肺血栓栓塞症诊治

肺血栓栓塞症诊治第1页/共103页

一、几个相关名词与定义

肺栓塞(Pulmonaryembolism，PE)—是以各种栓子阻塞肺A系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括PTE、脂肪栓塞、空气栓塞和羊水栓塞等。肺血栓栓塞症(Pulmonarythromboembolism，PTE)—为来自V系统或右心的血栓阻塞肺A或其分支所致的疾病。为PE的最常见类型。

第2页/共103页一、几个相关名词与定义

肺梗死(Pulmonaryinfarction,PI)—肺A栓塞后，若其支配的肺组织因血流受阻或中断发生肺出血或坏死者。深V血栓(deepVenousthrombosis,DVT)－纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在深静脉系统内形成血凝块。DVT多发于下肢深V，PTE常为DVT的并发症。静脉血栓栓塞症(Venousthromboembolism,VTE=PTE+DVT

第3页/共103页一、我国医学界一直将PTE视为一种少见病，以致临床各科医师仍缺乏对PTE足够的诊断意识，漏误诊情况极为严重。二、PTE是一个涉及众多学科的严重疾病，我国在构建多学科防治体系方面尚存在显著欠缺，特别是对PTE的影像学及易栓症的诊断水平亟待进一步提高。二、我国在PTE防治方面目前存在的几个主要问题

第4页/共103页我国在PTE防治方面目前存在的几个主要问题三、对PTE的治疗上亦多有不规范处，突出表现为两个方面：一是未能在对凝血功能的监测下实施足量有效的抗凝治疗，二是只要诊断PTE即给予溶栓治疗。

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三、VTE的发病情况

（一）美国：每年新发生病例约65万住院患者25万死亡5万发病率约1‰占心血管病的第三位占全部死因的第三位

第6页/共103页三、VTE的发病情况(二）欧洲：法国PTE年发病率超过10万例；英格兰和威尔士住院患者中PTE约有6.5万例；意大利每年新发的PTE病例不少于6万例。第7页/共103页三、VTE的发病情况（三）中国：我国尚无完整的PTE和DVT的流行病学资料。近年我国肺栓塞增多是诊断率的增加第8页/共103页第9页/共103页第10页/共103页

35年来我院PTE年诊断例数增长趋势第11页/共103页第12页/共103页四、危险因素

PTE的危险因素同VTE，包括任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素。第13页/共103页四、危险因素

表1VTE的原发（遗传）危险因素先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节因子(thrombomodulin)异常高同型半胱氨酸血症抗心脂抗体综合征(anticardiolipinantibodyssyndrome)纤溶酶原激活物抑制因子过量凝血酶原20210A基因变异Ⅻ因子缺乏V因子Leiden突变（活性蛋白C抵抗）纤溶酶原不良血症蛋白S缺乏蛋白C缺乏

第14页/共103页四、危险因素

表2VTE的继发（获得性）危险因素创伤/骨折血小板异常髋部骨折(50%-75%)克罗恩病(Crohn’sdisease)脊髓损伤（50%－100%）充血性心力衰竭(>12%)外科手术后急性心肌梗死(5%-35%)疝修补术（5%）恶性肿瘤腹部大手术（15%－30%）肿瘤静脉内化疗冠状动脉搭桥术（3%－9%）肥胖脑卒中（30%－60%）因各种原因的制动/长期卧床肾病综合征长途航空或乘车旅行中心静脉插管口服避孕药慢性静脉功能不全真性红细胞增多症吸烟巨球蛋白血症妊娠/产褥期植入人工假体血液粘滞度增高高龄

第15页/共103页五、病理生理

一、PTE对心脏的影响PTE

机械阻塞肺A收缩（神经体液因素、缺氧）

肺A高压

右心后负荷↑左室舒服末期充盈压↓

室间隔左移右室扩大心排心量↓

右室功能不全血压↓休克

第16页/共103页五、病理生理

二、PTE对呼吸功能的影响

PTE

肺死腔量↑神经体液因素肺泡表面活性物质↓

引起支气管痉挛炎症介质引起cap通透性↑

V/Q失调通气受限肺萎陷肺梗塞胸腔积液肺不张

呼吸功能不全（Ⅰ型呼衰为主）

第17页/共103页六、临床表现

一、症状1、呼吸困难：80%-90%，尤以活动后明显2、胸痛（1）胸膜炎性疼痛(40%-70%)（2）心绞痛样疼痛(4%-12%)3、晕厥(11%-20%)：可为唯一或首发症状。第18页/共103页六、临床表现

