民族大学附属医院电诊室莫德格专家讲座

第七章民族大学从属医院电诊室莫德格胆囊和胆管超声诊断民族大学附属医院电诊室莫德格第1页

目标：1、掌握胆道器官超声探测方法及正常声像图表现。2、掌握胆道常见疾病声像图改变及诊疗方法。3、熟悉超声在阻塞性黄疸判别中价值。

4、了解胆囊肿瘤超声表现及判别诊疗。民族大学附属医院电诊室莫德格第2页第一节正常胆囊与胆管超声诊疗一、解剖概要胆道：肝脏排泌胆汁浓缩并输入到十二指肠管道结构。依据超声显像分为：胆囊和胆管两部分。胆管以肝门为界，分为肝内胆管和肝外胆管。左肝管右肝管肝总管胆囊颈胆囊体胆囊底十二指肠十二指肠上段十二指肠后段胰腺段肠壁内段胆总管左肝管右肝管肝总管胆囊颈胆囊体胆囊底十二指肠十二指肠上段十二指肠后段胰腺段肠壁内段胆总管民族大学附属医院电诊室莫德格第3页1、胆囊胆囊呈长梨形囊状器官，位于肝脏脏面胆囊窝内。其大小可随贮存胆汁多少而改变，普通长7～9cm，直径为3～4cm，容量为40～60ml。胆囊分为底、体、颈三部分。民族大学附属医院电诊室莫德格第4页肝内、外胆管胆管分为肝内、外两部分。肝内胆管由肝内毛细胆管及小叶间胆管汇合而成肝左管和肝右管；肝外胆管由肝左、右管汇合成肝总管和胆总管组成，其中肝总管长约3cm，直径为0.4-0.6cm，胆总管长4～8cm，直径0.6～0.8cm，依据胆总管行程，可将胆总管分为十二指肠上段、十二指肠后段胰腺段、肠壁内段四部分。左肝管右肝管肝总管胆囊颈胆囊体胆囊底十二指肠十二指肠上段十二指肠后段胰腺段肠壁内段胆总管胆道解剖示意图左肝管右肝管肝总管胆囊颈胆囊体胆囊底十二指肠十二指肠上段十二指肠后段胰腺段肠壁内段胆总管民族大学附属医院电诊室莫德格第5页1、十二指肠上段：自胆囊管汇合处至十二指肠上缘，在肝十二指肠韧带右缘下走形，位于门静脉右前方，肝固有动脉右侧。2、十二指肠后段：紧贴在十二指肠第一段后面，位于门静脉右前侧、下腔静脉前方。胃十二指肠动脉在其左半行。此段下行时逐步向右弯曲，离开门静脉。左肝管右肝管肝总管胆囊颈胆囊体胆囊底十二指肠十二指肠上段十二指肠后段胰腺段肠壁内段胆总管左肝管右肝管肝总管胆囊颈胆囊体胆囊底十二指肠十二指肠上段十二指肠后段胰腺段肠壁内段胆总管民族大学附属医院电诊室莫德格第6页3、十二指肠下段（胰腺段）约2/3穿过胰腺实质，1/3位于胰背侧沟内，下行中继续右弯曲，位于下腔静脉前方，此段官腔较窄，结石轻易停留，胰腺炎，胰头癌等在此阻塞。4、十二指肠壁内段此段斜行穿入十二指肠壁内，在开口前形成膨大乏特壶腹，胰管在此汇合，开口于十二指肠降段十二指肠乳头，除十二指肠上段外，其余各段易被十二指肠和横结肠遮挡。左肝管右肝管肝总管胆囊颈胆囊体胆囊底十二指肠十二指肠上段十二指肠后段胰腺段肠壁内段胆总管左肝管右肝管肝总管胆囊颈胆囊体胆囊底十二指肠十二指肠上段十二指肠后段胰腺段肠壁内段胆总管民族大学附属医院电诊室莫德格第7页

