心力衰竭伴房颤的药物处理专家讲座

心力衰竭伴房颤药品处理浙江大学心血管病研究所浙江大学从属第一医院胡申江心力衰竭伴房颤的药物处理第1页心力衰竭患者房颤患病率心力衰竭伴房颤的药物处理第2页AFFIRM

-NewEnglJMed;347(23):1825心力衰竭伴房颤的药物处理第3页RhythmControlversusRateControlforAtrialFibrillationandHeartFailure

-NewEnglJMed;385(25):2667心力衰竭伴房颤的药物处理第4页心力衰竭伴房颤的药物处理第5页心力衰竭伴房颤的药物处理第6页复律

—年ESC心力衰竭指南与控制心室率相比，复律并不能改进患者预后。仅仅用于AF病因和诱因已经消除、以及少数心室率控制后仍不能耐受AF患者。心力衰竭伴房颤的药物处理第7页复律

—年ESC心力衰竭指南适当药品治疗和适当心室率控制后，仍有连续性HF症状和/或体征，考虑应用电复律或胺碘酮药品复律。（IIbC）在电复律前后可考虑应用胺碘酮以维持窦性心率。（IIbC）心力衰竭伴房颤的药物处理第8页复律

—年ESC心力衰竭指南不推荐应用Dronedarone，因可造成心血管疾病住院和死亡风险。（IIIA）不推荐应用I类抗心律失常药品，因可增加死亡风险。（IIIA）心力衰竭伴房颤的药物处理第9页KoberL，N.Engl.J.Med.

,358(25):2678-2687

ANDROMEDA:决奈达隆对死亡率影响ANDROMEDA中\重度心衰患者收入627例、随访2个月后提前终止用药组死亡率显著高于对照组8%(25/310)比3.8%(12/317)心力衰竭伴房颤的药物处理第10页心室率控制适当范围？心力衰竭伴房颤的药物处理第11页ACC/AHA/ESCGuidelines严格心率控制(Strictratecontrol)：休息时：60～80次/分普通活动时：90～115次/分心力衰竭伴房颤的药物处理第12页RACEIIRateControlEfficacyinPermanentAtrialFibrillationArandomizedcomparisonoflenientratecontrolversusstrictratecontrolconcerningmorbidityandmortalityIsabelleCVanGelderetal.onbehalfoftheRACEIIInvestigators心力衰竭伴房颤的药物处理第13页研究背景发表AFFIRM显示，心率控制和心律控制对于患者死亡率和心血管并发症是类似。所以，当前心率控制在AF治疗中作为了首先考虑方案。不过，AF心率控制适合水平尚不清楚。心力衰竭伴房颤的药物处理第14页Strictratecontrol?争议：难以到达当前指南要求药品副作用更多心脏起博器应用费用增加心力衰竭伴房颤的药物处理第15页假设与严格心室率控制相比，适度宽松心室率控制并不会增加连续性AF患者心血管并发症和死亡率。心力衰竭伴房颤的药物处理第16页RACEII研究随机、双盲终点事件评价荷兰多中心、非劣性研究随访2～3年心力衰竭伴房颤的药物处理第17页入选标准连续性AF小于12个月休息时HR大于80口服抗凝药年纪小于80岁心力衰竭伴房颤的药物处理第18页排除标准阵发性AF心率控制禁忌症（已知心率控制药品副作用）不稳定心力衰竭心脏手术3个月内中风ICD/CRT行动不便者心力衰竭伴房颤的药物处理第19页处理患者随机进入：LenientratecontrolStrictratecontrol心力衰竭伴房颤的药物处理第20页处理β受体阻滞剂、非二氢吡啶类CCB、地高辛，单用或联合应用。增加药品剂量或联适用药，直至到达目标心率。心力衰竭伴房颤的药物处理第21页主要终点心血管死亡因心力衰竭住院中风晕厥、连续性VT、心源性猝死药品影响生命副作用因心动过缓安装起博器因室性心律失常安装ICD心力衰竭伴房颤的药物处理第22页心力衰竭伴房颤的药物处理第23页心力衰竭伴房颤的药物处理第24页心力衰竭伴房颤的药物处理第25页心力衰竭伴房颤的药物处理第26页结论RACEII显示，适度心室率控制并不劣于严格心室率控制。因为较少随访、较少检验、较少药品剂量和较少联适用药，适度心室率控制在临床应用中更便利。心力衰竭伴房颤的药物处理第27页适度心室率控制

