镇痛镇静及谵妄专家讲座

ICU镇痛镇静及谵妄

郴州市第一人民医院重症医学科王盛标

镇痛镇静及谵妄第1页

镇痛和镇静治疗是特指应用药品伎俩以消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘治疗。

ICU重症患者处于强烈应激环境之中，其常见原因包含：（l）本身严重疾病影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，本身伤病疼痛。（2）环境原因：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼叫声等），睡眠剥夺，邻床患者抢救或逝世等。（3）隐匿性疼痛：气管插管及其它各种插管，长时间卧床。（4）对未来命运忧虑：对疾病预后担心，死亡恐惧，对家人思念与担心等。镇痛和镇静-----在重症加强治疗病房患者基本治疗中地位镇痛镇静及谵妄第2页

ICU患者镇静中问题过分镇静是全部ICU医生正逐步认识到主要问题。镇静不足不利于患者治疗，不过镇静过分危害更大。大量研究证实，镇静过分会造成患者机械通气时间延长、VAP发生率增多、深静脉血栓形成、患者医疗花费及住院病死率增加。Moreisless镇痛镇静及谵妄第3页1.患者经常难于拔管（药品积累，过分镇静）[1][2]，呼吸机相关肺炎发生2.患者难以评定[1]3.存在疼痛[4]4.增加MODS风险5.病人不合作[2][6]，不良应激6.患者沉睡，对周围无意识[2]1.快速、可预测地拔管[3]2.能进行间歇评定[3]3.确保病人更舒适[4]4.降低MOF发生[2]5.患者能够跟护理人员合作[2][6]6.患者更清楚地意识到环境和能够与亲属互动[2]单纯镇静治疗以镇痛为基础镇静VS1、SolteszSetal.BrJAnaesth；86：763-8.4、ParkG.MinervaAnestesiol；68：505-12.2、ParkG.CurrAnaesthCritCare；13：313-20.5、BreenDetal.CritCare；8：R21-30.3、EvansTNetal.Anaesthesia1997；52：800-1.6、LaneMetal.CareCritIII；18：140-3.ICU中镇痛治疗必要性镇痛镇静及谵妄第4页镇静镇痛，怎样实施患者才能最终获益？镇痛镇静及谵妄第5页PAD指南：镇痛优先镇静策略BPS≥6或CPOT≥3镇痛治疗，每30min重新评定并调整方案BPS＜6或CPOT＜3，镇静评定（SAS或RASS）早期疼痛评定工具（BPS或CPOT）SAS=3~4或RASS=-2～0每2~3h或必要时重新评定SAS>4或RASS>0镇静治疗自主觉醒、呼吸试验，早期活动降低镇静药品剂量SAS＜3或RASS<-2CritCareMed.Jan;41(1):263-306.镇痛镇静及谵妄第6页疼痛行为列表（BehavioralPainScaleBPS）分值描述面部表情1放松2面部部分绷紧（比如皱眉）3面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）4做鬼脸，表情疼痛上肢1无活动2部分弯曲（移动身体或者小心移动身体）3完全弯曲（手指伸展）4肢体处于一个担心状态呼吸机顺应性1耐受良好2大多时候耐受良好，偶有呛咳3人机反抗4没法继续使用呼吸机镇痛镇静及谵妄第7页危重患者疼痛观察工具（CPOT）项目描述得分面部表情无显著面部肌肉担心放松、自然0皱眉、眉头降低、眼眶紧绷、提上睑肌收缩担心1以上全部面部动作加上眼睑紧闭痛苦2肢体动作无运动（并不意味着无疼痛）无运动0迟缓、慎重移动，触碰痛处，经过运动寻求关注防护1拔管，试图坐起，挥臂，不听指令，反抗，试图爬行坐立不安2肌肉担心度（上肢被动屈曲和伸展）被动运动无抵抗放松0被动运动有抵抗担心、僵直1被动运动强烈抵抗，无法完成非常担心、僵直2插管病人依从性或无插管病人发声情况通气正常，无警报可耐受操作0警报自动终止咳嗽但可耐受1不一样时：通气中止，频繁报警抗拒、摆脱2交谈正常，语气正常，或不出声发声正常或不发声0叹息、呻吟叹息、呻吟1尖叫、哭泣尖叫、哭泣2总计：5镇痛镇静及谵妄第8页镇静镇痛应该遵照Master标准Monitordrugresponseregularly