仪器选择

1、凸阵型探头：惯用实时超声仪，选取频率为3.0或3.5MHz。优点：能够很方便地在整个右上腹部进行连续扫查，便于观察肝门部解剖结构，并能追踪观察胆管、血管等结构。而且胆系内较小病灶如结石、胆管癌等较少漏检。

2、肥胖者：2.5MHZ，儿童或消瘦者：5.0MHZ

3、增益调整4、聚焦调整5、深度增益赔偿6、要注意彩色多普勒取样框灵敏度民族大学附属医院电诊室莫德格第8页二、胆囊和胆道探测方法和路径1、检验前准备：⑴、受检者在检验前24h禁食脂肪含量高食物，禁食8h以上，以确保胆囊、胆管内充盈胆汁，并降低胃肠内容物和气体干扰。⑵、超声检验应在X线胃肠造影3日后、胆系造影2日后进行，以免造影剂对超声探测影响。⑶、小儿或不合作者，可给安眠药后在睡眠状态下检验，急诊患者因情况紧急，不受以上条件限制，如需要检验可随到随查，在汇报单上应注明是急诊检验。民族大学附属医院电诊室莫德格第9页（一）探测体位⒈仰卧位：为胆道常规检验体位。⒉右前斜位是胆道检验主要体位。在该体位可作右肋缘下腹直肌外缘斜纵切探测，以显示肝外胆管长轴⒊坐位或站位位用于肝脏、胆囊位置偏高患者，同时可观察胆道结石移动情况。⒋胸膝位患者腹壁抬高离开床面，仍自腹部探查。此体位主要是为了观察胆道结石移动情况。民族大学附属医院电诊室莫德格第10页

（二）探测路径

（1）剑突下横切探测：可显示肝门静脉左支“工”字结构以及与其伴行肝左管。

１２３４５１.横部２.左内叶支３.左外叶上段支４.左外叶下段支５.矢状段民族大学附属医院电诊室莫德格第11页（2）右肋缘下斜切探测：可显示胆囊，肝门静脉左、右支以及与其伴行肝左管和肝右管。民族大学附属医院电诊室莫德格第12页（3）右肋间斜切探测：标准切面为门静脉右支“飞鸟征”声像图。可显示胆囊，肝门静脉右支以及与其伴行肝右管。民族大学附属医院电诊室莫德格第13页（4）右肋缘下腹直肌外缘纵切探测：可显示胆囊长轴。民族大学附属医院电诊室莫德格第14页三、正常胆囊与胆管声像图表现和超声测值（一）胆囊

⒈形态呈梨形、长茄形或长椭圆形，横切面呈圆形或椭圆形。胆囊轮廓清楚光整，呈明亮线状，囊内为无回声区，胆囊后壁及后方回声增强。⒉超声测值胆囊长径普通小于9cm，前后径为2～3cm，普通不超出4cm，囊壁厚度为1～3mm。对胆囊大小测定，前后径意义更大。

