医学DMARDS专题知识专家讲座

DMARDs------diseasemodifyingantirheumaticdrugs医学DMARDS专题知识专家讲座第1页改变病情药

作用于结缔组织病某个或一些免疫病理步骤，可能对改变（减慢或减弱）疾病进程有一定有益影响

医学DMARDS专题知识专家讲座第2页DMARDs临床分类

传统DMARDs：甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺吡啶（SSZ）羟氯喹（HCQ）、来氟米特（LEF）硫唑嘌呤（AZA）、D-青霉胺（D-PA）环孢素（CsA）、霉氛酸酯（MMF）生物制剂DMARDs：TNF-α拮抗剂(etanercept和infliximab)植物DMARDs:80年代雷公藤多甙片90年代白芍总苷胶囊医学DMARDS专题知识专家讲座第3页当前推崇RA治疗方法早期使用联适用药医学DMARDS专题知识专家讲座第4页联合治疗理论基础作用机理不停深化，新靶位药不停发觉甲氨蝶呤、来氟米特：抑制核苷酸合成，干扰了DNA及RNA合成，从而抑制T细胞增生与活化硫唑嘌呤：抑制嘌呤核苷酸合成，干扰了DNA合成，从而抑制T细胞和单核细胞分裂柳氮磺吡啶：可干扰机体各种炎症反应羟氯喹可能作用：①与DNA结合形成稳定复合物，抑制DNA复制②稳定溶酶体膜及抑制溶酶体膜释放③干扰抗原抗体间反应

医学DMARDS专题知识专家讲座第5页慢作用药

起效时间：少则一、二个月，多则需六个月原因：开始治疗早晚，用药剂量和时间，病人不一样亚型（遗传型别、预后指标、严重程度不一样），个体耐受性（含药品副作用）……

医学DMARDS专题知识专家讲座第6页药品起效时间惯用剂量甲氨蝶呤 1－2月 7.5-15mgQw柳氮磺吡啶 1－2月 1000mgBid-Tid来氟米特 1－2月 10mg-20mgQd羟氯喹2－4月 200mgBid硫唑嘌呤 2－3月50-150mgQd青霉胺3－6月250-750mgQd中华风湿病学杂志;7:250－254治疗RADMARDs

《类风湿关节炎诊治指南》（草案）医学DMARDS专题知识专家讲座第7页DMARDS用药标准

疗程：1－3个月初效，3个月显效，巩固六个月，维持1年

减量：从联合方案中一个减起，两次减量间隔宜在1－2个月维持：病情控制后减至一个以可控制病情最小剂量维持如：☺MTX7.5mg/w☺CTX100mgqod

☺HCQ0.1Bid☺LEF10mgqd医学DMARDS专题知识专家讲座第8页甲氨蝶呤（MTX）

医学DMARDS专题知识专家讲座第9页药代动力学

口服易吸收，吸收含有剂量依赖性，静脉或肌注时，完全吸收食物对吸收无影响肝脏代谢，80％从肾脏排出，另外少部分经过胆汁排出医学DMARDS专题知识专家讲座第10页作用机制阻止四氢叶酸形成，阻断RNA及DNA合成抑制体液免疫及细胞免疫医学DMARDS专题知识专家讲座第11页临床应用

用于类风湿关节炎、脊柱关节病、多发性肌炎、皮肌炎等口服法：一周剂量顿服静脉注射：病情较重或不能口服者通常剂量为每七天7.5～20mg，疗程1年医学DMARDS专题知识专家讲座第12页不良反应

肝脏损害：肝酶升高口腔炎及胃肠道反应：约15％骨髓抑制：表现为单系统或多系统抑制以及红系巨幼变等其它：脱发、皮炎、药品性间质性肺炎等

长久应用诱发肿瘤可能性较低

医学DMARDS专题知识专家讲座第13页禁用或慎用

肝病、肾功效受损及溃疡患者慎用联合应用其它抑制叶酸药如复方新诺明可造成严重叶酸缺乏慎重联合使用NSAID

医学DMARDS专题知识专家讲座第14页MTX治疗优势起效快疗效好副作用小无远期致癌作用

医学DMARDS专题知识专家讲座第15页柳氮磺胺吡啶（SASP）医学DMARDS专题知识专家讲座第16页药代动力学在结肠中经细菌作用分解为磺胺吡啶和5-氨基水杨酸，后者50％由大便中排出，33％在肝内经乙酰化、羟基化和葡萄糖醛化为各种代谢物，然后由尿排出医学DMARDS专题知识专家讲座第17页可能作用机制抗风湿：经过磺胺吡啶抑制肠道中一些抗原性物质抗炎：经过其水杨酸成份，去除氧自由基，抑制前列腺素、白三烯合成

