急救医学医学知识培训专家讲座

抢救常识急救医学医学知识培训第1页第一节抢救医学范围一、院外抢救二、危重病救护三、抢险救灾四、战地救护五、抢救人才培训和科研工作急救医学医学知识培训第2页现场救护普及抢救知识现场救护标准：1.马上使患者脱离险区2.先救命后治病3.争分夺秒，就地取材4.保留离断肢体或器官5.加强途中监护和统计急救医学医学知识培训第3页第二节院外抢救掌握：院外抢救标准熟悉：现场伤员抢救标识院外抢救技术救护关键点了解：训练院外抢救人员基本要求急救医学医学知识培训第4页概念广义：指伤病员在发病或受伤时，由医护人员或目击者对其进行必要抢救，以维持基本生命体征或减轻痛苦医疗活动和行为总称狭义：指有通讯、运输和医疗基本要素所组成专业抢救机构，在病人抵达医院前实施现场救治和途中监护医疗活动区分：有否公众参加急救医学医学知识培训第5页第一节概述一、院外抢救主要性二、院外抢救特点三、院外抢救任务四、院外抢救标准五、院外抢救伤员分类六、抢救指挥系统与网络化管理七、抢救技术应用八、抢救物品配置急救医学医学知识培训第6页院外抢救主要性时间就是生命猝死－－最正确抢救时间4min严重创伤－－抢救黄金时间30min不然，院内设备再好，医生医术再高明，难以起死回生急救医学医学知识培训第7页院外抢救特点社会性强、随机性强时间紧急流动性大抢救环境条件差病种多样复杂以对症治疗为主体力强度大急救医学医学知识培训第8页院外抢救标准先复苏后固定--心搏呼吸骤停又有骨折时先止血后包扎--大出血又有创口时先重伤后轻伤--现有垂危者又有较轻伤员时先救治后运输--运输途中不停顿抢救办法抢救呼救并重--遇有成批伤员多人在场，分工合作搬运与医护一致性--安全抵达目标地、降低痛苦 降低死亡急救医学医学知识培训第9页院外抢救伤员分类判断应在１～２min内完成呼吸、脉搏抢救标识第I抢救区－－红色：病伤严重，危及生命第II抢救区－－黄色：严重，无危及生命者第III抢救区－－绿色：受伤较轻，可行走第IV抢救区－－黑色：死亡伤病员急救医学医学知识培训第10页院外抢救技术通气、止血、包扎、固定、搬运通气：仰卧位开放气道保持气道通畅，是心肺复苏关键方法：仰头抬颏法托颌手法去除口腔内异物：口腔内有异物、呕吐物、液体时人工呼吸：口对口、口对鼻急救医学医学知识培训第11页止血及时采取有效止血办法，对抢救病人生命含有非常主要意义失血量占血容量20%以上时---出现显著症状达血容量40%时--------有生命危险院外止血法：普通止血法：创口小出血加压包扎止血法：指压止血法：为最简单止血方法急救医学医学知识培训第12页包扎在外伤救护中应用最广，使用器材简便，能够就地取材目标：保护伤口，降低伤口感染和再损伤局部加压，帮助止血，预防或减轻局部肿胀固定伤口上敷料、甲板夹托受伤肢体，使伤部舒适安全，减轻痛苦急救医学医学知识培训第13页抢救用具配置抢救盒：保健盒抢救包：以最小容量容纳下必要器材和药品抢救箱：能够按次序摆放较多医疗器材和抢救药品，适合用于各种危重病抢救抢救车内装备：车、担架、氧气、输液装备、各种液体、吸引器及其它抢救器材急救医学医学知识培训第14页院外抢救护理护理体检望、触、叩、听三清：听清、问清、看清体检次序：生命体征检验瞳孔、意识状态测量血压、脉搏、呼吸、体表温度观察普通情况应用基本物理检验方法：头颈、脊柱、胸、腹、骨盆、四肢急救医学医学知识培训第15页救护关键点体位：在不影响抢救处理前提下，应尽可能舒适，注意保暖，使病人平静休息建立有效静脉通道：静脉留置针松解或去除病人衣服：先健侧后患侧，情况紧急时，直接剪开急救医学医学知识培训第16页不一样转运工具转送途中护理转运过程中不中止治疗和护理，了解各种运输工具特点护理时有侧重担架：灾难抢救转运病人最惯用工具汽车：颠簸，晕车现象列车：时间长短飞机：上升和下降时气压有改变，噪音，颠簸急救医学医学知识培训第17页急诊科设置与管理急诊科设置预检分诊处急诊诊疗室抢救室急诊ICU观察室检验室等急诊科任务：急诊、抢救、培训、科研急救医学医学知识培训第18页第三节重症监护

历史1958年美国巴尔地摩城市医院建立了第一个当代规范综合性ICU60年代，综合性ICU相继出现，使住院危重患者医疗模式发生根本性变革1970年美国危重病医学会(societyofcriticalcaremedicine)宣告成立，标志着危重病医学作为一门新兴学科出现危重病医学学科发展和ICU建立，使传统医院管理和医疗概念以及学术思想面临巨大挑战

急救医学医学知识培训第19页我国危重病医学和ICU80年代以前各医学院从属医院就建立了不一样规模抢救室或抢救小组1982年中国医学科学院北京协和医院建立了我国第1个当代意义ICU1984年北京协和医院正式建立加强医疗科(ICU)80年代末国内许多大医院相继建立ICU1991年中国协和医科大学临床医学院率先建立危重病医学教研室，开展危重病医学教育急救医学医学知识培训第20页国内对危重病医学认识十分混乱概念含糊命名不一致从事ICU医师和护士在学术和专业素质水平上，依然存在较大差距ICU与相关专科关系，各科考虑自己经济利益，而且，外科、内科等专科在学科建设和临床医疗方面，将危重病医学与之对立，造成条块分割，妨碍了危重患者转入ICU治疗

急救医学医学知识培训第21页危重病医学(CriticalCareMedicine)临床基地：IntensiveCareUnit主要职能：危重症患者加强医疗地位：医院整体抢救治疗水平，医院当代化详细表达宗旨：对于单个或多个器官衰竭急性重症患者，尽早给予延续性器官功效支持治疗，同时针对病因进行主动治疗，赢得时间和条件，最终控制原发疾病急救医学医学知识培训第22页ICU是独立医学专业以危重病医学为理论基础有完整专业梯队临床工作有连续、动态、滴定式特点以器官功效支持为重点急救医学医学知识培训第23页边缘性学科危重病医学是多学科交叉、渗透、发展结果(1)休克－循环、肾脏与呼吸(2)脑梗塞－脑与循环、肾脏(3)ARDS－肺与循环急救医学医学知识培训第24页危重病医学与急诊医学关系狭义危重病医学：为危重病患者提供高技术、高质量医疗服务广义危重病医学：包含发病现场抢救处理、救护车转运、急诊室或手术室处理及最终转入ICU治疗全过程CriticalCareMedicineContinuum：1983年NIH召开危重病医学专题会议，将BLS、ALS和PLS连续起来，称为危重病医学连续体急救医学医学知识培训第25页ICU设置与管理ICU模式专科ICU部分综合ICU综合ICU

