心梗急救和介入进展专业知识专家讲座

心肌梗死发生后医疗系统快速开启重点是对患者尽快实施再灌注治疗心梗急救和介入进展专业知识专家讲座第1页强调“总缺血时间”概念，以尽快开通罪犯血管总缺血时间出现症状抢救系统医院患者相关延迟快速开启EMS人员在首次接触患者后做12导联ECG直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间<90分钟快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间<120分钟转运时间D2B，D2N时间患者教育识别心肌梗死症状服用阿司匹林、硝酸甘油联络抢救系统assoonaspossibleFMC:首次医疗接触O'GaraPT,etal.Circulation,;127:1-64.心梗急救和介入进展专业知识专家讲座第2页缩短院内延迟时间办法提升进门至器械（Door-to-Device）时间关键步骤1.在抢救车运输患者至医院途中行院前ECG，以开启PCI团体2.急诊科医生开启PCI团体3.一个电话给介入医生，以开启PCI团体4.介入团体在被呼叫后20分钟内抵达导管室5.给予STEMI治疗团体及时数据反馈和分析Door-to-Device时间控制示范医院特点1.有明确D2B时间目标，并为此目标努力2.创新而有效诊疗流程3.灵活执行诊疗流程4.强硬临床领导者5.合作团体6.对时间控制监督、问题分析和处理7.面对挫折不懈努力团体文化O'GaraPT,etal.Circulation,;127:1-64.3keycomponents:door-to-ECGtime,ECG–to–catheterizationlaboratorytime,andlaboratoryarrival–to–devicetime心梗急救和介入进展专业知识专家讲座第3页总缺血时间：每一分钟都有意义总缺血时间每延长30分钟，1年死亡率增加7.5%DeLuca,etal.Circulation.;109:1223-1225.1994-年，共入选1791例行直接PCISTEMI患者。入选标准：症状发生6小时内，或6-24小时仍存在连续缺血（连续或再发胸痛、ST段连续抬高或再抬高）0601201802403003601年死亡率（%）1211109876543210总缺血时间（分钟）心梗急救和介入进展专业知识专家讲座第4页系统延迟时间越短，死亡率越低不论溶栓还是直接PCI，系统延迟时间增加升高STEMI患者30天死亡率

NielsenHP,etal.AmJCardiol.;108:776-781.溶栓在首诊医院行直接PCI转诊行直接PCI时间（分钟）患者延迟EMS延迟DIDO转运时间D2B/D2N时间系统延迟包含：EMS延迟、DIDO、转运时间和D2B/D2N时间溶栓直接PCI30天死亡率（%）30天死亡率（%）来自DANAMI-2（DanishAcuteMyocardialInfarction-2）研究1572例STEMI患者随机接收溶栓或直接PCI治疗，观察系统延迟时间与死亡率关系心梗急救和介入进展专业知识专家讲座第5页DIDO时间小于30分钟提升生存率WangTY,etal.JAMA.;305:2540-2547.DIDO（door-in-door-out）时间与STEMI患者院内死亡率相关0.51.03.02.0校正OR(95%CI)DIDO时间(分钟)死亡率（%）