医学DMARDS专题知识专家讲座第18页临床应用治疗类风湿关节炎、脊柱关节病使用方法：普通服用4-8周后起效，从小剂量逐步加量有利于降低不良反应使用方法:

第1周250mg3次/d第2周500mg3次/d第3周750mg3次/d每日用2.0至3.0，疗程2年

4个月内无显著疗效，应改变治疗方案

医学DMARDS专题知识专家讲座第19页不良反应胃肠道反应、肝功效损害、头痛、溶血性贫血等磺胺药过敏者禁用医学DMARDS专题知识专家讲座第20页来氟米特（LEF

）

医学DMARDS专题知识专家讲座第21页作用机理抑制二氢乳清酸脱氢酶，抑制嘧啶合成抑制酪酸激酶活性抑制抗体产生和细胞粘附医学DMARDS专题知识专家讲座第22页临床使用适应症：RA、SLE、SpA等使用方法：负荷剂量50mg/d×3天以后20mg/d，顿服，维持6-12月医学DMARDS专题知识专家讲座第23页不良反应轻微，使用安全：

一过性肝功效损害胃肠道反应骨髓抑制高血压、脱发医学DMARDS专题知识专家讲座第24页青霉胺（DPA）

医学DMARDS专题知识专家讲座第25页药代动力学口服后吸收快速，但食物中金属和其它氧化基团与其功效基—巯基结合并氧化，故吸收受到影响，宜餐后1.5小时后服用系统性硬化症及胃肠疾患也影响吸收大部分在肝脏内代谢，从尿或粪便中排出

医学DMARDS专题知识专家讲座第26页作用机制*可能与其巯基还原作用相关青霉胺同有二硫键化合物发生反应：IgM型类风湿因子是由二硫键相连五聚体蛋白；一些淋巴因子如白介素-1β与α2-巨球蛋白经过二硫键相结合，而青霉胺可使其解离

*在铜离子存在条件下，青霉胺结合铜后，抑制前胶原交联和胶原合成，减缓纤维化过程中胶原沉积医学DMARDS专题知识专家讲座第27页临床应用用于治疗硬皮病及类风湿关节炎合并活动性血管炎者以及有肺间质纤维化者3-6个月起效，但停药后药效可维持较长时间“始量小、增量慢”标准：开始剂量为每日250mg，分二次口服，于6～8周或更长时间，渐增至每日750mg，见效后可逐步减至维持量250mg/d维持青霉胺与青霉素结构不一样，青霉素过敏者完全可使用青霉胺医学DMARDS专题知识专家讲座第28页不良反应较为严重①胃肠道反应、味觉障碍，常在用药后3周发生，与剂量相关②皮肤粘膜：皮疹、粘膜溃疡，减量可改进症状。一旦出现罕见类天疱疮样皮疹则应马上停药③肝肾脏损害④骨髓抑制：白细胞和血小板降低，严重者可造成再生障碍性贫血

医学DMARDS专题知识专家讲座第29页羟氯喹（HCQ）医学DMARDS专题知识专家讲座第30页药代动力学口服吸收快速且完全，3～6个月血中达稳态浓度，广泛分布于全身，尤其是脾、肾、肺、心、肝等组织中，故其血浆半衰期较长，为3.5～12天，肾衰时半衰期更长，无需为此调整剂量对含有黑色素皮肤和眼组织有很高亲和力本药主要在肝脏代谢，原药及其代谢产物主要经肾排泄医学DMARDS专题知识专家讲座第31页可能作用机制抑制抗原抗体反应和免疫复合物形成可能抑制淋巴组织和成纤维细胞增殖稳定溶酶体膜，尚可抑制吞噬细胞趋化和吞噬功效，从而使局部炎症受到一定抑制滤光作用医学DMARDS专题知识专家讲座第32页临床应用对干燥综合征、类风湿关节炎及系统性红斑狼疮关节、肌肉与皮肤损害有一定疗效使用方法：羟氯喹200－400mg/d起效慢，起效时间2一4个月。有效后可减量维持多年最少连服6个月无效后才能宣告无效医学DMARDS专题知识专家讲座第33页不良反应在DMARDs中是最弱，最易耐受，故通常应用在联合治疗中①胃肠道反应常见：恶心、呕吐、腹泻等，肝功效受损偶见②皮肤和毛发受损：可引发皮疹，皮肤灰色低色素或蓝黑色高色素等改变见于长久大剂量用药者③神经系统症状：头痛、头晕、失眠和神经担心④眼部病变：复视；虹视现象；最严重眼部毒性是视网膜炎，造成视力减退甚至失明若剂量﹤6.5mg/kg/d，只需1年看一次眼科医学DMARDS专题知识专家讲座第34页治疗优势SLE患者皮损、光过敏、关节痛首选药降脂、抗血栓作用可用于妊娠期、哺乳期、新生儿治疗不需监测肝功、肾功及造血系统医学DMARDS专题知识专家讲座第35页环磷酰胺（CTX）