急救医学医学知识培训第26页

ICU规模床位设置：普通性综合医院占全院总床位1%~2%发达国家占全院总床位5%~10%监护站：全部病床中央地域人员编制：医生︰床位 1.5~2︰1护士︰床位 3~4︰1装备：监测设备和治疗设备急救医学医学知识培训第27页ICU水平等级依据ICU功效要求护士与病床百分比医疗能力监测条件急救医学医学知识培训第28页I级ICU护士与患者百分比1：2监测项目：每小时统计心率、血压、呼吸频率、尿量、意识状态等基本生命体征医疗能力：有能力进行正确输液治疗、血糖监测、呼吸道管理、气管插管、简单呼吸机调整、胃肠营养等急救医学医学知识培训第29页II级ICU护士与患者百分比2~3：1监测项目：除了基本生命体征监测外，要求能够开展心电图监测、有创血压和中心静脉压监测、血流动力学监测、呼吸功效监测、出凝血监测、病原菌流行病学监测等较深入监测技术医疗能力：机械通气支持、心电除颤、内窥镜检验和治疗(如纤维支气管镜吸痰与灌洗、纤维胃镜直视下诊疗和止血)、血液滤过和透析等代谢和肾功效支持、细菌学检验、营养代谢支持等急救医学医学知识培训第30页III级ICU护士与患者百分比3~6：1监测项目颅内压监测、全方面呼吸功效监测、肌松剂药效监测、药代动力学监测、床边B超和超声心动图检验以及CT检验医疗能力血液净化技术、主动脉内球囊反搏等，并能依据药代动力学监测结果调整抗生素等主要治疗药品用药方案急救医学医学知识培训第31页装备多功效监护仪(依据ICU功效定位决定功效)注射器泵和输液泵呼吸机及呼吸功效监测仪除颤器pHi/pHi监测仪纤维支气管镜/胃镜B超/超声心动图IABP血气电解质分析仪血液净化系统急救医学医学知识培训第32页ICU服务对象1.急性可逆性疾病

药品过量引发急性呼吸衰竭，哮喘连续状态、严重创伤或严重烧伤等2.严重中晚期器官功效衰竭患者

感染性休克和心源性休克患者3.高危患者----主要为预防严重并发症DVT或脑梗塞溶栓，大手术后等(ICU受益者)急救医学医学知识培训第33页组织领导院长领导下科主任负责制实施独立加开放相结合标准护士长负责ICU管理工作护士是ICU主体之一，应训练有素急救医学医学知识培训第34页ICU医疗管理模式开放式半开放式封闭式急救医学医学知识培训第35页开放式医疗由原专科医师或科室负责，重大医疗决定、医嘱和医疗技术操作均由原专科医师负责护理人员为ICU主体，依据专科医师要求工作ICU医师多为兼职，无全职ICU医师优点：专科医师对原发病比较熟悉急救医学医学知识培训第36页缺陷(1)专科医师还有其它医疗任务，不可能专心看护转入ICU危重患者，甚至24h应召难以做到(2)原专科医师难以到达危重病医学专业要求，对血流动力学、血液滤过、呼吸机支持治疗等监测和治疗技术缺乏深入了解，使ICU高技术设备难以发挥最正确效益(3)如原专科医师将大量精力放在ICU危重患者救治上，则必定影响其原专业提升开放式管理模式弊大于利急救医学医学知识培训第37页半开放式医疗：ICU医师和原专科医师共同管理ICU为主体管理模式以专科医师为主体管理模式谁是管理主体，谁就在医嘱、医疗操作和管理上占主导地位急救医学医学知识培训第38页优点原专科医师专业优势ICU医师在危重病监测和治疗方面专长二者相长，使危重患者取得最正确医疗服务急救医学医学知识培训第39页缺点即使存在管理主体，但二者在合作中往往会碰到难以协调学术矛盾处理不好，可能影响危重患者救治水平和ICU职能发挥急救医学医学知识培训第40页封闭式医疗活动完全由ICU医师负责专科问题由ICU医师邀请专科医师查房或会诊，进行协调处理急救医学医学知识培训第41页优点危重患者医疗责任明确ICU能够充分发挥其监测和治疗优势该模式对ICU医师专业要求较高，而且要求ICU医师能够主动与专科医师协调，及时处理专科情况封闭式ICU医疗管理模式是当前被欧美及港澳地域最常采取一个模式急救医学医学知识培训第42页规章制度各级医务人员岗位责任制查房制度交接班制度消毒隔离制度观察统计制度设备使用、维修与保养制度…急救医学医学知识培训第43页安全使用电子设备目标：尽最大可能延长设备无故障工作时间，降低停机时间，ICU医疗工作顺利进尽可能防止发生由设备原因引发事故降低对病人意外伤害操作规程使用统计、维修保养统计备用状态急救医学医学知识培训第44页强调整体观念人是一个有机整体全盘考虑，均衡治疗动态评定，分清主次急救医学医学知识培训第45页小结概况部分了解ICU医疗管理模式各级ICU人员编制、监测项目与医疗能力急救医学医学知识培训第46页急症护理学第三讲主讲教师：朱艳萍徐晓敏东南大学远程教育急救医学医学知识培训第47页第二节重症监测技术血流动力学监测心电图监测呼吸监测体温监测脑功效监测肾功效监测动脉血气和酸碱监测急救医学医学知识培训第48页血流动力学监测方法：有创、无创法包含：心率动脉压中心静脉压漂浮导管应用急救医学医学知识培训第49页

HR正常值：60~100次/分监测意义：对心排血量影响求算休克指数预计心肌耗氧急救医学医学知识培训第50页对心排血量影响在一定范围内，HR增加，CO增加CO=SV×HR心率过快﹥160次/分：因为心室舒张期缩短，心室充盈不足，SV降低，CO降低心率过慢﹤50次/分，CO降低进行性心率减慢经常是心室停搏前奏急救医学医学知识培训第51页求算休克指数休克指数=HR/SBp血容量正常时， =0.5失血量占血容量20%~30%， =1失血量占血容量30%~50%， ＞1急救医学医学知识培训第52页心肌耗氧HR×SBp正常值：＜1﹥1提醒心肌氧耗增加急救医学医学知识培训第53页动脉压影响血压原因心排血量循环血容量周围血管阻力血管壁弹性血液粘滞度急救医学医学知识培训第54页血压测量方法无创性血压监测有创血压监测动脉穿刺插管直接测压法优点：连续监测体外转流，脉搏消失，仍能监测抽取动脉血气标本急救医学医学知识培训第55页血压监测意义收缩压：克服各脏器临界关闭压，确保血供舒张压：维持冠状动脉灌注压平均动脉压：与心排血量和体循环阻力相关急救医学医学知识培训第56页CVP指胸腔内上、下腔静脉压力正常值：5~12cmH2O主要反应右心室前负荷和血容量连续监测较单次监测更含有指导意义结合其它血流动力学参数综合分析，含有很高价值急救医学医学知识培训第57页注意事项导管开口零点:右房水平—平卧位腋中线第四肋间测压系统通畅无气泡严格无菌操作急救医学医学知识培训第58页影响CVP原因病理原因神经原因药品原因胸腔内压其它急救医学医学知识培训第59页容量负荷试验1.经典容量负荷试验观察临床表现，测定和统计CVP和PAWP基础值依据病人情况，在10分钟内快速输注50~200ml生理盐水观察病人血压、心率、周围灌注和尿量改变，注意肺部湿罗音、哮鸣音评价CVP和PAWP改变(

