右心功能专题知识专家讲座

右心功效----

重症医学不能忽略安庆市立医院重症医学科方长太右心功能专题知识专家讲座第1页一、右心主要性二、右心解剖特点及与左心相互影响三、右心功效障碍发病机制四、右心功效评价及管理右心功能专题知识专家讲座第2页一、右心主要性长久以来，对右心结构和功效异常与心血管疾病相关性认识仍十分有限，对右心功效研究远落后于左心功效。右心在心衰研究中处于“旁观者”、“被动者”和“受害者”位置。近年来，右心衰竭相关研究日益得到广泛重视。右心功能专题知识专家讲座第3页一、右心主要性年中国《慢性心力衰竭诊疗和治疗指南》没有包括右心衰竭诊疗和治疗。年《加拿大心血管病学会心力衰竭更新共识》，将右心衰竭诊疗和治疗内容作为独立章节列出。年中国《急性心力衰竭诊疗和治疗指南》仅包含了急性右心衰竭内容。年6月《中国右心衰竭诊疗和治疗教授共识》在《中华心血管病杂志》正式发表年2月《中国心力衰竭诊疗和治疗指南》包含右心衰竭内容右心功能专题知识专家讲座第4页一、右心主要性ICU中急性右心功效障碍很常见

急性压力过负荷急性容量过负荷

急性收缩功效降低急性右心功效障碍误导血流动力学支持经过心肺相互作用影响左心增加血流动力学支持难度造成循环障碍或加重循环障碍增加死亡率右心功能专题知识专家讲座第5页一、右心主要性二、右心解剖特点及与左心相互影响三、右心功效障碍发病机制四、右心功效评价及管理右心功能专题知识专家讲座第6页二、右心解剖特点右心包含右心房和右心室；右心房为不规则六面卵圆体；右心室为不规则几何形状，分为窦部、肉梁化部和圆锥部，三部分会合处为膜部间隔；界脊分隔右室流入道和流出道；右心功能专题知识专家讲座第7页二、右心解剖特点右心主要由RCA供血，部分由LCA供血；右心功能专题知识专家讲座第8页二、右心与左心相互影响右室肌纤维结构及收缩运动特点右室游离壁由横行纤维组成，显著薄于左心室，右室心肌厚度是左室壁1/3，造成右室对压力和容量负荷敏感，且右室几何形状与左室截然不一样，造成右室心肌收缩力远弱于左室右心功能专题知识专家讲座第9页右室压力耐受差二、右心与左心相互影响右心功能专题知识专家讲座第10页右心房容量大于左心房，静水压低于左心房；右心室收缩压（25mmHg）约为左心室收缩压（120mmHg）1/6；右心室搏出功仅为左心室1/4；二、右心与左心相互影响右心功能专题知识专家讲座第11页右心“恃弱凌强”左右心室血流上串联，右心室CO降低直接造成左心室CO降低；两心室共存于一个心包中，一个心室容积、压力改变会影响另一个心室。二、右心与左心相互影响右心功能专题知识专家讲座第12页二、右心与左心相互影响心尖四腔心切面：正常RV:LV(0.35-0.6）心尖四腔心切面RV:LV>1右心功能专题知识专家讲座第13页正常左室短轴切面心动周期全程室间隔凸向右心（左室压力>右室压力）二、右心与左心相互影响左室短轴切面室间隔凸向右心右心功能专题知识专家讲座第14页二、右心与左心相互影响右心功能专题知识专家讲座第15页室间隔表现为收缩末期左移，舒张期不能完全恢复室间隔舒张末期左移显著，收缩早期快速右移二、右心与左心相互影响提醒右心室后负荷显著增加提醒右心室容量过负荷中华内科杂志，,56（07）：483-484右心功能专题知识专家讲座第16页一、右心主要性二、右心解剖特点及与左心相互影响三、右心功效障碍发病机制四、右心功效评价及管理右心功能专题知识专家讲座第17页三、右心功效障碍发病机制右心功效障碍病因：压力过负荷肺动脉高压（特发性、遗传性、药品毒性诱导、先心病等相关原因所致）呼吸系统疾病或缺氧相关肺高压（如ARDS、慢性肺病和/或低氧血症恶化等）血栓性肺高压（如急性肺栓塞）左心疾病相关性肺高压（如急性左心衰）其它不明原因或各种原因所致肺高压心包病变（缩窄性心包炎、心包填塞等）容量过负荷先天性心血管畸形瓣膜病变心肌病变心肌缺血、炎症、损伤、心律失常等造成右室收缩及舒张功效障碍脓毒症诱导心肌抑制心肌炎心肌病心肌梗死（冠脉病变）心脏手术心律失常右心功能专题知识专家讲座第18页前负荷后负荷心脏节律心室间相互作用收缩力心肌病变血流动力学三、右心功效障碍发病机制右心功能专题知识专家讲座第19页心肌病变血流动力学三、右心功效障碍发病机制右心功能专题知识专家讲座第20页septiccardiomyopathyvieilard-baronannalsofintensivecare,1:6治疗前后右心室改变三、右心功效障碍发病机制右心功能专题知识专家讲座第21页右冠血流降低对右室影响右冠血流降低，右室收缩压上升心输出量下降平均主动脉压下降左室舒张末压力下降右室舒张末压力上升三、右心功效障碍发病机制右心功能专题知识专家讲座第22页LVAD对右室影响418例接收左室辅助装置心脏移植过渡患者；30例（7%）发生右心衰竭，死亡风险增加20%，接收机械通气，CVP/PCWP>0.63和BUN>39mmol/l是RV独立危险原因；机制：LVAD对左室卸载，室间隔左移，右室负荷增加引发RV衰竭JThoracCardiovascSurg