血栓与止血检测专家讲座

临床试验室风险评定医学检验中心张朝霞血栓与止血检测专家讲座第1页纲领要求教学目标:

在学习惯用血栓与止血检测基础上，学会惯用项目标临床意义，正确地选取检验项目。教学要求:1、掌握：PT、APTT、PLT参考值，临床意义。2、熟悉：临床常见出血性疾病试验诊疗。3、了解：正常止血与凝血机制。血栓与止血检测专家讲座第2页止血与血栓检测应用手术前病人出凝血机能检验抗凝及溶栓治疗效果监测血栓性及DIC疾病预测和诊疗凝血因子缺乏及出血性疾病疾病诊疗掌握血栓与止血检测专家讲座第3页惯用止血与凝血检测内容一、止血:二、凝血:三、抗凝：四、纤溶：掌握血栓与止血检测专家讲座第4页（二）血小板作用熟悉止血:血管损伤后自然出血到自然仃止过程.止血基本过程：血管收缩血小板凝聚成白色血栓形成纤维蛋白凝块ClotFormationClotDissolution血栓与止血检测专家讲座第5页（二）血小板作用熟悉止血主要相关原因:血管壁结构、功效，血小板质和量部分凝血因子相关(血管性假血友病因子vWF致血小板粘附聚集功效发生障碍，由内皮细胞、巨核细胞及血小板合成)。血栓与止血检测专家讲座第6页熟悉止血相关检测项目：筛查：包含出血时间（BT）、血小板计数（PLT）、血块收缩时间（CRT）。深入检验：1）血管内皮细胞功效检测2）血小板体积（MPV）、血小板功效检测（包含血小板粘附、聚集和释放试验）。3）血小板相关抗体测定4）VWF检测血栓与止血检测专家讲座第7页熟悉血液由流动液体状态转变成不流动凝胶状态称为血液凝固。主要与凝血因子相关(二)凝血血栓与止血检测专家讲座第8页

IIaCa2+

VIII---------------VIIIaIIIPlt------------------PF3Ca2+

IIaXaV——————————————VaCa2+正常凝血过程（瀑布学说）PF3

磷脂

凝血酶原(II)凝血酶(IIa)

纤维蛋白原(I)可溶性纤维蛋白稳固性纤维蛋白

[内源性路径]胶原等带负电荷表面PKaPKXII——————XIIaHMWK[外源性路径]组织损伤释放组织因子（III）XIXIaIIaIXIXaVIIaVIIXIIIXIIIa参加因子：所需时间：X

Xa（凝血旁路）VIII、IX、XI、XIIV、X、II、IIII、VIICa2+、PF3、磷脂3~8min血栓与止血检测专家讲座第9页惯用凝血筛选试验内源性凝血路径外源性凝血路径共同路径凝固CT,aPTT

PTTT/Fib血栓与止血检测专家讲座第10页内源性凝血路径试验(aPTT)PF3白陶土Ca艹

测定凝固所需时间

甲、乙、丙血友病vWF缺乏（VIII-R）严重肝脏疾病使用抗凝剂治疗DICXIIXICa++Ca++Ca++IVIIIIXVIXVIIICa++血栓与止血检测专家讲座第11页外源性凝血路径试验

组织凝血活酶磷脂

Ca艹测定凝固所需时间VII、V、X、II、I、XIII因子缺乏VITK缺乏严重肝脏疾病使用抗凝剂治疗DICXIIXICa++Ca++Ca++IVIIIIXVIXVIIICa++血栓与止血检测专家讲座第12页XIIIaXIII凝血酶纤维蛋白纤维蛋白原纤维蛋白单体IXaXaVa凝血酶原(Prothrombinase)PL,Ca2+VIIIaPL,Ca2+X共同路径共同路径共同路径因子:V,X,XIII,II,I血栓与止血检测专家讲座第13页共同路径试验(TT、FIB)Ca++Ca++IIIXV

凝血酶测定凝固所需时间DIC使用抗凝剂治疗FIB是急性时相反应蛋白FIB由肝脏合成血栓与止血检测专家讲座第14页血浆纤维蛋白原测定（fibrinogen,Fg

）

正常值2～4g/L增高：妊娠、心梗、急性肾炎、恶性肿瘤等。降低：DIC、原发性纤溶症、重症肝炎等。血栓与止血检测专家讲座第15页熟悉诊疗试验血浆纤维蛋白原定量血浆因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ促凝活性测定血浆因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ促凝活性测定血浆因子ⅩⅢ定性试验可溶性纤维蛋白单体复合物测定血栓与止血检测专家讲座第16页三个体系