——ESC房颤指南对于心室率控制程度，以往指南要求心室率休息时控制在60～80次/分，普通活动时控制在90～115次/分。新指南提出，对于永久性房颤患者，假如没有较快心室率造成严重症状，可采取适度心室率控制（休息时心室率＜110bpm)。严格心室率控制（休息时心室率＜80bpm）仅仅用于有症状患者。心力衰竭伴房颤的药物处理第28页怎样进行心室率控制？心力衰竭伴房颤的药物处理第29页心室率控制

——ESC心力衰竭指南对于无急性失代偿，但含有HF症状（NYHAII～IV级）、LV收缩功效不全连续性/永久性心房颤动患者，推荐采取下述药品控制心室率。心力衰竭伴房颤的药物处理第30页心室率控制步骤一：β受体阻滞剂因为β受体阻滞剂所含有益处（降低心衰恶化和死亡），推荐β受体阻滞剂作为一线药品，以控制心室率。（IA）步骤一替换不能耐受β受体阻滞剂时，推荐地高辛。（IB）胺碘酮可考虑用于不能耐受β受体阻滞剂和地高辛患者。（IIbC）不能耐受β受体阻滞剂、地高辛、胺碘酮时，可考虑AV消融和安装心脏起搏器（可能时CRT）。（IIbC）心力衰竭伴房颤的药物处理第31页心室率控制步骤二：地高辛推荐作为二线药品，以控制对β受体阻滞剂疗效不佳患者心室率。（IB）步骤二替换当不能耐受适用βB和地高辛（或疗效不佳），可适用胺碘酮和βB（或地高辛）控制心室率。（IIbC）βB、地高辛、胺碘酮中两药适用疗效不佳，可AV消融和安装起搏器（可能时CRT）。（IIbC）不能β受体阻滞剂、地高辛、胺碘酮三药适用，防止严重心动过缓、三度AV阻滞和心脏抑制。（IIaC）心力衰竭伴房颤的药物处理第32页怎样预防血栓？

心力衰竭伴房颤的药物处理第33页房颤抗凝治疗中国教授共识

抗凝是房颤卒中预防关键策略CHADS2评分风险分层预防策略≥2高危口服抗凝药1中危口服抗凝药>阿司匹林0低危无需治疗心房颤动抗凝治疗中国教授共识.中华内科杂志.;51(11):916-21.对于CHADS2评分为1分且不适于或不接收抗凝药品治疗房颤患者选取阿司匹林（75mg-100mg,qd）治疗。心力衰竭伴房颤的药物处理第34页房颤抗凝治疗中国教授共识

仍推荐CHADS2评分评定卒中风险简单实用适合发觉真正高危患者心房颤动抗凝治疗中国教授共识VanWalravenC,etal.ArchInternMed;163:936.NieuwlaatR,etal.EurHeartJ.Dec;27(24):3018-26.CHADS2评分分数罹患率(%)充血性心力衰竭132高血压165年纪>75岁128糖尿病118中风或TIA210CHADS2评分优点风险分数罹患率(%)中高危险≥250--60低危险0-140-50CHADS2评分适合发觉真正高危患者心力衰竭伴房颤的药物处理第35页我国现阶段抗凝情况，大致相当于CHADS2评分产生早期国际背景在我国，提升整个房颤抗凝任务十分必要，更为紧迫是尽快在高危患者中开始抗凝把高危患者从阿司匹林置换到口服抗凝药品CHADS2总体上适合用于我国，尤其是在基层医疗单位在抗凝治疗已经到达相当水平医院，有条件地使用CHA2DS2-VAS评分是能够，但一定要知道使用这一评分基础和意义心房颤动抗凝治疗中国教授共识.中华内科杂志.;51(11):916-21.房颤抗凝治疗中国教授共识—推荐CHADS2评分评定卒中风险理由心力衰竭伴房颤的药物处理第36页HAS-BLED出血风险评定表临床表现分值H高血压（收缩压>160mmHg）1A肝或肾功效异常（1分/个）1或2S中风1B出血史或出血倾向1L不稳定/过高INRs1E年纪>65岁1D其它影响凝血药品或酗酒（1分/个）1或2总分9分心力衰竭伴房颤的药物处理第37页房颤抗凝治疗中国教授共识

