压疮的预防及护理医学知识讲座

压疮预防及护理老年一病区杨艳1压疮的预防及护理医学知识讲座1/52当代护理发展方向——防治结合“预防压疮发生”被认为是最经济压疮护理伎俩。预防胜于治疗2压疮的预防及护理医学知识讲座2/52压疮概况有文件报道,普通医院压疮发生率为2.5%～8.8%,高达11.6%。脊髓损伤患者发生率在25%～85%,且8%与死亡相关。老年住院患者,发生率为10%～25%。一直是基础护理工作中重中之重，也是评价护理工作质量主要指标，也是护理学领域中难题。3压疮的预防及护理医学知识讲座3/52NPUAP压疮新定义

NationalPressureulcerAdvisoryPanel因为身体局部组织长久受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功效，而引发组织破坏和坏死。NPUAP压疮新定义：

指皮肤或皮下组织因为压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处不足损伤。4压疮的预防及护理医学知识讲座4/52NPUAP压疮分期可疑深部组织损伤（SubspectedDeepTissueInjury）Ⅰ期（StageⅠ）Ⅱ期（StageⅡ）Ⅲ期（StageⅢ）Ⅳ期（StageⅣ）不明确分期Unstageable5压疮的预防及护理医学知识讲座5/526压疮的预防及护理医学知识讲座6/52

阶段Ⅰ(StageⅠ)

在骨隆突处皮肤完整伴有压之不褪色不足红斑。深色皮肤可能无显著苍白改变，但其颜色可能与周围组织不一样。深入描述（补充说明）：受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发烧或者冰凉。此阶段对于肤色较深个体可能难以判别。可表明“处于危险状态”。7压疮的预防及护理医学知识讲座7/52Ⅰ期压疮剖面图和模型8压疮的预防及护理医学知识讲座8/52

阶段Ⅱ(StageⅡ)

真皮部分缺失表现为一个浅开放性溃疡伴有粉红色伤口床（创面）无腐肉也可能表现为一个完整或破裂血清性水疱深入描述（补充说明）：表现为发亮或干燥表浅溃疡无腐肉或瘀伤（bruising)此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱瘀伤表明有可疑深部组织损伤9压疮的预防及护理医学知识讲座9/52Ⅱ期压疮组织剖面图和患者照片10压疮的预防及护理医学知识讲座10/52

阶段Ⅲ(StageⅢ)

全层皮肤组织缺失可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但组织缺失深度不明确可能包含有潜行和隧道深入描述（补充说明）：此阶段压疮深度因解剖位置不一样而不一样鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，所以第三阶段压疮可能是表浅溃疡相对而言，脂肪较多部位此阶段压疮可能形成非常深溃疡骨头或肌腱不可触及或无外露11压疮的预防及护理医学知识讲座11/52Ⅲ期压疮组织剖面图和患者照片12压疮的预防及护理医学知识讲座12/52阶段Ⅳ(StageⅣ)全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床一些部位有腐肉或焦痂经常有潜行或隧道深入描述（补充说明）：第四阶段压疮因解剖位置不一样而各异鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡可能扩展到肌肉和/或支持结构（比如筋膜、肌腱或关节囊）有可能造成骨髓炎能够直接看见或触及骨头/肌腱13压疮的预防及护理医学知识讲座13/52Ⅳ期压疮组织剖面图和患者照片14压疮的预防及护理医学知识讲座14/52

不明确分期(Unstageable)

全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）深入描述（补充说明）：只有去除足够多腐肉或焦痂，暴露出伤口床底部，才能准确评定压疮真正深度、确定分期足跟处稳定焦痂（干、黏附紧密、完整但没有发红或者波动感）能够作为人体自然（生物学）覆盖而不被去除15压疮的预防及护理医学知识讲座15/52不明确分期患者照片16压疮的预防及护理医学知识讲座16/52压疮危险原因评定假如事先做一个PU发生危险原因评定，凡认为存在危险原因而不采取办法病人100%会发生PU；采取办法只有38.2%会发生PU。Hibbs：已发生PU中95%是能够预防，而5%则属于不可防止。研究表明，应用压疮危险原因评定量表（RAS）RAS是简便最具预测能力方法。

17压疮的预防及护理医学知识讲座17/52压疮评定压疮局部情况压疮影响原因压疮危险原因评定量表（RiskAssessmentScale，RAS）18压疮的预防及护理医学知识讲座18/52压疮局部评定1.压疮大小、潜行2.分期3.形状4.部位5.渗出液量6.感染？7.疼痛？19压疮的预防及护理医学知识讲座19/52统计