校正OR(95%CI)≤30

43/1600(2.7)1.031-60

192/4841(4.0)1.34(0.96-1.86)61-90

146/3013(4.9)1.41(0.96-2.06)>90

430/5176(8.3)1.86(1.36-2.54)回顾性队列研究；入选ACTION注册研究中，年1月至年3月转运至298个中心行直接PCI14,821例STEMI患者心梗急救和介入进展专业知识专家讲座第6页再灌注策略选择和抗栓治疗心梗急救和介入进展专业知识专家讲座第7页再灌注治疗决议——以时间为基础STEMI欲行再灌注治疗患者初诊于可行PCI医院初诊于不能行PCI医院**存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，不论延迟时间DIDO:door-in–door-outFMC:firstmedicalcontactDIDO时间≤30分钟至导管室行直接PCIFMC-器械时间≤90分钟（推荐I,证据级别A）至导管室行直接PCIFMC-器械时间越快越好，且≤120分钟（推荐I,证据级别B）若FMC-器械时间>120分钟，30分钟内给予溶栓药品（推荐I,证据级别B）再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院(推荐IIa,证据级别B)3-24小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗(推荐IIa,证据级别B)冠脉造影诊疗药品治疗PCICABGO'GaraPT,etal.Circulation,;127:1-64.心梗急救和介入进展专业知识专家讲座第8页STEMI患者直接PCI指征推荐类别证据级别缺血症状发生<12小时IA缺血症状发生<12小时，存在溶栓禁忌，不论转运延迟时间IB心源性休克或急性严重心力衰竭，不论发生心肌梗死时间IB症状发生后12至二十四小时仍存在连续缺血证据IIaB无血流动力学障碍患者行直接PCI同时干预非梗死相关血管III：有害B直接PCI是优选再灌注治疗办法O'GaraPT,etal.Circulation,;127:1-64.心梗急救和介入进展专业知识专家讲座第9页行直接PCI患者抗血小板治疗：阿司匹林推荐类别证据级别阿司匹林162-325mg负荷剂量IB81-325mg维持剂量（终生）*IA81mg为优选维持剂量*IIaB*与替格瑞洛联用时，阿司匹林推荐剂量为

81mg/dO'GaraPT,etal.Circulation,;127:1-64.心梗急救和介入进展专业知识专家讲座第10页行直接PCI患者抗血小板治疗：P2Y12受体阻滞剂推荐类别证据级别P2Y12受体阻滞剂

负荷剂量

氯吡格雷：600mg尽早或PCI时IB

普拉格雷：60mg尽早或PCI时IB

替格瑞洛：180mg尽早或PCI时*IB

维持剂量BMS或DES置入后：连续服用1年

氯吡格雷：75mg/dIB

普拉格雷：10mg/dIB

替格瑞洛：90mg/d*IBDES置入后

氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛*1年后继续服用IIbC

有卒中或TIA病史患者服用普拉格雷III:有害B*与替格瑞洛联用时，阿司匹林推荐剂量为

81mg/dO'GaraPT,etal.Circulation,;127:1-64.心梗急救和介入进展专业知识专家讲座第11页天累积危险比0.00.0040.0080.012036912151821242730波立维标准剂量波立维加倍剂量42%

RRRHR0.5895%CI0.42-0.79P=0.001波立维加倍剂量vs标准剂量确诊支架内血栓形成(冠脉造影证实)心梗急救和介入进展专业知识专家讲座第12页UTVR:紧急目标血管血运重建SteinhublS,etal.JAMA,2882411–2420,JACC;47:939-94338.6%RRRp=0.051098765432105.8%8.3%7.9%随机化后天数07142128死亡/心梗/UTVR(%)无波立维预处理提前3-6小时给予负荷剂量提前6-24小时给予负荷剂量提前15-24小时给予负荷剂量3.5%58.8%RRRp=0.0028给予负荷剂量时间越早，受益越大什么时候开始用波立维?300mg负荷剂量,最少术前6小时心梗急救和介入进展专业知识专家讲座第13页103名NSTEACS患者随机接收300,600or900mg氯吡格雷治疗MontalescoGetal.ALBIONstudy.JACC;48:931-8血小板聚集抑制率(%)5mmol/LADP504030201000123456*p<0.05vs300mg300mg600mg900mg时间(小时)******PCI术前2小时波立维600mg

能够更快速地抑制血小板聚集600mgLD2小时抑制水平与300mgLD6小时相当心梗急救和介入进展专业知识专家讲座第14页行直接PCI患者抗血小板治疗：GPIIb/IIIa受体拮抗剂静脉GPIIb/IIIa受体拮抗剂与UFH联用推荐类别证据级别阿昔单抗：0.25-mg/kg静脉推注，随即0.125mcg/kg/min(最大10mcg/min)维持IIaA替罗非班：25-mcg/kg静脉推注，随即0.15mcg/kg/min维持IIaB

在CrCl<30ml/min患者，剂量减半依替巴肽：（两次推注）：180-mcg/kg静脉推注，后2mcg/kg/min维持；第二次180-mcg/kg推注为首次推注后10分钟

