

G+菌、G-菌、厌氧菌和非经典病原体6.GilbertDN,etal.热病.40版,.9.杨青等.中华检验医学杂志.;26(6):342-345.10.HuF.etal.JMedMicrobiol..G+菌G-菌非经典病原体厌氧菌MRSAVRE†其它G+菌产ESBL细菌CR-ABCRE铜绿假单胞菌*其它G-菌替加环素糖肽类碳青霉烯类x√√√√√√√√√√√√√√√√√xxxxxxxxxxxxMRSA:甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌；VRE:耐万古霉素肠球菌；ESBL:超广谱β内酰胺酶；CR-AB:耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌；CRE:耐碳青霉烯肠杆菌#：不包含真菌；√：含有抗菌活性，临床敏感率＞60%；X：代表临床无效、无数据或敏感率＜30%；*：替加环素对G-菌中铜绿假单胞菌天然耐药；†：部分基因型VRE对替考拉宁敏感11.StephenP.Hawser,etal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.;36:288–294.12.MichaelJ.Dowzickya,etal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.;37:562-566.13.Ting-tingQuetal.JournalofClinicalMicrobiology.;47(12):4194-4196.抗感染治疗性应用的基本原则第81页替加环素肝肾安全性好约有59%*经过胆汁/粪便排泄消除33%*经尿液排泄*：8%经其它路径排泄泰阁®肝肾双通道排泄，安全性好肾脏安全性良好，肾功效不全及血液透析患者无需调整剂量肝脏安全性良好，轻中度肝功效损害患者无需调整剂量老年患者无需调整剂量抗感染治疗性应用的基本原则第82页你认为是什么细菌感染？脑外科术后感染：脑脊液涂片革兰染色：革兰阳性菌；培养是鲍曼不动杆菌。抗感染治疗性应用的基本原则第83页细菌大小与形态细菌形态球菌杆菌螺菌弧菌螺形菌抗感染治疗性应用的基本原则第84页

革兰阳性菌革兰阴性菌革兰染色是细菌分类基础革兰染色：丹麦ChristainGram(1884)抗感染治疗性应用的基本原则第85页革兰阳性菌革兰阴性菌外膜肽聚糖细胞膜周质空间抗感染治疗性应用的基本原则第86页艰难梭菌相关性腹泻艰难梭菌(Clostridiumdifficile)是造成医院取得性感染性腹泻主要病原菌。近年来，在美国，加拿大和欧洲难辨梭状芽孢杆菌相关性腹泻（CDAD）发病率和严重程度都显著增加年到年，CDAD分别在美国和加拿大出现了暴发流行抗感染治疗性应用的基本原则第87页皮肤活检：表皮无殊，真皮全层及皮下组织血管周围较多泡沫状组织细胞、淋巴细胞，较多中性粒细胞浸润，皮下组织坏死，大量血管壁破坏，可见泡沫状细胞吞噬中性粒细胞现象。抗酸染色阳性。抗感染治疗性应用的基本原则第88页可能是什么细菌？抗感染治疗性应用的基本原则第89页大肠埃希菌域：细菌界Bacteria门：变形菌门Proteobacteria纲：γ-变形菌纲Gammaproteobacteria目：肠杆菌目Enterobacteriales科：肠杆菌科Enterobacteriaceae属：埃希氏菌属Escherichia种：大肠埃希菌E.coli

属名埃希氏菌（Escherichia）起源于其发觉者TheodorEscherich。抗感染治疗性应用的基本原则第90页细菌分类与命名林奈双命名法：属名+种名

Staphylococcusaureus

金黄色葡萄球菌

EscherichiaCoil

大肠埃希菌最基本分类单位：种洋葱伯克霍尔德菌亚种、型、群

产碱杆菌木糖氧化亚种

大肠埃希菌：ETEC、EIEC、EHEC、EPEC、

A、B、C、G、D群链球菌

抗感染治疗性应用的基本原则第91页G+球菌四联状排列触酶葡萄糖发酵杆菌肽微球菌++OS葡萄球菌-+FR链球菌/肠球菌--Fr/R气球菌+-OS抗感染治疗性应用的基本原则第92页葡萄球菌分类血浆凝固酶试验