抗凝血酶-III、

蛋白C系统、

组织因子路径抑制物。

三、抗凝血血栓与止血检测专家讲座第17页(一)抗凝血路径(蛋白C)

FVIIIaFXaFXFVaPL,Ca2+凝血酶原凝血酶

纤维蛋白原纤维蛋白蛋白C活化蛋白CAPCThrombin-ThrombomodulinComplexFV蛋白S灭活纤溶酶原激活剂抑制物(PAI-3)a1抗胰蛋白酶(抑制凝血酶因子Ⅺa、纤溶酶)a2巨球蛋白(抑制纤溶酶)血栓与止血检测专家讲座第18页(二)抗凝血路径(ATIII)蛋白C（肝产生）活化蛋白C（APC）

灭活Ⅴa、Ⅷa、妨碍Ⅹa生成及作用。血栓调理蛋白（TM）内皮细胞表面与凝血酶结合,激活蛋白C凝血酶凝血酶原凝血活性ATⅢ（丝氨酸蛋白酶抑制物）

肝素抑制凝血酶活性血栓与止血检测专家讲座第19页纤维蛋白FXaVa纤维蛋白原PLFX(二)抗凝血路径(TFPI)抗凝血酶IIITFFVIIaTFPI可与Ⅶa和Ⅹa形成无活性复合物

Heparin(cofactor)血栓与止血检测专家讲座第20页筛查：PT、APTT、TT延长，FIB正常深入检验：

AT-Ⅲ活性与抗原测定、蛋白C系统检测、组织因子路径抑制物（TFPI）检测、肝素血栓与止血检测专家讲座第21页（四）、纤维蛋白溶解系统血栓与止血检测专家讲座第22页纤维蛋白降解产物测定临床意义

增高见于原发与继发性纤溶亢进(DIC)、恶性肿瘤、白血病、肺栓塞、深部静脉血栓形成和各种疾病引发休克，溶栓治疗时FDP可显著增高。血栓与止血检测专家讲座第23页D--二聚体测定临床意义D—二聚体在原发性纤溶亢进症时正常，在继发性纤溶亢进则显著增高，是二者判别主要标志。增高见于深部静脉血栓形成、肺梗塞、DIC、继发性纤溶亢进等疾病。血栓与止血检测专家讲座第24页纤溶亢进筛检试验选择与应用FDPsD-D结果判断疾病NN纤溶活性正常，临床症状可能与纤溶症无关+-原发性纤溶DIC-+继发性纤溶DIC++继发性纤溶DIC和溶栓治疗后血栓与止血检测专家讲座第25页血栓和止血检验Testsofthrombusandhaemostasis?原发性血小板增多症血小板数量增加

vWD血小板功效异常，凝血因子缺乏

过敏性紫癜单纯血管通透性和脆性增加所致血管性紫癜特发性血小板血小板数量降低降低性紫癜

BTPltBTPltBTPltBTPlt血栓与止血检测专家讲座第26页男，21岁，因骑自行车时膝关节受伤，血肿达半月不消，检验结果：血小板180×109/L，BT5min（Ivy法），CT23min（玻璃试管法），APTT90s（对照30s），PT14s（正常对照12s）。最可能诊疗是：A.血友病B.因子Ⅹ缺乏症C.血管性血友病D.原发性纤溶亢进E因子ⅩⅢ缺乏症哪种检验最有诊疗价值?A.出血时间B．束臂试验C.因子Ⅷ：C检验TTD.血块退缩试验E.抗人球蛋白试验血栓与止血检测专家讲座第27页（二）血小板作用熟悉血栓与止血检测专家讲座第28页掌握1纤2凝3组织4钙5变7稳定8甲9乙10前期11前质12触13纤稳不忘记（三）凝血因子作用血栓与止血检测专家讲座第29页血栓与止血检测专家讲座第30页二、出血与血栓性疾病分类

