血压之计在晨控制清晨高血压文档资料

血压之计在晨控制清晨高血压文档资料第1页/共42页降压治疗的核心理念：降压达标、减少事件降压达标减少事件根本关键目的收益第2页/共42页理论：管理血压变异性，特别是清晨血压对医生、患者、社区等进行全方位的社会化管理，特别重视真实世界中的管理实践理论：高质量降压，更多心脑获益注重血压质量的控制，例如：和缓起效、平稳降压、长期24小时降压、无药物相互作用理论：降压就是硬道理注重降低的mmHg数，不管用何种药物Fromnow:血压管理时代～2012：血压质量时代～2000：血压数值时代高血压治疗策略：从降低血压数值到血压管理时代DiseaseTreatment降压治疗Dis-easeManagement全面血压管理Disease：疾病，须医学药物或器械治疗Dis-ease：疾患，包括疾病及由疾病引起的各类生活方式、社会活动、心理健康不适或障碍，须进行全方面干预管理HolisticMedicine.NEJM.1979;300:312-313PainPractice,2005;5(2):77-84BrJOphthalmol2000;84:343–345第3页/共42页血压变异（BPV）是人类血压的基本生理特征医学论坛报2010.4.14图正常人的生理性血压变异——24小时动态血压变化在正常生理条件下亦存在血压变异，主要受自主神经调控。第4页/共42页血压变异的常见种类WHC2009PPT:TheRalationshipofBloodPressureVariabilitiestoClinicalEventsLancet2010;375:895-905随诊血压变异2白大衣高血压1隐蔽性高血压1清晨高血压1夜间高血压1第5页/共42页高血压患者的24小时血压变化模式中午3PM6PM9PM午夜3AM6AM9AM0306090120150180210240诊室血压晨峰血压夜间血压杓型日间血压自测血压ThomasG.etal.NEnglJMed2006;354:2368-74在24h内，血压变异程度最大的时间段是在清晨，即从睡眠状态转为清醒并开始活动时，血压从相对较低的水平在短时间内迅速上升到较高的水平，甚至达到一天内最高的水平血压晨峰现象第6页/共42页

清晨血压升高增加动脉粥样硬化风险

CCA-IMT(mm)CCA-IMT：颈总动脉内膜-中膜厚度Hypertension.2005Apr;45(4):505-12.

清晨(6：00-10：00)SBP上升引起颈总动脉内膜-中膜厚度(CCA-IMT)增加，动脉粥样硬化风险上升该研究为了评估血压正常者和单纯高血压患者收缩压变化速率与颈总动脉内膜-中膜厚度（CCC-IMT）之间的关系，入选539名受试者进行动态血压监测和颈动脉超声检查第7页/共42页

清晨血压升高增加左心室肥厚(LVH)风险LVM/h(g/m2,7)清晨SBP变化JHypertens.2004Jun;22(6):1113-8.LVH风险随清晨SBP升高而增加该研究对507例未经治疗的高血压患者进行了动态血压监测，同时应用心脏超声检测左心室质量。结果发现血压晨峰的严重程度与左心室质量以及其他心血管合并症密切相关，且这种关联独立于24h平均血压水平第8页/共42页清晨高血压是脑卒中的独立危险因素校正年龄、性别、体重指数、以及24小时收缩压后风险增加2.2倍(P=0.04)KarioK.etal.Circulation，2003.107:1401-1406该研究对519例老年高血压患者进行了动态血压监测并应用磁共振技术检测其脑卒中的发生情况，根据动态血压检测结果将患者分为晨峰组和非晨峰组，并对其进行平均41个月随访血压晨峰与脑卒中的关系独立于24h平均血压和夜间血压下降幅度P=0.004脑卒中风险比(%)第9页/共42页Earlymorningbloodpressuresurge清晨高血压的风险6:000:0012:0018:00Mulleretal.NEnglJMed1985;313:1315–1322Marleretal.Stroke1989;20:473–476020406080100120140160180卒中(per2h)05101520253035404550心肌梗死perh)Stroke(n=1,167)Myocardialinfarction(n=2,999)Timeofday第10页/共42页外周血管收缩增强[5]清晨时段血流介导的血管扩张能力减弱

[3]

外周阻力增加[8]1.KoreanCircJ2009;39:322-3272.