压疮部位，大小，分度，组织形态，气味，渗出液量，潜行隧道，有没有存在感染。周围皮肤情况，病人普通情况及基础疾病都需要做统计．

20压疮的预防及护理医学知识讲座20/52压疮影响原因原因内在原因外在原因诱发原因营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年纪、体重、血管病变、脱水等压力、剪切力和摩擦力、潮湿等坐、卧姿势，移动病人技术，大小便失禁，个体社会状态和吸烟等21压疮的预防及护理医学知识讲座21/52压疮危险原因—1.压力Braden&Bergstrom(1987)认为：压疮形成关键是压力强度和连续时间,皮肤及其支持结构对压力耐受力。压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出周围。压力与时间关系研究显示：低压长时间压迫造成组织危害＞高压短时间压迫。皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最长承受时间为2h。肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，萎缩、疤痕化、感染组织增加对压力敏感性。22压疮的预防及护理医学知识讲座22/52压疮危险原因—2.剪切力引发压疮第2位原因，是施加于相邻物体表面，引发相反方向进行性平滑移动力量。当身体同一部位受到不一样方向作用力时，就会产生，比压力更易致压疮。作用于深层，引发组织相对移位，能切断较大区域小血管供给，造成组织氧张力下降，所以它比垂直方向压力更具危害。与体位关系亲密，发生在深部组织中。有试验证实，剪切力只要连续存在＞30min，即可造成深部组织不可逆损害。假如将受压部位血管比喻为水管话,压力是将水管挤扁,而剪切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流。

23压疮的预防及护理医学知识讲座23/52压疮危险原因—3.摩擦力摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤角质层，增加皮肤敏感性。可使局部皮肤温度增高，温度升高1℃，能加紧组织代谢并增加氧需要量10%。摩擦力大小可被皮肤潮湿程度所改变，少许出汗摩擦力＞干燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦力。床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。24压疮的预防及护理医学知识讲座24/52压疮三力作用垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力造成皮肤缺血性损害损伤深层皮肤损伤表皮25压疮的预防及护理医学知识讲座25/52压疮危险原因—4.潮湿Reuler等报道湿润皮肤使组织产生压疮可能性比干燥皮肤高5倍。潮湿→皮肤酸碱度改变→皮肤角质层屏障功效↓→表皮损伤，细菌增殖↑常见原因：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。正常皮肤偏酸性，PH4.0-5.5，尿和粪均为碱性。26压疮的预防及护理医学知识讲座26/52压疮危险原因评定量表（RAS）应用BradenScale评分表NortonScale评分表WaterlowScale评分表27压疮的预防及护理医学知识讲座27/52BradenScale评分简表项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受限潮湿连续潮湿潮湿有时潮湿极少潮湿活动力限制卧床能够坐椅子偶然行走经常行走移动力完全无法行动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足足够非常好摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无显著问题——分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。28压疮的预防及护理医学知识讲座28/52BradenScale评分法美国临床研究显示，使用此法对高危病人采取办法后，压疮发生率下降了50%-60%。国内，谢小燕等人在内外科、老人院、ICU中对BradenScale进行了广泛信度与效度检验，认为其是信度和效度很好压疮RAS。将护理工作重点从事后处理转移到事前预防,提升了预防压疮有效性。29压疮的预防及护理医学知识讲座29/52应用Ｂraden计分表预测及预防压疮护理研究

Ｂraden计分结果显示,高、中危者必须给予有效减压办法,加强皮肤护理和营养护理,有所侧重给予预防教育,才能降低ＰＵ发生率。对低危者和无危者重点是加强预防教育,教会病人及其家眷自理/自护技巧,尤其是在卧床期间要加强翻身和皮肤清洁护理,同时加强预防性监测。30压疮的预防及护理医学知识讲座30/52对压疮高危患者评定