IIaB

在CrCl<50ml/min患者，剂量减半防止在透析患者中使用在导管室前给予静脉GPIIb/IIIa受体拮抗剂IIbB冠状动脉内阿昔单抗：0.25-mg/kg静脉推注IIbBO'GaraPT,etal.Circulation,;127:1-64.心梗急救和介入进展专业知识专家讲座第15页

ESC指南：

STEMI治疗需使用抗凝剂直接PCI：必须使用一个注射型抗凝剂（IC级）溶栓治疗：推荐同时使用抗凝剂直至血管再通，或在住院期间使用最多至8天（IA级）保守治疗：推荐DAPT基础上加用一个抗凝剂（UFH，依诺肝素，磺达肝癸钠）EurHeartJourdoi:10.1093/eurheartj/ehs215心梗急救和介入进展专业知识专家讲座第16页直接PCI辅助抗凝推荐EurHeartJourdoi:10.1093/eurheartj/ehs215心梗急救和介入进展专业知识专家讲座第17页STEMI溶栓辅助抗凝推荐EurHeartJourdoi:10.1093/eurheartj/ehs215心梗急救和介入进展专业知识专家讲座第18页行直接PCI患者抗凝治疗抗凝治疗推荐类别证据级别UFH假如计划应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂:50-70U/kg静脉推注以取得治疗ACT*IC假如不应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂:70-100U/kg静脉推注以取得治疗ACT#IC比伐卢定：0.75mg/kg静脉推注，随即1.75mg/kg/h维持，不论是否应用UFH。需要时，可再给予0.3mg/kg/h静脉推注若CrCl<30ml/min，维持剂量为1mg/kg/hIB

在出血高危患者，优于UFH+GPIIb/IIIa受体拮抗剂IIaB磺达肝癸钠：不推荐在直接PCI时作为抗凝药品单独应用III:有害B*假如计划应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，ACT目标为200~250s#假如不计划应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，ACT目标为300~350sO'GaraPT,etal.Circulation,;127:1-64.心梗急救和介入进展专业知识专家讲座第19页Crusade出血评分出血本身这么一个病理表现定义了出血概念。所以年ESC指南推荐使用CRUSADE评分对患者预后及出血风险进行评定（证据等级：ⅠB级）。另外，ACCF/AHA指南也强调使用CRUSADE评分来评定非ST段抬高型心梗（NSTEMI）患者出血风险。基于CRUSADE出血危险评分，将患者分为五级。患者CRUSADE出血危险评分越高，其出血风险越高。（CRUSADE出血评分计算器可从/index/html取得）另一个评分标准是BARC评分，是心血管临床试验出血定义标准化教授共识，它提出了出血分类新共识，分6个等级级，从0级（无出血）到6级（致命性出血）。它认为出血不但是不良反应开端，还是死亡高风险因子。我们能够看到GRACE评分和CRUSADE评分有四个方面内容是惊人相同。第一个是心率，第二个是血压——也就是说病人血流动力学情况决定了病人缺血程度和出血风险；第三是肾脏功效，第四是心脏状态。这四个项目在两种评分中，不论是在缺血程度和出血风险方面，都有其地位。心梗急救和介入进展专业知识专家讲座第20页ESC最新出台NSTE-ACS指南首次推荐CRUSADE出血评分该模型能够有效识别接收≥2种和＜2种抗血小板药品，接收有创和保守治疗出血风险。心梗急救和介入进展专业知识专家讲座第21页预测心房颤动抗凝出血风险工具