AmJHypertension，2005，18(12Pt1)：1528—15333.孟秋云,等.高血压病患者血压晨峰现象与左心室肥厚的相关性研究4.郭艺芳,胡大一.血压的晨峰现象及其临床意义5.黄绮芳,等.血压晨峰与左室肥厚的关系.6.EurJApplPhysiol.2010January;108(1):15–29.7.黄绮芳,等.血压晨峰.8.冯品,等.血压晨峰现象清晨高血压病理生理机制第11页/共42页降低清晨高血压所带来的心脑血管获益SBP-10mmHg或DBP-5mmHg2002年，LewingtonS.等运用荟萃分析对6个前瞻性研究发现，减低晨峰程度合理地成为降压治疗的新目标方伟，等.中西医结合疗法对高血压患者血压晨峰现象的影响.中华中医药学刊,2009,27(5):1110-1112Lancet,2002,360(9349):1903-1913.心脑血管事件下降(%)第12页/共42页清晨时段━

控制血压、降低事件的关键时段第13页/共42页诊室血压的控制=24小时血压控制吗？ACAMPA研究(采用ABPM)、J-MORE研究(采用HBPM)证实约60%诊室血压得到控制的患者，其清晨血压并未得到控制010203040506070ACAMPA(ABPM)J-MORE(HBPM)血压得到控制患者(清晨SBP/DBP<135/85mmHg)血压未得到控制患者患者比例(%)Hypertens24(suppl2):S11–S16

答案:NO！第14页/共42页临床血压晨筛：50%以上的高血压患者

清晨血压并未达标数据来自北医三院、北京社区医院门诊晨筛数据清晨血压达标患者清晨血压未达标患者患者比例(%)50.16%52%北医三院北京社区医院第15页/共42页与欧洲高血压患者相比，亚洲高血压患者清晨血压显著升高

清晨

血压上升幅度mmHgP<0.001P<0.001Present

in

2012ESH

byKazuomiKario第16页/共42页我国高血压患者清晨高血压不容忽视据观察，在未经治疗的高血压患者，清晨时段收缩压平均升高14mmHg(4—35mmHg)，甚至可上升80mmHg。这种清晨血压急剧上升现象称为“血压晨峰”(morningbloodpressuresurge，MBPS)——张维忠《血压变异和晨峰的概念及其临床意义》我国有3/4的高血压患者不能度过一个安全的清晨张维忠.《血压变异和晨峰的概念及其临床意义》第17页/共42页BPV的常用检测手段动态血压监测连续若干小时的血压变异家庭自测血压诊所血压每次就诊或每隔一段时间的血压变异Lancet2010;375:938-48第18页/共42页高血压社会化管理需求：

提高临床获益相关性、操作便捷性、自我管理可及性医院测量血压24小时血压诊室血压日间-夜间平均血压夜间血压降低比率血压晨峰血压变异性清晨血压家庭自测血压家庭自测血压家庭自测血压测量方法全自动血压监测仪手指容量钳夹高血压听诊测量袖带式水银血压计19世纪20世纪初20世纪70s20世纪90s测量工具20世纪80s第二代电子血压计根本目标：