(+)：金黄色葡萄球菌、猪葡萄球菌、中间葡萄球菌

(-)：凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)

表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、头状葡萄球菌、溶血葡萄球菌等抗感染治疗性应用的基本原则第93页引发人体感染葡萄球菌种类金黄色S.（S.aureus）表皮S.（S.epidermidis）溶血S.（S.haemolyticus)人S.（S.hominis）耳S.（S.auriculari）头状S.（S.capitis）肉S.（S.carnosus）山羊S.（S.caprae）产色S.（S.chromogenes）孔氏S.（S.cohnii）猪S.（S.hyicus）迟缓S.（S.lentus）里昂S.（S.lugdunensis）腐生S.（S.saprophyticus）施氏S.（S.schleiferi）松鼠S.（S.sciuri）模仿S.（S.simulans）华纳S.（S.warneri）木糖S.（S.xylosus）抗感染治疗性应用的基本原则第94页金葡菌致病物质与所致疾病

致病物质所致疾病血浆凝固酶侵袭性疾病皮肤局部化脓性炎症葡萄球菌溶血素各种器官化脓性感染：中耳炎、脑膜炎、心瓣膜炎，化脓性骨髓炎，败血症杀白细胞素（PVL）causesleukocytedestructionandtissuenecrosis全身感染和败血症、脓毒血症等；肠毒素食物中毒；假膜性肠炎；表皮剥脱毒素烫伤样皮肤综合征；中毒性休克综合征毒素中毒性休克综合征；抗感染治疗性应用的基本原则第95页金葡菌感染抗感染治疗性应用的基本原则第96页金葡菌感染抗感染治疗性应用的基本原则第97页CNS致病机制CNS毒力因子并没有像金葡那样清楚，到当前为止，CNS未取得与金葡一样毒力因子。当皮肤粘膜受损或外科手术植入异物时，CNS易进入人体引发感染。有时感染病原菌亦来自于医务人员手。CNS是异物感染最主要病原菌。抗感染治疗性应用的基本原则第98页链球菌分类甲型溶血性链球菌：称甲型溶血或溶血，溶血环中红细胞并未完全溶解。多为条件致病菌。乙型溶血性链球菌：称乙型溶血或溶血，溶血环中红细胞完全溶解，致病力强丙型链球菌：无溶血环，普通不致病抗感染治疗性应用的基本原则第99页肠球菌属粪肠球菌通常分离最多，随即是屎肠球菌，铅黄肠球菌、鹑鸡肠球菌和鸟肠球菌等其它菌种占极少百分比抗感染治疗性应用的基本原则第100页肠球菌在呼吸道、中枢神经系统、耳炎、窦炎、脓毒性关节炎、眼内炎可能出现感染，但极少见，从上述部位一些分离物临床意义，为临床任一决定之前，慎重提供评定信息。

抗感染治疗性应用的基本原则第101页触酶阴性或弱阳性革兰阳性球菌判别特征菌属试验a形态万古霉素(30μg/片)葡萄糖产气PYR(吡咯烷酮酶)LAP(亮氨酸氨基肽酶)6.5%NaCl45℃生长10℃生长链状成对四联成簇链球菌属++--S--b+-V-肠球菌属++--S-+++++e乳球菌属++--S--b+V-+气球菌属-+++S-+-+--孪生球菌属++++S-+V---平面球菌属-+++R--+V+-无色藻菌属++--R+--V-+注：a．S，敏感；R，耐药；+，阳性反应；－，阴性反应；V，反应不定(有些菌株+，另外菌株－)。抗感染治疗性应用的基本原则第102页G-球（杆）菌奈瑟菌属卡他莫拉菌莫拉菌属不动杆菌属抗感染治疗性应用的基本原则第103页奈瑟菌属脑膜炎奈瑟菌和淋病奈瑟菌是致病菌。菌营养要求较高，只能在含血液培养基中生长。可用葡萄糖、麦芽糖、蔗糖、乳糖发酵及血清凝集试验判定。其它奈瑟菌，大部分是鼻咽腔正常菌群，普通无须判定。当在血液、脑脊液及无菌体液标本中分离到这类细菌时，应予判定到种。抗感染治疗性应用的基本原则第104页卡他莫拉菌卡他莫拉菌发觉在1.5~5.4%健康成人，50.8%健康儿童和26.5%老年人群呼吸道中存在。儿童感染可发生中耳炎、窦炎。该菌引发支气管炎、肺炎等下呼吸道感染，主要见于老年或免疫受损者。卡他莫拉菌在以下情况培养分离到时，必须判定和汇报：(1)从鼓膜穿刺、中耳、耳窦吸出标本分离到；(2)临床患有支气管炎、肺炎疾病标本，直接涂片革兰染色，镜检有大量革兰阴性双球菌并在细胞内，且获纯培养；(3)正常无菌体液标本，生长卡他莫拉菌。