HAS-BLED评分1、Hypertension,

高血压（1分）

2、Abnormalrenalfunction,

肾功效异常（1分）3、Abnormalliverfunction,

肝功效异常（1分）4、previousStroke,

先前有过卒中（1分）5、Bleedinghistoryorpredisposition,

有出血史或出血倾向（1分）6、historyofLabileinternationalnormalizedratio(INR),

有过INR值不稳定历史（1分）7、age≥65,

Elderly

老年年纪≥65岁（1分）8、concomitantaspirinornonsteroidalanti-inflammatoryDrugtherapy,

适用阿司匹林或NSAIDs药品（1分）9、andsubstantialalcoholintake

酗酒（1分）注:高血压：收缩压>160mmHg；异常肝功效：慢性肝病(如肝硬化)或显著生化指标紊乱(如胆红素>正常值上限2倍,而且谷丙转氨酶/谷草转氨酶/碱性磷酸酶>正常值上限3倍等)；肾功效异常：慢性透析或肾移植或血清肌酐≥200微摩尔/升；出血：既往有出血病史和/或出血诱因如出血体质、贫血等；INR值不稳定：INR值易变/偏高或达不到治疗范围(如<60％)；药品/饮酒：合并用药,如抗血小板药、非甾体类抗炎药,嗜酒等。心梗急救和介入进展专业知识专家讲座第22页溶栓治疗指征若预计从首次医疗接触到直接PCI时间>120分钟，符合以下情况可行溶栓治疗推荐类别证据级别缺血症状<12小时IA症状发生后12-二十四小时仍存在连续缺血证据或血流动力学不稳定IIaCST段压低，除非高度怀疑存在后壁心肌梗死或同时存在aVR导联ST段抬高III:有害BO'GaraPT,etal.Circulation,;127:1-64.心梗急救和介入进展专业知识专家讲座第23页溶栓后或未接收再灌注治疗患者，梗死相关动脉PCI指征推荐类别证据级别心源性休克或急性重度心力衰竭IB出院前非侵入性缺血评定为中高危患者IC自发性或轻微活动诱发心肌缺血IC溶栓失败或溶栓后再闭塞（尽快）IIaB溶栓成功后稳定*患者，理想时间为3-二十四小时IIaB溶栓成功二十四小时后稳定*患者IIbB心肌梗死二十四小时后稳定患者，对完全闭塞梗死动脉行延迟PCIIII：无获益B*临床稳定定义为无心脏低排量、低血压、连续心动过速、显著休克、高位室性或症状性室上性心动过速和自发缺血症状O'GaraPT,etal.Circulation,;127:1-64.心梗急救和介入进展专业知识专家讲座第24页急诊CABG指征及抗血小板药品应用STEMI患者行急诊CABG指征推荐类别证据级别假如冠脉情况不能行PCI，且患者存在连续或复发缺血症状、心源性休克、重度心力衰竭或其它高危特征IB在行机械性修补术时，可对STEMI患者行CABGIB需要急诊CABG患者，假如存在血流动力学不稳定，可应用机械性循环辅助装置IIaB不能行PCI或溶栓治疗STEMI患者，无心源性休克，若症状发生6小时内可考虑行急诊CABGIIbC行急诊CABG患者抗血小板药品停药时间推荐类别证据级别急诊CABG前不需停用阿司匹林IC假如可能，行体外循环下CABG患者，氯吡格雷或替格瑞洛最少需停药二十四小时IB短效GPIIb/IIIa（依替巴肽和替罗非班）最少停用2-4小时IB阿昔单抗最少停用12小时IB在停用氯吡格雷或替格瑞洛二十四小时内，可考虑行非体外循环下CABG，尤其是当再血管化获益大于出血风险时IIbB氯吡格雷或替格瑞洛停药5天内，或普拉格雷停药7天内可考虑行CABG，尤其是当再血管化获益大于出血风险时IIbCO'GaraPT,etal.Circulation,;127:1-64.心梗急救和介入进展专业知识专家讲座第25页抗血小板治疗部分主要更新——替格瑞洛因为在PLATO研究出众表现，替格瑞洛被推荐用于行直接PCISTEMI患者一线抗血小板药品替格瑞洛为可逆性、非噻吩吡啶类P2Y12受体拮抗剂本身为活性药品，不需代谢转化PLATO研究中，STEMI患者结果与总体研究结果一致替格瑞洛可显著降低行直接PCISTEMI患者总死亡率和支架内血栓发生率O'GaraPT,etal.Circulation,;127:1-64.心梗急救和介入进展专业知识专家讲座第26页替格瑞洛——新型P2Y12受体阻滞剂Siller-Matula,etal.FutureCardiol.;6:753-64.不一样于既往P2Y12