CVP、PAWP)急救医学医学知识培训第60页CVP5-2标准CVP<8cmH2O，10miniv200mlCVP8~13cmH2O，10miniv100mlCVP>14cmH2O，10miniv50ml输液后，观察CVP改变<2cmH2O，可重复负荷试验>5cmH2O，不能继续补液2～5cmH2O，等10min后，再测CVP <2cmH2O，可重复负荷试验 >2cmH2O，停顿快速输液，减慢补液速度急救医学医学知识培训第61页BP和CVP关系意义CVPBP临床意义 处理标准 低低血容量不足 充分补液低正常血容量轻度不足 适当补液高低心功不全/容量相对多 强心舒血管高正常容量血管收缩,PVR高 舒张血管正常低CO低或血容量不足 补液试验 急救医学医学知识培训第62页并发症及防治感染：2%~10%出血和血肿气胸、血胸、气栓、血栓神经淋巴损伤急救医学医学知识培训第63页漂浮导管急救医学医学知识培训第64页基本原理急救医学医学知识培训第65页方法急救医学医学知识培训第66页并发症之一心律失常常见当漂浮导管进入到右心时导管裸露部分触及心内膜能够引发室性心律失常预防方法导管进入右心房，将气囊充气，覆盖导管尖端插入过程中碰到阻力时，不可用力强行经过处理暂停，后退导管，静脉注射利多卡因急救医学医学知识培训第67页并发症之二气囊破裂气囊弹性消失，多见于肺动脉高压病人预防导管储存温度低于20℃充气量小于1.5ml处理怀疑气囊破裂，不能再次测试是否漏气及早拔除导管，以免气囊碎片形成栓子急救医学医学知识培训第68页并发症之三血栓形成和栓塞导管周围血栓导管尖端血栓预防抽取标本后冲洗彻底有栓塞史、高凝状态者用抗凝剂急救医学医学知识培训第69页并发症之四肺栓塞血栓导管尖端过深气囊长久嵌顿预防导管位置气囊冲气小于1.5ml监测肺动脉压力波形，发觉异常及时处理急救医学医学知识培训第70页并发症之五导管扭曲、打结等在X线透视下解开，退出，必要时急救医学医学知识培训第71页并发症之六肺出血和肺动脉破裂多见于肺动脉高压病人过分充气、血管壁变性，血管破裂，肺出血预防不过分充气PAWP监测时间缩短急救医学医学知识培训第72页并发症之七感染能够发生在穿刺点或切口处，导管相关感染等预防无菌技术，加强护理急救医学医学知识培训第73页监测数据COCVPPAWPPAP急救医学医学知识培训第74页CO测定意义：反应心泵功效主要指标方法：热稀释法急救医学医学知识培训第75页临床意义预计左右心功效指导治疗为扩容、药品选择提供依据，并可判断疗效和预后急救医学医学知识培训第76页容量负荷试验---PAWP7-3标准PAWP<10mmHg，10miniv200mlPAWP11~18mmHg，10miniv100mlPAWP>18mmHg，10miniv50ml输液后，观察PAWP改变<3mmHg，可重复负荷试验>7mmHg，不能继续补液3～7mmHg，等10min后，再测PAWP <3mmHg，可重复负荷试验 >3mmHg，停顿快速输液急救医学医学知识培训第77页判别休克类型休克类型 BPHRCOSVRCVP/PAWP低血容量休克

心源性休克

感染性休克

－

－ 神经源性休克

过敏性休克

急救医学医学知识培训第78页漂浮导管护理术中配合观察波形，气囊充气放气正确，及时发觉并发症并处理监测数据监测肺动脉压力波形气囊：注气、放气、漏气处理抽血预防并发症导管打结、显示器无波形处理急救医学医学知识培训第79页小结血流动力学监测主要内容注意事项CVP、PAWP监测临床意义容量负荷试验急救医学医学知识培训第80页急症护理学第四讲主讲教师：朱艳萍徐晓敏东南大学远程教育急救医学医学知识培训第81页中心静脉置管护理急救医学医学知识培训第82页中心静脉置管伴随医学发展，医疗和护理伎俩也日新月异，中心静脉置管已经广泛地应用于临床为抢救提供快速有效给药通道降低了药品对静脉刺激提升抢救成功率同时还能够监测中心静脉压

急救医学医学知识培训第83页分类置入导管单腔中心静脉置管双腔中心静脉导管多腔中心静脉导管依据穿刺部位不一样中心静脉置管颈内静脉置管锁骨下静脉置管股静脉置管急救医学医学知识培训第84页心理护理置管前：针对病情告诉病人为何要做中心静脉置管，同时要告诉病人置管中需要他配合，置管后护理也需要他参加降低病人恐惧感。清醒病人因为没有经历过中心静脉置管，可能会出现恐惧感，应告诉病人我们将最大程度降低患者痛苦置管后，要勉励病人活动，但要防止猛烈活动，防止动作幅度过大，造成导管意外滑脱急救医学医学知识培训第85页置管前--物品准备中心静脉导管、置管包(洞巾、持针器、镊子、换药碗、缝针、缝线)、消毒用具、肝素水、局部麻醉药、5ml注射器、皮肤贴膜、三通或可来福接头等肝素水配制方法：500ml生理盐水中加入0.5ml肝素钠，稀释成含肝素6u/ml导管选择急救医学医学知识培训第86页置管前--病人准备了解病人颈部及胸部是否行过大手术、是否插过中心静脉导管、有没有锁骨骨折、胸部手术、已知静脉异常，颈部或纵隔疾病检验血小板计数，了解患者是否正在接收影响凝血机制药品治疗。新出现原因不明发烧或WBC<1000/m3选择穿刺点，局部无感染、血肿等体位：Trendelenburg（垂头仰卧位），并放置一卷起毛巾在肩胛骨之间，充分暴露穿刺部位急救医学医学知识培训第87页置管前--手术者准备洗手戴口罩帽子穿无菌手术衣

