小卒中的早期高复发风险及积极干预策略

主要内容小卒中，大流行小卒中后短期卒中复发风险极高小卒中短期复发风险评定伎俩小卒中短期复发风险早期主动干预小卒中的早期高复发风险及积极干预策略第1页小卒中概念发展1955年1970年近30年年年年小卒中概念在《TheJournalofGerontology》杂志上首次提出，但无完整定义Perdue等首次提出小卒中概念，指脑卒中达峰时患者仅表现为轻微稳定神经功效缺损，连续时间略长，随访时大多可恢复小卒中概念日趋明确世界卒中日提出“小卒中，大麻烦”口号，将小卒中研究推向了新高潮Whatisminorstroke什么是小卒中，《Stroke》杂志Apracticaldefinitionofminorstroke，《NeurolSci》杂志

从临床实践角度看小卒中定义小卒中的早期高复发风险及积极干预策略第2页小卒中定义UrsFischer.Stroke.;41:661-666allpatientswithascore0or1oneverybaselineNIHSSscoreitem,exceptlevelofconsciousnessitems(items1ato1c),whichmustbe0;NIHSS每一项必须是0,或1.意识各项必须是0allpatientswithbaselineNIHSS≤3.NIHSS总分≤3分小卒中的早期高复发风险及积极干预策略第3页AarhusTIA研究

TIA和小卒中占全部缺血性脑血管病65%Neuroepidemiology;40:50–55大规模人群研究n=258,128德国阿尔鲁斯一项人群研究，入选年3月至年2月间入院TIA或急性缺血性脑卒中患者，并调查TIA和脑卒中发生率及流行特征。小卒中的早期高复发风险及积极干预策略第4页AarhusTIA研究

TIA和小卒中在缺血性卒中百分比越来越高Neuroepidemiology;40:50–55德国阿尔鲁斯一项人群研究，入选年3月至年2月间入院TIA或急性缺血性脑卒中患者，并调查TIA和脑卒中发生率及流行特征。小卒中的早期高复发风险及积极干预策略第5页中国有多少小卒中患者？Stroke.;41:2491-2498中国国家卒中登记-前瞻性住院队列瑞士洛桑卒中登记-前瞻性住院队列小卒中的早期高复发风险及积极干预策略第6页小卒中后卒中发病风险显著增高英国前瞻性队列研究表明小卒中后卒中发病风险均显著增高小卒中发生后7天、1个月、2个月、3个月卒中发病风险均高于TIATIA：一过性脑缺血BMJ.February7;328(7435):326.CoullAJetal.BMJ;328:326小卒中的早期高复发风险及积极干预策略第7页小卒中后7天内卒中复发风险高达约12%!CoullA,etal.BMJ.;328:326-328;7天1个月3个月卒中发生率（%）

牛津血管研究，基于人群前瞻性队列研究，纳入英国牛津郡9个家庭卫生中心174例小卒中/TIA患者小卒中/TIA时间后小卒中的早期高复发风险及积极干预策略第8页小卒中后48h内发生卒中风险最高!0510152025303501234567891011121314Days患者百分比小卒中/TIA后48h内发生卒中风险最高应快速诊疗、尽早开启抗血小板治疗4项队列研究，2416例缺血性卒中患者23%(549例)卒中患者既往有TIA病史17%发生在卒中发作当日9%发生在卒中发作前一天43%发生在卒中发作事件七天内Neurology;64:817-20.小卒中的早期高复发风险及积极干预策略第9页小卒中短期复发（14天，90天）危险原因

——中国数据JNatlMedAssoc.;104:331-335年8月至年1月间入选620例TIA或小卒中患者，使用逻辑回归分析评定卒中复发危险原因。TIA和小卒中患者非致残性卒中复发危险原因包含：症状连续超出1小时，言语功效障碍，四肢无力，BMI超出25kg/m2，既往脑血管事件病史，超声发觉颈动脉斑块小卒中的早期高复发风险及积极干预策略第10页CATCH研究：

致残性小卒中复发（90天）危险原因Stroke.publishedonlineSeptember13,;11小卒中的早期高复发风险及积极干预策略第11页小卒中后短期复发风险>其它卒中后风险缺血组织仍处于不稳定病理生理学风险状态；不稳定斑块会造成新血栓栓塞事件或者事件复发。

