呼吸内镜对肺部感染的诊断价值专家讲座

呼吸内镜在肺部感染中临床应用山东省立医院呼吸科姜淑娟李道卫呼吸内镜对肺部感染的诊断价值第1页山东省立医院始建于1897年

呼吸内镜对肺部感染的诊断价值第2页概述AnOfficialAmericanThoracicSocietyStatement:TreatmentofFungalInfectionsinAdultPulmonaryandCriticalCarePatientAMERICANJOURNALOFRESPIRATORYANDCRITICALCAREMEDICINEVOL183肺部感染如侵袭性真菌感染、难治性细菌感染、病毒感染及结核感染等发病率逐年上升造血干细胞移植（HSCT）实体器官移植广泛开展高强度免疫抑制剂和大剂量化疗药品应用各种导管体内介入、留置等慢阻肺重复急性发作呼吸内镜对肺部感染的诊断价值第3页概述因为患者免疫状态、感染类型不一样，临床表现差异大，不易与其它病原体感染判别(临床表现无特异性)影像学表现各种多样，特异征象出现率低呼吸道采样培养缺乏敏感性病原学及组织病理学证据仍是确诊金标准临床医生面临挑战是采取何种方法来获取金标准？获取金标准需一定侵入性方法刘又宁等，中国1998年至年临床确诊肺真菌病患者多中心回顾性调查，.2中国呼吸和结核杂志Walsh

TJetal.ClinicalInfectiousDiseases.;46:327–60.呼吸内镜对肺部感染的诊断价值第4页各种诊疗方法及特点诊疗方法特点优势劣势培养可明确区分细菌、真菌、结核血培养作用有限，一些播散性感染经常为假阳性全身使用抗细菌、真菌治疗或其它原因易造成假阴性。痰培养结果又不可靠细胞学检验、组织病理学检验可获取明确曲霉病、结核病诊疗证据需侵入性伎俩获取标本全身使用抗真菌治疗或其它原因易造成假阴性CT检验晕轮征、空气新月征等有利于曲霉早期诊疗肺尖空洞行病变有利于结核诊疗其它一些真菌或细菌感染也有可能出现相同征象在免疫正常宿主相关研究较少GM试验是诊疗侵袭性曲霉病替换指标是建立早期诊疗有效辅助检验，尤其适适用于存在高危原因患者筛查时

呼吸COPD患者阴性较多G试验可早期检出侵袭性真菌感染对曲霉不具特异性有一定假阳性PCR检测有很好前景当前方法还未标准化，尚在研究阶段T-SPOT有利于结核病诊疗——WalshTJetal.ClinInfectDis.;46:327-60.呼吸内镜对肺部感染的诊断价值第5页惯用侵入性诊疗方法电子支气管镜刷检肺泡灌洗活检经皮肺穿刺活检超声CT磁共振内科胸腔镜术外科手术呼吸内镜对肺部感染的诊断价值第6页一、支气管镜对肺真菌病诊疗价值

呼吸内镜对肺部感染的诊断价值第7页可直视下发觉气道内病变可进行直视下活检或TBLB吸引病变部位气道内炎性分泌物或保护毛刷提倡进行支气管肺灌洗检验重视气道侵袭性曲菌病，需与中心型肺癌判别镜下活检需慎重，以防大出血呼吸内镜对肺部感染的诊断价值第8页病例一患者男，48岁，右肺中间支气管鳞癌放化疗后，发烧咳嗽、憋喘半月。呼吸内镜对肺部感染的诊断价值第9页呼吸内镜对肺部感染的诊断价值第10页400倍HE给予伏立康唑(威凡)抗霉菌治疗，同时两性霉素B局部雾化2周，复查气管镜霉菌斑消失曲霉菌呼吸内镜对肺部感染的诊断价值第11页男，50岁，咳嗽、气短、发烧，既往结核性胸膜炎病史。病例二男，57岁，发烧伴咳嗽、胸闷20天呼吸内镜对肺部感染的诊断价值第12页电子支气管镜活检左肺下叶背段新生物PAS400倍病理为曲霉团呼吸内镜对肺部感染的诊断价值第13页病例三患者女，47岁，咳嗽咳痰胸闷咳血1月呼吸内镜对肺部感染的诊断价值第14页PAS400倍纤支镜见前段新生物镜下活检时大出血，按照流程成功止血经过外科胸腔镜手术切除，标本有显著臭味，可能合并厌氧菌感染病理示肺组织慢性炎并真菌感染呼吸内镜对肺部感染的诊断价值第15页注意事项支气管镜下对真菌感染灶进行活检，有大出血风险，而且不易止血。大出血处理流程：患侧卧位，高流量吸氧气管镜连续吸引，亲密观察，预防血液进入健侧肺内镜下注入1:5000肾上腺素冰盐水、凝血酶冻干粉，能够重复使用建立静脉通路，给予垂体后叶素6单位静推，立止血1Ku，同时大剂量垂体后叶素（大于24单位）快速静滴给予气管插管，建立人工气道，必要时单侧气管插管紧急备血如仍继续出血，主动实施外科手术呼吸内镜对肺部感染的诊断价值第16页怎样防止？

