围手术期处理新进专家讲座

术后加速康复

（enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS）ERAS最早由丹麦哥本哈根大学Kehlet于1997年提出，又称康复路径（enhancedrecoverypathways）、快通道外科(又称加速康复外科）（fasttracksurgery）、加速康复项目（enhancedrecoveryprogram）等。围手术期处理新进专家讲座第1页术后加速康复

（enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS）ERAS是一系列主要有循整医学证据围手术期管理方法优化整合，以到达降低手术应激反应和并发症发生，缩短住院日，促进功效恢复。ERAS方案分为术前(preoperative)、术中(intraoperative)和术后(postoperative)干预。当前在临床上ERAS以在结直肠手术中应用最为成功。围手术期处理新进专家讲座第2页SegelmanJetal.Evidenceoreminenceinabdomanalsurgery:recentimprovementsinperioperativecare.WorldJGastroenterol;20(44):16615-16619.围手术期处理新进专家讲座第3页

1.入院前通知与咨询

（Pre-admissioncounseling)

全部入院病人均应被口头或书面通知围手术期间ERAS相关知识。包含：（1）详细地通知康复各阶段可能时间。（2）对促进康复各种提议。（3）勉励早期口服进食及下床活动提议办法。（4）签署知情同意书。围手术期处理新进专家讲座第4页2.术前禁食禁饮许多国家麻醉学会推荐，无胃肠动力障碍者麻醉6h前允许进食固体饮食，2h前允许进食清流质。（中华医学会肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组.结直肠手术应用加速康复外科中国教授共识（版）.中国实用外科杂志，,35（8）：841-843）围手术期处理新进专家讲座第5页

2.术前禁食禁饮

文件者中，ERAS方案中相关“术前6h禁食，2h禁水”实施详细内容表述：术前6h口服固体食物（普食），术前2h口服液体食物（富含碳水化合物饮料）。术前口服营养制剂直到午夜。允许自由摄入清流饮食至麻醉前2h有益而无害.围手术期处理新进专家讲座第6页

2.术前禁食禁饮

传统观点：术前禁食6-8h以预防胃内容物肺误吸；午夜后不再进食任何东西。

ERAS观点：研究证实术前禁食会加重术后胰岛素抵抗(IR),而IR是造成术后并发症增加及影响手术病人恢复主要原因之一。一个中等程度腹部手术病人IR可连续2-3周之久，假如术后出现并发症则IR连续时间更久。（LjungqvistO,JonathanE.JParenterEmteralNutr,,36(4):389-398)围手术期处理新进专家讲座第7页3.术前口服富含碳水化合物液体有研究显示，手术越复杂或时间越长，胰岛素抵抗发生程度则越重。（TsuboT,etal.CanJAnaesth1990,37:645-649.)胆囊切除手术时，胰岛素敏感性降低56%；而结直肠手术胰岛素敏感性能够降低达90%之多。（ThorellA,etal.CurrOpinClinNutrMetabCare1999,2:69-78.)研究已表明，术前使用碳水化合物减轻代谢应激、胰岛素抵抗和氮丢失，以及改进肌力。（SvanfeldtM,etal.BrJSurg,94(11):1342-1350.HenriksenMG,etal.ActaAnaesthesiolScand,47(2):191-199.)围手术期处理新进专家讲座第8页3.术前口服富含碳水化合物液体