受体拮抗剂（噻吩并吡啶类），替格瑞洛是环戊基三唑嘧啶类(CPTP)新型P2Y12

受体拮抗剂环戊基三唑嘧啶类(CPTP)替格瑞洛本身为活性药品，不需代谢转化替格瑞洛不影响ADP受体结合位点，选择性与P2Y12受体可逆性结合心梗急救和介入进展专业知识专家讲座第27页ONSET/OFFSET:替格瑞洛“快起快落”Onset1009080706050403020100

血小板聚集抑制率（

%）替格瑞洛

(n=54)氯吡格雷

(n=50)00.51248246周0248244872120168240MaintenanceOffset时间

(小时)

负荷剂量180mg600mg*****‡†**†末次维持剂量90mgbid75mgqd***

P<0.0001

†

P<0.005

‡

P<0.05时间

(小时)†GurbelPA,etal.Circulation,,120:2577-2585.替格瑞洛30分钟IPA达41%，2小时88%，8小时87-89%该研究在稳定型冠心病人群中进行，替格瑞洛仅适合用于ACS患者。IPA(血小板聚集抑制）临床意义还未确定心梗急救和介入进展专业知识专家讲座第28页PLATO研究设计

astudyofPLATeletinhibitionandpatientOutcomes*氯吡格雷组未使用过氯吡格雷患者可被给予负荷剂量300mg随机分组后接收PCI患者，可由研究者酌情在PCI时额外使用一剂研究药品：（1）氯吡格雷组：初始氯吡格雷300mg基础上再增加300mg负荷剂量，或（2）替格瑞洛组：给予随机分组后超出24小时正在接收PCI患者替格瑞洛90mg1#除非不能耐受。对于未使用过阿司匹林患者，首选325mg负荷剂量；支架植入术后6个月患者允许天天服用325mg阿司匹林1^与之前对ACS患者研究相比，PLATO研究扩大了对主要出血定义。主要安全性终点为首次出现PLATO研究定义主要出血2WallentinL,etal.NEnglJMed.;361:1045–1057.多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入选了包含中国在内全球43个国家862个中心，18,624例ACS患者（UA,NSTEMI或STEMI），症状发作24小时内随机分组替格瑞洛组（n=9,333）180mg负荷剂量90mgbid+阿司匹林（75-100mg/d#）氯吡格雷（n=9,291）300mg负荷剂量*75mgqd+阿司匹林（75-100mg/d#）已服用过氯吡格雷患者亦可随机入组双盲治疗连续6-12个月主要有效性终点：心血管死亡/心肌梗死/卒中复合终点主要安全性终点^：PLATO研究定义主要出血事件心梗急救和介入进展专业知识专家讲座第29页PLATO结果：替格瑞洛较氯吡格雷显著降低ACS患者主要终点事件主要终点事件累积发生率(%)9.811.7随访（天）0601201802403003601211109876543210氯吡格雷替格瑞洛HR 0.84

95%CI 0.77–0.92

P 0.0003替格瑞洛每治疗1000例ACS患者，较氯吡格雷降低11例心血管死亡，3例其它死亡，11例心肌梗死WallentinL,etal.NEnglJMed.;361:1045–1057.心梗急救和介入进展专业知识专家讲座第30页替格瑞洛未增加ACS患者主要出血风险P=0.43P=0.57P=0.96P=0.70P=0.32出血发生率（%）LT：Life-threatening，威胁生命出血P=0.03P=0.03P=0.32WallentinL,etal.NEnglJMed.;361:1045–1057.心梗急救和介入进展专业知识专家讲座第31页随机接收氯吡格雷n=4229PLATO研究中STEMI患者入选情况PLATO研究中共入选8430例STEMI患者两治疗组患者基线特征无显著差异在随机入组前，44%患者已接收氯吡格雷治疗18,758例ACS患者18,624例患者随机化134例未随机10,194例NSTEMI/其它患者8430例STEMI患者n=416536例未服用研究用药48例未服用研究用药n=4181不论是否已服用氯吡格雷随机接收替格瑞洛n=4201有效性评定安全性评定StegPGetal.Circulation;122:2131-2141.心梗急救和介入进展专业知识专家讲座第32页替格瑞洛在STEMI患者获益与总人群一致

