胃食管反流病诊治进展

胃食管反流病诊治进展第1页，共54页，2023年，2月20日，星期六定义发病机制临床表现诊断治疗几个相关的问题第2页，共54页，2023年，2月20日，星期六GERD全球循证共识（2006.8蒙特利尔）GERD最新全球定义(GlobalDefinition)GERD中国共识（2006.10三亚）第3页，共54页，2023年，2月20日，星期六GERD定义“GERDisaconditionwhichdevelopswhentherefluxofstomachcontentscausestroublesomesymptomsand/orcomplications”GERD是胃内容物反流导致的不适症状和/或并发症VakilNetal.AmJGastroenterol,2006:101;1900–20第4页，共54页，2023年，2月20日，星期六反流症状引起患者不适

是GERD诊断的关键“反流相关症状影响患者正常生活时常会导致患者不适”“轻度症状每周发作2天或以上，中/重度症状每周发作1天或以上常会导致患者不适”第5页，共54页，2023年，2月20日，星期六不适症状(troublesomesymptom)是否为不适的症状应由患者自己来决定反流相关的症状对患者生活质量产生明显负面影响时就称为不适的症状；反之不足以诊断GERD流行病学研究表明：以下情况病人通常认为是不适轻度症状在1周中≥2天中度、重度症状在1周中≥1天时在临床实践中，是否为不适的症状应由患者自己来决定第6页，共54页，2023年，2月20日，星期六GERD的疾病谱组成胃食管反流病(GERD)反流性食管炎（RE）非糜烂性反流病(NERD)Barrett食管第7页，共54页，2023年，2月20日，星期六反流性食管炎(refluxesophagitis,RE)内镜下可见食管远段黏膜破损可以并发食管溃疡、狭窄和出血按1994年洛杉矶分级标准分为A、B、C、D四级第8页，共54页，2023年，2月20日，星期六返流性食管炎A级食管粘膜破损,长径小于0.5cm第9页，共54页，2023年，2月20日，星期六返流性食管炎B级食管粘膜破损但长径大于0.5cm,但病灶间无融合第10页，共54页，2023年，2月20日，星期六返流性食管炎C级食管粘膜破损融合，但不环绕整个食管壁 小于食管周径75%第11页，共54页，2023年，2月20日，星期六返流性食管炎D级食管粘膜破损融合,且范围大于75％的食管壁第12页，共54页，2023年，2月20日，星期六

非糜烂性返流病

（Non-ErosiveRefluxDisease，NERD）又叫内镜阴性反流病存在与反流相关的不适症状，但内镜下未见Barrett食管及食管黏膜破损最常见，约占GERD的70%第13页，共54页，2023年，2月20日，星期六Barrett食管食管远段的鳞状上皮被化生的柱状上皮所取发展为食管腺癌的危险性增加第14页，共54页，2023年，2月20日，星期六抗反流屏障下食管括约肌(LES)TLESR低张LESH+andLES膈肌角膈食管韧带His角食管清除能力蠕动重力唾液食管粘膜屏障上皮屏障后上皮屏障胃排空HClPepsinPancreaticenzymes发病机制第15页，共54页，2023年，2月20日，星期六食道下端括约肌（loweresophagealsphincter,LES）食管末端的3～4cm长的环形肌束正常人休息时压力为10～30mmHg，高于胃内压，保持张力性收缩GERD患者食管下括约肌松弛一过性食管下括约肌松弛（TLESR）频繁影响LES压力降低的因素激素（缩胆囊素、胰升糖素、血管活性肠肽等）食物（高脂肪、巧克力、咖啡）药物（钙离子拮抗剂、地西泮、茶碱)第16页，共54页，2023年，2月20日，星期六NERD的发病机制食道高敏感性食道上皮间隙增宽食道持续收缩第17页，共54页，2023年，2月20日，星期六acidpepsin

bicarbonateNerveending123Tightcell

junctionWidenedcell

junctionAcidiscentraltoGERDsymptomsAcid–pepticattack(1)weakenscelljunctions(2)leadingtoawideningofcellgapsandthusallowingincreasedacidpenetration(3)第18页，共54页，2023年，2月20日，星期六acidpepsin