抗感染治疗性应用的基本原则第105页莫拉菌属（Moraxella）

与临床相关有6个菌种：缺点莫拉菌（M.lacunata）犬莫拉菌（M.canis）非液化莫拉菌（M.nonliquefaciens）亚特兰大莫拉菌（M.atlantae）林肯莫拉菌（M.linconii）奥斯陆莫拉菌（M.osloensis）抗感染治疗性应用的基本原则第106页需氧无芽孢G+杆菌形态触酶动力硫化氢棒状杆菌属短小+--李斯特菌短杆++-红斑丹毒丝菌短杆、长丝状--+隐秘杆菌属不规则---抗感染治疗性应用的基本原则第107页需氧芽胞杆菌属

能引发人类致病菌种主要是炭疽芽胞杆菌和蜡样芽胞杆菌，其余多为污染菌蜡样芽胞杆菌可引发败血症、心内膜炎、创伤和肺部感染以及暴发性食物中毒，该菌还可引发人暴发性眼感染，常造成眼球摘除或失明。抗感染治疗性应用的基本原则第108页蜡样芽胞杆菌对青霉素、氨苄西林、头孢菌素、甲氧苄啶耐药，但对克林霉素、红霉素、氯霉素、万古霉素、氨基糖苷类、四环素、磺胺类等抗菌药品敏感，口服环丙沙星对蜡样芽胞杆菌引发伤口感染有效，早期克林霉素联合庆大霉素对眼部感染效果最正确。

抗感染治疗性应用的基本原则第109页G-杆菌氧化酶葡萄糖鞭毛肠杆菌科-F周毛或无

非发酵菌+/-O单、丛毛、周毛、无

弧菌科+F单毛

抗感染治疗性应用的基本原则第110页肠杆菌科细菌一大群居住在人和动物肠道中生物学性状近似革兰阴性杆菌最少有30个菌属，120个以上菌种人类肠道内感染：埃希属、沙门属、志贺属和耶氏属菌种其余肠杆菌科细菌多为

条件致病菌细菌居住部位改变（移位）引发肠外感染：最常见为尿路感染血液感染抗感染治疗性应用的基本原则第111页克雷伯菌属：肺炎、产酸、臭鼻、鼻硬结克雷伯菌解鸟氨酸克雷伯菌、土生克雷伯菌、植生克雷伯菌，现被重新命名为兰奥尔菌属（拉乌尔菌）肠杆菌属：阴沟肠杆菌、产气肠杆菌沙雷菌属：黏质沙雷菌、居泉沙雷菌枸橼酸杆菌属：弗氏枸橼酸杆菌、异型枸橼酸杆菌摩根菌属：摩氏摩根菌变形杆菌：奇异变形杆菌、普通变形杆菌抗感染治疗性应用的基本原则第112页什么是非发酵菌？非发酵菌是一大类不能以发酵形式利用葡萄糖需氧革兰阴性杆菌统称非发酵菌并非严格意义上分类学命名，只是因为该类细菌在生化反应上含有一些共同特征而被沿用至今侯天文等.医学综述;8:547-548.抗感染治疗性应用的基本原则第113页