4、烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55%）5、咯血(11%－30%)：常为小量咯血6、咳嗽（20%－37%）7、心悸8、“PI三联征”－呼吸困难、胸痛及咯血。<30%第19页/共103页六、临床表现

二、体征1、呼吸↑（70%）：R>20次/min是最常见体征。2、HR↑30%-40%3、BP↓、休克：大面积PTE4、紫绀（11%-16%）

第20页/共103页六、临床表现

5、发热（43%）：多为低热，约7%有中度以上发热6、颈V充盈或搏动（12%）7、肺部哮鸣音（5%）和/或细湿罗音（18%-51%）8、胸腔积液征（24%-30%）9、P2亢进或分裂（23%）10、三尖瓣区SM第21页/共103页六、临床表现

三、DVT的症征：在考虑PET诊断时，一定要注意是否存在DVT，特别是下肢DVT。1、患肢肿胀、周径增粗。2、疼痛或压痛3、浅V扩张第22页/共103页六、临床表现4、皮肤色素沉着5、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。6、50%或以上下肢DVT无自觉症状和明显体征。

第23页/共103页我院94例PTE主要症状和体征

症状n(%)体征n(%)

呼吸困难82（87.2）HR>10043（45.7）胸痛32（34.0）R>2050（53.7）咯血30（31.9）颈静脉努张24（25.5）咳嗽63（67.0）紫绀34（36.2）胸闷58（61.7）P2亢进40（42.6）晕厥11（11.7）湿啰音58（61.7）三联征12（12.8）血压下降11（11.7）第24页/共103页结论呼吸困难是PTE最常见的临床症状，其次为胸痛PTE三联征—呼吸困难、胸痛、咯血同时存在者仅占20%晕厥最常发生在大面积和次大面积PTE中，占22.8%。提示存在晕厥时，往往是病情较重的表现24.0%的PTE表现为发热，多为低热溶栓治疗可以较为迅速地改善患者的临床症状第25页/共103页七、实验室检查和影像学

（一）动脉血气分析：PaO2↓PaCO2↓P（A-a）O2↑部分轻症者正常第26页/共103页七、实验室检查和影像学

（二）血浆D—二聚体(D-dimer)：1、为特异性的纤溶过程标记物。2、对急性PTE诊断的敏感性达92%-100%，但其特异性仅为40-43%3、对急性PTE有较大的排除诊断价值，其含量<500ug/L，可基本排除急性PTE。第27页/共103页（三）ECG非特异性改变，动态改变较静态异常意义更大。1、T波改变和ST段异常：V1-V42、SⅠQⅢTⅢ征（即I导S波加深，Ⅲ导出现Q/q波及T波倒置）3、完全或不完全右束支传导阻滞4、肺性P波5、电轴右偏6、顺钟转位七、实验室检查和影像学第28页/共103页七、实验室检查和影像学（四）胸部X线：多有异常、但缺乏特异性1、区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失肺野透亮度增加2、肺野局部浸润性阴影3、尖端指向肺门的楔形阴影4、肺不张或膨胀不全第29页/共103页七、实验室检查和影像学5、肺A高压征6、右心室肥大征7、患侧膈肌抬高8、少--中量胸腔积液征

第30页/共103页第31页/共103页第32页/共103页第33页/共103页第34页/共103页七、实验室检查和影像学（五）超声心动图：1、确认指标：（1）右房或右室发现血栓，同时临床符合PTE（2）发现肺A近端血栓第35页/共103页第36页/共103页七、实验室检查和影像学2、提示或高度怀疑PTE的指标：（1）右室壁局部运动幅度降低,<5mm。（2）室间隔左移和运动异常（3）近端肺A扩张（4）三尖瓣返流速度增快（5）下腔V扩张，吸气时不萎陷3、右心室壁增厚提示有慢性栓塞导致慢性肺心病

