重症患者的营养支持专家讲座

重症患者营养支持河北医科大学第四医院ICU重症患者的营养支持专家讲座第1页正常人体能量需求营养素需要量百分比备注碳水化合物5g/kg/d(＜7g/kg/d)50-70%1g=4kcal脂肪1-1.5g/kg/d(＜2g/kg/d)30-50%1g=9kcal蛋白质0.8-1.0g/kg/d（必要时能够>2g/kg/d）热:氮=100-150:11g氮=6.25g蛋白质蛋白质含氮量16%水30-40ml/kg/d电解质K:3-5g,Na:6-12g,Ga:1000mg,Mg:350mg,P:700mg微量元素与维生素铁,锌,硒,铜,氟,铬,锰,钼;九种水溶性维生素；四种脂溶性维生素重症患者的营养支持专家讲座第2页成人能量供给代谢支持：30-35kcal/kg/d营养支持：20-25kcal/kg/d双能源供能：葡萄糖、脂肪（推荐脂肪乳供能占30-50%）例：60kg体重，营养支持需1500kcal/d（糖：1000kcal，脂肪：500kcal）1kcal（千卡）≈4.2kj（千焦耳）重症患者的营养支持专家讲座第3页能量需求美国FDA推荐:成人kcal/d

需求(kcal/kg/d):静息状态--20~25

轻微活动--25~30

日常活动--30~40

重体力活动--40~50

严重烧伤-->50~55重症患者的营养支持专家讲座第4页营养制剂组成1能量（碳水化合物、脂肪乳）2蛋白质（氨基酸）3电解质4维生素（水溶性、脂溶性）5微量元素重症患者的营养支持专家讲座第5页

葡萄糖是体内主要碳水化合物能源，可被机体大部分细胞利用，也是当前肠外营养中不可缺乏碳水化合物。即使在应激情况下葡萄糖转换率增加，但氧化代谢率并不以相同百分比增加。大量葡萄糖供给可造成超负荷，糖在体内转化为脂肪，堆积在肝内致脂肪肝，肝功损害与胆汁淤积。重症患者的营养支持专家讲座第6页CO2+H2O+能量脂肪、一些氨基酸等血糖（80~120mg/dL）食物中淀粉、蔗糖、乳糖……非糖类物质肝糖元肌糖元尿糖血糖过低，会有什么症状？过高呢？

葡萄糖在人和动物体内主要改变重症患者的营养支持专家讲座第7页脂肪乳剂脂肪乳剂按其中三酸甘油所结合脂肪链长短分：长链（LCT）,中链（MCT）LCT:除供能外，另一主要作用是提供人体必需脂肪酸MCT:代谢快，不含必需脂肪酸LCT/MCT:物理混合和结构脂肪乳剂。适合用于肝功效出现轻度异常或需要长久输入脂肪乳者。ω-3:脂肪乳禁忌症：严重高脂血症和脂代谢障碍禁用或慎用重症患者的营养支持专家讲座第8页脂肪在人和动物体内主要改变CO2+H2O+能量中间产物转化储存在皮下结缔组织、肠系膜等处糖元等甘油、脂肪酸血液中脂肪食物中脂肪重症患者的营养支持专家讲座第9页

蛋白质蛋白质能够供能，但在肠外营养中主要功效是维持机体结构和生理功效。所以必需由外源性能量（糖、脂肪）支持才能完成此功效。

营养支持：1-2g/kg/d（0.16-0.2g氮）氮:热=1g:120-150kcal

代谢支持：2-3g/kg/d（0.3-0.5g氮）氮:热=1g:100kcal重症患者的营养支持专家讲座第10页临床上氮、蛋白质、氨基酸可按以下百分比换算：

1克氮（N）=6.25克蛋白质1克氮（N）=7.5克氨基酸1克氨基酸（AA）=0.8克蛋白质换算比例重症患者的营养支持专家讲座第11页氨基酸在人体内主要改变新氨基酸CO2+H2O+能量糖类、脂肪血液中氨基酸食物中蛋白质各种组织蛋白质，以及酶和激素等含氮部分不含氮部分转氨基作用尿素重症患者的营养支持专家讲座第12页三大营养物质代谢关系脂类蛋白质糖类重症患者的营养支持专家讲座第13页专有名词非蛋白质热卡（NPC）：由碳水化合物（如葡萄糖、甘油、木糖醇、乙醇、麦芽糖、山梨醇等）及脂肪（如内源性及外源性脂肪）供给机体后经氧化产生热卡。即蛋白质以外物质产生热卡。它是机体热卡主要起源。氮源（N）：以L-型结晶氮基酸为主营养型／治疗型复方氨基酸溶液供给病人消耗／损失蛋白质或氨基酸，以满足机体需要。