Johnston,NEJM;347:1687-169212小卒中的早期高复发风险及积极干预策略第12页怎样评定小卒中后短期复发风险？小卒中的早期高复发风险及积极干预策略第13页缺血性卒中复发风险评定ABCD评分系统用于评定早期进展为脑梗死危险Essen卒中危险评分（ESRS）用于预测1年卒中复发风险。卒中预后评定工具（SPI-Ⅱ）用于预测2年卒中复发风险。小卒中的早期高复发风险及积极干预策略第14页这些量表是否适合用于小卒中短期复发风险评定？Stroke.;42:632-637OXVASC研究TheOxfordVascularStudy小卒中的早期高复发风险及积极干预策略第15页ABCD2对小卒中患者早期复发风险评定效果有限Stroke.;42:632-63716小卒中的早期高复发风险及积极干预策略第16页ESRS和SPI-II

不适合用于小卒中患者早期复发风险评定Stroke.;42:632-637小卒中的早期高复发风险及积极干预策略第17页加入影像学评定ABCD评分系统脑实质和血管影像学

对小卒中复发风险评定有效性怎样？18小卒中的早期高复发风险及积极干预策略第18页急性卒中患者评定：CT<MRILancet;369:293–98单中心、前瞻性研究（n=356）比较CT和MRI在急性卒中评定中作用小卒中的早期高复发风险及积极干预策略第19页DWI-MRI缺血病灶可预测较高短期复发风险AnnNeurol;57:848–854DWI：磁共振弥散加权成像P=

0.02前瞻性研究，120例TIA或小卒中患者，发病24h内进行MRI检验小卒中的早期高复发风险及积极干预策略第20页DWI联合ADC对短期复发风险预测n=137患者百分比DWI单个病变+正常ADCDWI多个病变+低ADCDWI单个病变+低ADCDWI多个病变+正常和低ADCNeurology;68;415-419前瞻性研究，入选发病12小时内急性卒中或TIA患者（n=360）存在不一样时期多个DWI病变患者风险最高小卒中的早期高复发风险及积极干预策略第21页小卒中早期要不要进行MRI检验？Stroke.;44:671-674BenefitsvsCosts小卒中的早期高复发风险及积极干预策略第22页MRI卒中分期结果比较：发病24hvs90d小卒中72%81%P=0.05Stroke.;44:671-674小卒中的早期高复发风险及积极干预策略第23页MRI卒中病变分布比较：发病24hvs90dStroke.;44:671-674小卒中的早期高复发风险及积极干预策略第24页结合临床评分与影像学评价价值Stroke.;40:181-186入选TIA患者，发病24h内行MRI，n=601，结合临床和影像学表现评价7天复发风险小卒中的早期高复发风险及积极干预策略第25页ABCD2评分和卒中风险Johnstonetal,Lancet,369:283,小卒中的早期高复发风险及积极干预策略第26页ABCD2合并影像学ABCD2IABCD2+DWI/CT梗死(3分)C统计值0.78vs.0.66单用ABCD2

GilesMF,Stroke,41:1907,小卒中的早期高复发风险及积极干预策略第27页ABCD2合并影像学ABCD3IABCD2+2次TIA(2分)+DWI梗死(2分)

+颈动脉狭窄

(2分)C统计值0.71vs.0.60单用ABCD2

KellyPJ,LancetNeurol,9:1060,小卒中的早期高复发风险及积极干预策略第28页小卒中短期复发风险评定对于小卒中短期复发风险评定，各种风险模型和工具均存在不足，应该采取分层、分类策略，在不一样人群和地域进行验证和合理改良。小卒中的早期高复发风险及积极干预策略第29页探索主动干预策略以降低小卒中后

早期高复发风险申明：相关临床研究中包括TIA患者群和7天内急性期氯吡格雷使用，当前均不在氯吡格雷中国产品说明书中，研究信息仅供学术交流，不做临床用药推荐。小卒中的早期高复发风险及积极干预策略第30页小卒中——高危复发急症只有在事件发生前及时采取办法才可能预防事件复发，紧迫性在于:及时就诊紧急评定头部影像学检验颈动脉成像ECG常规试验室检验高危患者观察等及时开启已证实治疗方案：内科：抗血小板治疗，他汀类治疗，控制血压，控制血糖等外科：尽早治疗颈动脉疾病入院小卒中的早期高复发风险及积极干预策略第31页小卒中病情进展中国卒中指南指出：

二级预防应该从急诊室开始实施！卒中二级预防中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南.中华神经科杂志.;43(2):154－160小卒中的早期高复发风险及积极干预策略第32页GraemeJHankeyRoyalPerthHospital,Perth,Australia

HankeyGJ,etal.LancetNeurol,;9:273–84抗栓治疗发展前景…“在急性缺血性卒中和TIA患者中，当卒中复发风险最高时候，假如马上给药并只在最初几个月里联合氯吡格雷和阿司匹林治疗，可能较单用阿司匹林更为有效；同时又不会使患者面临长久联适用药相关出血风险”小卒中的早期高复发风险及积极干预策略第33页小卒中/TIA急性期抗血小板治疗证据EXPRESS研究与一周左右开始治疗相比，尽早对小卒中/TIA者进行治疗，可使90天卒中复发率下降80%尽早开启二级预防降低卒中复发MATCH研究FASTR研究CARESS研究CLAIR研究短期强化治疗急性缺血性卒中可能有益早期短期强化LancetNeurol.Mar;8(3):235-43小卒中的早期高复发风险及积极干预策略第34页clopidogrel+ASA联用尽早、短期联用可能获益clopidogrel