（一）出血性疾病1、一期止血缺点血管原因、血小板原因2、二期止血缺点凝血因子降低或结构异常，病理抗凝物质3、纤溶活性亢进遗传性、取得性4、综合性原因

DIC、重症肝病等熟悉血栓与止血检测专家讲座第31页（二）血栓性疾病先天性疾病缺乏抗凝血因子活性、缺乏纤溶活性取得性疾病血液病、非血液病、治疗引发血栓与止血检测专家讲座第32页三、毛细血管壁惯用检验掌握（一）毛细血管抵抗力试验(CRT)（二）出血时间测定(BT)（三）血管性血友病因子抗原(vWF:Ag)测定血栓与止血检测专家讲座第33页（一）毛细血管抵抗力试验(CRT)又称毛细血管脆性试验或束臂试验。【参考值】直径5cm圆圈内新出血点数目：男性小于5个；女性及儿童小于10个。【临床意义】阳性见于：①遗传性出血性毛细血管扩张症；②过敏性紫癜；③维生素C或P缺乏症；④原发性和继发性血小板降低症，血小板增多症，先天性和取得性血小板功效缺点症；⑤血管性血友病vWD)等。血栓与止血检测专家讲座第34页（二）出血时间测定

（bleedingtime，BT）原理：刺破毛细血管后血液自然流出到自然停顿所需时间影响原因：血小板数量、功效以及血管壁通透性、脆性改变参考值：出血时间测定器法6.9±2.1分钟临床意义：延长见于血小板显著降低，血小板功效异常，凝血因子缺乏，血管异常，药品干扰等。熟悉血栓与止血检测专家讲座第35页了解血栓与止血检测专家讲座第36页（三）血管性血友病因子抗原(vWF:Ag)测定【参考值】94.1％±32.5％。【临床意义】1．减低见于血管性血友病（vWD），是诊疗vWD及其分型指标之一。

2．增高见于①血栓性疾病：如急性心肌梗死、心绞痛、脑血栓形成等；②肾脏疾病：急性肾炎、肾病综合征、慢性肾炎等；③其它：妊娠高血压综合征、糖尿病、大手术后等。熟悉血栓与止血检测专家讲座第37页四、血小板惯用检验

（一）血小板计数、血小板平均容积和血小板分布宽度测定熟悉血栓与止血检测专家讲座第38页一)正常参考值：（100-300）×109/L二)临床意义：1.生理改变1)正常人天天PLT可波动数有6%—10%波动。2)猛烈活动和饱餐后血小板增加，休息后又可恢复到原来水平。3)妇女经期前少，经期后逐步上升。4)妊娠中晚期升高，分娩后1~2天降低。5)新生儿比婴儿低，出生三个月后才到达成人水平。掌握血栓与止血检测专家讲座第39页

2.病理改变

A.增加可见于

1)可见于反应性增多：如急性大出血及溶血、手术后、慢性化脓性感染、许多恶性肿瘤早期、肾移植发生排异现象时。

2)原发性增多：真性红细胞增多症、慢性粒细胞性白血病、多发性骨髓瘤。

B.PLT降低可见于：

1)生成降低:再障，急性白血病，药品中毒。

2)PLT破坏增多,免疫性PLT降低、脾亢。

3)PLT消耗增加，DIC掌握血栓与止血检测专家讲座第40页三）血小板异常形态了解血栓与止血检测专家讲座第41页（二）血小板粘附试验

(plateletadhesiontest,PAdT)【参考值】玻璃柱法：62.5％±8.61％(瑞金医院)；玻璃球旋转法：34.9％±5.95％(中国医学科学院血液学研究所)；玻璃滤器法：31.9％±10.9％(苏州医院)。【临床意义】1．PAdT增高见于血栓前状态和血栓性疾病，如心肌梗死、心绞痛、糖尿病、深静脉血栓形成、肾小球病变、妊娠高血压综合征、口服避孕药等。2．PAdT减低见于血小板无力症、血管性血友病(vWD)、巨大血小板综合征、骨髓增生异常综合征(MDS)、纤维蛋白原血症、尿毒症、肝硬化、异常蛋白血症、服用抗血小板药品等。掌握血栓与止血检测专家讲座第42页（三）血小板聚集试验