惯用非蛋白质热卡与氮量百分比为100-200（kcal）:1(g)或418-836（kJ）:1(g)。正确热氮比是确保机体产生正氮平衡主要物质基础之一。重症患者的营养支持专家讲座第14页水、电解质基本需要量是维持生命所必需。成人水分生理需要量。电解质日需要电解质需要量mmol/d（g/d）钠100-120（氯化钠6-10）钾60-80（氯化钾4.5-6）钙5-10（10%葡萄糖钙5-10ml）镁7.5-12.5（25%硫酸镁5ml）锌20mmol（甘油磷酸钠10ml）需监测下调整，尤其对限制水、钠、钾患者慎重-2500ml30～40ml/kgor重症患者的营养支持专家讲座第15页

微量元素生物体内占体重0.01%以下元素称之。与机体代谢相关，在催化酶活性促进蛋白质合成起着主要作用。常量元素(macroelements)：体内含量较多元素。如钾、钠、钙、镁、磷、硫、氯等七种微量元素(microelements)：体内含量占体重0.01%以下元素。如铁、锌、铜、碘、硒、氟、钴等14种为人体必需，称为必需微量元素(essentialmicroelements)。

矿物质（mineral）重症患者的营养支持专家讲座第16页维生素调整物质代谢，促进生长发育和维持生理功效方面发挥主要作用

水溶性维生素如VitB族(B1、B2、B6、B12、B5、B11)、VitC、VitPP等

脂溶性维生素如VitA、D、E、K等

11岁以下儿童有专用脂溶性维生素制剂重症患者的营养支持专家讲座第17页营养不良原因营养摄入营养需求重症患者的营养支持专家讲座第18页！营养不良结果并发症营养摄入营养消耗营养需求营养不良并发症增加伤口愈合延迟吸收不良死亡率增加住院期延长疾病医疗费用增高重症患者的营养支持专家讲座第19页营养不妥后果营养不良Malnutrition过分喂养

UnderfeedingOverfeeding

肌肉(瘦体)组织降低VO2增加

呼吸功效障碍(无力)CO2产生增加

免疫功效降低血糖升高

伤口愈合不良肝脏脂肪浸润

GI黏膜萎缩血脂廓清障碍

组织蛋白质合成下降

不但是供能,而且是对疾病机体代谢调整不但是支持,而且是治疗重症患者的营养支持专家讲座第20页危重病人代谢特点1自噬现象——营养不良2代谢紊乱——器官功效障碍应激原因、程度与个体反应造成轻重不一代谢改变重症患者的营养支持专家讲座第21页自噬现象

创伤、感染(细菌，内毒素)细胞因子产生增(IL-1IL-2IL-6IL-8TNF)交感神经高度兴奋(儿茶酚胺大量释放)促分解代谢激素>合成激素

(糖皮质激素胰高血糖素等)高分解代谢状态（体温升高，分解代谢>合成代谢）糖原分解加速糖异生增强，糖利用降低胰岛素阻抗现象血糖升高谷氨酰胺作为能源被内脏器官优先利用，肌肉蛋白质及细胞结构蛋白分解加速脂肪动员加速，游离脂肪酸氧化，周转增加，胰岛素对脂肪细胞仍有反应，抑制脂肪分解强制性高代谢状态(自噬现象)Autocannibalism营养不良重症患者的营养支持专家讲座第22页代谢紊乱全身：炎性反应状态SIRS–CARS体温升高--组织耗氧增加心率快，呼吸频数--组织能耗增加WBC黏附--毛细血管渗漏交换障碍