经常观察用药反应Alternativeagentsshouldbeconsidered

考虑可选择药品Startslowandgoslow

用药慎重、迟缓Thinkaboutpossibledruginteraction

考虑药品间相互作用Educatephysiciansandnurses

培训医生和护士Revieworganfunctionsanddosingschedule

评价脏器功效和用药方案镇痛镇静及谵妄第9页镇痛药品选择推荐静脉给予阿片类药品作为治疗危重患者非神经性疼痛一线选择。全部静脉使用阿片类药品，当剂量到达相同镇痛目标时同等有效。CritCareMed.Jan;41(1):263-306.镇痛镇静及谵妄第10页Riker镇静和躁动评分（SAS）分值状态临床症状7危险躁动拉拽气管导管及各种导管，攀越床栏、攻击医护人员、在床上辗转挣扎6非常躁动需保护性束缚并重复语言提醒劝阻，咬气管插管5躁动焦虑或身体躁动，经言语提醒劝阻可平静4平静合作平静、易醒、服从指令3镇静嗜睡，可呼唤或轻摇唤醒，能对简单指令应答，但又随即入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，但无法交流或对指令应答，有自主运动1不能唤醒对恶意刺激无或有轻微反应，无法交流或对指令应答镇痛镇静及谵妄第11页eCASH-以患者为中心舒适化镇痛浅镇静策略IPAD指南升级版---最新镇痛镇静理念e-CASH，由欧洲ESICM（欧洲重症医学会）前主席Vincent.J.L最新提出镇痛镇静理念“以患者和家眷为中心镇痛镇静”

eCASH—earlyComfortusingAnalgesia,minimalSedatives

andmaximalHumanecare早期舒适镇痛，最小程度镇静和最大人文关心镇痛镇静及谵妄第12页－－SedationpracticeinthreeNorwegianICUs:Asurveyofintensivecarenurses’perceptionsofpersonalandunitpracticeIreneRanden,IdaTorunnBjørk.

IntensiveandCriticalCareNursing.,26(5),241-306Conclusion:Thestudyshowsthatafocusonanalgesia-basedsedationandcontinualcontrolofthesedationlevelshouldbeconsideredinordertodecreasetheriskofoversedation镇痛镇静及谵妄第13页镇痛优先目标导向最小化镇静舒适，合作，平静早期实施阿片类药品多模式阿片节俭辅助用药人道主义/以家庭为中心疼痛，焦虑，躁动，谵妄，不动运动促进睡眠调整环境与家人衔接防止无须要深镇静镇静滴定至特定目标eCASH概念：“以患者为中心”eCASH

特殊之处：•强调早期实施，时间原因是eCASH关键组成部分•普适性：此贯序性干预办法能够适用全部患者•简化并改进以患者为中心护理镇痛镇静及谵妄第14页进入ICU早期舒适？是否疼痛是否痛苦？焦虑？镇静（轻度，滴定）镇痛（加强，多模式）是诱发躁动？确保交流调整，控制，治疗以病人为中心（活动，睡眠，定位，衔接）镇痛镇静及谵妄第15页疼痛处理：eCASH起点有效镇痛

是实施eCASH

最首要前提阿片类镇痛药是ICU镇痛治疗关键用药镇痛镇静及谵妄第16页基于人文管理浅镇静镇痛治疗频繁滴定式镇静评定（每30min）集束化人文管理SAS=5SAS=3~4SAS=6~7焦虑为主谵妄为主药品干预躁动原因分析PADeCASH快速精准镇痛治疗是前提镇痛镇静及谵妄第17页理想镇痛镇静药品标准起效快、易调控消除半衰期短、不依赖肝肾功效代谢无蓄积作用对呼吸循环功效影响小与其它药品相互作用少经济效应比优良镇痛镇静及谵妄第18页吗啡芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼作用部位µ，κµµµ起效时间（min）3-52-31.3-31最大效应时间（min）203-63-51-2连续时间（min）3-4h25-3025-503-6等效剂量100.10.010.1治疗窗(LD50/ED50)70-902772521133000惯用阿片类药品-药效动力学从作用起效时间、连续时间及治疗窗反应药品可靠性镇痛镇静及谵妄第19页ICU需要镇静镇痛以镇痛为基础镇痛镇静治疗以阿片受体镇痛药品为关键镇痛治疗连续动态评定及滴定进行镇痛镇静治疗镇痛镇静及谵妄第20页ICU谵妄谵妄是一个急性脑高级功效障碍注意力、认知、定向障碍思维与语言障碍错觉、幻觉、妄想睡眠周期障碍临床特征突然/急性症状发作病程短症状波动镇痛镇静及谵妄第21页谵妄是主要临床问题发病率高常被忽略或者误诊临床诊疗，缺乏客观依据要求仔细床边评定和认知功效判断症状波动缺乏意识可造成严重后果谵妄是能够预测和预防镇痛镇静及谵妄第22页谵妄病因