民族大学附属医院电诊室莫德格第15页（二）肝管

⒈肝内胆管

肝左管和肝右管分别走行于肝门静脉左支和右支腹侧，表现为紧贴肝门静脉左、右支前壁细管状无回声区，其内径多在2mm以内，二级以上肝内肝管当前难以显示。

⒉肝外胆管因为超声显像中胆囊管不能显示，故肝总管和胆总管就无法区分，为了描述方便，可将肝外胆管人为分为上、下两段。

（1）上段：自肝门发出与门静脉伴行。表现为在门静脉腹侧与之伴行管状无回声区，与门静脉形成双管结构，其内径为4～6mm。（2）下段：向下与下腔静脉伴行，直至延伸到胰头部。其内径为6～8mm左肝管右肝管肝总管胆囊颈胆囊体胆囊底十二指肠十二指肠上段十二指肠后段胰腺段肠壁内段胆总管左肝管右肝管肝总管胆囊颈胆囊体胆囊底十二指肠十二指肠上段十二指肠后段胰腺段肠壁内段胆总管民族大学附属医院电诊室莫德格第16页四、胆囊结石胆囊结石好发于较胖中年女性，结石可单发、多发，亦可呈泥沙样。胆囊结石临床普通无症状，有时会表现为右上腹不适、隐痛及消化不良。但如结石梗阻胆囊颈部则会出现右上腹部绞痛（即胆绞痛，表现为突发性右上腹疼痛，并向后背及右肩胛下角放射），恶心呕吐，若合并急性胆囊炎则可出现畏寒高热。胆囊结石常合并胆囊炎，并可互为因果。民族大学附属医院电诊室莫德格第17页胆囊超声表现胆囊结石胆囊结石民族大学附属医院电诊室莫德格第18页（二）胆囊结石非经典超声表现⒈胆囊内充满结石：正常胆囊内无回声区消失，表现为胆囊前壁出现弧形或半月形强回声带，后方伴有较宽声影。民族大学附属医院电诊室莫德格第19页⒉胆囊内泥沙样结石：当泥沙样结石颗粒较小，沉积层较薄时，胆囊外形和内部回声显示正常，仅表现为胆囊后壁粗糙，回声增强，而无显著声影。民族大学附属医院电诊室莫德格第20页⒊胆囊颈部结石：当小结石嵌入到胆囊颈部时，有时因为囊壁与结石紧密接触而使小结石强回声团显示不清，仅表现为胆囊增大或颈部伴有声影。民族大学附属医院电诊室莫德格第21页判别诊疗1、胆囊内非结石性强回声病变。2、胆囊内回声伪像。

3、与胆囊周围充气肠管判别。民族大学附属医院电诊室莫德格第22页探测关键点：1、囊内有没有强回声斑点或斑块，后方有无声影。2、结石大小和数量，是否有炎症声像。3、结石是否随体位移动，是否崁顿在胆囊颈部。民族大学附属医院电诊室莫德格第23页

胆囊炎急性胆囊炎由胆囊管或胆总管梗阻，引发胆汁淤滞及细菌感染所致。早期表现为急性单纯性胆囊炎，胆囊稍肿大，囊壁轻度增厚，黏膜充血消肿，胆汁正常或稍混浊；深入发展为急性化脓性胆囊炎，胆囊显著肿大，囊壁充血水肿，显著增厚，胆汁混浊或呈脓性；重者可发展为急性坏疽性胆囊炎，胆囊极度肿大，囊壁严重坏死，甚至穿孔而引发急性腹膜炎。

临床表现：右上腹疼痛，伴阵发性加剧，重者可有畏寒高热，恶心呕吐。胆囊区有压痛（即墨菲征阳性）及反跳痛民族大学附属医院电诊室莫德格第24页

急性单纯性胆囊炎超声显像表现为胆囊稍增大，囊壁轻度增厚。发展成急性化脓性胆囊炎后其超声显像改变显著，表现为：

民族大学附属医院电诊室莫德格第25页⒈胆囊增大，前后径超出4cm，轮廓线含糊，外壁线不规则。⒉囊壁弥漫性增厚、含糊，可出现间断或连续弱回声带，而形成胆囊“双边影”或“多边影”表现，是囊壁内充血、水肿、渗出、出血、化脓所致。⒊囊内透声性差，可见分布不均细小或粗大斑点状影漂动，呈云雾状，为胆囊内积脓表现。⒋胆囊内有时可见结石声像。⒌超声墨菲征阳性，即将探头压迫胆囊区病人感到局部疼痛，甚至不敢呼吸。⒍急性胆囊炎穿孔后表现为胆囊缩小，形态不规则，轮廓含糊不清，穿孔处周围组织回声杂乱，可出现无回声区。⒎高脂肪餐试验可见胆囊收缩功效减退或消失。