应用口服抗凝药品时正确使用HAS-BLED评分

评定出血风险评分为0~2分者属于出血低风险患者，评分≥3分时提醒患者出血风险增高HAS-BLED用来确定出血风险，提升改进风险原因意识(比如：血压、不稳定INR和伴随药品)不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌症心房颤动抗凝治疗中国教授共识.中华内科杂志.;51(11):916-21.心力衰竭伴房颤的药物处理第38页我国抗凝治疗逐步改进抗凝患者百分比(%)周自强、胡大一、陈捷.中国心房颤动流行病学研究.中国内科杂志.;43(7);491-494.引自长城会汇报.引自年8月欧洲心脏病大会RE-LY房颤REGISTRY结果公布引自长城会汇报.CRAF注册登记研究当前抗凝百分比仍严重不足年年年年年心力衰竭伴房颤的药物处理第39页接收华法林治疗房颤患者单次INR达标率低单次INR达标率:31.8%访视前6个月内，670服用华法林患者共进行了1357例/次INR监测抗凝患者人数引自中国心房颤动登记研究INR值心力衰竭伴房颤的药物处理第40页新型口服抗凝药品出现新型口服抗凝药品应该含有以下特点:抗凝治疗效果应不劣于华法林出血并发症不多于或少于华法林含有良好安全性较少药品食物相互作用无需频繁监测服用方法简单，无需调整剂量心力衰竭伴房颤的药物处理第41页42房颤抗凝治疗新药主要靶点利伐沙班

阿派沙班EdoxabanBetrixabanXimelagatran达比加群口服制剂XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纤维蛋白纤维蛋白原AdaptedfromWeitz&Bates,JThrombHaemost因子Xa抑制剂是当前研究热点心力衰竭伴房颤的药物处理第42页卒中或体循环栓塞近期房颤患者中NOAC与华法林比较研究达比加群150mgBID达比加群110mgBID利伐沙班20mgod阿哌沙班5mgBIDHR(95%CI)0.5210.66(0.53-0.82)0.79(0.66-0.95)0.91(0.74-1.11)0.88(0.74-1.03)(ITT)达比加群150mgBID达比加群110mgBID利伐沙班20mgod阿哌沙班5mgBIDHR(95%CI)0.112出血性卒中0.26(0.14-0.49)0.31(0.17-0.56)0.59(0.37-0.93)

(OT)0.51(0.35-0.75)ConnollySetalNEJM;PatelMetalNEJM;GrangerCetalNEJM心力衰竭伴房颤的药物处理第43页缺血性卒中或原因未明卒中达比加群150mgBID达比加群110mgBID利伐沙班20mgod阿哌沙班5mgBID0.5120.76(0.60-0.98)1.11(0.89-1.40)0.990.92(0.74-1.13)HR(95%CI)全因死亡达比加群150mgBID达比加群110mgBID利伐沙班20mgod阿哌沙班5mgBID0.5120.88(0.77-1.00)0.89(0.80-0.998)0.91(0.81-1.03)0.85(0.70-1.02)HR(95%CI)ConnollySetalNEJM;PatelMetalNEJM;GrangerCetalNEJM近期房颤患者中NOAC与华法林比较研究心力衰竭伴房颤的药物处理第44页大出血0.5120.93(0.81-1.07)0.80(0.69-0.93)1.04(0.90-1.20)0.69(0.60-0.80)HR(95%CI)达比加群150mgBID达比加群110mgBID利伐沙班20mgod阿哌沙班5mgBID颅内出血0.1120.40(0.27-0.60)0.31(0.20-0.47)0.67(0.47-0.93)0.42(0.30-0.58)HR(95%CI)达比加群150mgBID达比加群110mgBID利伐沙班20mgod阿哌沙班5mgBIDConnollySetalNEJM;PatelMetalNEJM;GrangerCetalNEJM近期房颤患者中NOAC与华法林比较研究心力衰竭伴房颤的药物处理第45页0.00.51.01.52.0HR(95%可信区间)1.270.94-1.711.290.96-1.750.810.63-1.060.880.66-1.17心肌梗死达比加群150mgBID达比加群110mgBID利伐沙班20mgod阿哌沙班5mgBID胃肠道出血达比加群150mgBID达比加群110mgBID利伐沙班20mgod阿哌沙班5mgBID0.00.51.01.52.0(x)1.481.18-1.851.080.85-1.380.890.70-1.15HR(95%可信区间)ConnollySetalNEJM;PatelMetalNEJM;GrangerCetalNEJM近期房颤患者中NOAC与华法林比较研究心力衰竭伴房颤的药物处理第46页1是否(非瓣膜性房颤)是否EuropeanHeartJournal-doi:10.1093/eurheartj/ehs253.颜色：CHA2-DS2-VASc积分；绿色＝0，蓝色＝1，红色≥2。若存在OAC或抗血小板治疗禁忌证，可考虑采取左心耳封堵术。AF＝心房颤动；NOAC＝新型抗凝药品；VKA＝维生素K拮抗剂房颤瓣膜性房颤＜65岁孤立性房颤患者(包含女性)评定患者卒中风险(CHA2DS2-VASc评分分)0≥2口服抗凝药品治疗评定出血风险(HAS-BLED评分)考虑患者选择偏好无需抗凝治疗NOACsVKA实线为优先推荐虚线为备选推荐ESC