WhoWhatWhenWhereWhyWhichHowHowmuch八个“W”31压疮的预防及护理医学知识讲座31/52皮肤护理规程①评定压疮危险原因②评定皮肤是否完整及其皮肤动态改变③每2h翻身1次④保持床头低于30度角⑤降低身体与床和椅之间接触表面压力⑥将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑动⑦保持皮肤清洁、光滑、干爽⑧防止骨突出处受压32压疮的预防及护理医学知识讲座32/52传统伤口处理方式消毒清洁，自然愈合伤口变干，伤口愈合时间长33压疮的预防及护理医学知识讲座33/52传统伤口处理方式缺点缺点？34压疮的预防及护理医学知识讲座34/52湿性愈合优点调整创面氧张力，促进毛细血管形成。有利于坏死组织和纤维蛋白溶解。促进各种生长因子释放。保持创面恒温，利于组织生长。无结痂形成，防止新生肉芽组织再次机械性损伤。保护创面神经末梢，减轻疼痛。35压疮的预防及护理医学知识讲座35/52当代敷料种类透明薄膜敷料：如3m薄膜、IV3000等水胶体敷料：如康惠尔透明贴、溃疡贴/粉、安普贴、多爱肤、德湿可等水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等藻酸盐敷料:优赛、液超妥、藻酸钙钠盐、德湿康等

泡沫类敷料：如渗液吸收贴、痊愈妥、得湿舒等亲水性纤维：如爱康肤银离子敷料：如徳湿银、爱康肤银、泡沫银、优拓SSD等岛状敷料油纱敷料36压疮的预防及护理医学知识讲座36/52新型伤口敷料及产品伤口愈合过程需要选择各种伤口产品，不一样时期伤口需要选择不一样产品。使用中，重点是看敷料能从伤口中带走什么。37压疮的预防及护理医学知识讲座37/52压疮伤口护理38压疮的预防及护理医学知识讲座38/52可疑深部组织损伤慎重处理！不能被表象所迷惑。取得患者及家眷同意。明确可能存在深部损害。1.禁止强烈和快速清创。2.早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创。3.亲密观察伤口改变。39压疮的预防及护理医学知识讲座39/52Ⅰ期压疮敷料选取透明贴溃疡贴渗液吸收贴皮肤保护膜1.改进局部供血供氧。2.降低摩擦，减轻局部压力。3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤PH值。4.维持适宜温度。40压疮的预防及护理医学知识讲座40/52Ⅱ期压疮敷料选取1.未破小水疱（直接小于5mm）2.大水疱（直接大于5mm）3.真皮层受损，渗液多4.小溃疡

41压疮的预防及护理医学知识讲座41/52Ⅲ-Ⅳ期压疮敷料选取存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。渗液多，黄色坏死组织覆盖伤口—⑴水凝胶（清创）+泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染伤口）。红色期伤口：肉芽新鲜，要注意保护，促进肉芽生长—⑴盐水纱布湿敷；⑵依据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖。疑有感染伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口42压疮的预防及护理医学知识讲座42/52不可分期压疮敷料选取有坏死组织/腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，降低感染。坏死组织存在：1.影响伤口评定2.影响肉芽生长3.影响伤口收缩4.影响表皮细胞爬行5.促进细菌生长6.产生臭味伤口清创是基本处理标准。清创方法：1.外科清创2.机械清创3.自溶清创4.酶解清创5.蛆虫清创1.没有红、肿、浮动或渗出→保留干痂。2.一旦出现红、肿、浮动或渗出时→清创。43压疮的预防及护理医学知识讲座43/52何时更换治疗方案？创面加深或变大创面上渗液变多伤口在2-4周内没有显著改进迹象伤口出现感染迹象治疗方案执行有困难更换治疗方案选择：支持面体位变换频率和姿势敷料种类营养抗感染治疗其它：高压氧、负压治疗、手术等。当出现以下情况时应该更换治疗方案：44压疮的预防及护理医学知识讲座44/52Maklebust(1991),AHCPR(1994)：气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，尤其是水肿和肥胖者更不宜使用。局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级褥疮处理办法。预防压力误区45压疮的预防及护理医学知识讲座45/52应尽可能使床头抬高角度减小，并尽可能缩短床头抬高时间？！危重病人是不可行！预防剪切力迷惑46压疮的预防及护理医学知识讲座46/52热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤独自搬动危重患者频繁、过分清洁皮肤预防摩擦力误区47压疮的预防及护理医学知识讲座47/52使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺穴、甚至坏死。涂抹凡士林等油性剂→无透气性，亦无呼吸功效，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤水分蒸发量，造成皮肤浸渍。预防潮湿误区48压疮的预防及护理医学知识讲座48/52感想

压疮是长久卧床病人，尤其是老年、昏迷、截瘫、坐轮椅者常见并发症。它防治及护理技术十分复杂，并非以严厉要求就可杜绝简单问题。只有以病人为中心，一切从病人实际出发，客观地认可压疮危险原因，而且充分认识其危害，并努力研究，才可能取得突破性进展