正确解读动态心电图专家讲座

正确解读动态心电图及动态心电图应用进展济宁医学院从属医院心电图室李良军正确解读动态心电图第1页一、概述动态心电图——DynamicElectrocardiogram.DCGHolterLong-termECGRecording正确解读动态心电图第2页动态心电图——1.全方面了解一天中心电生物周期改变；2.心律失常定性及定量；3.检测心肌缺血，筛选高危患者心肌梗死后可能发生心脏事件；4.评定药品疗效；5.随访起搏器功效。正确解读动态心电图第3页二、熟悉、了解设备工作原理（1）心律失常分析：A.依据QRS波群形态和宽度进行QRS波群分析，从而检测出基本心律和室性心律；B.依据R-R周期提前百分比来确认室上性心律失常；C.依据R-R周期延迟量来确认迟缓心律失常。正确解读动态心电图第4页分析方法前瞻性分析——在心率叠加扫描过程中，计算机智能化学习识别；回顾性分析——计算机首先进行智能化分析，以同类型模版分类，然后由人工进行校对性分析；以上二者共存。正确解读动态心电图第5页（2）ST段分析依据基础心律基线、J点及J点后60～80msST段进行分析，计算机可提供ST段偏移幅度、连续时间、发作频度等数据。正确解读动态心电图第6页（3）起搏器功效评定大多数DCG系统对起搏器分析软件设计都不理想，对起搏脉冲识别也不尽人意，尤其对起搏器合并心律失常几乎都无法识别。正确解读动态心电图第7页三、动态心电图导联络统胸前双极导联：当前较广泛使用是三个通道，均为模拟导联，即MV5、MV1及MaVF。胸前12导联：闪光卡应世，容量大，当前部分设备中已存在。改良胸前12导联：用改良Frank导联推算出12导，临床应用有显著不足。正确解读动态心电图第8页四、动态心电图应用价值（一）观察人体生物周期内心电改变正常窦性心律：60～100bpm西方人提出标准：50～90bpm窦性心律改变范围：在猛烈活动中心率可达180bpm左右，甚至达200bpm；在安睡时可降至40～50bpm左右，甚至达35bpm。夜间因为迷走神经张力过高，可出现P-P长间歇，青年人多见，但长间歇应小于2秒。正确解读动态心电图第9页（二）捕捉心律失常1.窦房结功效低下应具备以下几点：1.24h总心率＜80000次；2.最快窦性心率＜90次/分；3.最慢窦性心率＜40次/分；4.平均窦性心率＜40～50次/分；5.出现频发窦性暂停、窦房阻滞；6.如伴有房室传导阻滞或逸搏周期＞2s者提醒双结病变；7.慢-快综合征。正确解读动态心电图第10页2.室上性心律失常正常人群中发生率较高，多数为偶发，并随年纪增加而增加，60岁以下者不应有阵发性房性心动过速。正常人室上性早搏≤100次/24h或≤5次/h。正确解读动态心电图第11页软件在室上性心律失常检测中存在不足无法分辨P波，仅从R-R节律提前量作统计，房早伴P'-R间期延长及房早未下传无法检出；大多数软件提前百分比全程是一致，不能随心率改变而改变；阵发性房颤都统计在房早或房速中；伴有室内差异性传导心搏几乎都统计在室性心律失常中。正确解读动态心电图第12页3.室性心律失常在健康人群中发觉室性心律失常检出率约在50%左右。发作频度随年纪而增加；普通以单源室早为多，不应有多源室早、连发或室速。正常人室性早搏≤100次/24h，或≤5次/h。超出正常次数只能说明心脏电活动异常，是否属于病理性应综合临床资料分析。正确解读动态心电图第13页器质性心脏病发生率高，其中复杂形式百分率亦高。复杂形式室早为：多源、成对、短阵室速。正确解读动态心电图第14页不论有没有心脏病，室早自然改变为早晨10时至12时密度最高，下午逐步降低，凌晨2～6时降至最低水平。如密度高达≥300次/小时室早，变异性不显著。正确解读动态心电图第15页室性心律失常漏检常见原因室性心律QRS主波方向与分析主通道正常QRS主波方向一致；室性心律QRS与分析主通道QRS形态相同；室性心律QRS波振幅较小；处理方法：选择室性心律与正常QRS形态差异显著导联作为分析主通道。正确解读动态心电图第16页误检室性心律失常原因室上性心律失常伴室内差传；间歇性束支传导阻滞；间歇性预激综合征；各种伪差。处理方法：提升阅读心电图能力。正确解读动态心电图第17页（三）帮助临床相关症状学及发病机理解释解释症状及相关心电关系非DCG莫属。尤其是严重、致命临床症状，其相关心电图对诊疗和治疗都有十分主要价值。比如：晕厥、心源性猝死：快速心律失常：在心源性猝死中占89%；迟缓心律失常：在心源性猝死中占11%。

正确解读动态心电图第18页迟缓心律失常——R-R长周期窦性心动过缓；早搏后超代偿；阻滞型房早或连续未下传房速；窦房阻滞；窦性暂停；房室传导阻滞，或伴心室静止。正确解读动态心电图第19页提议依据病人心率情况随时调整R-R长周期检测参数。常规设置R-R长周期以1.5秒为妥，方便检出逸搏心律，从而发觉基础迟缓心律失常。正确解读动态心电图第20页

