从版指南看糖尿病治疗专家讲座

主任医师、教授、医学博士、硕士硕士导师，现为解放军总医院内分泌科副主任。第四军医大学医疗系获学士学位，解放军军医进修学院内分泌专业获硕士学位、博士学位，.1-.12美国BlanchetteRockefeller神经研究所和美国国立卫生研究院（NIH）博士后研究。中华医学会内分泌学会委员和糖尿病学会青年委员、北京内分泌专业委员会副主任委员、解放军内分泌学会委员、中华内分泌代谢杂志、中国糖尿病杂志等编委等。窦京涛教授从版指南看糖尿病治疗专家讲座第1页从新版指南看糖尿病治疗中国人民解放军总医院窦京涛从版指南看糖尿病治疗专家讲座第2页新版指南修改关键点介绍糖尿病患病率－更新糖尿病诊疗标准－延用1999年WHO标准糖尿病控制目标－新改变治疗－有更新中国上市新型降糖药品进入治疗流程图胰岛素起始治疗选择胰岛素强化治疗选择新药应用手术治疗糖尿病抗血小板治疗特殊人群血糖控制从版指南看糖尿病治疗专家讲座第3页主要内容患病率－更新诊疗标准控制目标治疗特殊人群血糖控制从版指南看糖尿病治疗专家讲座第4页30年回首，糖尿病发展快速1980年30万全人群兰州标准0.67%1994年21万25－64岁WHO19852.28%年10万≥18岁WHO1999城市4.5%农村1.8%糖尿病患病率中国2型糖尿病防治指南-08年

4.6万≥18岁WHO1999靠近10%从版指南看糖尿病治疗专家讲座第5页最新流行病学调查显示：

中国可能已成为糖尿病患病人数最多国家YangWY,etal.NEJM;362:1090-101糖尿病患病率糖尿病前期患病率据此推算，我国9,240万成年人有糖尿病；糖尿病前期人群1.47亿从版指南看糖尿病治疗专家讲座第6页新指南总结中国糖尿病流行特点从版指南看糖尿病治疗专家讲座第7页主要内容患病率诊疗标准－延用1999年WHO标准控制目标治疗特殊人群血糖控制从版指南看糖尿病治疗专家讲座第8页中国糖尿病诊疗标准

仍采取WHO（1999年）标准从版指南看糖尿病治疗专家讲座第9页主要内容患病率诊疗标准控制目标－新改变治疗特殊人群血糖控制从版指南看糖尿病治疗专家讲座第10页目标值血糖（mmol/L）*

空腹3.9–7.2mmol/l(70–130mg/dl)

非空腹≤10.0mmol/l(180mg/dl)HbA1c（%）<7.0血压（mmHg）<130/80HDL-C（mmol/l）

男性>1.0(40mg/dl）女性>1.3(50mg/dl）TG（mmol/l）<1.7(150mg/dl）LDL-C（mmol/l）未合并冠心病

<2.6（100mg/dl）

合并冠心病<1.8(（70mg/dl）体重指数（BMI，kg/m2）<24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)

男性

女性尿白蛋白排泄率<2.5（22mg/g）<3.5（31mg/g）<20μg/min（30mg/d）主动有氧活动（分钟/周）≥150中国2型糖尿病控制目标从版指南看糖尿病治疗专家讲座第11页糖尿病血糖控制目标更改原因糖尿病危害严重强化治疗能够减轻危害不一样循证研究强化标准和结果不一样探索强化治疗切点从版指南看糖尿病治疗专家讲座第12页糖尿病并发症是致死致残主要原因1FongDS,etal.DiabetesCare;26(Suppl.1):S99–S102.2MolitchME,etal.DiabetesCare;26(Suppl.1):S94–S98.3

KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.

4GrayRP&YudkinJS.InTextbookofDiabetes1997.5MayfieldJA,etal.DiabetesCare;26(Suppl.1):S78–S79.糖尿病视网膜病变工作年纪成人致盲第一位原因1糖尿病肾病终末期肾病第一位原因2中风心血管死亡和中风增加2到4倍3糖尿病神经病变非创伤性截肢第一位原因5心血管疾病80%糖尿病患者死于心血管事件4从版指南看糖尿病治疗专家讲座第13页糖尿病并发症医疗费用花费巨大在医院治疗病友中约每2名糖尿病患者中就有1名伴有并发症！有并发症患者每年住院次数是无并发症患者2.74倍！有并发症患者每年医疗费用上万元，是无并发症10倍！并发症肾脏病变眼病心血管病神经病变骨骼病变外周神经病变无并发症者每年人均直接医疗费用(元)488062425519849126471090255663726陈兴宝等，中国糖尿病杂志年第11卷第4期P238-41从版指南看糖尿病治疗专家讲座第14页糖尿病血糖控制目标更改原因糖尿病危害严重强化治疗能够减轻危害不一样循证研究强化标准和结果不一样探索强化治疗切点从版指南看糖尿病治疗专家讲座第15页循证医学证据：强化治疗降低微血管并发症风险Type2UKPDS8