常见非发酵菌有哪些？汪复，张婴元.实用抗感染治疗学

假单胞菌属铜绿假单胞菌非发酵菌

不动杆菌属

鲍曼不动杆菌窄食单胞菌属嗜麦芽窄食单胞菌伯克霍尔德菌属洋葱伯克霍尔德菌产碱杆菌属

黄杆菌属抗感染治疗性应用的基本原则第114页铜绿假单胞菌46.90%不动杆菌属31.00%嗜麦芽窄食单胞菌9.20%黄杆菌属1.70%洋葱伯克霍尔德菌1.50%产碱杆菌属1.70%非发酵菌抗感染治疗性应用的基本原则第115页假单胞菌属荧光假单胞菌DNA同源群铜绿假单胞菌p．aeruginosa

荧光假单胞菌P．fluorescens

恶臭假单胞菌P．putida

维罗纳假单胞菌P．veronii

蒙太利假单胞菌P．monteilii非荧光假单胞菌DNA同源群斯氏假单胞菌P．stutzeri

曼多辛假单胞菌P．mendocina

产碱假单胞菌P．alcaligenes

假产碱假单胞菌P．pseudoalcaligenes

浅黄金色单胞菌P．luteola

栖稻假单胞菌P．oryzihabitans抗感染治疗性应用的基本原则第116页不动杆菌属鲍曼不动杆菌（A.baumanii，基因型2）；醋酸钙不动杆菌（A.calcoacelicus，基因型1）溶血不动杆菌（A.haemolyticus，基因型4）约翰逊不动杆菌（A.johnonii，基因型7）洛菲不动杆菌（A.lwoffii，基因型8/9）琼氏不动杆菌（A.junii，基因型5）耐放射线不动杆菌

鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、13TU统称为鲍曼复合醋酸钙不动杆菌抗感染治疗性应用的基本原则第117页伯克霍尔德菌洋葱伯克霍尔德菌假鼻疽伯克霍尔德菌

鼻疽伯克霍尔德菌窄食单胞菌属嗜麦芽窄食单胞菌金黄杆菌属脑膜炎败血性黄杆菌（脑膜炎败血性伊丽莎白菌）粘金黄杆菌产吲哚金黄杆菌

抗感染治疗性应用的基本原则第118页产碱杆菌属

粪产碱杆菌无色杆菌属

木糖氧化无色杆菌脱硝亚种木糖氧化无色杆菌木糖氧化亚种苍白杆菌属

人苍白杆菌抗感染治疗性应用的基本原则第119页弧菌属霍乱弧菌

O1群：古典、El-tor生物型

O139群非O1群

副溶血弧菌河流弧菌溶藻弧菌拟态弧菌创伤弧菌霍乱小川稻叶彦岛抗感染治疗性应用的基本原则第120页气单胞菌属嗜水气单菌豚鼠气单胞温和气单胞菌杀鲑气单胞菌维罗纳气单胞菌抗感染治疗性应用的基本原则第121页分枝杆菌属抗感染治疗性应用的基本原则第122页抗感染治疗性应用的基本原则第123页奴卡菌属星形奴卡菌可引发原发性化脓性肺部感染，出现类似结核症状;肺部病灶向其它组织器官扩散，形成皮下脓肿、多发性瘘管、脑脓肿、腹膜炎等。组织病理改变主要表现为化脓性肉芽肿样改变，在感染组织内及脓汁内也有类似“硫磺样颗粒”巴西奴卡菌可引发足放线菌病，表现为足部或腿部皮下肿胀、脓肿及多发性瘘管等。

抗感染治疗性应用的基本原则第124页嗜血杆菌属流感嗜血杆菌副流感嗜血杆菌溶血嗜血杆菌副溶血嗜血杆菌嗜沫嗜血杆菌副嗜沫嗜血杆菌埃及嗜血杆菌杜克嗜血杆菌(软下疳

)抗感染治疗性应用的基本原则第125页厌氧菌依据能否形成芽胞，可分为芽胞梭菌属

破伤风梭菌、产气荚膜梭菌、肉毒梭菌与艰难梭菌无芽胞厌氧菌抗感染治疗性应用的基本原则第126页破伤风梭菌抗感染治疗性应用的基本原则第127页产气荚膜梭菌抗感染治疗性应用的基本原则第128页与人类疾病相关主要无芽胞厌氧菌抗感染治疗性应用的基本原则第129页单细胞真菌圆形或卵圆形酵母菌(yeast)多细胞真菌菌丝和孢子，丝状菌(filamentousfungus)

