缺血性卒中二级预防策略专家讲座

缺血性卒中

二级预防策略缺血性卒中二级预防策略专家讲座第1页中国卒中二级预防：任重而道远！/research//07/14639951/toward-healthy-harmonious-life-china-stemming-rising-tide-non-communicable-diseases患者人数未来20年，卒中患者人数将增加近4倍缺血性卒中二级预防策略专家讲座第2页与发达国家相比：

中国卒中二级预防差距巨大中国和部分国家主要慢病死亡率（每十万人）比较/research//07/14639951/toward-healthy-harmonious-life-china-stemming-rising-tide-non-communicable-diseases缺血性卒中二级预防策略专家讲座第3页做好卒中二级预防：中国神经科医生责任和使命！缺血性卒中二级预防策略专家讲座第4页做好卒中二级预防：

“三步走”策略提供处理之道Step1全部非心源性缺血性卒中：ASA策略有条件医院需做相关检验，寻找动脉粥样硬化证据：强化治疗策略有能力者进行卒中病因诊疗、机制分型：个性化治疗策略Step2Step3缺血性卒中二级预防策略专家讲座第5页“三步走”第一步：

非心源性缺血性卒中二级预防ASA策略缺血性卒中二级预防策略专家讲座第6页ASA策略：全部非心源性缺血性卒中患者

都要使用“三大药品”进行二级预防Antiplatelet抗血小板药Statins

他汀Antihypertensive降压药OvbiageleB,etal.Stroke.;38:1110-1112何谓ASA策略？缺血性卒中二级预防策略专家讲座第7页ASA策略循证基础：

SPARCL及其亚组分析缺血性卒中二级预防策略专家讲座第8页全球200多个中心6个月内发生过卒中/TIA（除外心源性）无CHD史LDL-C≥100mg/dl且≤190mg/dl阿托伐他汀80mg/天抚慰剂540个主要终点事件平均随访5年入选患者（n=4732)SPARCL研究双盲阶段主要终点：致死或非致死卒中次要终点：卒中/TIA，主要冠脉事件TheSPARCLInvestigators.CerebrovascDis.;16:389-395首次专门针对有卒中/TIA，但无冠心病人群评定他汀疗效缺血性卒中二级预防策略专家讲座第9页SPARCL研究AmarencoP,etal.NEnglJMed.;355:549-559.卒中卒中/TIA主要冠脉事件16%P=0.0323%P<0.00135%P=0.003阿托伐他汀使卒中患者心脑血管事件风险显著降低缺血性卒中二级预防策略专家讲座第10页SPARCL亚组分析：各缺血性卒中亚型

再发卒中风险一致性降低AmarencoP,etal.Stroke.;40:1405-9全部卒中/TIA大血管亚组TIA亚组小血管亚组不明原因组16％30％19％15％13％不一样卒中亚型之间再发卒中风险降低无显著差异，P

=0.421缺血性卒中二级预防策略专家讲座第11页SPARCL使他汀防治卒中

不再依附冠心病SPARCL是第一个专门针对卒中/TIA患者进行他汀类药品研究，是他汀防治卒中里程碑研究SPARCL研究中他汀治疗获益是在主动降压/抗血小板治疗基础上取得SPARCL提醒我们应该愈加重视他汀在卒中二级预防中使用，不要再像以往那样总是跟着心内科证据和指南缺血性卒中二级预防策略专家讲座第12页AHA/ASA卒中指南强调有动脉粥样硬化证据、LDL-C≥100mg/dL,即使无冠心病史也推荐用强化降脂效果他汀治疗I,BFurieKL,etal.Stroke.;42:00-00缺血性卒中二级预防策略专家讲座第13页Heart网站述评：无显著动脉粥样硬化证据卒中患者也应考虑处方他汀

据我所知，这一研究是当前唯一一项他汀用于年轻不明原因缺血性卒中患者研究

全部缺血性卒中患者应考虑处方他汀，包含年轻无显著动脉粥样硬化证据卒中患者——DrHowardSKirshner(田纳西州Vanderbilt医学中心)/article/1259737.do缺血性卒中二级预防策略专家讲座第14页