研究表明：选择性结直肠手术前夜和手术早上口服富含碳水化合物液体是安全（不改变胃内容物量和pH值；不增加吸入风险和其它相关并发症）。1类证据显示术前口服富含碳水化合物液体可使住院日缩短、肠功效恢复加紧、瘦肉体丢失降低、术后恶心呕吐降低。在生理学上，富含碳水化合物液体增加胰岛素作用，而胰岛素抵抗病人，当给予碳水化合物液体时，有类似血浆葡萄糖模型。对糖尿病病人还需要深入研究。（JonesC,BadgerSA,HannonR.Theroleofcarbohydratedrinksinpre-operativenutritionforelectivecolorectalsurgery.AnnRCollSurgEngl;93:504-507.)围手术期处理新进专家讲座第9页3.术前口服富含碳水化合物液体相关ERAS方案文章介绍方法：（1）术前午夜前口服富含碳水化合物饮料[含14%全蛋白（100%乳白蛋白）和86%碳水化合物（45%麦芽糖糊精和55%蔗糖）]474ml,术前3h口服237ml。(PerroneF,etal.Effectsofpreoperativefeedingwithawheyproteinpluscarbohydratedrinkontheacutephaseresponseandinsulinresistance.Arandomizedtrial.NutritionJournal;10:66)（2）手术前晚上（22:00）口服12.5%碳水化合物饮料800ml,术前2h口服400ml。(SadaFetal.Arandomizedtrialofperoprativeoralcarbohydratesinabdominalsurgery.BMCAnesthesiology;14:93)围手术期处理新进专家讲座第10页3.术前口服富含碳水化合物液体日本学者（TakahikoTamura,etal.)鉴于日本市场上无12.5%碳水化合物产品饮料供给，普遍使用18%碳水化合物（125ml/袋）饮料用于术前碳水化合物负荷。18%碳水化合物饮料能不能预防胰岛素敏感性降低？6名健康志愿者参加这个随机交叉研究，并被分为2组。糖类负荷志愿者从下午9点后禁食，并在下午9点至12点间口服375ml含有18%糖类饮料，早上6点半口服250ml相同饮料。研究结果表明，手术前18%糖类负荷能够预防胰岛素敏感性降低及抑制分解。围手术期处理新进专家讲座第11页3.术前口服富含碳水化合物液体18%糖类饮料375ml（含糖67.5g)和250ml(含糖45g），含糖总量113g（1.8mg/kg)12.6%糖类饮料800ml（含糖101g）和400ml(含糖50.4g),含糖总量151g(2.0mg/kg)与欧美国家使用18%糖类饮料相比，认为：在预防胰岛素敏感性降低方面，主要是糖类总量（1.8mg/kg与2.0mg/kg)，而不是浓度。围手术期处理新进专家讲座第12页3.术前口服富含碳水化合物液体日本学者研究给我们启示：用10%糖水和50%糖水制剂作为饮料，按1.8mg/kg体重算出糖类总量，如60kg体重糖类总量为108g。60%（64.8g)作为术前晚上口服，40%(43.2g)为术前2-3小时口服。手术前夜9-12点期间口服：10%GS500ml+50%GS30ml(糖水总量530ml,12.3%浓度）手术前2-3小时口服：10%GS250ml+50%GS30ml(糖水总量280ml,14.3%浓度）围手术期处理新进专家讲座第13页国内资料:四川大学华西医院胃肠外科中心胃癌研究室：

手术病人术前口服糖水临床研究胃肿瘤手术病人术前1d晚饮用800mL5%葡萄糖水，术前2～3h饮用400mL5%葡萄糖水。结论：术前口服糖水应用于胃肿瘤手术安全、可行，但并未发觉其利于病人术后早期康复及降低术后住院时间。（陆政昊等.胃肿瘤手术病人术前口服糖水临床研究.中国实用外科杂志，,35（8）：876-878.）围手术期处理新进专家讲座第14页

4.防止机械性肠道准备

（mechanicalbowelpreparation,MBP)不行肠道准备，除非低位直肠切除。（KisialeuskiM,etal.Enhancedrecoveryaftercolorectalsurgeryinelderlypatients.VideosurgeryMiniinv;10(1):30-36)不行肠道准备，实施左半结肠和直肠切除手术病人，在手术前夜和手术早上行排便性灌肠（120ml液体）。(BonaS,etal.WorldJGastroenterol,20(46):17578-17587)对于低位直肠切除或直肠切除伴切除和吻合后计划近端转流病人，推荐MBP。（ZereyM,etal.SurgEndosc;27(1):1-10)当前，没有研究尤其强调ERAS中MBP。（DeBarrosM,SteeleSR.ClinColonRectalSurg;26(3):139-145)围手术期处理新进专家讲座第15页结直肠手术应用加速康复外科中国教授共识（版）术前常规肠道准备对病人是一个应激刺激，可能造成脱水及电解质失衡，尤其是老年病人。Meta分析结果表明，肠道准备对结肠手术病人无益处，还有可能增加术后发生吻合口瘘危险。所以，不提倡对拟行结直肠手术病人常规肠道准备。术前肠道准备适合用于需要术中结肠镜检验或有严重便秘病人。（中国实用外科杂志，,35（8）：841-843）围手术期处理新进专家讲座第16页5.预防性应用抗生素