民族大学附属医院电诊室莫德格第26页慢性胆囊炎由急性胆囊炎重复发作转化而来，也可由原发慢性炎症所致。常与结石并存，其可互为因果。因为炎症和结石重复刺激，使胆囊壁纤维组织增生、囊壁增厚、囊腔缩小、肌纤维萎缩、收缩功效减退或丧失。临床症状主要表现为右上腹不适或隐痛，在进食高脂肪餐后症状会加剧，同时可伴有厌油、嗳气、腹胀等消化不良症状。慢性胆囊炎急性发作时其表现与急性胆囊炎相同。民族大学附属医院电诊室莫德格第27页超声表现

⒈慢性胆囊炎早期胆囊可增大或无显著改变，病变较长者可见胆囊缩小变形，甚至萎缩成一弧形索条状高回声带，后方可伴声影。⒉胆囊壁增厚、毛糙，回声增强，壁厚大于3mm。⒊囊内透声性差，常有漂动斑点状影，呈云雾状，是由坏死脱落组织碎屑和陈旧稠厚胆汁所致。合并结石者可见结石声像。⒋高脂肪餐试验可见胆囊收缩功效减退或消失民族大学附属医院电诊室莫德格第28页胆囊息肉

胆囊息肉包含胆固醇息肉和炎性息肉。

1、胆固醇息肉是胆囊胆固醇从容症一个类型，胆固醇从容症是因为胆汁中胆固醇含量增高，被胆囊黏膜固有层巨噬细胞所吞噬而形成向黏膜表面突起黄色小体，分为弥漫型和局限型两种。2、胆固醇息肉是指局限型胆固醇从容症；炎性息肉是由胆囊慢性炎症所引发。胆囊息肉普通都较小，直径多在1cm以内，有可带蒂，临床普通无症状，也可表现为慢性炎症改变，可有恶变倾向。

民族大学附属医院电诊室莫德格第29页

超声表现

⒈胆囊大小、形态普通正常，无显著改变。⒉胆囊内壁可见圆形或椭圆形高回声小结节影向腔内突起，大小多在1cm以内，边界清楚光整，常带蒂或呈窄基底状，后方无声影，不随体位改变而移动。⒊胆囊内高回声结节影如近期增大快速，边界变得不规整，则有恶变可能。民族大学附属医院电诊室莫德格第30页胆囊癌

可分：浸润型和乳头状型两种，以浸润型多见。浸润型早期病变多局限在胆囊颈或体部，随即逐步向整个胆囊壁浸润，甚至侵犯到邻近组织；乳头状型癌肿呈团块状向囊腔内生长，可为单发也可为多发；以上两型也可同时存在。病变晚期整个胆囊可被癌组织所取代，使囊腔消失。早期临床出现症状则多表现连续性右上腹部隐痛，恶心呕吐，食欲不振，后期可出现黄疸并有发烧、腹水，右上腹胆囊区可触及质硬包块。民族大学附属医院电诊室莫德格第31页超声表现

⒈厚壁型由浸润型胆囊癌所引发。表现为胆囊壁不足或弥漫性不规则增厚，常以颈部、体部增厚明显，胆囊腔不规则狭窄，胆囊僵硬变形。

⒉蕈伞型由乳头状型胆囊癌所引起。呈弱回声或中等回声蕈伞状肿块由胆囊壁突入囊腔内，常多发，呈宽基底状，边缘不规整，后方无声影，不随体位改变而移动。单发则以乳头状改变为主。

民族大学附属医院电诊室莫德格第32页⒊混合型胆囊壁呈不规则增厚，同时伴有乳头状或蕈伞状肿块由胆囊壁突入囊腔内，为厚壁型和蕈伞型混合表现。此型多见。⒋实块型为胆囊癌晚期表现。表现为胆囊腔消失，整个胆囊展现为以低回声为主不均质实质性块状影，边缘不规整。若癌肿浸润到肝脏及周围组织则可使块状影轮廓分辨不清，若块状影内有结石声像则有利于诊疗。民族大学附属医院电诊室莫德格第33页胆管结石肝内胆管结石