和ESC/EAS指南强调ESC卒中防治指南ESC/EAS血脂指南非心源性缺血性卒中均推荐使用他汀CerebrovascDis;25:457–507EuropeanHeartJournal()32,1769–1818I,A缺血性卒中二级预防策略专家讲座第15页《中国缺血性脑卒中/TIA二级

预防指南》中华神经科杂志.;43(2):154-160缺血性卒中二级预防策略专家讲座第16页ASA之Antiplatelet

指南反抗血小板治疗推荐抗血小板治疗提议除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均提议抗血小板治疗预防卒中/TIA再发（I级推荐A级证据）抗血小板药品以单药治疗为主，氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（50-325mg/d）都可作为首选（I级推荐A级证据）；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，高危患者获益更显著不推荐常规应用双重抗血小板药品（I级推荐A级证据）。不过对于近期有急性冠脉综合征或近期有支架成形术患者推荐联合应用氯吡格雷+阿司匹林中华神经科杂志.;43(2):154-160缺血性卒中二级预防策略专家讲座第17页ASA之Antihypertensive

指南反抗高血压治疗推荐血压控制目标值证据推荐级别缺血性脑卒中/TIA≤140/90mmHg（理想血压130/80mmHg）II级推荐B级证据缺血性脑卒中/TIA+糖尿病+高血压严格控制血压<130/80mmHgI级推荐A级证据中华神经科杂志.;43(2):154-160缺血性卒中二级预防策略专家讲座第18页清晨时段血压显著升高，卒中/心梗事件高发缺血性卒中二级预防策略专家讲座第19页络活喜®真正分子长期有效CCB缺血性卒中二级预防策略专家讲座第20页络活喜平稳控制清晨和24小时血压优于硝苯地平缺血性卒中二级预防策略专家讲座第21页络活喜®降压前后患者脑血流量无显著改变HiroakiShimizu,etal.JournalofStrokeandCerebrovascularDiseases.(12)6:266-270入选20名患者入选标准：年纪>20岁；至上次缺血性症状最少经过3周并有稳定神经痛；有过脑血管缺血事件(包含短暂性缺血发作)；收缩压>140mmHg，舒张压>90mmHg；没有服用任何降压药统计血压，接收胸片、血常规等检验。血流量经过Xe-SPECT测量P=0.04P=0.62P=0.68P=0.70P=0.89双侧大脑半球平均值双侧大脑前动脉平均值双侧大脑中动脉平均值双侧大脑后动脉平均值双侧小脑球平均值血流(mL/100g)脑组织/分钟基线络活喜®治疗12周后与基线相比脑血流改变情况缺血性卒中二级预防策略专家讲座第22页络活喜®VS.抚慰剂络活喜®VS.ARB络活喜®VS.利尿剂/β受体阻滞剂卒中发生危险降低百分比(%)FranzH.Messerlietal.Hypertension.;48:359-361.年发表荟萃分析入选ALLHAT、ASCOT等多项临床研究，比较络活喜®与其它类别降压药品预防卒中作用*荟萃分析入选前瞻性、随机、对照研究40%P=0.038P=0.00418%P=0.032P=0.002荟萃分析:ALLHAT(n=24309)/ASCOT(n=19257)荟萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)16%14%络活喜®VS.ACEI络活喜®平稳控制清晨血压，显著降低卒中缺血性卒中二级预防策略专家讲座第23页临床描述危险分层开启他汀LDL-C他汀治疗方案LDL-C目标值缺血性卒中或TIA，属于以下任一个情况：有动脉-动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据马上开启强化降脂缺血性卒中/TIA，伴以下任一危险原因：糖尿病冠心病代谢综合征未戒断吸烟颅内外动脉粥样硬化斑块证据>2.1mmol/L（80mg/dl）其它缺血性卒中或TIA>2.6mmol/L（100mg/dl）标准降脂<2.1mmol/L（80mg/dl）或降低幅度>40%极高危(I)极高危(II)高危<2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%中华神经科杂志，;43(2):1-7ASA之Statins