手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

病原菌皮肤携带致病菌多数是革兰阳性球菌；会阴及腹股沟区皮肤常因粪便污染而致革兰阴性菌和厌氧菌感染；胃肠道、胆管、泌尿道及女性生殖道手术时主要为革兰阴性肠道杆菌感染；结直肠和阴道以厌氧菌感染为主（主要为脆弱拟杆菌）感染为主。（徐进.围手术期感染预防——现存问题和处理方案.中国实用外科杂志[J]，,34（2）：140-142）围手术期处理新进专家讲座第17页5.预防性应用抗生素

手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

病原菌国内外科感染致病菌前三位为金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和绿脓杆菌。在任何部位，手术切口感染多数由葡萄球菌引发。（徐进.围手术期感染预防——现存问题和处理方案.中国实用外科杂志[J]，,34（2）：140-142）围手术期处理新进专家讲座第18页抗菌药品选择第一代头孢对葡萄球菌含有最强杀菌活性，在预防头、颈、四肢切口感染上有优势；胸、腹部手术部位感染，广泛使用第二代头孢菌素并取得良好效果；下消化道手术、包括阴道妇产科手术及经口咽部黏膜头颈手术多有厌氧菌感染，须同时覆盖厌氧菌；肝胆系统手术可选取能在肝胆组织和胆汁中形成较高浓度头孢曲松、头孢哌酮或哌拉西林；（徐进.围手术期感染预防——现存问题和处理方案.中国实用外科杂志[J]，,34（2）：140-142）围手术期处理新进专家讲座第19页抗菌药品选择病人对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素，针对革兰阴性杆菌能够用氨曲南，大多二者联合应用；氨基糖苷类含有耳、肾毒性，不是理想预防用药；万古霉素普通不作为预防用药，提议用于MRSA感染高发医院或者β-内酰胺类过敏严重病例；喹诺酮类滥用，耐药率高，普通不作为预防，除非药敏试验证实有效。有研究（DonaldGW.etal.Surgery,,154(2):190-196)认为,在感染机会极大胰十二指肠切除术中哌拉西林-他唑巴坦能够提供足够抗生素覆盖，从而到达有效抑制SSI发生。（徐进.围手术期感染预防——现存问题和处理方案.中国实用外科杂志[J]，,34（2）：140-142）围手术期处理新进专家讲座第20页用药方法除选取万古霉素或喹诺酮类预防时应在手术开始前120min静脉滴注，其它抗菌药品术前静脉给药不得早于60min，且用药连续时间不能超出手术结束后24h。普通宜在切开皮肤前30min（麻醉诱导时）开始静脉给药，30min内滴完，，血清和组织内抗菌药品有效浓度必须能覆盖手术全过程。惯用头孢菌素类半衰期1～2h，如手术时间＞3h或失血量＞1500mL，，应追加1次用药，必要时还能够第3次给药，如选取半衰期长头孢曲松则无需追加。（徐进.围手术期感染预防——现存问题和处理方案.中国实用外科杂志[J]，,34（2）：140-142）围手术期处理新进专家讲座第21页用药方法普通择期手术，术后不会再有污染发生，所以术后无需继续给药；但病人若有显著感染高危原因或应用人工置入物，或术前已发生细菌感染（如开放性创伤），可再用1次或数次抗菌药品至24h，特殊情况可延迟到48h。连续多日用药甚至直至拆线是没有必要。手术中分析已存在细菌性感染，手术后继续用药直至感染消除。（徐进.围手术期感染预防——现存问题和处理方案.中国实用外科杂志[J]，,34（2）：140-142）围手术期处理新进专家讲座第22页

5.预防性应用抗生素结直肠手术前1h给予单剂量抗生素(针对需氧菌和厌氧菌），手术＞3h加用1个剂量。（RossiG,etal.WorldJSurg,37:2483-2489)

在结肠手术中预防性地使用抗生素对降低感染是有利。但需注意：（1）预防用药应同时包含针对需氧菌及厌氧菌。（2）应在切开皮肤前30min使用。（3）单一剂量与多剂量方案含有一样效果，假如手术时间＞3h，能够在术中重复1次剂量。（结直肠手术应用加速康复外科中国教授共识（版）围手术期处理新进专家讲座第23页

6.预防深静脉血栓形成（DVT）首选低剂量皮下应用普通肝素或低分子量肝素。在预计胸硬膜外导管置入前12h皮下注射依诺肝素（enoxaparin)40mg,以后天天给予40mg,直到出院。（

