AD治疗全球指南

Alzheimer病药品治疗与疗效

循证医学与临床指南解恒革解放军总医院南楼神经内科AD治疗全球指南第1页AD治疗指南美国神经病学会(AAN)指南-美国精神病学学会(APA)指南美国内科医师学会(ACP)&美国家庭医师学会(AAMP)指南-英国NICE指南-中国防治认知功效障碍教授共识-美国老年精神医学学会指南-英国精神药理学会(BAP)抗痴呆药品指南-加拿大痴呆诊治指南-AD治疗全球指南第2页美国AAN指南-数据起源1998.1－.7AD治疗全球指南第3页美国AAN指南-AD治疗全球指南第4页PharmacologictreatmentofADPracticerecommendationsCholinesteraseinhibitorsshouldbeconsideredinpatientswithmildtomoderateAD(Standard),althoughstudiessuggestasmallaveragedegreeofbenefit.VitaminE(1000I.U.POBID)shouldbeconsideredinanattempttoslowprogressionofAD(Guideline).Selegiline(5mgPOBID)issupportedbyonestudy,buthasalessfavorablerisk–benefitratio(PracticeOption).Thereisinsufficientevidencetosupporttheuseofotherantioxidants,anti-inflammatories,orotherputativedisease-modifyingagentsspecificallytotreatADbecauseoftheriskofsignificantsideeffectsintheabsenceofdemonstratedbenefits(PracticeOption).EstrogenshouldnotbeprescribedtotreatAD(Standard).Somepatientswithunspecifieddementiamaybenefitfromginkgobiloba,butevidence-basedefficacydataarelacking(PracticeOption).

AD治疗全球指南第5页美国精神病学会(APA)指南数据起源1994－年AD治疗全球指南第6页LEVELSofRECOMMENDATION[I]Recommendedwithsubstantialclinicalconfidence[II]Recommendedwithmoderateclinicalconfidence[III]MayberecommendedonthebasisofindividualcircumstancesAD治疗全球指南第7页TreatmentofCognitiveSymptomsCholinesteraseinhibitorsshouldbeofferedtopatientswithmildtomoderateAlzheimer’sdiseaseafterathoroughdiscussionoftheirpotentialrisksandbenefits[I]maybehelpfulforpatientswithsevereAlzheimer’sdisease[II].shouldbeconsideredforpatientswithmildtomoderatedementiaassociatedwithParkinson’sdisease[I].canbeconsideredforpatientswithdementiawithLewybodies[II].AD治疗全球指南第8页TreatmentofCognitiveSymptomsMemantinemayprovidemodestbenefitsandhasfewadverseeffects;thus,itmaybeconsideredformoderateandsevereADpatients[I].ThereissomeevidenceofitsbenefitinmildAlzheimer’sdisease[III]verylimitedevidenceofitsbenefitinvasculardementia[I].AD治疗全球指南第9页Not

recommendedforroutineuseNot

recommendedVitaminE(α-tocopherol)[II].AspirinandNonsteroidalanti-inflammatoryagents(NSAIDs)[I].Statinmedications[I].Estrogensupplementation[I].

Shouldadvisepatientsandtheirfamiliesthatsomeoftheseagentsaremarketedwithlimitedqualitycontrolandhavenotbeensubjectedtoadequateefficacyevaluations.GinkgobilobaSelegilineErgoloidmesylates（Hydergine）AD治疗全球指南第10页美国内科医师学会(ACP)&