指南对他汀治疗推荐缺血性卒中二级预防策略专家讲座第24页患者住院期间应用他汀

能显著改进卒中后存活，且与剂量相关研究纳入12,689例-年间在北加州凯撒医疗中心17家医院接收治疗缺血性卒中患者，探讨缺血性卒中住院前/期间使用他汀与卒中后患者生存率是否含有相关性FlintAC,etal.Stroke.;43:147-154缺血性卒中二级预防策略专家讲座第25页1.00.90.80.70.60.5与住院时未使用他汀者相比，院内开始他汀治疗者1年生存率提升45%生存百分比090180270360卒中后天数使用他汀未使用他汀P<0.00145%住院后使用他汀vs.未使用他汀

FlintAC,etal.Stroke.;43:147-154缺血性卒中二级预防策略专家讲座第26页不论入院前是否使用他汀

入院后越早开启他汀治疗预后越好1.00.80.60.40.20.0第1天第2天第3+天使用他汀起始时间死亡风险率Cox回归模型再次使用他汀时间第1天第2天第3+天死亡风险率Cox回归模型1.00.80.60.40.20.0入院前已使用他汀者入院前未使用他汀者FlintAC,etal.Stroke.;43:147-154缺血性卒中二级预防策略专家讲座第27页090180270360他汀类药品使用

存在“剂量-效应”关系1.00.90.80.70.60.5生存百分比入院前使用他汀090180270360卒中后天数1.00.90.80.70.60.5生存百分比入院前或院内使用他汀卒中后天数住院前或在住院前/期间服用≥60mg/d他汀类药品患者，其死亡率相对于服用<60mg/d者显著降低未使用他汀<60mg/d≥60mg/dP<0.001P<0.001未使用他汀<60mg/d≥60mg/dFlintAC,etal.Stroke.;43:147-154缺血性卒中二级预防策略专家讲座第28页结论卒中后使用他汀治疗能够提升卒中患者生存率卒中患者入院后越早开启他汀治疗预后越好入院期间停用他汀，即使短期停用也会降低生存率他汀类药品使用存在“剂量-效应”关系AlexanderC.Flint,StrokepublishedonlineOctober20,缺血性卒中二级预防策略专家讲座第29页30卒中急性期他汀治疗获益机制

LDL-C和

TG

HDL-C损伤进程斑块稳定性脂质关键氧化反应炎症反应泡沫细胞形成抑制免疫反应C-反应蛋白

炎性细胞因子炎症/免疫激活恢复内皮功效

NO产生抗氧化作用

补体损伤

内皮细胞迁移损伤开始后修复LandmesserUetal.Circulation.;110:1933-1939.ShishehborMHetal.Circulation.;108:426-431.MasonJCetal.

CircRes.;91:696-703.SchartlMetalfortheGermanAtorvastatinIntravascularUltrasoundStudyInvestigators.Circulation.;104:387-392.TsimikasSetalfortheMyocardialIschemiaReductionWithAggressiveCholesterolLoweringStudyInvestigators.Circulation.;110:1406-1412.ReinaresLetal.ClinDrugInvest.;22:1-8.RosenblatMetal.ArteriosclerThrombVascBiol.;24:175-180.KinlaySetalfortheVascularBasisStudyGroup.AmJCardiol.;89:1205-1207.多效性缺血性卒中二级预防策略专家讲座第30页小结：“三步走”第一步

ASA策略非心源性缺血性卒中二级预防：ASA策略卒中后开启二级预防时机：越早越好存在动脉粥样硬化证据：强化他汀缺血性卒中二级预防策略专家讲座第31页三步走第二步：

寻找动脉粥样硬化证据，给予强化干预缺血性卒中二级预防策略专家讲座第32页无颅内外动脉粥样硬化病变有颅内外动脉粥样硬化病变24.3%10.9%705例中国急性缺血性卒中患者，其中345例超声显示大动脉损伤，随访卒中后1年内再发卒中患者百分比KaSingWong,HuanLi.Stroke.;34:2361-2366增加120%卒中再发风险显著增加

---颅内外动脉粥样硬化病变缺血性卒中二级预防策略专家讲座第33页稳定和不稳定斑块引发卒中机制厚纤维帽小脂质核动脉粥样硬化斑块斑块变大堵塞血管薄纤维帽大脂质核动脉粥样硬化斑块血栓形成原位血栓栓塞栓子脱落堵塞远端缺血性卒中二级预防策略专家讲座第34页研究显示，即使小血管性卒中