此结果将改变临床抗血小板药品选择StegPGetal.Circulation;122:2131-2141/article/1022873.do替格瑞洛“真正改变了怎样使用可逆性和不可逆性药品而且怎样区分这两类药品方面观点，所以它开创了一个完全不一样局面。”—LisaKJennings主要终点事件累积发生率(%)11.0%9.3%STEMI患者人群包含就诊时连续ST段抬高6824例，就诊时LBBB(左束支传导阻滞)720例，出院时诊疗STEMI886例心梗急救和介入进展专业知识专家讲座第33页替格瑞洛较氯吡格雷显著降低STEMI患者死亡风险18%、心肌梗死风险23%HR0.77(0.63–0.93)P=0.01HR0.84(0.69–1.03)P=0.09HR0.82(0.68–0.99)P=0.04HR1.45(0.98–2.17)P=0.07*MI：心肌梗死（除外无症状心肌梗死）终点事件发生率(%)*StegPGetal.Circulation;122:2131-2141./article/1022873.do心梗急救和介入进展专业知识专家讲座第34页替格瑞洛降低总死亡率结果振奋人心

继阿司匹林之后，首个降低死亡率抗血小板药品DrLarsWallentinDrDougWeaver替格瑞洛降低总死亡率结果振奋人心,每1000名接收替格瑞洛治疗患者中有14名得以存活，这一结果在过去抗血小板新药研究中是前所未见。我认为这是继阿斯匹林后，首个降低死亡率抗血小板药品，我确实认为它会超越氯吡格雷和普拉格雷。/article/995621/print.do心梗急救和介入进展专业知识专家讲座第35页出院后STEMI患者系统管理心梗急救和介入进展专业知识专家讲座第36页系统STEMI管理方案包含丰富内容药品并发症治疗随访患者/家庭教育抗栓治疗超重/肥胖心血管医生MI后管理方案β受体阻滞剂血脂初级保健医生识别MI症状RAAS抑制剂高血压高年资护士/医师助理需紧急呼叫抢救系统症状和体征他汀糖尿病其它相关医学专业人员CPR培训体力活动/心脏康复心衰电子健康统计危险评定和预后体力活动心律失常/心律失常风险流感疫苗接种Advanceddirectives心肺适能心理社会原因社会经济原因社交网络/社会隔绝危险原因/生活方式干预性生活医保覆盖戒烟性别相关问题可取得诊疗饮食/营养抑郁、担心、焦虑等社会、小区服务O'GaraPT,etal.Circulation,;127:1-64.心梗急救和介入进展专业知识专家讲座第37页新指南将出院后管理作为最主要推荐部分之一推荐类别证据级别全部STEMI患者出院后均应有系统疾病管理方案，以预防再次住院IB全部STEMI患者行以运动为基础心脏康复治疗IB制订清楚、详细和以循证医学为基础疾病管理方案，包含：提升患者二级预防药品依从性、健康管理团体定时随访、合理饮食和体力活动等IC全部STEMI患者均勉励戒烟，并防止吸入二手烟IASTEMI患者管理重点需从院内转到出院后出院后管理需要院内、院外医疗系统、患者等多方配合O'GaraPT,etal.Circulation,;127:1-64.心梗急救和介入进展专业知识专家讲座第38页-加强出院后用药管理，降低心梗后患者死亡率（年）（%）药品治疗管理计划实施，使患者服药率升高至90%以上LappeJM,etal.AnnInternMed.;141:446-453.非随机前后对照研究，实施药品治疗管理计划前（1996–1998年）住院患者与管理计划实施后（1999–年）住院患者比较，患者随访1年药品治疗管理计划：建立住院患者数据库；出院后，随访团体对每一位患者随访，统计其用药情况；将用药情况输入数据库；依据数据库统计了解是否停用药品；恢复应该服用药品药品治疗管理计划使心梗后患者30天死亡率开始降低，1年死亡率连续降低RRR14%RRR21%心梗急救和介入进展专业知识专家讲座第39页以运动为基础心脏康复治疗降低死亡率TaylorRS,etal.AmJMed.;116:682–692.