医学DMARDS专题知识专家讲座第36页药代动力学口服易吸收，1～3小时血浆药品达峰浓度在肝脏内代谢后分布于全身各组织，其中以肝脏中浓度最高本品代谢物和少许原型物由尿排出，半衰期为4～6.5小时医学DMARDS专题知识专家讲座第37页作用机制主要免疫抑制机制为：

①使T及B淋巴细胞绝对数目降低②显著抑制淋巴细胞对特异性抗原刺激后母细胞转化③降低免疫球蛋白水平抑制对新抗原抗体反应

医学DMARDS专题知识专家讲座第38页临床应用用于系统性红斑狼疮，尤其有肾、脑受累者。也用于不一样系统性坏死性血管炎病、皮肌炎及多发性肌炎、硬皮病治疗冲击用药：1.剂量500-1000mg／m2体表面积，或16mg－20mg/Kg/每个月×6－9次,至病情缓解以后改每3个月一次，维持一年2.环磷酰胺0.4/每2周×3-8次,以后每1个月一次，维持一年

医学DMARDS专题知识专家讲座第39页不良反应骨髓抑制：与剂量相关，停药后能够恢复胃肠道反应化学性膀胱炎：严重者可出现肉眼血尿其它：脱发，性器官抑制（精子降低，月经不调、闭经）远期致癌：尤以膀胱癌、皮肤癌、白血病、非霍奇金淋巴瘤突出我国用CTX后远期发生癌者并不多

医学DMARDS专题知识专家讲座第40页硫唑嘌呤（AZP）

医学DMARDS专题知识专家讲座第41页药代动力学口服后50％被吸收，1小时血浓度达高峰，半减期约3小时主要经肾脏排泄，免疫抑制作用迟缓而持久

医学DMARDS专题知识专家讲座第42页作用机制嘌呤类似物，抑制腺嘌呤和鸟嘌呤合成，进而抑制DNA合成抑制B细胞功效，降低免疫复合物沉积医学DMARDS专题知识专家讲座第43页临床应用用于治疗类风湿关节炎、系统性坏死性血管炎、韦格纳肉芽肿、多发性肌炎、皮肌炎和系统性红斑狼疮等普通用量：口服每日2～2.5mg/kg，对系统性红斑狼疮，糖皮质激素控制病情后加用硫唑嘌呤每日50～100mg口服加强疗效。对类风湿关节炎疗效不如青霉胺医学DMARDS专题知识专家讲座第44页不良反应副作用：血液系统反应：如贫血，白细胞减少、血小板降低等胃肠道反应：恶心、呕吐偶见中毒性肝炎、胰腺炎对生殖系统抑制小医学DMARDS专题知识专家讲座第45页白芍总苷胶囊（帕夫林TGP）医学DMARDS专题知识专家讲座第46页药理作用抗炎免疫调整药对细胞和体液免疫增高或降低动物模型含有显著双向调整作用

医学DMARDS专题知识专家讲座第47页临床应用治疗类风湿关节炎、干燥综合症、脊柱关节病等使用方法：一次0.6克(2粒)，一日2～3次疗程：3个月，可用2－3疗程医学DMARDS专题知识专家讲座第48页最适合人群疑似类风关患者年轻女性患者老年患者，尤其是免疫力低下患者合并肝功效异常患者儿童患者UCTD患者

医学DMARDS专题知识专家讲座第49页不良反应偶见软便以及轻度腹痛、纳差等。不需处理，可自行缓解不产生骨髓抑制、无生殖毒性，并对肝脏有保护作用

医学DMARDS专题知识专家讲座第50页药品 用药前评定 用药过程中监测内容

临床试验室

羟氯喹不需要（除非40岁视力改变每6-12月进不需要以上或有眼病史）行眼底和视野检验

柳氮磺吡啶血常规,肝功效骨髓抑制，视觉过敏前3个月，每2-4周测皮疹血常规、肝功效；之后，每3个月测一次甲氨喋呤血常规,肝肾功效骨髓抑制，干咳每4周测血常规、肝近期胸片检验恶心/呕吐,肝损功效、肌酐，连续6个病毒性肝炎者慎用月，之后每1-2月一次来氟米特血常规,肌酐,肝功效腹泻，脱发，骨髓抑每4周测血常规、肝功病毒性肝炎者慎用制能连续6个月，之后每1-2月复查一次

D-青霉胺血常规,肌酐,尿蛋白骨髓抑制,皮疹,水肿每2周测尿蛋白血常规