bicarbonate45Nerve

endingPenetrationofacidandpepsinallowscontactofacidwithnerveendings(4)anddisruptsintracellularmechanismsleadingtocellruptureandfurthermucosaldamage(5)AcidiscentraltoGERDsymptoms第19页，共54页，2023年，2月20日，星期六临床表现GERD的主要症状是烧心和反酸，胸骨后痛反流是指胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉烧心是指胸骨后烧灼感其它少见或不典型的相关症状包括以下一种或多种：上腹痛、胸痛、嗳气、腹胀、上腹不适、咽部异物感、吞咽痛、吞咽困难等食管外症状，如咳嗽、喉炎、哮喘等第20页，共54页，2023年，2月20日，星期六并发症食道腺癌食道狭窄食道溃疡第21页，共54页，2023年，2月20日，星期六GERD是胃内容物反流导致的不适症状和/或并发症食管综合征食管外综合征症状综合征食管损伤综合征可能相关明确相关典型反流症状反流相关胸痛反流性食管炎反流性食管狭窄Barrett食管食管腺癌反流性咳嗽反流性喉炎反流性哮喘反流性牙侵蚀咽炎鼻窦炎特发性肺纤维化复发性中耳炎VakilNetal.AmJGastroenterol,2006:101;1900–20第22页，共54页，2023年，2月20日，星期六诊断内镜诊断PPI试验24hpH监测食道测压食道滴酸试验其他第23页，共54页，2023年，2月20日，星期六内镜检查反流性或糜烂性食管炎最准确的方法诊断Barrett食管食管炎的内镜下分级目前国内外采用洛杉矶分级法第24页，共54页，2023年，2月20日，星期六PPI试验（1）拟诊患者如不愿或不能接受内镜检查拟诊患者内镜检查阴性怀疑反流相关的食管外症状患者

PPI试验对第2、3种情况有重要辅助诊断价值，并同时启动了治疗和有助提示下一步治疗方案的选择第25页，共54页，2023年，2月20日，星期六PPI试验（2）建议用双倍标准剂量的PPI，每天分2次服用，疗程1-2周服药后症状明显改善,考虑为与酸相关的GERD服药后症状无明显改善10-30%抑酸不充分30-60%非酸性反流物诱发30-80%无反流第26页，共54页，2023年，2月20日，星期六24h食道pH监测（1）24hpH＜4的次数（＜3.45）24hpH＜4超过5min的反流次数(＜47)pH＜4的最长时间(＜19.8min)24h内pH＜4的时间(总、立位、卧位)症状指数（≥50％）(与反流相关的症状次数占总症状次数的百分比)

DeMeester积分（总分＞14.72）

第27页，共54页，2023年，2月20日，星期六24h食道pH监测（2）有助于确定是否存在过度酸反流、酸反流程度、酸反流与症状的关系临床上一般主张在内镜检查和PPI试验之后，仍不能确定是否有反流存在时应用；也有在治疗期间症状持续患者用以了解酸控制情况提高反流检测的敏感性：无线Bravo胶囊、胆汁同步监测(Bilitec)、食管阻抗检测第28页，共54页，2023年，2月20日，星期六无线BRAVOpH胶囊第29页，共54页，2023年，2月20日，星期六无线BRAVOpH监测的优点在体内留置时间长（≥48h）减少了患者插管时的不适感避免了鼻出血、吞咽困难消除了行动不便和尴尬感降低假阴性率第30页，共54页，2023年，2月20日，星期六食管测压不直接反映胃食管反流，但反映食管的动力功能正常LES静息压为10～30mmHg，LES＜6mmHg易导致反流有助于食管pH电极定位抗反流手术术前评估食管功能和预测手术效果食管滴酸试验在滴酸过程中，出现胸骨后疼痛或烧心者为阳性第31页，共54页，2023年，2月20日，星期六其他：核素扫描食管吞钡X线检查诊断本病敏感性不高诊断食道裂孔疝有价值第32页，共54页，2023年，2月20日，星期六鉴别诊断心源性胸痛GERD可以引起胸痛，与缺血性心脏病的疼痛症状相似，需要与冠心病进行鉴别食管癌功能性烧心有烧心症状，但缺少反流引起该症状的证据内镜检查无食管黏膜损伤食管测酸阴性及症状指数50%PPI试验性治疗无效第33页，共54页，2023年，2月20日，星期六治疗GERD治疗目的控制症状减少复发防止并发症