RossiG,etal.Two-dayhospitalstayafterlaparoscopiccolorectalsurgeryunderanenhancedrecoveryaftersurgery(ERAS)pathway.WorldJSurg,37:2483-2489）使用抗凝药品需排除出血倾向，且PT＜18s。术后第1天皮下注射，天天1次。（白雪莉，等.术后加速康复理念在肝胆胰外科手术应用现实状况及策略.中国实用外科杂志，，35（4）：360-363）围手术期处理新进专家讲座第24页

7.麻醉方案不用麻醉前用药（nopremedication)防止使用长期有效阿片类药品术前尽可能置入硬膜外导管标准麻醉方案联合镇痛（胸段硬膜外麻醉镇痛、阿片类药品镇痛、非甾体抗炎药、筋膜外镇痛）围手术期处理新进专家讲座第25页(1)不用麻醉前用药

（nopremedication)传统用药方式普通均是在病房内给药，但从医疗形势发展、危重病人增多、确保麻醉前用药效果以及用药安全等方面考虑，最好是病人抵达手术室后由麻醉医师依据情况小量静脉给药。除特殊病人，不推荐常规术前麻醉用药（镇静及抗胆碱药）。对于担心型病人，在放置硬膜外导管时，给予短效抗焦虑药可能有帮助。（中华医学会肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组.结直肠手术应用加速康复外科中国教授共识（版）.中国实用外科杂志，,35（8）：841-843）围手术期处理新进专家讲座第26页

(2)防止使用长期有效阿片类药品长期有效阿片类药品：吗啡、哌替啶吗啡是造成术后恶心呕吐主要原因之一在阿片类药品中，芬太尼可供选择。超短效作用瑞芬太尼（remifentanil)可供候选。但费用有时过高。使用非阿片止痛剂（如NSAIDs（包含COX-2抑制剂）、对乙酰氨基酚、α-2激动剂、糖皮质激素、氯胺酮以及伤口局麻药）作为多模式止痛一部分，意在节约阿片类药品。（NanavatiAJ,Prabhakarl.Fast-tracksurgery:Towardcomprehensiveperi-operativecare.AnesthEssaysRes.;8(2):127-133.)围手术期处理新进专家讲座第27页(3)术前尽可能置入硬膜外导管麻醉方案可采取全身麻醉、硬膜外阻滞、全麻联合硬膜外阻滞等麻醉方案。中胸段硬膜外阻滞有利于抑制应激反应、降低肠麻痹，利于术后快速清醒、术后良好镇痛、促进肠功效恢复。（中华医学会肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组.结直肠手术应用加速康复外科中国教授共识（版）.中国实用外科杂志，,35（8）：841-843）围手术期处理新进专家讲座第28页(4)标准麻醉方案对全部病人防止静脉内/硬膜外使用长期有效阿片类药品，除非硬膜外麻醉被禁忌。假如没有禁忌症话，给予静脉内负荷剂量酮咯酸（ketorolac)（1mg/kg,按理想体重计算）和负荷剂量安乃近钠（dipyronesodium)(20mg/kg,按理想体重计算），方便提供多模式镇痛。对术前开始置入中胸段硬膜外注入局麻药（没有肾上腺素2%利多卡因），除非有禁忌症者。术中硬膜外加入低剂量芬太尼（fentanyl)(0.5～1μg/kg，按理想体重计算）和可乐定（clonidine))(0.5～1μg/kg，按理想体重计算），方便提供术后镇痛。（RossiG,etal.Two-dayhospitalstayafterlaparoscopiccolorectalsurgeryunderanenhancedrecoveryaftersurgery(ERAS)pathway.WorldJSurg,37:2483-2489）围手术期处理新进专家讲座第29页8.手术方式合理选择手术径路和切口：微创或小切口直肠手术勉励应用微创技术、机器人技术等。结肠开放手术应用ERAS取得效果也很好，不应忽略。（中华医学会肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组.结直肠手术应用加速康复外科中国教授共识（版）.中国实用外科杂志，,35（8）：841-843）围手术期处理新进专家讲座第30页9.放置鼻胃管Meta分析表明，结直肠手术中不应常规放置鼻胃管减压，这么能够降低术后发烧、肺不张及肺炎发生率。假如在气管插管时有气体加入胃内，能够插入胃管排出气体，但应在病人麻醉清醒前给予拔除。所以，在术后不应常规使用鼻胃管减压。（中华医学会肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组.结直肠手术应用加速康复外科中国教授共识（版）.中国实用外科杂志，,35（8）：841-843）围手术期处理新进专家讲座第31页9.放置鼻胃管肝胆胰外科ERAS实施方案中：无胃肠吻合者，术后第1天拔除，应胃肠吻合者，术后第2天拔除。（白雪莉，等.术后加速康复理念在肝胆胰外科手术应用现实状况及策略.中国实用外科杂志，，35（4）：360-363）术后不需常规放置鼻胃管，除非出现麻痹性肠梗阻。（李幼生.从加速康复外科理念临床应用谈胃肠道术后并发症防治.中国实用外科杂志，，,3（4）：272-275）围手术期处理新进专家讲座第32页10.防止术中低温防止术中低温能够降低对神经内分泌代谢、凝血机制影响。推荐在术中应常规监测体温及采取必要保温办法，如覆盖保温毯、液体及气体加温等。（中华医学会肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组.结直肠手术应用加速康复外科中国教授共识（版）.中国实用外科杂志，,35（8）：841-843）围手术期处理新进专家讲座第33页11.围手术期液体治疗有证据表明，降低病人术中及术后液体及钠盐输入量，将有利于降低术后并发症而且缩短术后住院时间，加速胃肠功效恢复。术中以目标导向为基础限制性容量治疗时降低围手术期液体过负荷、心肺过负荷最正确方法。使用硬膜外麻醉可能引发血管扩张，造成血管内容量相对缺乏及低血压。处理因为血管扩张引发低血压，比较合理方法是使用血管收缩药而不是大量输液。有研究显示，对于高危病人，术中使用经食道超声多普勒监测能够帮助滴定液体需要量。（中华医学会肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组.结直肠手术应用加速康复外科中国教授共识（版）.中国实用外科杂志，,35（8）：841-843）围手术期处理新进专家讲座第34页