很多也与动脉粥样硬化病变相关一项尸检研究：对10个患者主要包括内囊11个梗塞灶进行病理切片学检验。并对受影响穿支动脉跟踪解剖9例穿支动脉梗塞2例动粥斑块合并血栓4例动粥斑块引发狭窄1例载体动脉动粥病变堵塞穿支动脉口1例纤维玻璃样变1例梗阻性质不确定FisherCM.ArchNeurol.1979;36(2):65-73缺血性卒中二级预防策略专家讲座第35页不论LDL-C是否达标，直接增加他汀至最大可耐受剂量如斑块依然进展，加用依折麦布10mg如斑块继续进展，加用烟酸或非诺贝特强化治疗方案降脂针对斑块依然进展患者进行强化：有血管性疾病患者确保使用ACEI或ARB(除非有禁忌症）血压不能达标者，依据其肾素/醛固酮特点给予个体化治疗降压有胰岛素抵抗但未形成糖尿病者，加用二甲双胍或吡格列酮降糖全部患者都用抗血小板治疗，未依据斑块情况调整用量抗血小板J.DavidSpence,etal.Stroke.;41:00-00.缺血性卒中二级预防策略专家讲座第36页以动粥斑块为靶目标进行强化治疗控制危险原因为目标治疗斑块为目标斑块进展患者大幅降低斑块进展患者增加斑块进展患者百分比（%）J.DavidSpence,etal.Stroke.;41:00-00.缺血性卒中二级预防策略专家讲座第37页研究结论和启示卒中治疗从干预危险原因达标到强化治疗干预动粥进程可显著逆转斑块、降低颈动脉微栓子并显著改进预后主动检测斑块对诊治动脉粥样硬化疾病意义重大临床中应关注动脉粥样硬化，主动进行血管检验寻找斑块证据以治疗动脉粥样硬化为目标，给予患者足够治疗启示缺血性卒中二级预防策略专家讲座第38页事件（%）RR（CI）LDL-C每降低1mmol/L他汀强化组他汀标准组他汀强化vs.标准(5项研究：LDL-C降低1mmol/L)缺血性卒中440(0.5%)526(0.6%)0.69(0.50-0.95)出血性卒中69(0.1%)57(0.1%)1.39(0.57-3.39)无法分型63(0.1%)80(0.1%)0.63(0.24-1.66)全部卒中572(0.6%)663(0.7%)0.74(0.59-0.92)P=0.007荟萃分析深入支持SPARCL结果：

强化他汀治疗显著降低缺血性卒中风险0.50.7511.251.5Lancet.November13;376(9753):1670–168131%入选5项强化他汀治疗研究，n＝39612，平均随访5.1年主要终点：主要血管事件定义为全部主要冠脉事件、冠脉血管重建或卒中26%LDL-C每降低1mmol/L:缺血性卒中风险降低31%，总卒中风险降低26%缺血性卒中二级预防策略专家讲座第39页AHA/ASA指南对动粥性卒中

他汀治疗推荐：强调了强化对无已知CHD动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA患者，为到达最正确疗效，适当靶目标是LDL-C下降≥50%或LDL-C<70mg/dL（Ⅱa,B）FurieKL,etal.Stroke.;42:00-00首次提出LDL-C降幅≥50%概念推荐使用含有强化降脂效果他汀有动粥证据、LDL-C>100mg/dL、无已知CHD缺血性卒中/TIA患者使用含有强化降脂作用他汀

（I，B）缺血性卒中二级预防策略专家讲座第40页何为含有强化降脂作用他汀降幅>40%：阿托伐20-80mg，瑞舒伐10-20mg1020408010204080102040801020408010204080mg降幅>60%：阿托伐80mg辛伐他汀80mg肌肉不良事件发生率高，临床极少使用不一样剂量他汀LDL-C降低幅度缺血性卒中二级预防策略专家讲座第41页缺血性卒中患者应主动完善血管学检验

寻找动粥证据颈部血管彩色超声经颅多普勒超声（TCD）经食管心脏超声（TEE）CT血管成像（CTA）磁共振血管成像（MRA)数字减影血管造影（DSA）缺血性卒中二级预防策略专家讲座第42页TCD：筛查狭窄>50%病变无TCD医院，CTA、MRA是首选筛查工具DSA：实施有创治疗时可考虑，不作为一线TCD微栓子监测：有