第34页，共54页，2023年，2月20日，星期六一般治疗改变生活方式和饮食习惯避免睡前进食，衣着宽松，保持大便通畅抬高床头减肥禁食高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶、戒烟酒避免服用降低LES及影响胃排空的药物抗胆碱能药、三环类抗抑郁药、钙离子拮抗剂多巴胺受体激动剂、茶碱、β2肾上腺素能受体激动剂第35页，共54页，2023年，2月20日，星期六药物治疗（1）抑酸药首选PPI，快速缓解症状，RE愈合率高标准剂量的2倍，疗程8～12周用法：step-

down，step-upH2受体拮抗剂快速抗药反应轻型患者第36页，共54页，2023年，2月20日，星期六药物治疗（2）促动力药机制为增加LES压力、改善食管蠕动功能，促进胃排空，达到减少胃内容物食管反流单独使用疗效有限，辅助用药胃复安多潘立酮西沙必利粘膜保护剂铝碳酸镁咀嚼片：吸附胆汁，对碱反流有辅助治疗作用替普瑞酮、瑞巴派特……..第37页，共54页，2023年，2月20日，星期六药物治疗（3）初始治疗维持治疗食管炎很难彻底治愈，复发率高达70%～80%，需维持治疗PPI效果最好建议用药1年或更长按需治疗（on-demand）第38页，共54页，2023年，2月20日，星期六药物治疗（4）药物治疗进展新型PPI制剂：替那拉唑、奥美拉唑速释制剂钾竞争性的酸阻滞剂(potassium-competitiveacidblockers，P-CABs)GABA受体激动剂：巴氯酚（baclofen）,抑制TLESR其他：H3受体拮抗剂、CCK2受体拮抗剂等第39页，共54页，2023年，2月20日，星期六内镜下治疗内镜下胃底折叠术腔内胃底折叠术内镜下全层折叠术Stretta射频治疗注射治疗内镜下植入治疗（胶原、硬化剂、乙炔基乙烯基乙醇和聚甲基丙烯酸甲酯小球等）“看门人”抗反流系统(gatekeeperrefuxrepairsystem)：在胃食管交界处黏膜下层植入可膨胀的水凝胶假体各种方法尚不成熟，远期疗效不确切第40页，共54页，2023年，2月20日，星期六手术治疗手术适应症严格内科治疗无效者虽内科治疗有效但患者不能忍受长期服药者经扩张治疗后仍反复发作的食管狭窄者由反流引起的严重呼吸道疾病包括全胃底折叠术、部分胃底折叠术、贲门固定术并发症多，我国临床报告极少第41页，共54页，2023年，2月20日，星期六并发症的治疗Barrett食管患者，积极药物治疗，加强内镜随访无异型增生，3~5年复查1次胃镜轻度异型增生，使用PPI长程维持治疗，6~12个月复查1次胃镜重度异型增生，强化内镜监测，内镜下粘膜切除术或食管切除手术食管狭窄可先行内镜下扩张治疗，少数严重纤维狭窄者需行手术治疗第42页，共54页，2023年，2月20日，星期六与GERD相关的几个问题第43页，共54页，2023年，2月20日，星期六夜间酸突破(Nocturnalacidbreakthrough,NAB)应用标准剂量质子泵抑制剂的患者在夜间(10pm-8am)胃内pH<4且持续超过1h的现象可能机制：夜间质子泵更新激活，逃逸PPI夜间激活的质子泵数量少，PPI抑酸作用降低组胺在NAB发生中起重要作用夜间迷走神经兴奋性增高，促进胃酸分泌CYP2C19基因多态性的影响Hp感染影响胃酸分泌第44页，共54页，2023年，2月20日，星期六GERD与体重超重和肥胖是GERD的危险因素GERD患者和健康人群中体重指数分布情况进行了比较，发现在女性中，GERD患者超重和肥胖的情况高于健康人，男性则没有区别超重并不增加GERD的发病率，肥胖则与其发生相关国内的一项基于社区的研究则认为体重指数与GERD无关LucaPirettaetal..WJG2007;13,4602-5CheolWoongChoietal.WJG2008;14,265-71陈惠新等.中华内科杂志，2006，45，202-5

第45页，共54页，2023年，2月20日，星期六超重个体出现GERD症状的风险Hampeletal.AnnInternMed.2005;143(3):199-121.第46页，共54页，2023年，2月20日，星期六肥胖个体出现GERD症状的风险Hampeletal.AnnInternMed.2005;143(3):199-121.第47页，共54页，2023年，2月20日，星期六肥胖与住院GERD患者OrrWC,etal.AlimentPharmacolTher2004;20(suppl.9):39-46第48页，共54页，2023年，2月20日，星期六GERD与睡眠障碍在385例不明原因睡眠障碍的患者中有12.8%符合GERD的诊断标准在36,663例被咨询者中GERD的发