交织成团或霉菌(mold)

二相性(dimorphic)形态与结构真菌抗感染治疗性应用的基本原则第130页酵母型菌落C.albicans菌落(酵母样型)霉菌抗感染治疗性应用的基本原则第131页医学主要酵母菌分类SegalB,BowEJ,MenichettiF:InfectDisClinNAm;16:935-64

条件致病酵母菌

念珠菌属

非念珠菌属白色念珠菌

非白色念珠菌热带念珠菌近平滑念珠菌光滑念珠菌克柔念珠菌季也蒙念珠菌葡萄牙念珠菌

隐球菌属新型隐球菌

毛孢子菌属白吉利毛孢子菌头状毛孢子菌

酵母属酿酒酵母

红酵母属抗感染治疗性应用的基本原则第132页多细胞真菌形态抗感染治疗性应用的基本原则第133页有隔菌丝多数致病性真菌无隔菌丝菌丝形态有利于，判别组织中分隔分枝菌丝为曲霉;粗大、不分隔或不分枝菌丝为毛霉。抗感染治疗性应用的基本原则第134页医学主要霉菌分类SegalB,BowEJ,MenichettiF:InfectDisClinNAm;16:935-64

霉菌

曲霉菌属

非曲霉菌属烟曲霉非烟曲霉黄曲霉黑曲霉土曲霉

镰刀霉

茄病镰刀霉 尖孢镰刀霉

赛多孢属

尖端赛多孢 多育赛多孢

接合菌

根霉属 毛霉属 根毛霉属 梨头霉属 小克银汉霉属暗色孢霉

链格孢霉属

万氏霉属

双极菌属

弯孢属抗感染治疗性应用的基本原则第135页烟曲霉土曲霉黄曲霉构巢曲霉抗感染治疗性应用的基本原则第136页Aspergillusniger-ColonialMorphology,Sabouraudagar黑曲霉菌黑曲霉菌(后面)抗感染治疗性应用的基本原则第137页Mucorspecies-MicroscopicMorphology,400xLactophenolcottonblue大型孢子囊,无囊托,无匍菌丝及假根抗感染治疗性应用的基本原则第138页双相真菌申克孢子丝菌（Sporotrichumschenckii）马尔尼菲青霉菌(Penicilliummarneffei)

荚膜组织胞浆菌(Histoplasmacapsulatum)

荚膜变种杜波变种粗球孢子菌（Coccidioidesimmitis)巴西副球孢子菌（Paracoccidioidesbrasiliensis)皮炎芽生菌（Blastomycesdermatitidis)抗感染治疗性应用的基本原则第139页马尔尼菲青霉菌霉菌相，产生淡棕色色素酵母相，不产生色素抗感染治疗性应用的基本原则第140页为何要做药敏？？？？？？？？抗感染治疗性应用的基本原则第141页

AST目标

（Antibioticsusceptibilitytest）检出细菌反抗菌药品耐药性，预测临床治疗结果细菌耐药性监测及流行病学调查评价新抗菌药品抗菌谱和抗菌活性一些菌株判定抗感染治疗性应用的基本原则第142页做药敏目标：预测治疗效果敏感：常规剂量到达很好疗效中介：较大剂量到达很好疗效耐药：较大剂量普通达不到治疗目标抗感染治疗性应用的基本原则第143页血清中抗菌药品浓度致死量中毒浓度治疗浓度无效浓度最小中毒量惯用量极量最小有效量10ug/ml耐药菌敏感菌治疗安全范围不一样菌株MIC(ug/ml)5ug/ml3ug/ml人体血清治疗浓度25ug/ml人体血清抗菌药品（庆大霉素）浓度与不一样菌株MIC关系抗感染治疗性应用的基本原则第144页AST方法（1）手工试验1.纸片扩散法（S，I，R）