HealthOutcome（临床获益）获益相关性高：24小时血压、血压晨峰、血压变异性、清晨血压测量操作便捷：诊室血压、家庭自测血压、清晨血压自我管理可及性高：家庭自测血压、清晨血压清晨血压：掌控清高第19页/共42页锁定清晨时段，选择平稳有效方案平稳控制清晨高血压势在必行第20页/共42页最新中国高血压指南建议：晨起达标即：晨起达标中国高血压指南防治修订委员会.中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.第21页/共42页FerrucciA,etal.Clin.DrugInvest.1997;13(Suppl1):67-72氨氯地平平稳控制清晨高血压效果优于硝苯地平氨氯地平硝苯地平控释片P<0.02P<0.025681012141618202202一天中的时间点480血压(mmHg)140130120110907065SBPDBP开放、交叉对照研究，共40名轻中度高血压患者接受起始剂量氨氯地平5mg/天或硝苯地平控释片30mg/天，治疗期12周应用24h动态血压监测评估了两药降压效果第22页/共42页AJH1998;11:690–696…………………………氨氯地平平稳降低清晨血压效果优于非洛地平

氨氯地平809075709101113121416182022246舒张压(mmHg)一天中的时间点1517192123123457885951001051102.7mmHgP=0.019非洛地平缓释片该研究为一项随机、多中心试验。入选216名原发性高血压患者(仰卧舒张压95-115mmHg),随机接受氨氯地平和非洛地平缓释片治疗，起始剂量均为5mg/天。若4周后，DBP未达到90mmHg,则剂量增至10mg/天。在服用安慰剂和接受治疗4周后进行动态血压监测，探索不同清除速率药物持续控制血压时间差异。第23页/共42页VALUE研究显示：氨氯地平降压更平稳

显著降低晨起血压及最后4小时血压OleLederballePedersen,etal.JournalofHypertension2007,25:707–7121611162124给药后时间(小时)210-1-2-3-4两组平均收缩压差值(mmHg)缬沙坦更好氨氯地平

更好*P=0.0392.7mmHg最后4个小时即清晨时段

收缩压差值达VALUE动态血压亚组研究入选659例一年的VALUE试验患者，随机分为氨氯地平组(n=327)和缬沙坦组(n=332)组治疗清晨服药后25小时内每20分钟检测一次血压，随访1年第24页/共42页SD值是血压变异性最常用的评价指标1

图：平均血压与血压SD值2平均血压SD值频次收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）18016014012011010090807060500510151.AmJKidneyDis2008;52(4):638-6412.ASH2010PPT:AmbulatoryBPVariability,PulsePressure,andAll-causeMortality第25页/共42页1.DahlöfB,etai。Lancet.2005Sep10-16;366(9489):895-906.2.RothwellPM.etal.LancetNeurol2010May;9(5):469-80基线随访时间(年)6周3个月0.51.01.52.02.53.03.54.04.55.05.56.00个体收缩压标准差12141618202224络活喜®+培哚普利组(n=9302)阿替洛尔+利尿剂组(n=9228)ASCOT-BPV分析表明：以络活喜®为基础治疗方案长期平稳控制血压，改善血压变异性在ASCOT研究BPV分析中，随访过程络活喜®+培哚普利组血压变异性较基线降低，阿替洛尔+利尿剂组血压变异性较基线增高络活喜®+培哚普利组血压变异性始终低于阿替洛尔+利尿剂组，并持续降低P<1x10-20P<1x10-20第26页/共42页DahlöfBetal.Lancet2005:366;895-906(OnlineSept4,2005)多中心前瞻性随机开放盲终点，活性药物对照入选19257例40-79岁伴≥3项其它CV危险因素的高血压患者比较络活喜®5-10mg(可加用培哚普利4-8mg)或阿替洛尔50-100mg(可加用苄氟噻嗪1.25-2.5mg)在降低心血管事件风险方面的疗效。平均随访5.5年。总冠脉事件致死及非致死性脑卒中