第37页/共103页第38页/共103页七、实验室检查和影像学（六）核素肺通气/灌注扫描（V/Q）是PTE重要的，有价值的诊断方法。敏感性为75%-100%，特异性可达90%-95%，（结合X线等）。典型征象是呈肺段分布的肺灌缺损，并与通气显像不匹配。第39页/共103页七、实验室检查和影像学扫描结果分三类：（1）高度可能：一个或更多的叶段灌注缺损而该部位通气良好或X线胸片无异常。（2）正常或接近正常（3）非诊断性异常：介于高度可能与正常之间。但临床新影响因素较多，应密切结合临床判读。

第40页/共103页第41页/共103页第42页/共103页七、实验室检查和影像学（七）CT肺血管造影(CTPA)1、是PTE无创性确诊手段之一。2、敏感性平均为90%(70%-100%)；特异性平均为92%（76%-100%），有取代肺A造影的趋势。3、对段以上PTE有重要诊断价值，对亚段PTE的诊断价值略差。4、一般采用SCT或EBCT第43页/共103页七、实验室检查和影像学5、直接征象：肺A内底密度充盈缺损（中心、偏心或附壁）管腔狭窄及梗阻（远端血管不显影）。6、间接征象：“马赛克”征，肺出血，肺梗死，继发肺炎，陈阳性瘢痕及索条，胸腔积液等。第44页/共103页治疗前男性，55岁，下肢静脉血栓病史，患者气促、呼吸困难200252920第45页/共103页治疗后200252920-1第46页/共103页赵X男性，75岁

200365316（1）第47页/共103页2200365316第48页/共103页第49页/共103页第50页/共103页第51页/共103页第52页/共103页第53页/共103页第54页/共103页七、实验室检查和影像学（八）MRI1、对段以上PTE诊断的敏感性和特异性与CTPA相近。2、避免了注射碘造影剂的缺点，适用于对碘造影剂过敏的患者。3、具有识别新旧血栓的能力。第55页/共103页第56页/共103页七、实验室检查和影像学（九）肺动脉造影1、为PTE诊断的经典与参比方法（金标准）2、敏感性90%，特异性95-98%。3、直接征象：充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断。4、间接征象：造影剂流动缓慢；局部低灌注，静脉回流延迟等。缺点：有创，可发生严重并发症，故要严格掌握其适应证。

第57页/共103页七、实验室检查和影像学（十）DVT的辅助检查：1、血管超声2、MRI3、核素静脉造影：可与肺灌注联合进行4、CTV5、静脉造影，是诊断DVT的“金标准”第58页/共103页八、PTE的诊断程序疑诊—症状、体征、血气分析、心电图、下肢血栓确诊—CTPA、心超、MRI、核素扫描、肺动脉造影求因—继发？原发？第59页/共103页八、PTE的诊断策略

高危因素

心电图/X线胸片症状、体征动脉血气分析

下肢DVT检查超声心动图D－二聚体测定

诊断性结论

肺灌注/通气显像＜500μg/L排除急性肺栓塞

高度可能低、中度可能正常肺栓塞肺栓塞

肺栓塞治疗增强CT/MRA

排除肺栓塞

诊断性结论肺动脉造影正常

第60页/共103页九、PTE的分类与分型

一、根据PTE易患因素情况分三大类：原发性或特发性DVT和PTE继发性PTE心源性PTE二、根据临床表现将急性PTE分五型：猝死型急性心源性休克型急性肺心病型肺梗死型不可解释的呼吸困难型

第61页/共103页

三、临床分型:

2000年ESC急性肺栓塞临床分型大面积肺栓塞(massivePTE高危组)非大面积肺栓塞non-massivePTE低危组)次大面积肺栓塞submassivePTE中危组●休克和低血压——体循环动脉收缩压<90mmHg或较基础值下降幅度>40mmHg，持续15分钟以上。●除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。第62页/共103页2008年新版指南取消临床分型，代之以危险分层急性肺栓塞（acutePTE，APTE）严重程度与肺动脉内血栓的形态、大小、分布和血栓量的多少不呈平行关系。急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院或发病后30天）死亡危险程度密切相关。原因：第63页/共103页2008年ESC对APTE