器官：低灌注,或灌注不均

缺血缺氧,无氧酵解增加,酸性产物蓄积氧合障碍物质交换障碍内环境失衡重症患者的营养支持专家讲座第23页危重患者营养支持目标维持氮平衡保持肌肉体(leanbodymass)促进伤口愈合减轻分解代谢反应造成损伤增加免疫功效维持组织器官结构与功效改进胃肠道结构与功效改进临床预后处方标准:

减轻代谢应激,促进底物利用重症患者的营养支持专家讲座第24页危重患者营养支持策略营养支持是“double-edgedsword”应用策略是最大程度增加“好处”，尽可能降低副作用营养支持以既能提供机体必要营养物，又不增加机体器官负荷为宜重症患者的营养支持专家讲座第25页

危重患者营养支持时机

尽早开始营养？水电解质平衡循环系统稳定呼吸功效稳定营养支持危重患者24-48h重症患者的营养支持专家讲座第26页患者营养物质供给低热卡营养支持（hypocaloricnutrition）创伤/手术后早期等热卡营养支持（normocaloricnutrition）代谢情况稳定病人高热卡营养支持（hypercaloricnutrition）急性营养不良病人，1.25—1.5倍REE重症患者的营养支持专家讲座第27页危重病人能量补充标准允许性低热卡(20-25kcal/kg.d)目标：防止营养支持相关并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。重症患者的营养支持专家讲座第28页营养支持路径肠外营养（parenteralnutrition,PN）肠内营养（enteralnutrition,EN）肠外+肠内(PN+EN)—（肠内应用不足）重症患者的营养支持专家讲座第29页营养支持路径肠道内营养

1简便

2安全

3经济

4高效

5各种不一样制剂

6符合生理功效

7可能保护肠粘膜，预防细菌移位肠道外营养

1可调整补液丢失、电解质紊乱

2防止了可能出现胃肠道营养不适应

3快速到达所需蛋白质／热量补充百分比4相对方便

5病人易接收

6降低误入气管可能重症患者的营养支持专家讲座第30页营养支持路径选择肠外营养重症患者的营养支持专家讲座第31页营养路径选择肠内营养（EN）短期

(<30天)

or期限未定长久

(>30天)鼻肠管内窥镜可能需要剖腹手术or内窥镜不允许短期长久周围静脉中心静脉经口营养不足or不可能肠外营养（PN）PEG

经皮内窥镜胃造口术NCJ

空肠细针穿刺造口术重症患者的营养支持专家讲座第32页1920’s静脉输液1960’s糖脂双能源进食1980’s代谢支持1970’s静脉高营养1990’s肠内营养回归’s肠内营养大发展发展足迹肠外营养狂热期肠外营养疑惑期肠内营养回归期重症患者的营养支持专家讲座第33页肠内营养：为尽一切可能去利用营养路径肠外营养：营养不良，又不能进行肠内营养病人,实施肠外营养肠内外营养：单独肠内营养无法满足需要时加用肠外营养静脉补液：营养良好，7-10天内能恢复正常饮食病人，补液即可肠外和肠内营养在ICU应用重症患者的营养支持专家讲座第34页肠外营养（parenteralnutritionPN）是经静脉为无法经过胃肠道摄取和利用营养物、或摄取不足患者，提供包含氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素和矿物质在内营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白功效。重症患者的营养支持专家讲座第35页肠外营养TPN(TotalParenteralNutretion)即“完全胃肠外营养”，亦称为“人工胃肠”(ArtificialGut)，所谓“静脉高营养”一词已不用。过高营养和营养不良一样，可对机体产生一系列不良反应。