心血管死亡率主要终点:非致死心梗＋致死冠心病总死亡率05%10%15%20%25%心血管风险降低比例(%)10%13%P=0.007P=0.000323%24%P=0.0010P=0.024730%11%P=0.1052*因研究提前结束，只发生903个事件，没有达到统计学要求的1150个事件由于近5年来血管重建术的广泛应用，使得主要终点事件出现的数量比预计减少*主要终点P值未达统计学意义是由于：ASCOT-BPLA研究:以络活喜®为基础治疗方案

长期平稳控制血压带来更多心脑获益第27页/共42页ALLHAT研究：以络活喜®为基础治疗方案

长期控制血压带来更多心脑获益33357名55岁以上患者，SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg或正接受降压治疗，伴有一个或以上的其他心脏危险因素(如动脉粥样硬化或2型糖尿病)平均随访4.9年LeenenFH,etal.Hypertension.2006Sep;48(3):374-84.P=0.047P=0.003第28页/共42页ACCOMPLISH:氨氯地平联合方案降压更平稳，低血压发生率更低mmHg(月)5740 5404 5178 5010 4866 4298 280410745757 5408 5222 5033 4825 4299 25291042患者Ben/HCTZN=5762Aml/BenN=5744131.6/73.3

vs132.5/74.4mmHg0.9/1.1mmHgJamersonKetal.NEnglJMed2008;359:2417-28.低血压症状发生率2.5%/3.6%

31%;P<0.0001第29页/共42页KennethJamerson,etal.NEnglJMed2008;359:2417-28.0.51.02.0复合CV死亡率/发病率CV死亡率致死或非致死性心梗致死或非致死性卒中因不稳定性心绞痛入院冠脉重建术心脏复苏后猝死RiskRatio(95%)络活喜+ACEI更好ACEI+利尿剂更好0.80(0.72–0.90)0.80(0.62-1.03)0.78(0.62-0.99)0.84(0.65-1.08)0.75(0.50-1.10)0.86(0.74-1.00)1.75(0.73-4.17)P值<0.0010.080.040.170.140.050.20ACCOMPLISH：以络活喜为基础的联合治疗方案长期平稳降压，更多心脑获益第30页/共42页家庭自测收缩压观察高血压控制情况HOSP亚组研究多中心、随机、开放性、2×2析因设计研究入选参加了HOSP初步研究

的80名原发性高血压患者，年龄40-79岁，无心血管并发症，未服药期间的诊室和晨起家测SBP为140-199mmHg

患者随机接受严格控制(目标晨起家测SBP<130mmHg)或一般控制(130-139mmHg)，氨氯地平2.5-5mg(每日一次晨起服药)或氯沙坦25-50mg(每日一次晨起服药)单药治疗3个月，3个月后晨起血压未得到控制的患者可联合其他降压药治疗，联合治疗仍未达标的患者增至氨氯地平10mg/d或氯沙坦100mg/d治疗，随访5年比较严格控制或一般控制晨起家测SBP，及氨氯地平或氯沙坦为基础的治疗方案的降压疗效KawanoY,etal.ClinExpHypertens.2010,32(4):239-43.第31页/共42页氨氯地平控制清晨高血压优于氯沙坦基线3个月1年3年5年晨起SBP(mmHg)氨氯地平组*P<0.05,组间比较氯沙坦组KawanoY,etal.ClinExpHypertens.2010,32(4):239-43.前3个月单药治疗第32页/共42页半衰期长达35-50小时，是氨氯地平平稳有效控制晨起血压及24小时血压的原因晨起服用氨氯地平较氯沙坦更有效降低晨起血压氨氯地平和氯沙坦对晨起血压的疗效差异与药代动力学相关。氯沙坦的口服半衰期为1.5-2小时，而氨氯地平半衰期长达33-50小时，因此，氨氯地平每日一次给药有效控制24小时血压，优于氯沙坦KawanoY,etal.ClinExpHypertens.2010,32(4):239-43.第33页/共42页苯磺酸氨氯地平真正分子长效

平稳降压源于独特分子结构络活喜的化学结构氨氯地平与细胞膜的作用受电荷平衡影响