共纳入48项随机对照研究8940例冠心病患者荟萃分析OR0.8095%CI:0.68-0.93OR0.7495%CI:0.61-0.96RRR20%RRR26%以运动为基础康复治疗显著降低全因死亡风险20%以运动为基础康复治疗显著降低心血管死亡风险26%心梗急救和介入进展专业知识专家讲座第40页戒烟降低STEMI患者死亡率近50%戒烟组继续吸烟组OR(95%CI)研究死亡,n总人群,n率,%死亡,n总人群,n率,%Mulcahy13891523101230.59(0.29-1.22)Sparrow10561840139290.57(0.28-1.15)Salonen262211260302200.56(0.35-0.89)Rodda3755072936880.84(0.50-1.40)Aberg9754218126441290.54(0.40-0.73)Perkin952173067450.29(0.13-0.63)Johansson1481172775360.38(0.19-0.78)Burr2766544152180.49(0.30-0.81)Hedback3183374074540.51(0.27-0.96)Tofler25311865391170.46(0.30-0.72)Herlitz201151732102310.47(0.25-0.87)Greenwood643961629136210.70(0.42-1.17)总OR(95%)0.54(0.46-0.62)WilsonK,etal.ArchInternMed.;160:939-44.纳入12项队列研究，共5878例心梗患者荟萃分析，平均随访4.8年心梗急救和介入进展专业知识专家讲座第41页小结ACCF/AHASTEMI指南重点放在3个方面：心肌梗死发生后医疗系统快速开启、再灌注治疗策略选择和抗栓治疗和出院后STEMI患者系统管理新指南充分表达了对提升STEMI患者预后重视缩短总缺血时间可降低患者死亡率新型抗血小板药品替格瑞洛可显著降低血管事件风险，包含死亡、心肌梗死风险出院后患者系统管理可降低死亡率遵照指南，深入改进患者预后是STEMI诊疗关键心梗急救和介入进展专业知识专家讲座第42页纵观ACS指南，上市以来，替格瑞洛得到广泛推荐年年年年年PLATO研究公布在新英格兰杂志替格瑞洛在欧盟上市ESC血运重建指南首次引入替格瑞洛ESCNSTE-ACS指南ACCF/AHA/SCAIPCI指南

替格瑞洛在美国上市AHA/ACCF二级预防指南

CCS门诊患者诊疗指南ACCP抗栓指南ESC心血管疾病预防指南AHA/ACCFNSTE-ACS指南

ESCSTEMI指南中国PCI指南中国

NSTE-ACS指南ACCF/AHASTEMI指南

WijnsW,etal.EurHeartJ.;31:2501-2555.HammWC,etal.EurHeartJ.;32:2999-3054.LevineGN,etal.JAmCollCardiol.;58:2550-2583.BellAD,etal.CanJCardiol.;27:208-221.SmithC,etal.Circulation.;124:2458-2473.MaartenG,etal.Chest.;141:7S-47S.PerkJ,etal.EurHeartJ.;33:1635-1701.JneidH,etal.Circulation.;126:875-910.StegG,etal.EurHeartJ.;33:2569-2619.中华心血管病杂志.;40:271-7.中华心血管病杂志.;40:353-367.O'GaraPT,etal.Circulation.;127:e362-425.