(plateletaggregationtest,PAgT) 【参考值】血小板聚集图像参考值见表2-17。【临床意义】1．PAgT减低见于血小板无力症、巨大血小板综合征、低(无)纤维蛋白原血症、尿毒症、肝硬化、贮存池病、骨髓增生性疾病、急性白血病、服用抗血小板药品等。

2．PAgT增高反应血小板聚集功效增强，见于血栓前状态和血栓性疾病，如急性心肌梗死、心绞痛、糖尿病、脑血管病变、妊娠高血压综合征、深部静脉血栓形成(DVT)、口服避孕药、抗原-抗体复合物反应、人工瓣膜等。掌握血栓与止血检测专家讲座第43页（四）血块收缩试验

(clotretractiontest,CRT)血块收缩率(％)=[血清(m1)／全血(m1)×(100％―Hct％)]×100％。【参考值】65.8％±11.0％。【临床意义】1．血块收缩不良或不收缩见于血小板无力症、ITP、低（无）纤维蛋白原血症、多发性骨髓瘤、红细胞增多症等。

2．血块收缩过分见于先天性和凝血因子XIII缺乏症等。掌握血栓与止血检测专家讲座第44页五、凝血因子惯用检验掌握CT（内源性）APTT（内源性）FIB（共同）PT（外源性）血栓与止血检测专家讲座第45页血栓与止血检测专家讲座第46页（一）全血凝固时间测定

(clottingtime,CT)一)原理:血液离开血管至自然凝固所需要时间。二)参考值：试管法4～12分钟三）临床意义：与APTT相同熟悉血栓与止血检测专家讲座第47页（二）活化部分凝血活酶时间(APTT）原理：取抗凝血浆，用激活剂激活Ⅻ因子，加入磷脂和Ca2+,观察其凝固时间。参考值：

32~43S病人结果较正常对照延长10秒以上有病理意义。熟悉血栓与止血检测专家讲座第48页三）APTT延长临床意义：1.VIII、IX、XI因子严重降低，如甲型、乙型、丙型血友病和血管性假血友病。2.严重因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ和纤维蛋白原降低或缺乏,如先天性无纤维蛋白原血症、重症肝脏疾病等。3.纤维蛋白溶解活性增强，常见于DIC。4.血循环中有抗凝物质，如用肝素、华法令、双香豆素等药品治疗时。掌握血栓与止血检测专家讲座第49页（三）凝血酶原时间（PT）原理：将抗凝血浆加入组织因子和Ca2+,观察其凝固时间。参考值：11～13秒汇报方式：时间（秒）比值（PTR）＝病人PT/混合血浆PT国际标准化比值（INR）=PTRISIISI=国际敏感指数熟悉血栓与止血检测专家讲座第50页血栓与止血检测专家讲座第51页临床意义:延长见于1.维生素K不足：凝血酶原及第Ⅻ、Ⅸ、Ⅹ因子合成都需要维生素K。

(1)维生素K起源：绿叶食物含K1，蛋黄、肝含K2。胆汁可促进维生素K吸收。

(2)

维生素K缺乏原因：大量服用抗菌素、慢性腹泻、新生儿肠道无菌,阻塞性黄疸.掌握血栓与止血检测专家讲座第52页

2.广泛而严重肝实质损伤3.DIC

4.其它：新生儿自然出血症、先天性凝血酶元缺乏症、先天性纤维蛋白原缺乏症，抗凝治疗时。PT缩短见于：

血栓前状态或血栓性疾病、DIC早期及口服避孕药等。掌握血栓与止血检测专家讲座第53页（四）单个凝血因子测定方法免疫学法：抗原、抗体反应凝固法：观察待测血浆所含因子活性相当于正常人活性百分比熟悉血栓与止血检测专家讲座第54页因子测定纤维蛋白原（因子Ⅰ）测定血浆因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和XII促凝活性测定血浆因子II、V、Ⅶ、X促凝活性测定熟悉血栓与止血检测专家讲座第55页（五）凝血项目检验测定注意事项抗凝剂：109mmol/L枸橼酸钠溶液抗凝剂与标本百分比为1:9标本勿溶血、凝血标本采集、运输应在要求时间内完成了解血栓与止血检测专家讲座第56页六、抗凝因子惯用检验（一）血浆抗凝血酶活性(antithrombinactivity,AT:A)（二）蛋白C活性(proteinCactivity,PC:A)（三）血浆普通肝素定量（heparinquantitative）熟悉血栓与止血检测专家讲座第57页（一）血浆抗凝血酶活性