危险分层的主要指标临床特征休克低血压a右心室功能不全超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现螺旋CT示右心扩大BNP或NT-proBNP升高右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标记物心脏肌钙蛋白T或I阳性a：低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压EuropeanHeartJournal(2008)29,2276–2315第64页/共103页2008年ESC对APTE危险分层早期死亡风险危险分层指标推荐治疗

休克或低血压右心室功能不全心肌损伤

高危（>15%）+aa溶栓或栓子切除术中危（3%-15%）-++住院治疗-+---+低危（<1%）---早期出院或院外治疗a：当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况EuropeanHeartJournal(2008)29,2276–2315第65页/共103页大面积肺栓塞急性肺栓塞伴持续性低血压状态[收缩压（SBP）<90mmHg至少15分钟或需使用正性肌力药物]，并排除其他原因引起的低血压次大面积肺栓塞低危肺栓塞急性肺栓塞不伴有低血压（SBP≥90mmHg），但伴右心室功能不全或心肌损伤的证据明确诊断肺栓塞，但不伴有大面积和次大面积肺栓塞表现2011年美国心脏协会对APTE的危险分层CirculationoftheAmericanHeartAssociation2011;123:1788-1830第66页/共103页十、治疗

一、抗凝治疗是PTE和DVP的基本治疗方法适应证：1、低危组和部分中危组的急性PTE，可单纯抗凝。2、高危组或中危组急性PTE溶栓治疗后，也需抗凝维持治疗

第67页/共103页十、治疗

常用药物：普通肝素、低分子肝素和华法林(warfarin)推荐给药方法：1、肝素首剂负荷量80IU/kgiv，然后18IU·kg-1，h-1持续静脉滴注（最好用微泵,(推荐临床配比方案：N.S49.2ml＋肝素0.8ml，相当于100IU/ml)2、低分子肝素(nadroparin钙，速碧林)86anti-XaIU/kg（或0.1ml/10kg）皮下注射q12h，（0.1ml速碧林含1075anti-Xa1u）3、华法林：在肝素/速碧林应用后的第1－3天加用口服华法林，初始剂量为3.0-5.0mg/d。第68页/共103页十、治疗

抗凝治疗的注意事项：使用普通肝素，必须监测APTT，头24h内每4－6h，测APTT，根据APTT调整剂量，尽快使APTT有达到并维持在正常值的1.5-2.5倍的有效治疗水平，以后每天上午测APTT1次。调整剂量的方法见表3

第69页/共103页十、治疗

APTT治疗前测基础APTT

APTT<35s(<1.2倍正常值)

APTT35-45s(1.2-1.5倍正常值)

APTT46-70s(1.5-2.3倍正常值)APTT71-90s(2.3-3.0倍正常值)APTT>90s(>3倍正常值)初始剂量及调整剂量初始剂量：80IU/kg静脉注射，然后按18IU·kg-1·h-1静脉滴注予80IU/kg静脉注射，然后增加静脉滴注剂量4Iu·kg-1·h-1予40IU/kg静脉注射，然后增加静脉滴注剂量2IU·kg-1·h-1无需调节剂量减少静脉滴注剂量2IU·kg-1·h-1停药1h，然后减少剂量3IU·kg-1·h-1后恢复静脉滴注下次APTT测定的间隔时间(h)4-6

6

6

666第70页/共103页十、治疗

2、使用速碧林过程，无需监测APTT。3、在用肝素/速碧林，使APTT达到和稳定在有效治疗水平后应加用华法林，由于华法林需数天才发挥全部作用，因此与肝素/速碧林至少要重叠4-5天，当连续2天测定的INR达到2.5（2.0-3.0）时或PT延长至1.5-2.5倍时，即可停用肝素/速碧林，单独时口服华法林治疗。并根据INR或PT调节其剂量。在达到治疗水平前，应每日测定INR，其后2周每周测2-3次，以后根据IMR稳定情况每周测定1次或更少，若长期治疗，约每4周测定INR并调整华法林剂量1次。第71页/共103页十、治疗