2.稀释法（MIC）

3.Etest（MIC）（2）自动仪器Vitek，Microscan，

Phoenix（3）分子试验PCR直接检测mecA基因（4）酶试验Nitrocefin、ESBL检测抗感染治疗性应用的基本原则第145页纸片扩散法（K-B法）抗感染治疗性应用的基本原则第146页抗感染治疗性应用的基本原则第147页(MinimumInhibitoryConcentration,MIC,)可抑制某种微生物出现显著增加最低药品浓度抗感染治疗性应用的基本原则第148页抗感染治疗性应用的基本原则第149页抗感染治疗性应用的基本原则第150页MIC=4ug/ml抗感染治疗性应用的基本原则第151页自动化药敏系统抗感染治疗性应用的基本原则第152页MIC与抑菌环直径关系ChlAmpEryStrTetDiskDiffusionTest84021

DeterminationofMIC抗感染治疗性应用的基本原则第153页对于药敏汇报了解？1、MIC越低越敏感？2、抑菌环越大越敏感抗感染治疗性应用的基本原则第154页一些情况下，纸片法分辨率很低ClinicalInfectiousDiseases;44:1536–42抗感染治疗性应用的基本原则第155页肠杆菌科对头孢类,氨曲南

新折点(MICµg/ml)*AgentsCLSI-S19()CLSI-S20()SItRSIRCefazolin≤816≥32≤12≥4Cefotaxime≤816-32≥64≤12≥4Ceftizoxime≤816-32≥64≤12≥4Ceftriaxone≤816-32≥64≤12≥4Ceftazidime≤816≥32≤48≥16Aztreonam≤816≥32≤48≥16

CLSIM100-S20.Table2A.*CLSI还改写了纸片扩散法折点抗感染治疗性应用的基本原则第156页最低杀菌浓度

最低抑菌浓度MIC（MinimumInhibitoryConcentration)

在特定环境下孵育24小时，可抑制某种微生物出现显著增加最低药品浓度。用于定量测定体外抗菌活性最小杀菌浓度MBC（minimumbactericidalconcentration)杀死99.9％供试微生物所需最低药品浓度抗感染治疗性应用的基本原则第157页定义抑菌剂：仅能抑制细菌生长繁殖而无杀灭作用药品（例：四环素、氯霉素、利奈唑胺等）杀菌剂：既能抑制细菌生长繁殖,又能杀灭细菌药品（例：青霉素类、氨基糖苷类、万古霉素、替考拉宁等）抗感染治疗性应用的基本原则第158页作用方式不一样杀菌剂破坏细菌细胞结构造成细菌死亡（作用于细胞壁等）抑菌剂经过抑制细菌繁殖发挥作用（抑制蛋白质合成等）抗感染治疗性应用的基本原则第159页1-抑制细胞壁合成：环丝氨酸、万古霉素、替考拉宁、杆菌肽、青霉素类、头孢菌素类、单环内酰胺类、碳青霉烯类；2-DNA促旋酶抑制剂：喹诺酮类；3-RNA聚合酶抑制剂：利福平；4-50S蛋白质合成抑制剂：大环内酯类、氯霉素、林可霉素类；5-30S蛋白质合成抑制剂：四环类、大观霉素、氨基糖苷类；6-tRNA合成抑制剂：Mupirocin；7-氯霉素酰基转移酶；8-抑制细胞膜合成：多粘菌素类；9-细胞周质空间：β-内酰胺酶、氨基糖苷类钝化酶；10-抑制叶酸代谢：磺胺类。THFA：四氢叶酸；DHFA：二氢叶酸；PABA：对氨基苯甲酸不一样抗菌药品作用靶位

抗感染治疗性应用的基本原则第160页MedKlin;102:720–6.抑菌剂杀菌剂抗感染治疗性应用的基本原则第161页优化抗菌治疗主要理论依据是药动学/药效学(PK/PD)研究结果以血浓度代表临床疗效细菌去除耐药性感染部位浓度病原菌药物结果药动学（ADME）药效学体外药效MICPK/PD抗感染治疗性应用的基本原则第162页抗菌药品PK/PD分类抗菌药品杀菌模式抗生素后效应PK/PD评价参数利奈唑胺时间依赖性轻～中度T>MIC万古霉素时间依赖性连续较长AUC24/MIC氨基糖苷类浓度依赖性连续较长Cmax/MIC，AUC24/MIC克拉霉素时间依赖性轻～中度T>MICβ内酰胺类时间依赖性无或轻中度T>MIC汪复等。实用抗感染治疗学。版抗感染治疗性应用的基本原则第163页分类PK/PD参数药物时间依赖性（短PAE）%T>MIC青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶时间依赖性（长PAE）AUC24h/MIC链阳霉素、四环素、万古霉素、替考拉林、氟康唑、阿奇霉素浓度依赖性（长PAE）AUC24h/MICCmax/MIC氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯、甲硝唑、两性霉素B抗菌药品PK/PD分类抗感染治疗性应用的基本原则第164页PharmacodynamicPrinciples