(antithrombinactivity,AT:A)【参考值】108.5％±5.3％。【临床意义】1．增高见于血友病、白血病和再生障碍贫血等急性期、口服抗凝剂、应用黄体酮等。2．减低见于先天性和取得性AT缺乏症，后者见于肝脏疾病、DIC、外科手术后、血栓前状态和血栓性疾病。熟悉血栓与止血检测专家讲座第58页（二）蛋白C活性

(proteinCactivity,PC:A)【原理】蛋白C活性测定采取发色底物法，受检血浆中加入特异激活剂，在PC转变为活化PC(APC)后作用于发色底物chromozym-9，释放产色基团对硝基苯胺(PNA)，显色深浅与APC呈线性关系。【参考值】100.2％±13.18％。【临床意义】PC:A减低：见于先天性或取得性PC缺乏症，后者见于DIC，肝脏疾病，手术后，口服抗凝剂，急性呼吸窘迫综合征等。APCR现象：Ⅴ因子对APC抵抗现象。熟悉血栓与止血检测专家讲座第59页（三）血浆普通肝素定量

（heparinquantitative）【原理】肝素与AT结合形成1：1复合物可灭活凝血酶和因子Xa，在加入过量因子Xa反应中，测定剩下因子Xa对基质血浆促凝活性，基质血浆与标本中肝素含量呈正相关。

【参考值】0.005~0.1IU／ml。

【临床意义】用于监测肝素合理用量，血浆肝素浓度以0.2～0.4IU／ml为宜。熟悉血栓与止血检测专家讲座第60页七、纤溶活性检测（一)血浆凝血酶时间测定

(thrombintime,TT)（二）血浆D-二聚体测定

(D-dimer,DD)熟悉血栓与止血检测专家讲座第61页（一)血浆凝血酶时间测定

(thrombintime,TT)【原理】血浆凝血酶时间测定：受检血浆中加入标准化凝血酶溶液后，在凝血酶作用下，纤维蛋白原转变成纤维蛋白，使血浆凝固所需时间为凝血酶时间。【参考值】正常对照为16～18s，比正常对照延长3s以上为异常。【临床意义】TT延长见于DIC纤溶亢进期、低(无)纤维蛋白原血症及异常纤维蛋白原血症、血中有肝素或类肝素物质存在（如肝素治疗中、肝脏疾病、SLE等）。TT缩短无临床意义。熟悉血栓与止血检测专家讲座第62页血栓与止血检测专家讲座第63页（二）血浆D-二聚体测定

(D-dimer,DD)【原理】1．胶乳凝集法在受检血浆中加入标有抗D-二聚体单抗胶乳颗粒悬液，如血浆中DD含量>0.5mg／L，则胶乳颗粒发生凝集反应。2．ELISA法抗DD抗体含有较高特异性，仅与血浆中DD发生反应，将此单抗包被固相载体，加入受检血浆后，加酶标识抗体，再加入底物显色，显色深浅与DD含量呈正相关。【参考值】胶乳凝集法：为阴性；ELISA法：小于200μg／L。【临床意义】1．DD是纤溶酶作用于交联纤维蛋白特异性分子标识物，在继发性纤溶时为阳性或增高；而在原发性纤溶时不增高，是判别二者主要指标；2．本试验对DVT和肺栓塞排除有主要价值，也是溶栓治疗监测指标之一。熟悉血栓与止血检测专家讲座第64页八、出血性疾病试验室诊疗步骤一期止血缺点选择：BT、PLT二期止血缺点选择：PT、APTT确诊试验：血管、血小板、因子纤溶亢进试验选择：FDP、DD抗栓治疗监测：肝素：APTT口服抗凝剂：PT溶栓治疗：DD等熟悉血栓与止血检测专家讲座第65页一期止血缺点BT及PLT都正常BT延长，PLT降低BT延长，PLT增加BT延长，PLT正常熟悉血栓与止血检测专家讲座第66页二期止血缺点PT和APTT都正常PT正常，APTT延长PT延长，APTT正常PT和APTT都延长熟悉血栓与止血检测专家讲座第67页纤维蛋白溶解综合征FDP和DD均正