急救医学医学知识培训第88页置管中配合操作由医师完成帮助消毒局部皮肤及帮助术者抽取局部麻醉药，倒适量肝素水于换药碗内备用严密监测呼吸及循环各参数。发觉心律失常，右束支传导阻滞，可能是导引钢丝进入右心房，应汇报医师，及时退出右心房，以免引发更严重并发症，如血管壁、右心房、右心室穿孔穿刺时若误入动脉必须有效按压急救医学医学知识培训第89页置管后护理置管后护理好坏将直接影响到导管留置时间长短、导管相关并发症发生率，甚至影响到病人生命固定导管，摄胸片证实导管位置良好，统计置管深度，保持其通畅急救医学医学知识培训第90页中心静脉导管中输液应注意①中心静脉置管提供了快速输液静脉通道依据病情调整适当滴速，普通由慢到快注意允许输液速度，防止过快推注药品，以免引发导管前端摆动急救医学医学知识培训第91页刺激性强药品②刺激性强药品---由深静脉输入高渗糖氯化钾氨基酸二性霉素B硫苯妥钠等急救医学医学知识培训第92页营养制品③静脉营养液应尽可能防止与其它药液于同一路输入④血液制品应尽可能防止由中心静脉导管输入急救医学医学知识培训第93页使用双腔或多腔导管时⑤在使用双腔或多腔导管时侧开口输液顶端开口一腔监测中心静脉压，以免导管贴壁影响监测效果急救医学医学知识培训第94页保持导管通畅⑥保持导管通畅肝素水冲洗管道（间断冲洗、连续冲洗）输液或治疗完成，用2-5ml肝素水封管，并关闭三通或导管锁抽血后马上冲洗急救医学医学知识培训第95页配伍禁忌⑦注意药品配伍禁忌，以免造成药效改变和沉淀物阻塞管道输注酸、碱药品之间要用生理盐水冲管。输注乳剂可能发生脂肪性沉积，应先输或同时用液体送入急救医学医学知识培训第96页预防空气栓塞空气栓塞是一个严重并发症，在置管中和置管后都应该尤其注意。尤其是中心静脉压低病人⑧输液时，应防止输液瓶空，输液完成应马上更换三通接口牢靠，防止活动后脱开急救医学医学知识培训第97页导管相关性感染护理皮肤完整性被破坏导管隧道形成其它医疗护理操作护理不妥将造成留管时间缩短，严重时引发病情波动，甚至危及患者生命急救医学医学知识培训第98页预防感染置管前要严格消毒患者局部皮肤，手术者要彻底洗手置管中要使用最大屏障（使用帽子、口罩、手术衣、手套、大治疗巾），能够降低导管相关感染发生率置管后加强护理急救医学医学知识培训第99页局部护理①穿刺点每日最少换药一次，出现渗血应加压止血。当敷料潮湿、松动、变误时必须更换敷料敷料：纱布、透明贴膜和不透明贴膜纱布透气性最好，能保持干燥，而且费用低透明贴膜能随时观察局部情况，但透气性差局部出现红肿或有分泌物马上拔除导管，进行细菌培养急救医学医学知识培训第100页监测中心静脉压②监测中心静脉压时保持测压系统密闭能够有效预防感染发生开放式测压系统，应每日更换疑有污染马上更换急救医学医学知识培训第101页导管与接口③输液或静脉推注药品抽血后三通和置管内不能存有血迹④输注营养液、血液制品后必须冲洗中心静脉置管⑤肝素帽或可来福接头更换：最少每七天更换一次急救医学医学知识培训第102页机械性并发症护理导管阻塞血栓导管破裂急救医学医学知识培训第103页导管阻塞常见于经锁骨下穿刺中心静脉置管，受锁骨和第一肋骨压迫导管回抽阻塞是继发于纤维蛋白鞘形成鞘套包裹导管头，鞘套起到单向阀门作用。当使用负压时，造成阻塞急救医学医学知识培训第104页血栓因为置管中或置管后对血管壁损伤而引发，或有化学原因引发表现为：远端静脉回流不畅，也能够无任何症状和体征应亲密观察急救医学医学知识培训第105页外部导管破裂长久使用导管，外部导管可引发破裂，应及时发觉并合理处置进行修补或更换急救医学医学知识培训第106页拔除中心静脉置管护理病情稳定，不需留置中心静脉导管局部感染、不明原因发烧应及早拔除中心静脉置管急救医学医学知识培训第107页拔管拔管前常规进行细菌培养穿刺点局部导管内血液外周血液导管顶端拔管时消毒穿刺点，并以无菌不透气敷料如油纱覆盖穿刺点24-72小时，直至穿刺点完全闭合，防止空气经穿刺点、隧道进入血管急救医学医学知识培训第108页安全拔管拔除导管时，将病人置于仰卧位为防止导管切断，不要用刀去除敷料导管拔除后要检验是否完整急救医学医学知识培训第109页急症护理学第五讲主讲教师：朱艳萍徐晓敏东南大学远程教育急救医学医学知识培训第110页呼吸监测呼吸运动观察呼吸功效测定脉搏氧饱和度监测呼末二氧化碳监测

急救医学医学知识培训第111页

呼吸运动观察

呼吸运动主要靠胸腹呼吸频率：10~18次/分常见异常呼吸类型哮喘性呼吸呼吸不规则叹息式呼吸点头呼吸潮式呼吸急救医学医学知识培训第112页呼吸功效测定通气功效监测氧合及换气功效监测呼吸力学监测呼吸肌肉功效测定急救医学医学知识培训第113页通气功效监测潮气量: 8～12ml/kg每分通气量: 6~8L/min呼吸频率: 12~20次/min呼气末CO2分压: 35~45mmHg动脉血CO2分压: 35~45mmHg死腔率: <0.3急救医学医学知识培训第114页氧合及换气功效监测动脉血氧分压: >80mmHg经皮血氧饱和度: >96%吸入氧浓度肺内分流: 3~5%急救医学医学知识培训第115页呼吸力学监测气道压力:峰值压力 <35~40cmH2O气道阻力: 3~7cmH2O肺顺应性: 0.2L/cmH2O急救医学医学知识培训第116页惯用呼吸功效监测参数参数 正常值机械通气指征潮气量(ml/kg) 5~7 -呼吸频率(BPM) 12~20 >35死腔量/潮气量 0.25~0.40 >0.6二氧化碳分压(mmHg) 35~45 >55氧分压(mmHg) 80~100 <70血氧饱和度(%) 96~100-肺内分流量(%) 3~5 >20肺活量(ml/kg) 65~75 <15最大吸气负压(cmH2O) 75~100 <25

急救医学医学知识培训第117页体温监测正常体温：口腔 36.3~37.2℃腋温 36~37℃直肠温度 36~37.5℃昼夜有波动，普通不超出1℃测温部位中心温度直肠、食管鼻咽温度：间接了解脑部温度耳膜温度：于脑温靠近口腔与腋温急救医学医学知识培训第118页临床意义连续监测皮肤温度与中心温度，了解外周循环灌注改变正常温差：2℃温差增大：休克，是病情恶化指标之一温差减小：提醒病情好转，外周循环改进急救医学医学知识培训第119页肾功效监测尿量:肾功效改变最直接指标﹤30ml/h，多为肾脏灌注不足﹤400ml/24h，少尿﹤100ml/24h，无尿急救医学医学知识培训第120页尿浓缩-稀释功效

监测肾小管重吸收功效改良法：保持原有生活习惯，晨8点排尿弃去后至晚8点每2小时留尿一次，晚8点至晨8点留尿一次，分别测定各次尿量和比重正常值：量昼：夜3~4：1，夜总量小于750ml比重最高一次大于1.020，高低之差大于0.009急救医学医学知识培训第121页尿浓缩-稀释功效意义夜尿尿量超出750ml，--可能肾功效不全早期表现最高尿比重低于1.018，--浓缩功效不全尿比重固定在1.010，--肾功效损害严重急救医学医学知识培训第122页血尿素氮体内蛋白质代谢产物，正常情况下经肾小球滤过，随尿排出。正常值：2.9~6.4mmol/L高于正常时，肾脏有效肾单位已经有60%~70%损害—不是敏感指标急救医学医学知识培训第123页血肌酐肌肉代谢产物，经肾小球滤过，随尿排出正常值：83~177umol/L意义：各种类型肾功效不全，均会升高急救医学医学知识培训第124页内生肌酐去除率意义：降到80%以下—肾小球滤过功效已经有减退轻度损害51%~70%中度损害31%~50%重度损害20%以下急救医学医学知识培训第125页回顾呼吸功效监测：通气指标换气指标呼吸频率常见异常呼吸型态温度监测正常值、意义肾功效监测：指标、意义急救医学医学知识培训第126页氧疗急救医学医学知识培训第127页氧为生命活动所必需组织细胞得不到充分氧，或利用氧能力障碍时，形态结构、代谢、功效都可能发生异常改变—这一病理过程称为缺氧成人在静息状态下需氧量约为250ml/min，体内储存氧仅为1.5L缺氧可对机体造成不利影响急救医学医学知识培训第128页缺氧危害PO2<20mmHg为细胞无氧代谢阈值器官功效障碍或衰竭脑细胞缺氧4-6min发生不可逆性病理性损伤PO2<30mmHg心脏随时可能停顿跳动消化道出血、肾功效衰竭等急救医学医学知识培训第129页呼吸生理外呼吸肺通气肺换气血液运输组织细胞内呼吸组织细胞缺氧！！！氧疗作用步骤呼吸中枢急救医学医学知识培训第130页氧疗定义:氧气吸入疗法，借助提升吸入气中氧分压，提升血氧饱和度，纠正或缓解缺氧状态改进或纠正低氧血症有效办法急救医学医学知识培训第131页氧疗目标提升肺泡氧分压纠正低氧血症降低呼吸功降低心肌做功根本目标：纠正组织缺氧急救医学医学知识培训第132页氧疗对象低氧血症氧耗增加组织缺氧急救医学医学知识培训第133页急症护理学第六讲主讲教师：朱艳萍徐晓敏东南大学远程教育急救医学医学知识培训第134页低氧血症定义：在海平面，1个大气压吸空气条件下，动脉氧分压低于80mmHg分级： 轻度60~80mmHg 中度40~60mmHg 重度<40mmHg生理极限：28mmHg急救医学医学知识培训第135页怎样施行氧疗高流量系统低流量系统急救医学医学知识培训第136页高流量系统装置与特点：气流速度高于患者峰值流速提供气体量为患者通气量4倍以急救医学医学知识培训第137页优点提供准确且不一样氧浓度气体FiO2不受患者呼吸模式影响依据患者需要调整气体温度和湿度急救医学医学知识培训第138页低流量系统实施方法1.鼻塞2.鼻导管3.普通面罩4.带有储气囊面罩急救医学医学知识培训第139页低流量系统特点气流不能完全满足病人吸气需要，需要额外吸入空气FiO2不准确优点：舒适、方便、经济急救医学医学知识培训第140页吸氧浓度(FiO2)计算FiO2=21%+4×氧流量