检验、治疗前严格进行心、肺及凝血功效评定，平时强化操作引发大咯血风险意识。定时考评操作者对大咯血紧急处理流程及预案。气管镜室内显眼位置：大咯血详细处理过程。保持呼吸道通畅：气管镜不能拔出。最主要，首位。和胸外科、血管介入科及输血科建立良好合作关系。呼吸内镜对肺部感染的诊断价值第17页病例四患者男，51岁，农民；发烧伴呼吸困难10余天，于.4.10入院；发病前曾有拆旧房屋病史；受凉后出现出现高热、咳嗽、咳痰伴呼吸困难。少许淡黄色粘痰，难于咳出。吸烟史36年，每日约20支。呼吸内镜对肺部感染的诊断价值第18页双肺呼吸音粗糙，可闻及痰鸣音-04-06胸部CT：双肺多发炎性病灶呼吸内镜对肺部感染的诊断价值第19页-04-10行支气管镜检验

呼吸内镜对肺部感染的诊断价值第20页组织病理查见大量曲菌团

给予抗真菌治疗+支气管镜下局部治疗

.4.14复查气管镜镜下表现：

隆突右主支气管左主支气管呼吸内镜对肺部感染的诊断价值第21页病例五患者男，39岁，农民，大棚工作史，胸闷、咳嗽、咳痰25天，查体无阳性发觉。呼吸内镜对肺部感染的诊断价值第22页为了明确病原学，行纤维支气管镜检验，发觉左下叶病变呼吸内镜对肺部感染的诊断价值第23页病理示肺隐球菌感染特染：PAS+，六胺银+，Alcianblne+脑脊液墨汁染色阴性；给予氟康唑（大扶康）静脉点滴，之后续贯口服；治疗3月后显著吸收；口服至六个月，仅存纤维条索。呼吸内镜对肺部感染的诊断价值第24页治疗3个月复查CT呼吸内镜对肺部感染的诊断价值第25页重视肺隐球菌病诊疗隐球菌病发病率逐步增高,免疫功效正常宿主可感染约1/3～1/2患者无任何临床症状需与肺癌、机化性肺炎等相判别缺乏特异性试验室指标诊疗多需要组织病理学经皮肺穿刺常为首选施毅，肺隐球菌病诊疗与治疗，中华结核和呼吸杂志，

年11期呼吸内镜对肺部感染的诊断价值第26页呼吸内镜对肺部感染的诊断价值第27页一项关于肺泡灌洗液GM检测用于诊疗侵袭性曲霉感染研究目标在于评价肺泡灌洗液GM检测作为早期诊疗侵袭性曲霉感染工具作用研究结果显示：支气管肺泡灌洗液GM检测诊疗侵袭性曲霉感染灵敏度及特异度均较高，分别为88%和87%MeerssemanWetal.AmJRespirCritCareMed.;177:27-34.

呼吸内镜对肺部感染的诊断价值第28页BALF培养及GM检测优于血清GM检测灵敏率(%)肺泡灌洗液GM检测血清GM检测肺泡灌洗液培养或直接检测MeerssemanWetal.AmJRespirCritCareMed.;177:27-34.

23/2611/2615/26呼吸内镜对肺部感染的诊断价值第29页二、支气管镜对肺结核诊治价值

青年男性，30岁，发烧、咳嗽、胸痛3个月，在当地抗菌药品治疗2月无效。-5-17胸部CT左下肺炎症。7月12日入院。14日行支气管镜检验毛刷：查到抗酸杆菌给予抗结核治疗呼吸内镜对肺部感染的诊断价值第30页第二次支气管镜下扩张-9-1CT呼吸内镜对肺部感染的诊断价值第31页三、支气管镜对细菌感染诊治价值女，62岁，因发烧、咳嗽、咳痰，间断咯血20余天入院保护毛刷培养结果：右中叶：粘液型铜绿假单胞菌灌洗液培养结果：左下叶：粘液型铜绿假单胞菌呼吸内镜对肺部感染的诊断价值第32页病例四：

气道肿瘤：大气道肿瘤呼吸内镜对肺部感染的诊断价值第33页

大气道肿瘤家眷及患者治疗愿望强烈。签字同意后镜下肿瘤套扎、冷冻、氩气等治疗。术后病理：透明细胞癌，起源于肾。左主支气管右中叶支气管出血较多呼吸内镜对肺部感染的诊断价值第34页四、胸腔镜对脓胸诊治价值中年男性，发烧、胸痛半月，有长久饮酒史呼吸内镜对肺部感染的诊断价值第35页五、床旁气管镜检验在危重症患者