IWATCHDEATH通常是各种原因共同作用Infections：脑炎、脑膜炎、梅毒、HIV、败血症Withdrawal：酒精、巴比妥、镇静催眠药品Acutemetabolic：酸碱失衡、电解质紊乱、肝衰竭、肾衰竭Trauma：闭合性颅脑损伤、中暑、术后、严重烧伤Cnspathology：中枢神经病变包含感染、卒中、肿瘤等Hypoxia：贫血、一氧化碳中毒、低血压、肺心病或者心力衰竭Deficiencies：维生素B12缺乏、叶酸、烟酸缺乏Endocrinopathies：肾上腺皮质功效亢进/减退、高血糖/低血糖、粘液水肿、甲亢Acutevascular：高血压脑病、中风、心率不齐、休克Toxinsordrugs：药品、杀虫剂等Heavymetals：铅、锰、汞等镇痛镇静及谵妄第23页谵妄诊疗标准意识障碍（对环境认识清楚度降低）以及注意力集中、保持和转移能力降低认知功效改变（如记忆力缺失、定向障碍、语言混乱）或者出现知觉异常、不能用痴呆更加好解释障碍在短期内发展（常为数小时至数日），一天中常有波动病史、体检或者试验室发觉功效紊乱由全身性内科情况直接生理影响所致。谵妄诊疗CAM临床标准：a急性起病、波动性病程；b注意力分散；c思维紊乱；d意识水平改变。

a+b+(c/d)=谵妄镇痛镇静及谵妄第24页临床特征

评价指标

精神状态突然改变或起伏不定患者是否出现精神状态突然改变？过去二十四小时是否有反常行为。如：时有时无或者时而加重时而减轻？过去二十四小时镇静评分（SAS或MAAS）或昏迷评分（GCS）是否有波动？注意力散漫患者是否有注意力集中困难？患者是否有保持或转移注意力能力下降？患者注意力筛查（ASE）得分多少？（如：ASE视觉测试是对10个画面回想准确度；ASE听觉测试患者对一连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手示意。）思维无序若患者已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题改变无常。若患者在带呼吸机状态下，检验其能否正确回答以下问题：1．石头会浮在水面上吗？2．海里有鱼吗？3．一磅比两磅重吗？4．你能用锤子砸烂一颗钉子吗？在整个评定过程中，患者能否跟得上回答下列问题和执行指令？1．你是否有一些不太清楚想法？2．举这几个手指头（检验者在患者面前举两个手指头）。3．现在换只手做一样动作（检验者不用再重复动作）。意识程度改变（指清醒以外任何意识状态）清醒：正常、自主感知周围环境，反应适度。警醒：过于兴奋嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对一些事物没有意识，不能自主、适当交谈，给予轻微刺激就能完全觉醒并应答适当。昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，对交谈无自主、适当应答。当予强烈刺激时，有不完全清醒和不适当应答，强刺激一旦停顿，又重新进入无反应状态。昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流。谵妄评定CAM表镇痛镇静及谵妄第25页谵妄评定特征1：意识状态急性改变或者重复波动CAM-ICU特征2：注意缺损特征3：意识清楚度改变特征4：思维紊乱和或和特征1：二十四小时内精神状态发生了改二十四小时内精神状态有波动RASS评分或者GCS评分有改变即为阳性阴性则不是谵妄、停顿测试特征2：听觉测试：说一组10个数据，要求患者听到1时握手，听到1不握手或者没听到1时握手均算错，错误次数大于2次算阳性。听觉有问题者做图片测试，A组5个图片，B组10个图片并包含A组中图片，要求患者在B组中见到A组中图片则点头，重复错误大于2次为阳性。阴性则不是谵妄、停顿测试特征3：RASS评分不等于0即为阳性特征4：问4个问题，比如1、石头会浮在水面上吗？2、一千克重还是一斤重？3、你能用锤子捶烂钉子吗？4、海里有鱼吗？答错2个算阳性。镇痛镇静及谵妄第26页评分步骤---看得分指标0分1分2分COPT面部表情未观察到肌肉担心表现出皱眉、眉毛放低、眼眶紧绷和提肌收缩以上全部面部改变加上眼睑轻度闭合、扮怪相体动不动（并不代表不存在疼痛）迟缓、慎重运动，触碰或抚摩疼痛部位，经过运动寻求关注拉拽管道，试图坐起来，运动肢体/猛烈摆动，不遵从指挥令，攻击工作人员，试图从床上爬出来肌肉担心对被动运动不作抵抗对被动运动动作抵抗对被动运动动作猛烈抵抗，无法将其完成人机同时无警报发生，舒适地接收机械通气警报自动停顿不一样时：机械通气阻断，频繁报警发声用正常腔调讲话或不发声叹息，呻吟喊叫，啜泣RASS术语描述+4攻击行为显著好战行为、暴力行为、对工作人员组成直接危险+3非常躁动不安抓或者拔出引流管及导管、含有攻击性+2躁动不安频繁无目标动作、与呼吸机抵抗+1烦躁不安患者不安、但动作不猛烈0清醒状态且平静CAM-ICU特征1意识状态急性改变或者重复波动阴性/阳性特征2注意缺损阴性/阳性镇痛镇静及谵妄第27页评分步骤---唤RASS得分