重症患者的营养支持专家讲座第36页肠外营养历史1968年以前，肠外营养不能满足临床病人营养需要1968年Dudrick,Wilmore提倡了“IntravenousHyperalimentation”1970s肠外营养狂热期1980s肠外营养疑惑期—并发症1990s肠外营养进入合理使用重症患者的营养支持专家讲座第37页肠外营养适应症短肠综合症消化道瘘麻痹性肠梗阻急性胰腺炎多发性内脏损伤败血症大面积烧伤炎性肠道疾病等重症患者的营养支持专家讲座第38页肠外营养禁忌症早期复苏阶段、血流动力学还未稳定或存在严重水电解质与酸碱失衡严重肝功效衰竭，肝性脑病急性肾功效衰竭存在严重氮质血症严重高血糖还未控制。重症患者的营养支持专家讲座第39页肠外营养路径重症患者的营养支持专家讲座第40页肠外营养路径一、周围静脉简便安全静脉炎重复穿刺流量小重症患者的营养支持专家讲座第41页肠外营养路径二、经周围静脉中心静脉插管（PICC）浅静脉，上肢远端，直视——成功率高，并发症少管径细，长，阻力大，易堵塞，需用输液泵静脉炎发病率高粘贴固定，四肢活动—轻易移位重症患者的营养支持专家讲座第42页肠外营养路径三、中心静脉输注高浓度和大剂量液体降低重复静脉穿刺痛苦需要熟练置管技术，严格无菌条件轻易造成气胸、导管败血症等并发症重症患者的营养支持专家讲座第43页TPN（TOTALPARENTERALNUTRITION）完全胃肠外营养、全肠外营养是指从胃肠道外路径供给病人天天所需要“全部”营养成份

全胃肠外供给方式：包含静脉、动静脉导管、肌肉、皮肤、腹腔等。

完全、足量、个体化营养物质供给：包含品种、数量、质量。重症患者的营养支持专家讲座第44页TPN适应症1．病人不能从胃肠道吸收营养大段小肠（＞7O%）切除后；放射性肠炎；小肠疾病；系统性红斑狼疮；硬皮病；假性肠梗阻；肠缺血；顽固性呕吐；化疗／原因不明严重呕吐，慢性胆道梗阻伴呕吐；严重腹泻；肠道疾病或病毒／细菌性肠炎。2．大剂量化疗、放疗与骨髓移植病人病人因溃疡性口腔炎、严重恶心、呕吐、食欲不振、腹泻而不能进食。重症患者的营养支持专家讲座第45页3．中度／重度急性胰腺炎。4．胃肠功效障碍引发营养不良。5．重度分解代谢病人 不论病人原来是否有营养不良，胃肠功能在5-7天内不能恢复者，如>50%烧伤； 多发性创伤； 大手术； 脓毒症； 严重肠道炎性疾病；重症患者的营养支持专家讲座第46页提议应用TPN情况1．大手术7-10天内病人不能从肠道取得足够营养如全结肠切除术；食道胃切除术；全盆腔清扫术；主动脉瘤切除术等。2．中度应激.7-10天内不能进食。如中度创伤；30-5O%烧伤；中度急性胰腺炎；重症化脓性胆管炎；神经系统创伤等。3．肠外瘘.4．肠道炎性疾病。重症患者的营养支持专家讲座第47页5．妊娠剧吐，连续5-7天以上呕吐者。6．需进行大手术、大剂量化疗或其它处理中度营养不良病人。在治疗前7－l0天给予TPN。7．在7-1O天内不能从胃肠道取得足够营养病人。8．炎性粘连性小肠梗阻。改进营养2-4周后再手术，等候粘连松解。

重症患者的营养支持专家讲座第48页“全合一”输注优点1、操作过程降低，防止污染2、容器密封，防止气栓3、有利于营养物质取得更加好代谢和利用，降低代谢并发症氨基酸与能源一起输注防止脂肪沉积葡萄糖稀释4、减轻工作量5、提升了经外周输注可能性重症患者的营养支持专家讲座第49页三升袋中热量组成20-40％20-25％45-50％碳水化合物脂肪蛋白质糖类提供热量不少于40%重症患者的营养支持专家讲座第50页肠外营养支持对胃肠粘膜影响肠外营养支持肠蠕动减弱肠粘膜细胞群肠粘膜分泌型IgA胃肠粘膜萎缩，肠屏障功效障碍肠粘膜高度蛋白质DNA↓重症患者的营养支持专家讲座第51页TPN常见并发症再喂养综合征：低磷、低钾、低镁、水钠潴留高糖血症和低糖血症代谢性酸中毒高甘油三酯血症二氧化碳产生过多免疫系统功效抑制淤胆及肝胆功效异常代谢性骨病导管性脓毒症过分喂养并发症肠萎缩和肠道屏障功效障碍（肠源性细菌易位）重症患者的营养支持专家讲座第52页脂肪超载综合症：