4？急救医学医学知识培训第141页举例呼吸模式：VT500ml,RR20bpm,I:E1:2解剖死腔=50ml氧流量=6L/min6000ml/60s=100ml/s呼吸周期3秒，吸气1秒，呼气2秒，呼气在前1.5秒完成，后0.5秒呼气流速趋于零后1秒吸气期内，吸入氧气包含三个部分解剖死腔氧气50ml鼻导管氧气100ml其余350ml空气，含氧气350×21%=70mlFiO2=(50+100+70)/500=44%急救医学医学知识培训第142页当氧流量从1L/min逐步增加到6L/min时氧流量每改变1L/min，FiO2对应改变4%FiO2=21%+4×氧流量急救医学医学知识培训第143页影响FiO2原因氧流量呼吸模式急救医学医学知识培训第144页呼吸模式对FiO2影响(一)例：VT250ml，其它条件保持不变250mlVT中含有氧气约170ml，解剖死腔50ml,鼻导管100ml，空气中100ml×21%=21ml实际FiO2=171/250≈68%而经验公式计算FiO2=45%急救医学医学知识培训第145页呼吸模式对FiO2影响(二)鼻导管、鼻塞吸氧VT越大，RR越快，则实际FiO2越低VT越小，RR越慢，则实际FiO2越高推算吸入氧浓度时，不应单纯看氧流量，应该结合呼吸模式对氧流量进行调整急救医学医学知识培训第146页FiO2选择依据病情选择FiO2普通要求低于50%氧流量低于7L/min长时间吸入高浓度氧对机体是有害急救医学医学知识培训第147页FiO2过高危害(一)氮气是保持肺泡膨胀主要气体FiO2>50%可引发去氮性肺不张，造成解剖样分流增加吸纯氧15分钟可发生去氮性肺不张急救医学医学知识培训第148页FiO2过高危害(二)FiO2高于50%时易造成氧中毒性肺损伤FiO2>60%必定产生氧毒性急救医学医学知识培训第149页低流量氧疗指针VT300~700mlRR<25bpm呼吸规则而稳定临床上需接收氧疗病人中，75%需低流量系统急救医学医学知识培训第150页氧疗注意事项四防：震、火、热、油湿化观察效果通畅预防感染病因治疗急救医学医学知识培训第151页评价氧疗效果临床表现—基础比较或动态观察血压、脉搏、皮肤颜色、湿度、温度、毛细血管再充盈时间、尿量、意识状态等试验室监测动脉血气SpO2

初步预计氧疗效果急救医学医学知识培训第152页组织缺氧原因

氧输送降低氧耗增加组织氧利用障碍急救医学医学知识培训第153页氧输送(DO2)氧输送：指单位时间动脉系统向全身输送氧总量DO2=

动脉氧含量(CaO2)×心脏指数(CI)×10CaO2=1.34×Hb×SaO2

+0.0031×PaO2急救医学医学知识培训第154页组织缺氧氧输送降低心脏指数(CI)HbSaO2急救医学医学知识培训第155页氧耗VO2单位时间内组织细胞实际消耗氧量代表全身氧利用情况但不代表组织对氧实际需要量

VO2=

(CaO2－

CvO2)×CI×10 CvO2=1.34×Hb×SvO2

+0.0031×PvO2急救医学医学知识培训第156页组织缺氧氧耗增加：严重感染、高热、呼吸窘迫、猛烈运动、甲状腺功效亢进等DO2与VO2失衡

急救医学医学知识培训第157页组织氧利用障碍组织中毒：氰化物、砷化物引发组织中毒细胞损害、酶系统功效障碍线粒体损伤：大量放射性照射、过热，引发线粒体损伤，影响生物氧化过程正常进行休克引发组织细胞功效障碍等急救医学医学知识培训第158页当吸氧不能改进氧供与氧耗失衡时，应依据病情早期给予面罩无创通气或建立人工气道，给予机械通气，以在确保氧供同时降低氧耗，从而纠正DO2与VO2失衡，最终纠正组织缺氧

急救医学医学知识培训第159页急症护理学第七讲主讲教师：朱艳萍徐晓敏东南大学远程教育急救医学医学知识培训第160页人工气道管理

急救医学医学知识培训第161页人工气道将导管经上呼吸道或直接插入气管所建立气体通道急救医学医学知识培训第162页上呼吸道生理功效调整气道阻力保护功效加温湿润作用过滤清洁作用防御反射活动急救医学医学知识培训第163页人工气道建立指针上呼吸道梗阻气道保护性机制受损去除气道分泌物为机械通气提供通道急救医学医学知识培训第164页人工气道分类气管插管：经鼻气管插管经口气管插管气管切开管急救医学医学知识培训第165页急救医学医学知识培训第166页经口气管插管

优点操作简单、快速可置入较粗置管急救医学医学知识培训第167页不足不易固定，易移位、脱出清醒病人不易耐受不能经口进食口腔护理困难牙垫增加病人不适可产生牙齿、口咽损伤急救医学医学知识培训第168页

经鼻气管插管优点易于固定病人耐受性好易于口腔护理急救医学医学知识培训第169页不足操作复杂，不易快速置入置管中可能会造成气囊破损导管内径偏小压迫鼻腔粘膜，易造成鼻腔出血可致鼻中隔偏移，阻塞鼻道和口耳引流，引发鼻窦炎或中耳炎急救医学医学知识培训第170页

气管切开管

需要较长时间行机械通气短时间内不能拔除气管插管急救医学医学知识培训第171页气管切开管优点易于固定病人多能耐受易于口腔护理不影响病人进食导管短，管腔大，易于吸痰解剖死腔相对降低，气道阻力小易于鼻咽部引流急救医学医学知识培训第172页气管切开管缺点操作复杂创伤较大局部伤口需要特殊护理痊愈后颈部留有疤痕急救医学医学知识培训第173页气管插管前准备