4、抗凝时间：口服华法林至少3个月；对于栓子来源不明的首发病例至少抗6个月；多发性VPE或危险因素长期存在者，抗凝需12个月或更长，甚至终生抗凝。5、妊娠前3个月和后6周禁用华法林。

第72页/共103页

抗凝治疗研究抗凝治疗研究分组及相应方案NA组：普通肝素首剂负荷量80IU/kg静脉注射，然后18IU·kg-1·h-1静脉泵入。NB组：速碧林（nadroparin钙）86anti-XaIU/kg（或0.1ml/10kg）皮下注射，q12h。过渡到口服华法林。第73页/共103页

抗凝治疗研究病例入选标准

非大面积（不含次大面积）急性PTE患者最近的本次栓子脱落在2个月之内无抗凝禁忌证年龄≤75岁病例除外标准（略）研究用药：速碧林（nadroparin，杭州赛诺菲圣德拉堡公司）疗效评价：同溶栓治疗第74页/共103页

抗凝治疗研究病例入组情况40个中心的270例患者入选各组病例数NA组 130例NB组 140例完成质量分析26例未进入疗效分析：7例年龄>75岁，5例未按方案给药，17例中途退出试验。脱落率7.0%第75页/共103页

抗凝治疗研究临床疗效痊愈、显效、进步计为有效，死亡计为恶化，退出病例不进入疗效分析项目NA组NB组有效111(94.07%)120(95.24%)无效7(5.93%)6(4.76%)合计118126X2=0.1655P=0.6842第76页/共103页不良反应抗凝治疗不良反应发生率比较出血HIT14.813.6第77页/共103页药物经济学评价（单位：元）普通肝素低分子肝素P值药品费用131.35±24.671768.56±90.280.000注射费用283.01±22.0832.76±6.230.000药品、注射费用合计414.34±29.321801.32±89.540.000APTT/INR检测费用

1018.94±55.75568.38±48.320.000血常规检测费用118.44±5.63117.14±4.650.084费用总计

1551.74±63.342486.35±109.090.000第78页/共103页

抗凝治疗研究结论：普通肝素与低分子肝素均有良好的抗凝疗效普通肝素 94.07%低分子肝素 95.24%普通肝素与低分子肝素的不良反应发生率均较低，安全性好普通肝素治疗的总费用明显低于低分子肝素第79页/共103页十、治疗

（二）溶栓治疗适应证：主要适用于高危组急性PTE，对中危组的PTE，若无禁忌证，也可以溶栓。常用溶栓药物尿激酶(UK)，链激酶(SK)和重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)。第80页/共103页2011年AHA推荐的溶栓方案大面积（高危组)急性肺栓塞患者，如出血并发症风险可以接受，溶栓治疗是明智的。（Ⅱa-B）次大面积（中危组）急性肺栓塞伴有不利预后的临床表现（新发血流动力学不稳定，呼吸功能恶化，严重右心功能紊乱，大面积心肌损伤），其出血并发症风险低的患者可考虑溶栓治疗。（Ⅱb-C）低危患者或伴有轻微右心功能紊乱或轻微心肌损伤，无临床表现恶化的次大面积（中危组）急性肺栓塞不推荐溶栓治疗。（ⅢB）伴有不明原因的心脏停搏的急性肺栓塞患者不推荐溶栓治疗（ⅢB）CirculationoftheAmericanHeartAssociation2011;123:1788-1830第81页/共103页十、治疗

给药方法：1、UK：负荷量4400IU/kgiv10min，继而2200IU·kg-1,h-1加入N·S250-500ml持续ivdrip·12h；另可考虑2h溶栓方案：20000IU/kg加入N·S100ml中持续ivdrip2h。2、SK：负荷量250000IU，iv,30min，后以100000IU/h持续ivdrip24h。3、rtPA：50-100mg加入50-100ml注射用水，持续ivdrip2h。