肝内胆管结石常多发，大小形态不一，数目不定，多为泥沙样，可堆积成堆，也可填满扩张胆管而呈“管状结石”或“铸形结石”。可造成胆管梗阻而引发胆管扩张、炎症及不一样程度肝实质损害。临床表现消化不良、腹胀、上腹部疼痛，疼痛可向背部放射。如合并炎症时可引发肝区疼痛。民族大学附属医院电诊室莫德格第34页

超声表现

⒈肝内出现大小不一、形态不一样强回声影，后方常伴有声影。⒉强回声影含有沿着左右胆管走向分布特点。⒊阻塞以上管腔扩张，且与伴行门静脉形成“平行管征”。

民族大学附属医院电诊室莫德格第35页

肝外胆管结石肝外胆管结石在我国常见，约占胆系结石85﹪～86﹪。结石可来自胆囊或肝内胆管结石，也可为肝外胆管原发结石，结石一旦形成可造成肝外胆管梗阻及感染，而引发阻塞性黄疸及化脓性胆管炎。肝外胆管结石多有长久慢性胆道感染症状。在静止期或慢性阶段病人可无显著症状；在急性发作时可出现腹胀、畏寒、高热、黄疸，重症患者可出现中毒性休克，甚至死亡。民族大学附属医院电诊室莫德格第36页超声表现

⒈肝外胆管扩张，内径大于6mm。⒉扩张管腔内可见形态稳定强回声团，其与局部管壁分界清楚，有时可见细窄无回声区包绕着结石强回声团,后方可伴有声影（出现率约为79﹪）。⒊采取胸膝位或脂餐后检验，强回声影发生位置变动，或直接观察到强回声影移动，为最可靠诊疗依据。民族大学附属医院电诊室莫德格第37页

胆管癌指肝外胆管癌，不多见，可发生于肝外胆管任何部位，但以左、右肝管汇合处、胆囊管与肝总管汇合处以及肝胰壶腹部多见。胆管癌可分为浸润型和乳头状或结节型两种。浸润型可向管壁浸润生长，使管壁增厚变硬、管腔狭窄或阻塞；乳头状型则呈乳头状或结节状向管腔内生长，也可使管腔狭窄或阻塞。临床主要表现为阻塞性黄疸进行性加重，恶心、消瘦、大便呈陶土色，如伴继发感染则可有高热、上腹剧痛及胃肠道症状。民族大学附属医院电诊室莫德格第38页超声表现

⒈浸润型病变管壁不规则增厚，管腔狭窄呈鼠尾状，或出现截断现象。可向周围组织浸润而使局部结构含糊不清。⒉乳头状或结节型病变管腔内可见高回声或中等回声实质性块状影突入，边缘不规则，无声影，不可移动，与管壁分界不清。⒊阻塞以上管腔显著扩张。⒋肝门淋巴结肿大或肝内出现转移性病灶民族大学附属医院电诊室莫德格第39页

先天性胆总管囊状扩张先天性胆总管囊状扩张多因为胆总管壁先天性微弱，胆总管内压力后天性增高而使胆总管呈球形或梭形扩张。胆总管可呈局限性扩张，也可呈弥漫性扩张，可为单发性扩张也可为多发性扩张。扩张管腔与上、下正常胆管是相连相通。先天性胆总管囊状扩张主要临床表现为右上腹疼痛、包块及黄疸。多见于儿童及青年人，好发于女性。民族大学附属医院电诊室莫德格第40页

超声表现

⒈胆总管部位出现圆形、椭圆形或梭形无回声区，壁薄且清楚光整，后方回声增强，囊内有时可见结石声像。⒉囊状无回声区上缘可见近端胆管与之相通，肝内胆管普通不扩张或轻度扩张。⒊随防观察可见囊肿大小和张力有改变。民族大学附属医院电诊室莫德格第41页

胆道蛔虫病

胆道蛔虫是肠道蛔虫上窜至十二指肠，经十二指肠乳头部分或全部钻入肠道所致。蛔虫可停留在胆总管，也可上行至肝内胆管，还有可自行退出回到肠腔。

临床表现为