美国家庭医师学会(AAMP)指南-数据起源1986年1月－年11月AnnInternMed，，148：370-378AD治疗全球指南第11页证据与推荐级别AnnInternMed，，148：370-378AD治疗全球指南第12页符合系统分析标准研究数量N=7556N=1203N=2164N=3997N=1944AnnInternMed.;148:379-397.AD治疗全球指南第13页AnnInternMed.;148:379-397.AD治疗全球指南第14页AnnInternMed.;148:379-397.AD治疗全球指南第15页RECOMMENDATIONSRecommendation1:临床医生应在个体化评定基础上进行胆碱酯酶抑制剂或美金刚治疗（低级推荐，中等证据）治疗决议应基于对个体患者治疗获益与风险评定。因为试验结果即使有统计学意义，不过临床意义有限；治疗疗程和停药时间均不清楚。假如延缓智能下降不再是治疗目标时，选择美金刚或胆碱酯酶抑制剂就是不恰当；AnnInternMed，，148：370-378AD治疗全球指南第16页RECOMMENDATIONSRecommendation2:临床医生应依据药品耐受性、不良反应、方便性、费用选择药品。现有证据尚不足以比较不一样痴呆治疗药品之间效果（低级推荐，低级证据）胆碱酯酶抑制剂和美金刚治疗禁忌证包含（但不但限于）以下情况：未控制哮喘、闭角型青光眼、病态窦房结综合征以及左束支传导阻滞等。AnnInternMed，，148：370-378AD治疗全球指南第17页RECOMMENDATIONSRecommendation3:痴呆治疗药品临床疗效亟需评定评定能否影响患者结局，包含住院情况。评定痴呆治疗适当疗程。不一样治疗药品直接对比研究。评定药品联合治疗有效性。AnnInternMed，，148：370-378AD治疗全球指南第18页英国NICE指南-AD治疗全球指南第19页英国NICE指南1、AChE-I药品（donepezil,galantamineandrivastigmine）推荐只能用于中重度AD治疗（moderateseverityonly），即MMSE在10-20分；而且只有痴呆方面教授才能进行治疗；患者应每6个月随访一次，评价MMSE、总体印象、功效、行为；只有当MMSE维持在10分以上1，而且患者总体印象、功效、行为仍保持在值得治疗水平时，才能继续给与AChE-I治疗；2、中重度AD识别应依靠MMSE或相关评价方法；假如患者处于与中重度AD相同分数水平，可选择给与AChE-I药品治疗；Contextstatement1AD治疗全球指南第20页英国NICE指南3、假如决定AChE-I药品治疗，应先选择费用最低药品；考虑到药品副作用、患者依从性、共患疾病、药品相互作用及增加剂量等原因，也可选择其它AChE-I药品；4、Memantine不被推荐用于中重度至重度AD治疗，除非是设计良好临床研究；5、正在接收AChE-I药品轻度AD和接收Memantine中重度-重度AD，不论是常规治疗还是临床试验一部分，能够继续治疗，直至教授/照料者认为应该停顿治疗。AD治疗全球指南第21页《中国防治认知功效障碍教授共识》

中国防治认知功效障碍教授共识教授组1．含有循证医学证据治疗药品：(1)胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐卡巴拉汀加兰他敏(2)兴奋性氨基酸拮抗剂美金刚(3)钙拮抗剂尼莫地平2．临床惯用治疗药品，随机对照临床试验证据不充分：(1)胆碱酯酶抑制剂：石杉碱甲(2)麦角碱类(3)毗咯脘类药品(4)抗氧化剂：银杏叶制剂、维生素E、维生素C和丙炔苯丙胺(5)非甾体抗炎药：如阿司匹林、布洛芬(6)雌激素替换疗法(7)他汀类药品3．控制血管性危险原因治疗药品：抗血小板和抗凝治疗《中华内科杂志》年2月第45卷第2期AD治疗全球指南第22页怎样评价临床疗效？经过与患者和照料者进行访谈而取得临床印象MMSE等靶目标消失或出现AD治疗全球指南第23页AD治疗有效者(responder)标志ImprovedADAS-cog减分≥4分MMSE提升≥3分CIBIC-p任何改变Unchanged(symptomsarenobetterorworse)Slightlyworse,butbetterthanexpectedwithnotreatment1ADAS-cog增加≤4分MMSE降低≤3分Withnotreatment,thepatientwouldbeexpectedtodeclinemorerapidlyLemstraAW,etal.AgeandAgeing;36:625–627NICE1AD治疗全球指南第24页AD治疗获益百分比改进/无改变标准1治疗组：60-80%抚慰剂组：40-60%改进标准2治疗组：10-20%抚慰剂组：5-15%5-15%AD从AChE-I中真正获益2AChE-I临床试验收益率为30%-40%3LemstraAW,etal2.AgeandAgeing;36:625–627NICE指南1APA指南3AD治疗全球指南第25页AChE-I适应人群？严重、高龄AD，DLB，PDD胆碱能缺点综合征临床试验数据库受益人群临床症状分析LemstraAW,etal.AgeandAgeing;36:625–627AD治疗全球指南第26页AD长久治疗AChE-I治疗疗程还不确定；RCT数据显示与抚慰剂组相比Donepezil获益治疗时程是6个月到2年;Rivastigmine1年;Galantamine6个月;还未可靠资料证实或反对Memantine使用超出6个月;长久治疗更需进行获益－风险评定长久治疗中剂量递增－药品转换－合并用药等问题，均缺乏有力证据支持APA指南AD治疗全球指南第27页AChE-I/Memantine治疗AD:提议轻中度AD患者，在对患者个体化评定基础上，依据药品耐受性、不良反应、方便性、费用等情况给予最少6个月AChE-I治疗;对重度患者，在对患者个体化评定基础上，依据药品耐受性、不良反应、方便性、费用等情况给予最少6个月Donepezil和/或Memantine治疗;在开始服药和随访过程中应进行包含情感、认知、功效、行为和整体情况在内疗效监测;假如症状有改进或者保持稳定，则应继续服药;假如继续治疗不再能够到达延缓智能下降治疗目标时，应该停顿使用AChE-I和/或Memantin