表现为：发烧、呼吸急促、心率增快、血压升高或降低、脏器功效紊乱以致昏迷。

其原因为高血脂病人本身伴脂肪

廓清受损，肾功效障碍或感染，应对

方法：每日每千克体重摄入1~2g脂肪，

直至完全停药。对肝功效异常病人建

议用肝安注射液，降低脂肪乳用量，

不宜超出1g.kg+.d+。

重症患者的营养支持专家讲座第53页肠内营养1910:Einhorn-胃肠营养管道1918:Anderson-鼻胃管置入空肠,管饲(术后)1940s:Panikow-术中空肠造瘘,术后管饲1959:Barron-管饲饮食24小时均匀泵入1965:Winitz-要素饮食(ED)--太空医学研究(少渣)

碳水化合物,脂肪,水解蛋白,维生素…1970s:TPN蓬勃发展,EN暂入低谷1980s:TPN进入平台,EN复苏，新技术设备1990s:EN发展加速,临床应用ENPN（8~10：1）s：个体化，EN与PN相辅相成，共同发展重症患者的营养支持专家讲座第54页80S肠功效再认识80S以前，机体应激时，肠在休眠80S后，肠是应激反应一个中心器官化学屏障:消化液，消化酶免疫屏障:GALT，IgA，Kuffer细胞机械屏障:完整上皮，蠕动，粘液生物屏障:肠道原籍菌内分泌功效重症患者的营养支持专家讲座第55页肠道粘膜屏障MucosalBarrierofGITract肠粘膜屏障功效障碍肠腔细菌、内毒素易位外来侵害(感染、休克、创伤等)

全身炎症应答综合征（SIRS）

多器官功效障碍综合征（MODS）

多系统器官衰竭（MSOF）重症患者的营养支持专家讲座第56页肠内营养应用准则“当肠道有功效时，就应该利用它”“Whenthegutworks,andcanbeusedsafely,useit”重症患者的营养支持专家讲座第57页肠内营养与肠外营养相比，曾有些人从“价廉”、“简便”、“有效”、“合乎生理”角度评价。在临床应用时，“价廉”与“有效”、“合乎生理”观点易被人们所认同，“简便”却不易被全部医护人员轻易接收。初用时，因选制剂，输灌速度、浓度、温度不能为病人所适应而产生腹泻、腹胀等症状，放置喂养管也不似静脉穿刺那样轻易。因为这些不足之处，常掩盖了“有效”这一优点，影响他推广使用。实际上，经过一段时间应用，其优点是显而易见。上述一些不足之处也常能得到很快处理。从一个方法更换到另一个方法，从不熟悉到熟悉，从接触到掌握都需要有一个过程，相信外科医护人员为了病员早日康复，坚信它优点，坚持应它，不停地观察改进，定能按照“当肠道有功效，且能安全使用时，应用它”标准，应用肠内营养。—黎介寿重症患者的营养支持专家讲座第58页肠内营养作用

糖脂肪蛋白质营养经肠道消化吸收,自控需要，且营养素更全方面，降低代谢并发症增加门脉血流，改进腹腔脏器灌注促进胃肠道激素释放，增加胆囊收缩，降低肝胆并发症维护肠道粘膜机械、免疫、生物及化学屏障，降低肠源性感染发生率费用较肠外营养低重症患者的营养支持专家讲座第59页肠内营养优点营养全方面易于消化吸收抗原性弱方法简便价格低比肠外营养并发症少安全营养因子经门静脉进入肝脏—符合生理局部营养和促进肠上皮修复作用促进肠蠕动促进门静脉系统血流促进释放胃肠道激素保护肠道生物和免疫屏障，降低肠道细菌易位降低肠道炎性介质合成重症患者的营养支持专家讲座第60页肠内营养禁忌症短肠综合症胃肠道机械性梗阻持久肠麻痹严重腹泻难治性呕吐重症患者的营养支持专家讲座第61页肠内营养方法口服分次投给重力连续滴注机械连续输注（推荐方法）重症患者的营养支持专家讲座第62页肠内营养路径选择鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(肠)管饲否胃造口术否空肠造口术是高度肺吸入风险胃肠造口术是预测时间>6周?管饲喂养重症患者的营养支持专家讲座第63页肠内营养路径选择经肠营养肠道吸收情况较差良好要素膳整蛋白膳管饲>6W是否肠造口鼻肠管重症患者的营养支持专家讲座第64页