病人准备平卧位镇静、肌松SpO2物品准备插管盘、氧气和负压吸引器急救医学医学知识培训第174页气管插管术中配合病人镇静气管插管急救医学医学知识培训第175页气管切开术前准备病人准备体位镇静物品准备气管切开包气管切开管光源负压吸引器氧气抢救物品急救医学医学知识培训第176页经皮穿刺气管造口术专用器具一套步骤：1患者仰卧，肩背部垫一小枕，气管向前突出、暴露2消毒皮肤，铺无菌巾，局麻3颈部正中第1~2，2~3气管软骨划1.5~2cm横切口4套管针接装有生理盐水注射器，正中穿刺急救医学医学知识培训第177页步骤5固定外套管，插入导引钢丝，扩张器扩张6扩张钳扩张7气管套管穿过导引钢丝，置入气管内，退出导引钢丝8固定气管套管，吸引气管内分泌物，保持气道通畅9必要时给气囊充气急救医学医学知识培训第178页人工气道护理

建立人工气道，病人上呼吸道功效被旷置，必须进行有效护理

急救医学医学知识培训第179页人工气道护理目标保持气道通畅改进呼吸功效维持正常血氧浓度防止交叉感染急救医学医学知识培训第180页病人与环境心理护理温度湿度床单位体位急救医学医学知识培训第181页急症护理学第八讲主讲教师：朱艳萍徐晓敏东南大学远程教育急救医学医学知识培训第182页保持呼吸道通畅药品使用慎用镇咳、抑制呼吸及降低呼吸道腺体分泌药品引流翻身、扣背、湿化气道、吸痰预防误吸急救医学医学知识培训第183页吸痰注意事项无菌操作预充氧吸痰管选择入与出吸痰时间注意生命体征急救医学医学知识培训第184页气道湿化湿化器或蒸气发生器雾化器气管内注入或滴入生理盐水急救医学医学知识培训第185页口腔护理目标舒适、降低肺部感染急救医学医学知识培训第186页预防院内感染洗手半卧位防止胃潴留、腹胀定时清理冷凝水气囊上声门下分泌物引流帮助排痰胸部物理治疗急救医学医学知识培训第187页气管插管术后护理心理护理固定插管深度口腔护理急救医学医学知识培训第188页拔除气管插管护理心理护理药品氧气负压吸引器口腔护理帮助排痰：雾化吸入、叩背急救医学医学知识培训第189页气管切开管护理观察出血现象局部换药保持局部敷料清洁干燥气管切开管口固定带清洗内套管急救医学医学知识培训第190页气管切开并发症早期并发症气管切开二十四小时内并发症后期并发症气管切开二十四小时后并发症急救医学医学知识培训第191页早期并发症出血：最常见气胸空气栓塞：较为少见皮下气肿几纵隔气肿：较常见急救医学医学知识培训第192页后期并发症切口感染：常见出血：少见气道梗阻：可能危及生命并发症吞咽困难：拔管后可好转气管食管瘘：偶见急救医学医学知识培训第193页急症护理学第九讲主讲教师：朱艳萍徐晓敏东南大学远程教育急救医学医学知识培训第194页机械通气护理急救医学医学知识培训第195页机械通气病理生理目标支持肺泡通气使肺泡通气量到达正常水平，将PaCO2维持在基本正常范围内改进或维持动脉氧合SaO2﹥90%，相当于PaO2﹥60mmHg维持或增加肺容积经过应用PEEP，维持或增加功效残气量降低呼吸功降低呼吸肌肉氧耗，改进其它组织氧供急救医学医学知识培训第196页机械通气适应证自主呼吸频率高于正常2倍或低于正常1/3潮气量低于正常1/3生理死腔通气量/潮气量高于60%肺活量低于10-15ml/kgPaCO2>50mmHg(除COPD)，且进行性升高PaO2低于正常1/3,PA-Ao2>50mmHg(吸空气)，>300mmHg(吸纯氧)最大吸气负压低于25cmH2O患者病情+医师临床经验急救医学医学知识培训第197页机械通气禁忌证相对禁忌证张力性气胸或气胸大咯血或严重误吸引发窒息性呼吸衰竭伴肺大疱呼吸衰竭严重心衰继发性呼吸衰竭急救医学医学知识培训第198页机械通气对肺外器官功效影响对循环功效影响胸内压力升高降低静脉回流，降低心脏前负荷，降低血压增加胸腔内外压力差，降低心脏后负荷肺血管阻力升高肺泡过分膨胀或萎陷，肺血管阻力升高，肺动脉压力升高，右室压力升高，右室做功增加，左心充盈不足急救医学医学知识培训第199页对心血管系统不良影响低血压与休克心律失常原因：低血压休克，酸碱紊乱，烦躁类型：室性与房性早搏多见处理：去除诱因，对症处理急救医学医学知识培训第200页机械通气对肺外器官功效影响对肾功效影响水钠潴留胸腔内压升高，静脉回流降低，ADH释放增加，水钠潴留肾脏灌注降低静脉回流降低，肺血管阻力升高，心排出量降低，肾脏灌注降低急救医学医学知识培训第201页机械通气对肺外器官功效影响对中枢神经系统功效影响对脑血流调整对颅内压影响对意识影响急救医学医学知识培训第202页机械通气临床目标纠正低氧血症纠正呼吸性酸中毒缓解呼吸窘迫预防或改进肺不张预防或改进呼吸肌疲劳确保镇静和肌松药安全使用降低全身和心肌氧耗降低颅内压促进胸壁稳定急救医学医学知识培训第203页呼吸机参数设置(一)潮气量是机械通气时首先要考虑问题成人5~15ml/kg，8~12ml/kg最惯用频率8~20次/min吸气流率40~100L/min吸呼比1：2~1：1.5气流模式容量控制：减速、加速、方波、正弦波压力控制：减速气流急救医学医学知识培训第204页呼吸机参数设置(二)FiO2设置依据目标氧分压等普通要求低于50%~60%触发灵敏度压力触发、流量触发压力触发 -0.5~-1.5cmH2O流量触发 1~3L/min触发灵敏度设置过于敏感时，气道内微小压力改变即可引发触发急救医学医学知识培训第205页PEEP作用增加FRC，促进肺泡复张提升平均气道压力，改进氧合改进肺血管内外液体分布抵销PEEPi，降低呼吸功设置：ARDS：LIP+2cmH2O哮喘：PEEPi80%