7%17-21%24-33%-HbA1cRetinopathyNephropathyNeuropathyType1DCCT97%76%54%60%Type2Kumamoto97%69%70%-从版指南看糖尿病治疗专家讲座第16页糖尿病血糖控制目标更改原因糖尿病危害严重强化治疗能够减轻危害不一样循证研究强化标准和结果不一样探索强化治疗切点从版指南看糖尿病治疗专家讲座第17页ADVANCE研究：HbA1c降至6.5%对血管并发症影响主要微血管事件：显著降低主要大血管事件：无显著差异ADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed.;358(24):2560-72基线HbA1c水平（%）终点HbA1c水平（%）标准组强化组从版指南看糖尿病治疗专家讲座第18页ACCORD和VADT研究结果基线HbA1c（%）终点HbA1c（%）重度低血糖发生率（%/年）心血管死亡百分比（%）强化组标准组强化组标准组强化组标准组ACCORD3.11.02.631.83VADTTheActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetesStudyGroup.NEnglJMed;358:2545-59VADT研究，adaptedfromADA从版指南看糖尿病治疗专家讲座第19页糖尿病血糖控制目标更改原因糖尿病危害严重强化治疗能够减轻危害不一样循证研究强化标准和结果不一样探索强化治疗切点从版指南看糖尿病治疗专家讲座第20页

HbA1c从10%降低到9%对减低发生并发症风险影响要大于从7%降低到6%从版指南看糖尿病治疗专家讲座第21页国际上HbA1c控制目标ADA（）AACE/ACE（）IDFCDS加拿大（）NICE()<6.5%√√（）√（）<6.5%（单药）<7.0%√√（）√（）≤7%说明个体化（正常4－6%）<7.5%（>2种药）从版指南看糖尿病治疗专家讲座第22页新指南中糖尿病血糖控制标准改变HbA1c控制标准定为<7%,

其主要理由是：

1.与IDF新指南保持一致2.多个大型循证医学研究（如UKPDS，DCCT，Kumamoto等）证实HbA1c降至7%，糖尿病微血管并发症就显著降低，HbA1c深入降低可能对微血管病变有益处，但低血糖甚至死亡风险增加。3.VADT，ADVANCE，ACCORD在强化血糖控制组死亡风险上存在着显著异质性，从死亡风险考虑取较安全范围同时考虑到糖尿病治疗需要个体化，指南中尤其强调了在糖尿病早期阶段，胰岛功效相对很好，无严重并发症，使用无显著造成低血糖药品，以及血糖轻易控制糖尿病患者应尽可能把血糖降低到正常，如HbA1c<6%。从版指南看糖尿病治疗专家讲座第23页主要内容患病率诊疗标准控制目标治疗－有更新特殊人群血糖控制从版指南看糖尿病治疗专家讲座第24页治疗－有更新中国上市新型降糖药品进入治疗流程图胰岛素起始治疗选择胰岛素强化治疗选择新药应用手术治疗糖尿病抗血小板治疗从版指南看糖尿病治疗专家讲座第25页新型降糖药品在中国上市GLP-1受体激动剂DPP-VI抑制剂长期有效胰岛素类似物从版指南看糖尿病治疗专家讲座第26页降糖药品选择和治疗流程图国内已经上市各类降糖药品都列入指南药品安全性和费用依然是选择治疗时关键原因。对上市时间长，经过大型临床试验和其它循证医学证实有良好安全性，疗效好药品放在优先位置上TZDs类药品，近年来观察到了有明确副作用，如水肿，诱发或加重心力衰竭，骨折等。罗格列酮被严格限制使用对于新上市药品需要时间进行安全性观察，以确保糖尿病患者最大利益从版指南看糖尿病治疗专家讲座第27页胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂二甲双胍二线药品治疗三线药品治疗四线药品治疗胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂GLP-1受体激动剂生活方式干预一线药品治疗基础胰岛素,或预混胰岛素