临床应用

呼吸内镜对肺部感染的诊断价值第36页机械通气患者行支气管镜检验安全性最严重并发症就是低氧血症，但普通均可经过提升吸氧浓度(FiO2)来得到改进。在吸纯氧时，PaO2仍小于60mmHg者仅见于ARDS患者或部分麻醉不好及镇静剂用量不足严重呼吸衰竭患者；操作技术熟练外必须对这些病人进行气体交换及血流动力学监测，不然仍易发生意外。呼吸内镜对肺部感染的诊断价值第37页适应症双击添加标题文字诊断治疗病因病原学刷检活检灌洗单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容去除分泌物治疗肺不张困难插管咯血定位及处理呼吸内镜对肺部感染的诊断价值第38页用于病原学诊疗普通痰培养因为受到上气道污染，极难代表下呼吸道感染病原菌，对肺部感染诊疗缺乏特异性；支气管镜经气管插管吸收气管分泌物细菌学检验，

提升病原诊疗敏感性到达60-75％，特异性到达80-100％。伴随研究报道增多，PSB及PBAL方法在病原学诊疗价值越来越受到重视，当前作为院内肺炎病原学诊疗工具尚无其它方法能够取代。呼吸内镜对肺部感染的诊断价值第39页帮助治疗帮助气管插管、换管、拔管吸除血块及浓稠分泌物去除支气管异物支气管胸膜瘘封堵气管狭窄扩张局部用药呼吸内镜对肺部感染的诊断价值第40页病例-2-1胸部CT肺窗患者，女，60岁，因前上纵隔占位在当地医院行肿瘤切除术。术后病理证实为霍奇金淋巴瘤，并屡次行放化疗。因术后3月发烧10天伴进行性呼吸困难转入我院急诊科呼吸内镜对肺部感染的诊断价值第41页-2-4胸部CT显著进展呼吸内镜对肺部感染的诊断价值第42页各种抗菌药品、抗病毒药品应用治疗无效，表现为一型呼吸衰竭。气管插管后机械通气治疗，仍无效同时行床边支气管镜检验，肺泡灌洗灌洗液找到孢子菌

滋养体如图呼吸内镜对肺部感染的诊断价值第43页治疗过程胃管内注入复方新诺明2片Q8H克林霉素1.2静滴BID,卡泊芬净50mg静滴，每日一次（第一天70mg）加强龙40mgBID3天；40mgQD3天，治疗3天后病情显著好转，脱机，复查CT肺部阴影显著吸收动脉血气分析：pH7.414，PaO288.3mmHgPaCO230.4mmHg呼吸内镜对肺部感染的诊断价值第44页病例-2-13治疗8天后呼吸内镜对肺部感染的诊断价值第45页肺不张治疗慢阻肺伴呼吸衰竭病人或其它危重病人常因粘稠痰液或血块阻塞较大气道，造成段、叶或一侧肺不张采取刺激咳嗽、深呼吸运动、拍背及体位引流等办法后仍无效时，可使用支气管镜进行抽吸及灌洗可有效地解除肺不张从而挽救病人生命；有些病人，如肋骨骨折、血胸、气胸及手术后等病人，不能用拍背等方法刺激咳嗽，而支气管镜成为解除肺不张唯一有效工具。呼吸内镜对肺部感染的诊断价值第46页病例-4-19胸部CT患者男，44岁，发烧、咳嗽咳痰，进行性呼吸困难。以重症肺炎收入院呼吸内镜对肺部感染的诊断价值第47页

3天后呼吸困难加重，并出现呼吸衰竭，通知病危（5-24）复查CT示左肺实变,不张呼吸内镜对肺部感染的诊断价值第48页果断行气管插管、支气管镜检验，镜下见各管腔内大量脓液；左主支气管被痰液阻塞；给予吸痰、灌洗、冲洗等治疗给予刷检、活检；培养结果均为串珠镰刀霉。呼吸内镜对肺部感染的诊断价值第49页伏立康唑（威凡）治疗2周（6月10日）后复查CT呼吸内镜对肺部感染的诊断价值第50页支气管镜引导下气管插管普通情况下，气管插管由麻醉科医生完成，不过对有些病人进行气管插管常碰到困难，如：颈椎炎、重症肌无力、肢端肥大症及严重头部外伤等，此时应用支气管镜来引导插管是最正确选择；因为支气管镜直观可视性，使其能够轻易地观察到整个上气道情况。防止常规盲目插管所带来损伤，尤其对可能存在上气道异常因而插管困难患者。另外支气管镜引导插管尚可准确地确定插管位置。因而可省去插管后X线胸片检验。呼吸内镜对肺部感染的诊断价值