急救医学医学知识培训第206页呼吸机参数设置报警设置潮气量报警预设水平±15%气道压力高限报警3540cmH2O窒息报警急救医学医学知识培训第207页惯用呼吸模式容量控制/辅助通气SIMV同时间歇指令通气压力控制通气PSV压力支持通气CPAP连续气道正压BiPAP气道双相正压通气急救医学医学知识培训第208页急症护理学第十讲主讲教师：朱艳萍徐晓敏东南大学远程教育急救医学医学知识培训第209页正压通气并发症(一)气道压力过高：气道阻力升高：呼吸机，人工气道，患者肺和胸廓顺应性降低，水肿，炎症，不张，手术胸腔内压迫：气胸，胸腔积液，血胸，腹胀急救医学医学知识培训第210页正压通气并发症(二)气胸原因：气压伤，肺大庖破裂，创伤或操作临床表现：气道压力显著升高，低血压，呼吸窘迫体征：气管移向健侧，颈静脉充盈，呼吸音减弱或消失胸部X线特征：肺纹理消失，肺组织压缩带处理：紧急胸腔穿刺急救医学医学知识培训第211页正压通气并发症(三)肺不张原因：通气量严重不足气管插管进入右主支气管气道分泌物潴留吸入纯氧气胸压迫防治监测调整潮气量检验气管插管位置促进痰液引流防止吸入高浓度氧鼓肺急救医学医学知识培训第212页正压通气并发症(四)表现人机不协调，潮气量波动，呼末CO2波形改变，患者烦躁原因呼吸机相关原因，人工气道原因，患者原因处理脱开呼吸机，人工辅助呼吸，快速体检，寻找原因急救医学医学知识培训第213页正压通气并发症(五)通气不足原因：漏气，呼吸机故障，设置不妥，人机反抗临床表现：CO2潴留和低氧血症处理：针对原因进行处理急救医学医学知识培训第214页正压通气并发症(六)气压伤氧中毒FiO2安全限：50%急救医学医学知识培训第215页镇静与肌松相关并发症血压下降，心率加紧诱发支气管痉挛或哮喘分泌物潴留呼吸肌废用与萎缩完全依赖呼吸机镇静与肌松监测急救医学医学知识培训第216页其它并发症人工气道并发症精神担心肾功效不全消化系统功效不全急救医学医学知识培训第217页使用呼吸机时护理呼吸机管道连接正确连接，可靠衔接固定温化、湿化、雾化功效良好保持呼吸道通畅清理冷凝水动脉血气气囊内充气急救医学医学知识培训第218页气囊充气与放气充气方法将听诊器放于病人颈部，注气至没有漏气声音，表示已经充分逐步从囊内抽出气体，每次0.25ml~0.5ml，直到吸气压力到达峰值时出现少许漏气再将0.25~0.5ml气体补入气囊中不主张定时放气急救医学医学知识培训第219页呼吸机常见报警原因潮气量过高、不足气道压力过高、过低呼吸频率过高、过低气源、电源人机反抗急救医学医学知识培训第220页人机反抗患者与呼吸机反抗表现患者呼吸与呼吸机不一样时潮气量波动呼出气二氧化碳监测清醒患者出现烦躁急救医学医学知识培训第221页脱机训练条件基础疾病好转、呼吸循环稳定、呼吸道自洁能力时间白天呼吸机依赖者，白天间断脱机，夜间机械通气，延长脱机时间，至完全脱机护理：心理护理脱机后30min复查动脉血气急救医学医学知识培训第222页意外拔管无拔管指征人工气道意外脱出原因病人烦躁或意识不清固定不妥呼吸机管道牵拉气管切开管过短急救医学医学知识培训第223页意外拔管紧急处理马上重建人工气道气管切开3-5天，窦道未形成，先气管插管气管插管困难者，用面罩加压给氧或口对口人工呼吸急救医学医学知识培训第224页拔管有拔管指针清理呼吸道吸氧设备抢救设备急救医学医学知识培训第225页气源、电源气源、电源突然中止，应马上将呼吸机管道与病人分开，以免窒息急救医学医学知识培训第226页不一样人工气道，人工气道不一样阶段，护理重点不一样必须有针对性地观察，给予精心护理，才能到达满意效果精心护理将有利于病人康复小结急救医学医学知识培训第227页急症护理学第十一讲主讲教师：朱艳萍徐晓敏东南大学远程教育急救医学医学知识培训第228页休克（Shock）急救医学医学知识培训第229页一、休克概念定义：各种原因（感染、创伤、烧伤等）引发有效循环血量显著下降，组织器官灌注不足，造成细胞代谢紊乱和功效受损为主要病理生理改变临床综合征病因：各种血流动力学特征：有效循环血量显著下降，组织器官低灌注本质：组织缺氧最终止果：MODS最常见临床特征：血压下降，但休克并不一定血压下降急救医学医学知识培训第230页二、休克分类1、病因分类标准：按基础疾病或病因分类本质：对休克认识和治疗是以诊疗基础病和纠正病因为目标急救医学医学知识培训第231页惯用病因分类(1960年)低血容量性：失血、创伤、烧伤、失液感染性：感染性疾病心源性：心梗、心律失常、心包填塞、心脏手术等过敏性：药品、血清制剂、输血/血浆、其它神经源性：高位脊髓损伤、脊髓神经炎、脑疝梗阻性：肺栓塞、夹层动脉瘤内分泌性：粘液性水肿、嗜铬细胞瘤急救医学医学知识培训第232页2、血流动力学分类标准：按血流动力学特点进行分类本质：纠正血流动力学和氧代谢紊乱作为抗休克目标急救医学医学知识培训第233页血流动力学分类低血容量性休克分布性休克心源性休克梗阻性休克急救医学医学知识培训第234页低血容量性休克常见病因：出血，液体丢失血流动力学特点：循环容量丢失低心输出量低氧输送急救医学医学知识培训第235页分布性休克常见病因感染性休克(septicshock)中毒性休克过敏性休克神经源性休克内分泌性休克血流动力学特点高心输出量高氧输送低外周血管阻力血管收缩舒张异常造成血流分布异常急救医学医学知识培训第236页心源性休克常见病因心肌损害急性心肌梗塞扩张性心肌病感染性休克引发心肌抑制血流动力学特点泵功效衰竭心输出量降低氧输送降低外周血管阻力增加急救医学医学知识培训第237页梗阻性休克病因：心包填塞，缩窄性心包炎，严重肺动脉高压，主动脉狭窄血流动力学特点：血流主要通道受阻心输出量降低造成氧输送降低急救医学医学知识培训第238页休克患者类型分布低血容量性分布性心源性梗阻性急救医学医学知识培训第239页Mortalityofptswithshock急救医学医学知识培训第240页三、病理生理1、微循环改变微循环收缩期/缺血缺氧期微循环扩张期/瘀血缺氧期弥漫性血管内凝血期急救医学医学知识培训第241页急救医学医学知识培训第242页

收缩期扩张期 DIC期有效循环血量 降低 显著降低 严重降低微动脉 收缩 扩张 扩张 毛细血管血供 缺血 瘀血 血栓形成微静脉 收缩 收缩 收缩/扩张毛细血管通透性 基本正常 增加 显著增加血压 正常/升高 减低 减低心/脑血供 基本正常 显著降低 显著降低内脏(肝/脾) 显著降低 严重降低 严重降低皮肤/骨骼肌 临床分期 休克代偿期 休克抑制期