抗感染治疗性应用的基本原则第165页

T>MIC与疗效关系对于β-内酰胺类药品，%T>MIC时间到达40-50%，细菌去除率可达85%以上。青霉素或头孢菌素治疗试验性动物肺炎链球菌肺炎，%T>MIC时间到达40-50%，动物存活率可达90-100%。CralgWA.DlagnMicrobiolInfectionDis1996,25:213-217抗感染治疗性应用的基本原则第166页MICandMortality:

Gram-negativeBacteremiaBhatSVetal,AntimicrobAgentsChemother;51:4390TamVHetal,ClinInfectDis;46:862抗感染治疗性应用的基本原则第167页MIC(µg/mL)SIRS=SusceptibleI=IntermediateR=ResistantLowHighBacterialPopulation<24-16>32AssessmentofInVitroPotency

MICBreakpoints抗感染治疗性应用的基本原则第168页不但要了解细菌药敏、更需了解MIC值或分布

Antibioticsusceptibilitytest,

AST84021

Tetracycline(ug/ml)MIC=2ug/mlDeterminationofMICChlAmpEryStrTetDiskDiffusionTest抗感染治疗性应用的基本原则第169页甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌甲氧西林耐药金葡菌（Methicillin-ResistantStaphylococcusAureus,MRSA）1961年由英国Jeven首次报道MRSA抗感染治疗性应用的基本原则第170页MRSA定义/cgi/content/full/114/12/1693/F1甲氧西林敏感葡萄球菌(MSSA)+mecAMRSA抗感染治疗性应用的基本原则第171页小区发作MRSA金葡菌(MSSA)

+mecAMRSA（community-onsetMRSA）抗感染治疗性应用的基本原则第172页抗感染治疗性应用的基本原则第173页血培养MRSA苯唑西林耐药或头孢西丁耐药抗感染治疗性应用的基本原则第174页A:金黄色葡萄球菌MRSA经典菌为较大绿色菌落B:而部分MRSCON菌落较小也为绿色，其它细菌不能生长或者生长情况不好早期快速诊疗PBP2a乳胶蛋白检测TheBDGeneOhmStaphSRAssay需要有快速检测方法抗感染治疗性应用的基本原则第175页基因检测方法普通PCR:

mecA基因高度保守，依据其核苷酸序列设计不一样引物，用PCR对菌株中mecA进行扩增．以mecA基因存在是否判定是否为MRSA菌株。不足主要有两点：一是不能够准确定量，二是因为太灵敏，轻易交叉污染，易产生假阳性。实时荧光定量PCR抗感染治疗性应用的基本原则第176页葡萄球菌感染治疗葡萄球菌β-内酰胺酶（-）β-内酰胺酶（+）首选青霉素G（仅5%左右菌株）

耐酶青霉素mecA基因：复合青霉素（-）一代头孢二代头孢

万古霉素、替考拉宁、斯沃去甲万古霉素利福平、磷霉素

mecA基因：氧氟沙星、环丙沙星（+）阿米卡星、奈替米星

SMZco、米诺环素等

首选首选次选抗感染治疗性应用的基本原则第177页抗感染治疗种类经验性治疗：依据病史、症状、体征及试验室检验，得出初步诊疗，评定可能病原体和耐药性后，病情评定后使用抗菌药品。目标治疗：感染部位、病原菌及药敏已明确，针对性地使用抗菌药品。

尽一切可能将经验治疗转为目标治疗抗感染治疗性应用的基本原则第178页抗菌药品治疗性应用基本标准诊疗为细菌性感染者方有指征应用抗菌药品尽早查明感染病原，依据病原种类及药品敏感试验结果选取抗菌药品