肠内路径选择空肠细针穿刺造口术鼻胃管鼻空肠管经皮胃镜造口经皮胃镜肠造口重症患者的营养支持专家讲座第65页肠内营养管选择1、聚氨酯管道：对胃酸不敏感，柔软易弯，可放置6—8周，病人耐受性良好。2、聚乙烯管道：柔软性差，对胃酸敏感，放置7—10天会发硬，故普通放置7天就要更换。3、硅胶管：内径细，轻易堵塞。重症患者的营养支持专家讲座第66页肠内营养支持注意事项为实施肠内营养，必要时甚至要行消化液回输以利消化吸收肠内营养无法满足身体营养需要时，可用肠外营养进行补充重症患者的营养支持专家讲座第67页肠内营养膳食配方配方主要营养物组成特点适用病人碳水化合物氮源脂肪整蛋白配方双糖完整蛋白长链或中链脂肪酸营养完全，可口，价廉胃肠道消化功效正常者预消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃肠道有部分消化功效者单体配方葡萄糖结晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功效障碍患者免疫营养配方双糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、鱼油等创伤病人、大手术后病人匀浆膳蔗糖牛奶鸡蛋植物油营养成份全方面，靠近正常饮食肠道消化吸收功效要求较高，基本上靠近于正常功效组件膳单一营养成份适合补充某一营养成份低糖高脂配方双糖完整蛋白植物油脂肪提供50％以上热卡适合糖尿病、通气功效受限重症病人高能配方双糖完整蛋白植物油热卡密度高适合限制液体摄入病人膳食纤维配方双糖完整蛋白植物油添加膳食纤维适合便秘或腹泻重症病人重症患者的营养支持专家讲座第68页影响肠内营养耐受性原因肠道功效状态、长度和消化液小肠对脂肪或乳糖不耐受低蛋白血症造成肠道水肿输注速度营养液温度营养液浓度无菌重症患者的营养支持专家讲座第69页肠内营养管理及评定1、患者体位：采取半卧位，最好到达30－45度2、胃残液量监测，6小时抽吸一次假如潴留量≤200ml，可维持原速度假如潴留量≤100ml，增加输注速度20ml/hr假如残留量≥200ml，应暂时停顿输注或降低输注速度重症患者的营养支持专家讲座第70页肠内营养并发症

管道堵塞

腹泻

恶心，呕吐

胃潴留

代谢混乱

急性中耳炎

急性鼻窦炎

腹胀重症患者的营养支持专家讲座第71页胃肠道并发症及处理

并发症原因处理腹泻、腹涨、肠蠕动亢进输入液渗透压高输入速度过快乳糖不耐受细菌污染喂养导管位置不妥营养膳温度过低药品副作用和治疗副反应用等张液，稀释输入液降低输速，逐步增加到可耐受用无乳糖配方注意无菌技术配制调整位置加热至30～40℃评价药品治疗（如化疗）和放疗，可试用抗泻药重症患者的营养支持专家讲座第72页免疫营养支持细胞防御功效(cellulardefencefunction)局部或全身炎症反应(localorsystemicresponse)；肠粘膜屏障功效(mucosalbarrierfunction)重症患者的营养支持专家讲座第73页免疫营养免疫营养是在原标准配方基础上增加一些营养物，以促进机体免疫功效，主要添加物为精氨酸、谷氨酰胺、ω3-脂肪酸、核酸、膳食纤维等。重症患者的营养支持专家讲座第74页谷氨酰胺谷氨酰胺是维持免疫细胞增殖和功效能量起源生理水平谷氨酰胺是免疫细胞增殖和保持正常免疫功效前提改进氮平衡,促进肌肉蛋白合成维持肠道完整性支持免疫功效改进肿瘤