急救医学医学知识培训第243页2、体液代谢改变(1)能量代谢异常，ATP产生降低乳酸增加乳酸盐/丙酮酸盐代谢性酸中毒细胞膜功效异常急救医学医学知识培训第244页2、体液代谢改变(2)醛固酮分泌增加：钠潴留抗利尿激素增加：水潴留儿茶酚胺释放增加：心血管反应胰高血糖素释放增加胰岛素分泌降低糖皮质激素释放增加肌肉和肝糖元分解急救医学医学知识培训第245页3、内脏器官继发性损害(1)心：缺血缺氧，代酸，高钾，心肌抑制脑：(1)BP↓→脑灌流不足、缺氧→脑细胞肿胀(2)毛细血管通透性增加/渗出→脑水肿肾：(1)BP↓/儿茶酚胺↑→肾小球前微动脉痉挛→肾血流↓→GRF↓→尿量↓(2)血流重分布→髓质血流↑，皮质外层血流↓→皮质内肾小球上皮变性坏死→ARF急救医学医学知识培训第246页3、内脏器官继发性损害(2)肺：ARDS肝：肝功效衰竭胃肠道：粘膜缺血糜烂，出血 粘膜屏障受损 细菌毒素易位 MODS急救医学医学知识培训第247页四、临床表现休克代偿期休克抑制期急救医学医学知识培训第248页急救医学医学知识培训第249页休克代偿期血容量丢失：<20%(<800ml)神志：清楚，但担心、烦躁口渴：显著皮肤粘膜：色泽苍白、温度正常或发凉脉搏：<100bpm，有力血压：SBP正常或升高，DBP升高，脉压差减低周围循环：毛细血管充盈正常或延缓尿量：正常或降低急救医学医学知识培训第250页急救医学医学知识培训第251页休克抑制期血容量丢失：>20%(>800ml)神志：冷淡，神志昏迷口渴：严重皮肤粘膜：苍白、发凉或冰凉，花斑脉搏：>100bpm，细速或摸不清血压：SBP<90mmHg周围循环：毛细血管充盈显著延缓尿量：显著降低或无尿其它器官功效障碍：肺急救医学医学知识培训第252页五、诊疗早期诊疗血压下降不是休克诊疗标准 ！！！急救医学医学知识培训第253页急症护理学第十二讲主讲教师：朱艳萍徐晓敏东南大学远程教育急救医学医学知识培训第254页六、病情观察（一）临床观察1.精神状态2.肢体温度和色泽3.血压4.脉搏 休克指数(脉率/SBP)正常0.5，>1.0~1.5提醒休克，>2提醒严重休克5.尿量急救医学医学知识培训第255页（二）、特殊监测1.中心静脉压（CVP）2.肺动脉嵌压（PAWP）3.心排血量（CO）4.心脏指数（CI）5.休克指数急救医学医学知识培训第256页1.中心静脉压(CVP)反应患者血容量状态正常值：5－10cmH2O意义：CVP<5cmH2O提醒血容量不足CVP>15cmH2O提醒心功效不全、静脉血管收缩或肺循环阻力增高CVP>20cmH2O提醒充血性心衰急救医学医学知识培训第257页连续动态监测CVP含有主要临床意义(1)测度CVP基础水平(2)依据患者情况，10min内快速ivNS50-200ml(3)观察患者症状、生命体征改变(4)观察CVP改变幅度(2～5cmH2O标准)a.<2cmH2O，有指征大量补液b.>5cmH2O，不能继续补液c.2～5cmH2O，等候10分钟，再次测定CVP急救医学医学知识培训第258页2.肺动脉嵌顿压PAWP1.监测方法：可经过Swan-Ganz导管监测 反应左心室前负荷水平,能够更准确反应容量状态. 2.正常值：0.8～2kPa3.意义： PAWP<0.8kPa容量严重不足 PAWP>2kPa提醒容量过多或伴左心功效不全，有肺水肿危险性急救医学医学知识培训第259页3.心输出量监测方法：肺动脉导管心输出量：每分钟心脏泵出血液量正常值4－6L/min意义：急救医学医学知识培训第260页4.动脉血气分析(1)pH：反应机体酸碱状态，正常值为7.35～7.45。pHa<7.35提醒机体存在酸中毒，休克还未纠正。pHa越低，休克引发组织缺氧越重(2)PaCO2:反应肺通气功效，正常值为35～45mmHg。低于35mmHg说明通气过分；而高于45mmHg提醒通气不足、二氧化碳潴留(3)PaO2:反应肺交换或氧合功效，正常值为高于80mmHg。低于80mmHg，提醒肺交换功效障碍和低氧血症。动脉氧分压低于60mmHg，尤其是吸氧后仍无显著改进，提醒可能并发ARDS急救医学医学知识培训第261页正常值：1~2mmol/L意义：休克越严重，时间越长，血乳酸浓度越高5.动脉血乳酸急救医学医学知识培训第262页6.DIC监测血小板进行性减低纤维蛋白原进行性减低APTT/PT延长FDP阳性急救医学医学知识培训第263页氧代谢氧输送氧耗氧提取概念：组织摄取氧量占氧输送百分比公式：氧摄取率＝VO2/DO2急救医学医学知识培训第264页七、休克抢救护理救护标准快速补充血容量，尽快恢复有效血容量，纠正微循环障碍主动治疗原发病急救医学医学知识培训第265页(一)普通紧急办法保持平静、镇静，就地抢救体位吸氧，保持呼吸道通畅开放静脉通道控制大出血保暖留置尿管，监测尿量，统计出入量急救医学医学知识培训第266页(二)补充血容量--液体复苏抗休克根本办法各型休克都有绝对或相正确低血容量现象维持心脏前负荷补充已丧失血容量补充扩大毛细血管床扩容液体选择：晶体、胶体、电解质扩容后体液结构调整扩容后容量负荷过高急救医学医学知识培训第267页复苏治疗现实状况当前普通复苏目标血压恢复心率降低尿量增加酸中毒纠正急救医学医学知识培训第268页复苏治疗误区休克未充分复苏临床上普遍存在急救医学医学知识培训第269页休克复苏治疗新策略（1）气道开放与机械通气（2）循环支持（3）监测复苏治疗目标完全纠正组织缺氧(组织氧债，无氧代谢，组织酸中毒)急救医学医学知识培训第270页（三）、血管活性药品应用血管扩张剂血管收缩剂急救医学医学知识培训第271页血管活性药品应用(1)

药品 缩血管 强心 苯肾上腺素 +++ － +++ －去甲肾上腺素 +++ + +++ + 异丙肾上腺素 -+++ - +++肾上腺素 ++ ++ ++ ++多巴胺 ++ +(肾A扩张)+间羟胺(间接) ++ + +急救医学医学知识培训第272页（四）、改进心功效西地兰-----洋地黄类强心药作用：增强心肌收缩力，减慢心率应用：动脉压低，CVP>15cmH2O，

提醒心功能不全。西地兰0.4mgiv急救医学医学知识培训第273页（五）、纠正酸碱失衡适时使用缓冲剂休克早期：过分换气－呼吸性碱中毒 不宜补碱治疗：容量补足后，酸中毒可改进碱中毒危害急救医学医学知识培训第274页（六）主要脏器功效支持呼吸功效支持肾功效支持DIC防治急救医学医学知识培训第275页其它治疗激素应用纳洛酮应用各型休克治疗感染性休克—抗感染低血容量休克—及早补足血容量心源性休克—增加心肌收缩力过敏性休克—抗过敏治疗神经源性休克--急救医学医学知识培训第276页急症护理学第十三讲主讲教师：朱艳萍徐晓敏东南大学远程教育急救医学医学知识培训第277页八、护理办法（一）、普通护理环境室温22~28℃，湿度70%左右体位头和腿均抬高30°，松解衣领口保温但不许体表加温，不用热水袋。高热—降温吸氧与保持呼吸道通畅输液开放两条静脉通道，中心静脉置管出入量急救医学医学知识培训第278页（二）转运与途中监护连续监测各项生命体征，氧疗保持扩容治疗以及升压药品转运前，转运时防止喂食饮料食物及时与接收部门联络，详细交接病情急救医学医学知识培训第279页（三）临床护理1、判断病情2、主动采取办法，去除病因3、合理安排输液4、仔细观察病情改变5、应用血管活性药品使用6、预防肺部感染7、心理护理急救医学医学知识培训第280页判断病情休克前期及早给予治疗能够逆转病情休克加重期加强观察护理，挽救病人生命休克好转期表现急救医学医学知识培训第281页主动采取办法，去除病因开放伤口包扎止血固定抗过敏抗感染急救医学医学知识培训第282页合理安排输液速度低血容量休克—大量快速补液量与质合理安排胶体与晶体血制品不能与5%葡萄糖同时输注，不然回引发溶血；也不能与林格液配伍，以免与其中钙离子形成凝血块全部血制品均应使用血液过滤器（80n）血小板用专用血液过滤器（170n）急救医学医学知识培训第283页仔细观察病情改变1.意识状态脑组织灌注情况2.肢体温度和色泽反应末梢灌注情况3.血压与脉压差4.心率或脉率5.尿量尿量是反应肾脏灌注情况指标，籍此也可反应器官血流灌注情况6.呼吸频率与节律急救医学医学知识培训第284页血管活性药品应用护理药品匀