,;139;1316-24三、右心功效障碍发病机制右心功能专题知识专家讲座第23页心肌病变血流动力学三、右心功效障碍发病机制右心功能专题知识专家讲座第24页血流与右心从哪里来到哪里去三、右心功效障碍发病机制右心功能专题知识专家讲座第25页血流=血压差/血管阻力血容量产生压力（Pms）-右房压(Pra)三、右心功效障碍发病机制右心功能专题知识专家讲座第26页体循环充盈压张力性容量产生压力血流停顿时血管内压力是静脉回流上游驱动压三、右心功效障碍发病机制右心功能专题知识专家讲座第27页增加静脉回流提升Pms;降低Pra;降低静脉血管阻力三、右心功效障碍发病机制右心功能专题知识专家讲座第28页静脉回流增加原因（1）：血容量增加，Pms升高三、右心功效障碍发病机制右心功能专题知识专家讲座第29页静脉回流增加原因（2）：血管张力增加，Pms升高三、右心功效障碍发病机制右心功能专题知识专家讲座第30页血管张力增加造成病理生理改变Anesthesiology;108:735-748;CritCareMed1998,26:1061-1064三、右心功效障碍发病机制右心功能专题知识专家讲座第31页CritCareMed.41(1):143-50三、右心功效障碍发病机制右心功能专题知识专家讲座第32页NE降低CO影响静脉回流曲线或CO机制：1.Pms增加：因血液由非应力间隙转移至应力间隙，造成有效循环血量增加（Pms升高）2.RVR增加较CO增加组更显著，超出Pms升高影响造成静脉回流（CO）减低，心功效曲线右移三、右心功效障碍发病机制右心功能专题知识专家讲座第33页增加静脉回流提升Pms;降低Pra（CVP）;降低静脉血管阻力三、右心功效障碍发病机制右心功能专题知识专家讲座第34页CVP与CO？静脉回流曲线Frank-Staring曲线三、右心功效障碍发病机制右心功能专题知识专家讲座第35页血流与右心从哪里来到哪里去三、右心功效障碍发病机制右心功能专题知识专家讲座第36页影响肺循环原因肺血流肺容积化学原因神经体液原因三、右心功效障碍发病机制右心功能专题知识专家讲座第37页肺循环：低压低阻肺动脉肺循环肺静脉三、右心功效障碍发病机制右心功能专题知识专家讲座第38页右心容量顺应性好，压力耐受差JenniferCoagerMalthewsCurrentCardiologyReview,,4；49-60.三、右心功效障碍发病机制右心功能专题知识专家讲座第39页肺循环：低压低阻肺动脉肺循环肺静脉降低PAR尤为主要三、右心功效障碍发病机制右心功能专题知识专家讲座第40页影响肺循环原因肺血流肺容积化学原因神经体液原因三、右心功效障碍发病机制右心功能专题知识专家讲座第41页肺容量Assessmentofpulmonaryfunction,NewYork,1980,McGraw-Hill肺容量增加肺泡外毛细血管扩张肺泡毛细血管收缩阻力增加阻力下降阻力小阻力大三、右心功效障碍发病机制右心功能专题知识专家讲座第42页肺容积U-shapecurve肺血管阻力取决于肺泡毛细血管与肺泡外毛细血管间阻力Thenormallung,ed2,Philadephia,1986,Saunders三、右心功效障碍发病机制右心功能专题知识专家讲座第43页PEEP不足：低氧性肺血管收缩肺不张加重PEEP不足：右心不应答开启肺复张改进通气改进循环！三、右心功效障碍发病机制右心功能专题知识专家讲座第44页PEEP过高：氧合无法深入改进甚至降低肺过分膨胀肺血管阻力显著增加PEEP过高；右心不应答三、右心功效障碍发病机制右心功能专题知识专家讲座第45页MinervaAnestesiol.78(8):941-8三、右心功效障碍发病机制右心功能专题知识专家讲座第46页影响肺循环原因肺血流肺容积化学原因神经体液原因三、右心功效障碍发病机制右心功能专题知识专家讲座第47页肺组织缺氧肺血管收缩缺氧性肺血管收缩当PaO2<70mmHg主要是毛细血管前小动脉收缩小静脉收缩到一定程度肺容积压力增加高度肺水肿三、右心功效障碍发病机制右心功能专题知识专家讲座第48页酸碱失衡加重缺氧性肺血管收缩NormalPH7.4PaO260-70mmHgPaO250-60mmHg最大血管收缩反应性PaCO2增加

酸中毒PVR增加三、右心功效障碍发病机制右心功能专题知识专家讲座第49页一、右心主要性二、右心解剖特点及与左心相互影响三、右心功效障碍发病机制四、右心功效评价及管理右心功能专题知识专家讲座第50页四、右心功效评价及管理右心功效评价ECHO心包积液；右心面积；偏心指数；下腔静脉直径等CMRRVEF;右室容积等心肌标志物BNP；NT-proBNP;cTnT等运动能力评价6MWD;CPET等右心功能专题知识专家讲座第51页四、右心功效评价及管理1、治疗诱因、支持治疗吸氧：SpO2≥90%纠正贫血：Hb≥10g/dl纠正电解质、酸碱平衡紊乱心律失常、感染治疗排除肺栓塞、心肌梗死和其它情况右心功能专题知识专家讲座第52页四、右心功效评价及管理2、优化容量平衡假如容量不足进行补液；假