12.腹腔引流因为疼痛原因，放置腹腔引流将影响病人早期下床活动。Meta分析结果表明，结肠吻合后使用腹腔引流并不降低吻合口瘘及其它并发症发生率及减轻其严重程度。所以，在结肠切除术不推荐常规放置腹腔引流管。（中华医学会肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组.结直肠手术应用加速康复外科中国教授共识（版）.中国实用外科杂志，,35（8）：841-843）围手术期处理新进专家讲座第35页

13.尿道引流放置导尿管也将影响病人术后早期活动。在使用硬膜外止痛行结肠切除病人中，使用导尿管24h后，尿潴留风险将很低。所以，推荐在胸段硬膜外止痛时，使用导尿管24h后就应考虑拔除。而行经腹低位直肠前切除术时，应放置导尿管2d左右。（中华医学会肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组.结直肠手术应用加速康复外科中国教授共识（版）.中国实用外科杂志，,35（8）：841-843）推荐使用耻骨上膀胱引流。。（白雪莉，等.术后加速康复理念在肝胆胰外科手术应用现实状况及策略.中国实用外科杂志，，35（4）：360-363）围手术期处理新进专家讲座第36页14.术后恶心呕吐预防和治疗吗啡是造成恶心呕吐主要原因之一，在不影响镇痛效果情况下用NSAIDs替换部分吗啡能够显著降低恶心呕吐发生率，非选择性NSAIDs可能会增加心血管风险，所以提议使用选择性COX-2抑制剂（如美洛昔康）。对于中-重度风险恶心呕吐病人提议联合应用地塞米松与5-羟色胺3型受体拮抗剂（昂丹司琼），能够降低恶心呕吐发生率（大约25%）。（RawlinsonA,etal.Mechanismsofreducingpostoperativepain,nauseaandvomiting:asystematicreviewofcurrenttechniques[J].EvidBasedMed,,17(3):75-80)围手术期处理新进专家讲座第37页