心梗急救和介入进展专业知识专家讲座第43页各国内外权威指南推荐替格瑞洛为广泛ACS患者一线抗血小板药品时间指南患者类型推荐等级

ESC/EACT血运重建指南ACS+心肌血运重建I,B

ESCNSTE-ACS指南全部NSTE-ACSI,B

ACCF/AHA/SCAIPCI指南

ACS+PCII,B

CCS门诊患者诊疗指南ACS（MM+PCI）I,B

AHA/ACCF二级预防指南

ACS+PCI支架置入I,A

ACCP抗栓指南全部ACSI,B

ESC心血管疾病预防指南ACSI,B

AHA/ACCFNSTE-ACS指南

NSTE-ACS(MM+PCI)I,B

ESCSTEMI指南STEMI+直接PCII,B

中国PCI指南STEMI+PCI/NSTE-ACS+PCII,B/I,C

中国NSTE-ACS指南NSTE-ACS中高危或拟行PCII,B

ACCF/AHASTEMI指南STEMI+直接PCII,B

WijnsW,etal.EurHeartJ.;31:2501-2555.HammWC,etal.EurHeartJ.;32:2999-3054.LevineGN,etal.JAmCollCardiol.;58:2550-2583.BellAD,etal.CanJCardiol.;27:208-221.SmithC,etal.Circulation.;124:2458-2473.MaartenG,etal.Chest.;141:7S-47S.PerkJ,etal.EurHeartJ.;33:1635-1701.JneidH,etal.Circulation.;126:875-910.StegG,etal.EurHeartJ.;33:2569-2619.中华心血管病杂志.;40:271-7.中华心血管病杂志.;40:353-367.O'GaraPT,etal.Circulation.;127:e362-425.

心梗急救和介入进展专业知识专家讲座第44页STEMI指南抗血小板治疗推荐StegG,etal.EurHeartJ;33:2569-2619.O'GaraPT,etal.Circulation,;127:1-64.ESCSTEMI指南口服抗血小板药（OAP）CORLOE直接PCI围手术期普拉格雷:未使用过氯吡格雷，且无卒中/TIA病史而且年纪<75岁IB替格瑞洛IB氯吡格雷:无普拉格雷或替格瑞洛，或禁忌应用时ICSTEMI急性期、亚急性期和长久治疗（12个月）行PCI治疗患者推荐阿司匹林+普拉格雷或阿司匹林+替格瑞洛联合双重抗血小板治疗（优于阿司匹林林联合氯吡格雷）IA溶栓治疗：在阿司匹林基础上加入氯吡格雷IAACCF/AHASTEMI指南直接PCI治疗

负荷剂量氯吡格雷：600mg，尽早或在PCI时用药IB普拉格雷：60mg，尽早或在PCI时用药IB替格瑞洛：180mg，尽早或在PCI时用药IB维持剂量和疗程——置入DES/BMS：连续达1年氯吡格雷：75mg/天IB普拉格雷：10mg/天IB替格瑞洛：90mg，bidIB溶栓治疗：氯吡格雷年纪≤75岁，300mg负荷剂量；＞75岁，无负荷剂量IA随即75mg/天连续用药≥14天（IA），在无出血情况下可达1年IC心梗急救和介入进展专业知识专家讲座第45页NSTE-ACS指南抗血小板治疗推荐HammWC,etal.EurHeartJ.;32:2999-3054.JneidH,etal.Circulation.;126:875-910.中华心血管病杂志.;40:353-367.口服抗血小板药（OAP）CORLOEESCNSTE-ACS指南除非存在禁忌症，全部ACS患者均应尽快使用P2Y12阻滞剂，并连续12个月IA替格瑞洛:推荐全部中度至高度NSTE-ACS患者均使用替格瑞洛，不论其初始治疗方案怎样，而且包含那些既往接收过氯吡格雷治疗患者在内IB普拉格雷:除非存在危及生命出血或其它禁忌症，普拉格雷推荐用于冠状动脉解剖情况已明确并准备进行PCI，且之前未接收过P2Y12受体拮抗剂预治疗患者（尤其是糖尿病患者）IB氯吡格雷:推荐不能接收替格瑞洛或普拉格雷治疗患者使用氯吡格雷IAACCF/AHANSTE-ACS指南欲行PCI中高危NSTE-ACS患者需在阿司匹林基础上加用P2Y12阻滞剂，最少连续12个月

替格瑞洛:PCI前、PCI时、PCI后IB

普拉格雷:PCI前、PCI后IB

氯吡格雷:PCI前、PCI时、PCI后IB药品治疗NSTE-ACS患者需在阿司匹林基础上尽快加用P2Y12阻滞剂，最少连续12个月

替格瑞洛IB

氯吡格雷IB中国NSTE-ACS指南替格瑞洛:中高危或拟行PCI患者IB普拉格雷:中高危或拟行PCI患者IIaB氯吡格雷:中高危或拟行PCI；药品治疗患者IA心梗急救和介入进展专业知识专家讲座第46页总结新型抗血小板药品替格