临床科室医疗纠纷防范从诉讼举证角度来考察

临床科室医疗纠纷防范从诉讼举证角度来考察临床科室医疗纠纷防范从诉讼举证角度来考察第1页刘鑫地址：北京市石景山区鲁谷路38号邮编：100040私人邮箱：lxx8181@电话：010－68626877，68659166公用邮箱yiliao816@,12345临床科室医疗纠纷防范从诉讼举证角度来考察第2页当前，对医务人员书写病历要求，受到多方面影响，尤其是最高人民法院《关于民事诉讼证据若干要求》相关医疗侵权损害案件实施医疗机构举证制度，以及《医疗事故处理条例》等法律、法规重新规制了新医疗事故处理机制，更使传统沿袭了多年病历书写要求受到新形势、新情况冲击和挑战，怎样使病历书写适应该前形势需要，是医务人员面临新课题。前言临床科室医疗纠纷防范从诉讼举证角度来考察第3页病历功效在扩展刑事或者民事伤害案件中证据商业保险理赔依据医保付费凭据医疗判定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证主要证据临床科室医疗纠纷防范从诉讼举证角度来考察第4页病历单纯为医院医教研服务时代已经结束，而在处理医疗纠纷时原始证据作用及在医保医疗付费时凭据作用日显突出。所以对病历书写质量要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理需要，更关键是病历质量将面正确是来自广大患者及社会挑剔以及法律约束。所以，医务人员必须要重新审阅病历功效、作用和社会价值，树立法律观念，从法律高度来对待，将其作为证据来对待。临床科室医疗纠纷防范从诉讼举证角度来考察第5页一、形势对病历书写要求（1）

（一）《医疗事故处理条例》与病历书写相关要求共有7条：

第八条医疗机构应该按照国务院卫生行政部门要求要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历，相关医务人员应该在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

第九条禁止涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。临床科室医疗纠纷防范从诉讼举证角度来考察第6页一、形势对病历书写要求（2）（一）《医疗事故处理条例》与病历书写相关要求（续）第十条患者有权复印其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验汇报）、医学影像检验资料、特殊检验同意书、手术同意书、手术及麻醉统计单、病理资料、护理统计以及国务院卫生行政部门要求其它病历资料。

第十六条发生医疗事故争议时，死亡病例讨论统计、疑难病例讨论统计、上级医师查房统计、会诊意见、病程统计应该在医患双方在场情况下封存和启封。封存病历资料能够是复印件，由医疗机构保管。临床科室医疗纠纷防范从诉讼举证角度来考察第7页一、形势对病历书写要求（3）

（一）《医疗事故处理条例》与病历书写相关要求（续）

第六章罚则

第五十六条医疗机构违反本条例要求，有以下情形之一，由卫生行政部门责令更正；情节严重，对负有责任主管人员和其它直接责任人员依法给予行政处罚或者纪律处罚：（一）未如实通知患者病情、医疗办法和医疗风险；（二）没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务；（三）未按照国务院卫生行政部门要求要求书写和妥善保管病历资料；（四）未在要求时间内补记抢救工作病历内容；

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临床科室医疗纠纷防范从诉讼举证角度来考察第8页一、形势对病历书写要求（4）（一）《医疗事故处理条例》与病历书写相关要求（续）第五十八条医疗机构或者其它相关机构违反本条例要求，有以下情形之一，由卫生行政部门责令更正，给予警告；对负有责任主管人员和其它直接责任人员依法给予行政处罚或者纪律处罚；情节严重，由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书：……（二）涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料。明确要求医疗机构必须按照卫生行政部门相关要求认真书写病历；深入确定病历在医疗纠纷处理过程中证据作用；划定医院必须向患者提供复印服务病历范围；要求医务人员在病历书写中所负法律责任。临床科室医疗纠纷防范从诉讼举证角度来考察第9页一、形势对病历书写要求（5）（二）《中华人民共和国执业医师法》对病历书写要求