+ASAVSASAclopidogrel

+ASAVSclopidogrelclopidogrel+ASAVSASAclopidogrel+ASAVSASA疗程28个月疗程18个月疗程90天疗程7天FASTER/EXPRESSclopidogrel+ASAVSASA疗程21天FASTER2不过：必须强调是低危出血风险病人！尤其是小卒中/TIA这么早期高复发风险者！小卒中的早期高复发风险及积极干预策略第35页前瞻性序贯对照EXPRESS研究纳入591位小卒中/TIA门诊患者，分别给予早期干预和延迟干预两种方案；随访1个月，早期干预组更多使用主动抗血小板、降压、手术干预等治疗，其中49%患者使用含阿司匹林、氯吡格雷抗血小板治疗，延迟干预组该百分比仅为10%；与延迟治疗相比，早期干预组未增加颅内出血或其它出血风险EXPRESS研究：早期主动

干预显著降低90天卒中复发风险达80%！RothwellPM,etal.Lancet.;370:1432-1442.小卒中的早期高复发风险及积极干预策略第36页KennedyJ,etal.LancetNeurol;6:96196990天内卒中发生率FASTER研究：在小卒中后24小时接收氯吡格雷75mg

+阿司匹林治疗以降低卒中复发风险FASTER:FastAssessmentofStrokeandTransientischemicattacktopreventEarlyRecurrence快速评定卒中，预防早期复发卒中复发率（%）（n=21）3.8%AR（95%CI:9.4–1.9;p=0.19）阿司匹林81mg/天+抚慰剂

阿司匹林81mg/天+氯吡格雷75mg/天（n=14）10.87.1051015小卒中的早期高复发风险及积极干预策略第37页FASTER研究：早期联合使用氯吡格雷75mg

+阿司匹林未增加颅内出血风险n(%)风险差异(95%)P*未用氯吡格雷氯吡格雷(n=194)(n=198)颅内出血021%(-0.4to2.4)0.5颅外出血重度01(0.5%)0.5%(-0.5to1.5)1.0中度02(1.0%)1%(-0.4to2.4)0.5轻度01(0.5%)0.5%(-0.5to1.5)1.0全部有症状出血06(3.0%)3%(0.6to5.4)0.03全部没有症状出血27(13.9%)61(30.8%)16.9%(8.8to25)0.0001LancetNeurol.Nov;6(11):961-9.小卒中的早期高复发风险及积极干预策略第38页EARLY研究：卒中/TIA后24h内早期使用ASA+缓释双嘧达莫有降低血管事件风险趋势Hans-ChristophDiener,LancetNeurol;9:159–66前瞻性、随机、开放研究：卒中/TIA后24h内给药

Lateinitiationgroup（n=260）：ASA×7天，继而ASA+双嘧达莫×90天

Earlyinitiationgroup（n=283）：ASA+双嘧达莫×7天，继而ASA+双嘧达莫×90天小卒中的早期高复发风险及积极干预策略第39页联合FASTER和EARLY分析表明：卒中后24h内

早期联合治疗显著优于ASA单药治疗Hans-ChristophDiener,LancetNeurol;9:159–66联合EARLY和FASTER研究分析结果*结果主要来自FASTER研究数据贡献小卒中的早期高复发风险及积极干预策略第40页PatientswhosufferaTIAorischemicstrokeofnoncardiacoriginshouldbetreatedwithanantiplateletagent(ClassI,LevelA).InitialtherapyshouldbeASA75-162mgoncedaily,clopidogrel75mgoncedaily,orER-dipyridamole200mgtwicedailyplusASA25mgtwicedaily(ClassI,LevelA).Thechoiceofantiplatelettherapyregimenisdeterminedbyconsiderationofcost,tolerance,andotherassociatedvascular

conditions.Availabledatadoesnotallowfordifferentiationofantiplateletregimenbyspecificstrokesubtype(ClassIIb,LevelC).ThecombinationofASA75-162mgdailyplusclopidogrel75mgdailyinthefirstmonthafterTIAorminorischemicstrokemaybesuperiortoaspirinaloneinpatientsnotatahighriskofbleeding(ClassIIb,LevelC).ThecombinationofASA75-162mgdailyplusclopidogrel75mgdailyshouldnotbeusedforsecondarystrokepreventionbeyond1monthunlessotherwiseindicatedandtheriskofbleedingislow(ClassIII,LevelB).加拿大最新指南