基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素或预混胰岛素主要治疗路径备选治疗路径胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类药品或DPP-IV抑制剂

噻唑烷二酮类药品或DPP-IV抑制剂或生活方式干预

如血糖控制不达标(HbA1c>7.0%)，则进入下一步治疗

或从版指南看糖尿病治疗专家讲座第28页治疗－有更新

中国上市新型降糖药品进入治疗流程图

胰岛素起始治疗选择胰岛素强化治疗选择新药应用手术治疗糖尿病抗血小板治疗从版指南看糖尿病治疗专家讲座第29页代谢活性血糖–10–5051015202530–10–5051015202530餐后血糖空腹血糖胰岛素抵抗胰岛素水平β细胞功效糖尿病病程StolarMW.etal.JManagCarePharm.;14(5)(supplS-b):S2-S19微血管并发症大血管并发症2型糖尿病是一个进展性疾病

外源胰岛素补充和替换是一个必定过程从版指南看糖尿病治疗专家讲座第30页2型糖尿病患者ß细胞功效会进行性下降外源胰岛素补充和替换是疾病自然需要0204060801009876543210123456年胰岛功效

(%)确诊糖尿病50%25%糖尿病确诊之前10-15年UKPDS研究结果从版指南看糖尿病治疗专家讲座第31页研究证实，伴随糖尿病病程延长

需要使用胰岛素患者逐步增加从UKPDS开始年数(接收氯磺丙脲治疗患者)

需要加用胰岛素患者(%)0102030405060123456UKPDS提醒：在确诊6年后，大约50％以上口服磺脲类药品治疗患者需要联合胰岛素才能够使得空腹血糖控制到<6.0mmol/LWrightAetal.DiabetesCare;25:330–336.LusignanSetal.BMCFamilyPractice;6:13.从版指南看糖尿病治疗专家讲座第32页面对大量T2DM患者，

中国医生需要有针对性胰岛素治疗方案针对不一样发病机制需采取策略？怎样更有效地改进胰岛素分泌？怎样兼顾餐后和空腹血糖？怎样快速、持久控制血糖达标？需要处理从版指南看糖尿病治疗专家讲座第33页胰岛素起始治疗从版指南看糖尿病治疗专家讲座第34页中国糖代谢异常以餐后高血糖为主单纯空腹高血糖餐后高血糖合并空腹高血糖单纯餐后高血糖JWP.Diabetologia,Feb;50(2):286.年~年间随访2666例年纪在20~94岁上海市居民从版指南看糖尿病治疗专家讲座第35页针对中国人特点，采取中国治疗模式

主要改进B细胞分泌功效缺点HbA1c改进胰岛素分泌缺点B细胞PPG重视降低餐后血糖预混胰岛素更适合中国人有条件患者能够选择预混胰岛素类似物从版指南看糖尿病治疗专家讲座第36页治疗－有更新

中国上市新型降糖药品进入治疗流程图胰岛素起始治疗选择

胰岛素强化治疗选择新药应用手术治疗糖尿病抗血小板治疗从版指南看糖尿病治疗专家讲座第37页胰岛素强化治疗从版指南看糖尿病治疗专家讲座第38页治疗－有更新

中国上市新型降糖药品进入治疗流程图胰岛素起始治疗选择胰岛素强化治疗选择

新药应用手术治疗糖尿病抗血小板治疗从版指南看糖尿病治疗专家讲座第39页胰岛素不停发展过程胰岛素类似物基因工程人胰岛素单组份胰岛素动物胰岛素未来胰岛素从版指南看糖尿病治疗专家讲座第40页治疗－有更新

中国上市新型降糖药品进入治疗流程图胰岛素起始治疗选择胰岛素强化治疗选择新药应用

手术治疗糖尿病抗血小板治疗从版指南看糖尿病治疗专家讲座第41页2型糖尿病手术治疗从版指南看糖尿病治疗专家讲座第42页手术治疗对肥胖2型糖尿病手术治疗含有良好疗效，甚至超出了各种药品当前我国也已经开展这方面治疗，增加这一章节主要目标是在选择手术治疗时要考虑问题，权衡利弊，掌握好适应症，防止手术扩大化从版指南看糖尿病治疗专家讲座第43页治疗－有更新

中国上市新型降糖药品进入治疗流程图胰岛素起始治疗选择胰岛素强化治疗选择新药应用手术治疗糖尿病

抗血小板治疗从版指南看糖尿病治疗专家讲座第44页抗血小板治疗

主要修改内容：10年心血管风险>10%糖尿病患者，常规小剂量（75~15