14.术后恶心呕吐预防和治疗应防止使用可能引发呕吐药品如新斯明、阿片类药品等。有呕吐风险病人应预防性使用止吐药如昂丹斯琼、地塞米松等。假如病人发生恶心、呕吐时，能够联合使用这些药品。（中华医学会肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组.结直肠手术应用加速康复外科中国教授共识（版）.中国实用外科杂志，,35（8）：841-843）围手术期处理新进专家讲座第38页15.预防肠麻痹以及促进肠蠕动预防术后麻痹性肠梗阻（postoperativeileus,POI）办法包含术前不用机械性肠道准备、术前不禁食及口服药品或口服益生菌素与碳水化合物、术后胸段镇痛、NSAIDs与COX-2抑制剂在降低阿片类药品剂量同时促进肠蠕动恢复、降低能量代谢。（StorySK,ChamberlainRS。Acomprehensivereviewofevidence-basedstrategiestopreventandtreatpostoperativeileus[J].DigSurg,,26(4):265-275)术后咀嚼口香糖能够使肛门排气时间提前20h,排便时间提前29h,住院时间缩短1.3d。（deCastroSM,etal.Asystematicreviewoftheefficacyofgumchewingfortheameliorationofpostoperativeileus[J].DigSurg,,25(1):39-45)围手术期处理新进专家讲座第39页

15.预防肠麻痹以及促进肠蠕动预防及治疗术后肠麻痹方法包含使用硬膜外止痛、防止或降低使用阿片类镇痛药、防止过量液体输入、早期恢复口服进食等。从手术前夜及术后早期口服缓泻剂如乳果糖等。（中华医学会肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组.结直肠手术应用加速康复外科中国教授共识（版）.中国实用外科杂志，,35（8）：841-843）围手术期处理新进专家讲座第40页

16.术后止痛（1）术后镇痛是ERAS关键内容。充分术后镇痛能够降低应激，有利于病人康复。ERAS术后镇痛提倡多模式镇痛方案，止痛主要标准是NSAIDs类抗炎镇痛药为术后镇痛基础用药，尽可能降低阿片类药品应用，以降低阿片类药品引发并发症如肠麻痹等，以促进病人早期康复。研究表明，术前使用NSAIDs药品预防镇痛可能改进术后镇痛效果，加速病人康复。（中华医学会肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组.结直肠手术应用加速康复外科中国教授共识（版）.中国实用外科杂志，,35（8）：841-843）围手术期处理新进专家讲座第41页16.术后止痛（2）已经显示，术前口服或经直肠给予对乙酰氨基酚（扑热息痛）和限制性COX-2抑制剂有阿片节约效应。（EliaN,LysakowskiC,TramerMR.Doesmultimodalanalgesiawithacetaminophen,nonsteroidalantiinflammatorydrugs,orselectivecyclooxygenase-2inhibitorsandpatient-controlledanalgesiamorphineofferadvantagesovermorphinealone.Meta-analysesofrandomizedtrials?Anesthesiology.;103:1296-304.)

围手术期处理新进专家讲座第42页16.术后止痛（3）

多模式镇痛将作用机制不一样药品组合在一起，发挥其镇痛协同或相加作用，能够提升对药品耐受性，降低单一用药剂量和不良反应(Elvir-LazoOL,WhitePF.Theroleofmultimodalanalgesiainpainmanagementafterambulatorysurgery[J].CurrOpinAnaesthesiol,,23(6):697-703)。当前推荐联合应用包含弱阿片类药品与选择性COX-2抑制剂、非选择性NSAIDs或对乙酰氨基酚等联合使用，或镇痛方法联合应用加全身应用NSAIDs和阿片类药品同时使用局麻药实施神经阻滞。在术后多模式方案中，除非禁忌，患者应该连续使用选择性COX-2抑制剂、非选择性NSAIDs或对乙酰氨基酚，依据疼痛严重程度适时联合其它药品（冷希圣等，普通外科围手术期疼痛处理教授共识.中华普通外科杂志，（2）：166-173）。围手术期处理新进专家讲座第43页16.术后止痛（4）方案1限制使用阿片类药品术中静脉使用酮咯酸手术结束时切口局麻药浸润术后48h经硬膜外导管注入布比卡因。需要话，联合使用NSAIDs(对乙酰氨基酚和布洛芬）对未成功放置硬膜外导管病人，使用补救性镇痛方案，即每4h交替使用对乙酰氨基酚和布洛芬直至术后第2天。(BonaS,etal.Introducinganenhancedrecoveryaftersurgeryprogramincolorectalsurgery:Asinglecenterexperience.WorldJGastroenterol,20(46):17578-17587)围手术期处理新进专家讲座第44页

17.术后营养治疗Meta分析结果表明，胃肠手术后早期行肠内营养或经口饮食与术后禁食相比，无证据表明术后禁食是有益。早期肠内灌食能够降低术后感染发生率及缩短术后住院时间。在吻合口近端进行灌食并不增加发生肠吻合瘘危险。但早期肠道灌食可能增加呕吐发生率