将双联抗血小板治疗列入推荐意见AntiplateletTherapyfortheSecondaryPreventionofCerebrovascularDiseaseWorkingGroup:AshfaqShuaib,MD,FRCPandPhilipTeal,MD,FRCPhttp://www.ccsguidelineprograms.ca/index.php小卒中的早期高复发风险及积极干预策略第41页CLAIR研究亚组分析：TIA和小卒中微血栓信号经颅多普勒（TCD）监测微血栓信号≥1个微血栓信号患者随机分组：双重抗血小板治疗：阿司匹林75-160mg，氯吡格雷300mg负荷剂量，75mg维持剂量抗血小板单药治疗：阿司匹林75-160mg治疗7天评定微血栓信号改变IntJStroke.Mar12.doi:10.1111/ijs.1.[Epubaheadofprint]小卒中的早期高复发风险及积极干预策略第42页CLAIR研究亚组结果双抗组单抗组P值7天时，微血栓信号数量≥1患者百分比31%53%<0·0017天时，平均微血栓信号数量010·046相对风险降低41%IntJStroke.Mar12.doi:10.1111/ijs.1.[Epubaheadofprint]小卒中的早期高复发风险及积极干预策略第43页POINT研究：新发TIA和小卒中血小板抑制研究

Platelet-OrientedInhibitioninNewTIAandMinorIschemicStrokeTrial随机、双盲、抚慰剂对照III期研究入选人群：发作12小时内TIA和小卒中患者（计划招募4150例）分组：氯吡格雷组（+阿司匹林）：氯吡格雷负荷剂量600mg，维持剂量75mg，90d）抚慰剂组（+阿司匹林）主要终点新发缺血性血管事件（缺血性卒中、心肌梗死、缺血性血管病变死亡）次要终点：缺血性卒中，颅内出血，大出血，主要终点和大出血联合终点小卒中的早期高复发风险及积极干预策略第44页INSPiRE-TMS：

TIA和小卒中复发强化二级预防研究前瞻性、多中心、随机、开放干预研究入选人群：发作14天内TIA和小卒中患者强化干预包含心血管风险原因检测和反馈，药品依从性监测，生活方式培训，家眷主动配合主要终点：非致死性卒中、非致死性严重冠脉事件和心血管事件联合终点Leistneretal.BMCNeurology,13:11小卒中的早期高复发风险及积极干预策略第45页小卒中的早期高复发风险及积极干预策略第46页CHANCE研究氯吡格雷联合阿司匹林与阿司匹林单药治疗急性TIA和小卒中疗效和安全性比较InternationalStrokeConferencepresentation小卒中的早期高复发风险及积极干预策略第47页CHANCE研究：主要入选标准年纪≥40岁满足以下之一：非致残性缺血性卒中（NIHSS≤3）TIA伴中高度卒中复发风险(ABCD2score≥4)症状发作24小时内可给予研究药品签署知情同意书InternationalStrokeConferencepresentation小卒中的早期高复发风险及积极干预策略第48页CHANCE研究：评定终点主要疗效终点：3个月新发卒中（包含缺血性和出血性）次要疗效终点：3个月新发临床血管事件（缺血性卒中、出血性卒中、心肌梗死、血管病变造成死亡）安全性终点：中、重度出血事件颅内出血总死亡率其它不良反应InternationalStrokeConferencepresentation小卒中的早期高复发风险及积极干预策略第49页CHANCE研究方案/professional/Sessions/InternationalStrokeConference/Archive/ISC--Late-Breaking-Science-Oral-Abstracts_UCM_447814_Article.jsp小卒中的早期高复发风险及积极干预策略第50页CHANCE结果：基线特征70%以上纳入人群是轻型卒中患者/professional/Sessions/InternationalStrokeConference/Archive/ISC--Late-Breaking-Science-Oral-Abstracts_UCM_447814_Article.jsp小卒中的早期高复发风险及积极干预策略第51页一级终点：早期短期氯吡格雷+阿司匹林较

单用阿司匹林显著降低卒中复发32%一级终点:3个月新发卒中(缺血性/出血性)

RRR=32%/professional/Sessions/InternationalStrokeConference/Archive/ISC--Late-Breaking-Science-Oral-Abstracts_UCM_447814_Article.jsp小卒中的早期高复发风险及积极干预策略第52页二级终点：早期短期氯吡格雷+阿司匹林较

单用阿司匹林显著降低血管事件31%二级终点：3个月新发临床血管事件(缺血性卒中、出血性卒中、心梗或血管性死亡）/professional/Sessions/InternationalStrokeConference/Archive/ISC--Late-Breakin