出现逸搏心律失常——全部迟缓窦性心律失常除一度以外全部房室传导阻滞早搏后代偿异位心动过速、房颤、房扑发作终止后正确解读动态心电图第21页对房室传导阻滞正确认识正常人群在夜间出现房室传导阻滞比率约为2～8%，均为短暂一度及二度Ⅰ型房室传导阻滞，为迷走神经张力过高所致。正确解读动态心电图第22页诊疗一度房室传导阻滞存在困难当前统计盒采样率不足以使分析系统识别P波，只能人工诊疗；因检验者在活动中统计心电图，伪差、干扰等影响诊疗；间歇性一度，不作全程浏览，易漏诊；存在房室结双径路，酷似一度。正确解读动态心电图第23页诊疗房室传导阻滞时应注意房率和室率改变二度房室传导阻滞时，心房率迟缓，可出现类似三度阻滞心电图表现二度房室传导阻滞时，逸搏频率增快，亦可出现类似三度阻滞心电图表现。正确解读动态心电图第24页诊疗三度房室传导阻滞关键点观察应连续性，注意与阻滞合并干扰判别逸搏周期长，心室率慢诊疗可靠性大依靠长程心电图检验正确解读动态心电图第25页DCG诊疗缺血型ST改变实际意义计算机自动诊疗心肌缺血标准是：ST段水平或下斜型压低≥1mm，连续时间＞1分钟，如原有ST段压低者，在原有基础上再压低≥1mm；发作间隔超出1分钟统计为2次。正确解读动态心电图第26页无痛性心肌缺血冠心病无痛性心肌缺血发生率较有症状心肌缺血为高，统计学发觉，其发生率在冠心病中高达71～90%。无痛性心肌缺血发作昼夜节律：高峰在早晨6～12时；0～6时发生率最低。正确解读动态心电图第27页无痛性心肌缺血与心室率关系快频率依赖性：心率增快时发生，占80%以上——与交感神经张力增高、儿茶酚胺及皮质激素分泌相关；慢频率依赖性：夜间心率减慢后发生——与迷走神经张力增高造成冠脉阻力增加、血流迟缓、血小板聚集增加相关。正确解读动态心电图第28页该项检验有假阳性，亦有假阴性，究其原因，可能为：DCG所采取导联体系与常规心电图不一样；经常受到体位、调频、调幅影响，其ST段改变真实性也对应受到影响；因为活动及电极安装等原因，造成统计中伪差，亦可影响。正确解读动态心电图第29页相关动态心电图中ST断改变意义影响ST段改变原因很多，所以无痛性心肌缺血概念只适合用于有明确冠心病随访中；正确掌握ST段假阳性附加形态标准——ST段降低突然发作，ST段降低时PR和ST段同向移位，或R和P波振幅同时增高或降低。突然改变无意义，多因体位改变引发；动态改变有意义。正确解读动态心电图第30页假阳性者ST段压低幅度相对小，且连续时间长，而临床有意义ST段压低则幅度相对较深，而连续时间短。相关这方面现象尚需做深入观察分析。正确解读动态心电图第31页（五）起搏器功效评定起搏器技术发展很快，起搏器功效日趋增多，用DCG监测安装起搏器患者于不一样环境进行各种活动时心电活动情况有十分主要价值。正确解读动态心电图第32页DCG对起搏信号、起搏间期直方图分析，帮助我们了解起搏器感知功效、带动功效、频率范围。并能经常发觉许多普通心电图统计不能发觉心律失常，包含本身心律失常和起搏器引发及合并心律失常，为恰当处理病人提供了依据。正确解读动态心电图第33页观察起搏器工作运作情况熟悉了解各类起搏器工作原理——AAI、VVI、DDD；熟悉了解起搏器计时周期；掌握起搏器可能伴随心律失常及起搏器故障心电图表现；了解起搏器相关设置参数。正确解读动态心电图第34页感知过分过分感知肌电正确解读动态心电图第35页感知不良正确解读动态心电图第36页（六）抗心律失常药品选取在试用抗心律失常药品前，必须先确定不用药基础状态时出现自发性心律失常类型和发作频度。正确解读动态心电图第37页用DCG监测评定药品有效标准是阵发性室速完全消失；成对室早降低≥90%；单个室早降低≥50%。正确解读动态心电图第38页心律失常恶化标准为（与基础心律失常相比）单个室早数目增加4倍；连续出现室早（成对、成串）增加10倍；发生连续室速（异位搏动连续≥100个，或发作时间＞30秒）。正确解读动态心电图第39页五、对DCG资料分析者要求操作时不能全部依赖计算机分析；操作时应坚持观察信息连续性；操作者要有过硬心电图阅图能力及判别伪差能力；操作者必须有高度责任性。正确解读动态心电图第40页正确解读动态心电图第41页六、正确书写动态心电图汇报1.基本心律应作定性描述；2.心律失常应定性、定