第82页/共103页十、治疗

注意事项1、溶栓结束后，每2-4h测APTT，待其恢复到正常值2倍以内，即重新开始规范的抗凝治疗（推荐用速碧林+华法林）2、溶栓治疗的时间窗一般定为14天，但不作严格规定。3、溶栓治疗的主要并发症为出血，用药前充分评估出血危险性，作好必要的准备—配血，留置静脉套管针

第83页/共103页

溶栓治疗研究溶栓治疗研究分组及相应方案UK12h组：4400U/kg尿激酶静脉注射10分钟，继以2200U/(kg·h)持续静点12小时。UK2h组：20000U/kg尿激酶持续静点2小时。rtPA50mg组：rt-PA50mg静滴2小时。rtPA100mg组：rt-PA100mg静滴2小时。溶栓结束后→低分子肝素→华法林第84页/共103页

溶栓治疗研究病例入选标准大面积PTE及次大面积PTE患者本次症状加重或有实证材料证实最近的本次栓子脱落在30天之内年龄≤75岁病例除外标准（略）治疗药物尿激酶（洛欣)：广东天普制药有限公司rt-PA（爱通立)：使用勃林格殷格翰公司低分子肝素（速碧林)：杭州赛诺菲圣德拉堡(葛兰素史克）第85页/共103页

溶栓治疗研究疗效评价标准治愈：指呼吸困难等症状消失，核素肺灌注扫描显示缺损肺段数完全消失或遗留不足1个，CT肺动脉造影（CTPA）栓子完全消失或遗留1个。显效：指呼吸困难等症状消失，核素肺灌注扫描显示缺损肺段数减少>75%，CTPA栓子减少>75%。进步：指呼吸困难等症状未完全消失，核素肺灌注扫描显示缺损肺段数减少>25%，CTPA栓子减少>25%。无效：指呼吸困难等症状无明显改善，核素肺灌注扫描显示缺损肺段数或CTPA显示栓子无明显变化。恶化：指呼吸困难等症状较前加重，核素肺灌注扫描显示缺损肺段数或CTPA显示栓子数较前增加。死亡第86页/共103页

溶栓治疗研究病例入组情况36个中心的246例患者入选各组病例数UK12h组 70例UK2h组 58例rtPA50mg组 65例rtPA100mg组 53例完成质量分析14例未进入疗效分析：4例年龄>75岁，3例未按方案给药，8例中途退出试验。脱落率5.69%第87页/共103页

溶栓治疗研究临床疗效痊愈、显效、进步计为有效，死亡计为恶化，退出病例不进入疗效分析项目UK12hUK2hrtPA50mgrtPA100mg有效65(95.59%)50(94.34%)60(98.36%)47(94.00%)无效3(4.41%)3(5.66%)1(1.64%)3(6.00%)合计68536150KW卡方=1.6300P=0.6526第88页/共103页溶栓治疗研究死亡原因分析死亡7例，死亡率2.85%死亡病例情况治疗组别死亡距溶栓开始时间死亡原因rtPA100mg2d危重PTE，呼衰rtPA100mg22d脑出血rtPA100mg4d再发PTErtPA50mg2d危重PTE，呼衰，心衰UK12h3h危重PTE，心衰UK2h25min危重PTEUK2h3d心肌梗死第89页/共103页出血并发症各治疗组出血总体发生率比较P=0.0165第90页/共103页出血发生部位部位UK12h(n=69)UK2h(n=56)rtPA50mg(n=61)rtPA100mg(n=50)消化2(2.9)2(3.6)3(4.8)2(4.0)泌尿4(5.8)4(7.1)4(6.6)4(8.0)口鼻、呼吸道3(4.4)2(3.6)7(11.3)7(14.0)非穿刺皮肤2(2.9)2(3.6)6(9.7)5(10.0)穿刺皮肤*6(8.7)8(14.3)18(29.0)15(30.0)颅内1(2.0)注：*P=0.0041第91页/共103页

溶栓治疗研究结论UK12h,UK2h,rtPA50mg,rtPA100mg四种溶栓方案均可取得较好的临床疗效UK12h94.9%UK2h94.2%rtPA50mg98.2%rtPA100mg93.6%rt-PA治疗组临床症状改善较UK组为快按照发病时间进行分层