必须取得执业医师资格并注册后才能从事医师执业活动。在第三章执业规则第二十三条要求：“医师实施医疗、预防、保健办法，签署相关医学证实文件，必须亲自诊查、调查，并按照要求及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及相关资料。”临床科室医疗纠纷防范从诉讼举证角度来考察第10页一、当前形势对病历书写要求（6）（三）《关于民事诉讼证据若干要求》对病历书写影响第4条第1款第8项：因医疗行为引发侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过失负担举证责任。临床科室医疗纠纷防范从诉讼举证角度来考察第11页一、形势对病历书写要求（7）（四）重新开启医院评审对病历质量要求受中华医院管理学会委托，全国病案质量监控委员会组织起草了《病历书写规范》及《病历质量评分标准》其重新开启医院评审对病历质量检验新精神表达在：扩充检验范围：检验门（急）诊病历、急诊观察病历、在病房病历、出院病历；后面详述临床科室医疗纠纷防范从诉讼举证角度来考察第12页一、当前形势对病历书写要求（8）（五）基础医疗保障制度对病历质量要求：基础医疗保障制度重大改革是实施医疗费用后付制；对有疑问医疗收费，医保相关人员经过查阅病历，决定是否付费。临床科室医疗纠纷防范从诉讼举证角度来考察第13页二、全国病历质量评价标准（1）适用范围：适合用于对医疗机构病历质量评价，包含对病历步骤质量评价及终末质量评价。操作程序：用于病历步骤质量评价时，按评分标准找出病历中存在缺点，不评定病历等级终末质量评价临床科室医疗纠纷防范从诉讼举证角度来考察第14页二、全国病历质量评价标准（2）终末质量评价(续)首先用单项否决法进行筛选病历中存在单项否决所列缺点之一者，为乙级病历；存在三项单项否决所列缺点或缺入院统计者，为丙级病历；存在单项否决所列缺点病历不再进行病历质量评分。经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。对每一书写项目内扣分采取累加计分方法，最高不超出本书写项目标标准分值。临床科室医疗纠纷防范从诉讼举证角度来考察第15页二、全国病历质量评价标准（3）终末质量评价(续)对复杂疑难病人病历、查房内容表达我国外新进展以及有教学意识加3～5分。总分为100分，依据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级病案；75～89.9分为乙级病案；＜75分为丙级病案。临床科室医疗纠纷防范从诉讼举证角度来考察第16页二、全国病历质量评价标准（4）对病历中存在以下重大缺点之一者病历质量属乙级病历：1.首页医疗信息未填写；2.传染病漏报；3.缺首次病程统计或首次病程统计中缺主要诊疗诊疗依据、判别诊疗及诊疗计划；4.危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房统计；5.缺手术统计；6.死亡病历缺死亡前抢救统计；7.缺出院统计或死亡统计；8.缺有创检验（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字；9.缺对诊疗、治疗起决定性作用辅助检验汇报单；10.有证据证实病历统计系拷贝行为造成标准性错误；11.缺整页病历统计造成病历不完整；12.有显著涂改；13.在病历中摹仿他人或代替他人署名。临床科室医疗纠纷防范从诉讼举证角度来考察第17页二、全国病历质量评价标准（5）对病历中存在以下重大缺点者病历质量属丙级病历：1.终末病历缺入院统计（实习医师代写视为缺入院统计）；2.存在三项以上单项否决所列缺点。临床科室医疗纠纷防范从诉讼举证角度来考察第18页三、病历书写中存在问题（1）

（一）影响病历统计真实性问题捏造病史涂改计算机打印病历出现拷贝错误（二）病历资料不完整问题

缺某项病历统计内容完成各项病历统计不及时辅助检验汇报单未归入病历里

临床科室医疗纠纷防范从诉讼举证角度来考察第19页三、病历书写中存在问题（2）（三）病历统计不规范问题格式不规范：内容不规范：文字描述不准确不一样医师间填写内容不一致医师、护士间填写内容不一致缺署名、替他人署名现象在请假病历里多项统计自相矛盾常见问题举例：错字、别字、漏字、标点一“.”到底。字迹潦草、署名不清楚，无法识别。不规范缩写：慢扁、化扁、双老白、风心二狭、前肥。临床科室医疗纠纷防范从诉讼举证角度来考察第20页三、病历书写中存在问题（3）

存在问题病历在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师问题暴露在法庭审理中，院方不但不能证实自己医疗工作中没有过失，反而在法庭上帮助患者或家眷证实了院方医疗工作中确实存在问题。临床科室医疗纠纷防范从诉讼举证角度来考察第21页四、实施《病历书写基础规范》注意点（1）（一）新要求、新要求

1.扩充了病历内涵病历是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和。

病历书写是指医务人员经过问诊、查体、辅助检验、诊疗、治疗、护理等医疗活动取得相关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动统计行为。护理统计、手术护理统计归入病历辅助检验汇报单患者姓名、性别、年纪、住院病历号（或病案号）、检验项目、检验结果、汇报日期、汇报人员署名

2.住院病历－－可用碳素墨水书写门诊病历－－可用圆珠笔书写临床科室医疗纠纷防范从诉讼举证角度来考察第22页四、实施《病历书写基础规范》注意点（2）

（一）新要求、新要求(续)

3.书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。

4.当上级医务人员审查修改下级医务人员书写病历时，注明修改日期，修改人员署名，并保持原统计清楚、可辨。正确修改例：......注意有没有溃疡出血...…错误修改例：......注意有没有■■出血...…临床科室医疗纠纷防范从诉讼举证角度来考察第23页四、实施《病历书写基础规范》注意点（3）5.特殊检验、特殊治疗、手术、试验性临床医疗等应该由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应该由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应该由其近亲属签字，没有近亲属，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字情况下，可由医疗机构责任人或者被授权责任人签字。在实施保护性医疗办法时，可由患者近亲属签署同意书，并及时统计。不具备完全民事行为能力人不满十八岁未成年人不能识别或不能完全识别自己行为精神病人未成年人法定代理人依次是父母、成年兄姐、关系亲密其它亲属、朋友。精神病人法定监护人依次是配偶、父母、成年儿女、其它近亲属（兄、弟、姐、妹、祖父母、外祖父母）临床科室医疗纠纷防范从诉讼举证角度来考察第24页四、实施《病历书写基础规范》注意点（4）（一）新要求、新要求(续)6.抢救统计、抢救医嘱应该在抢救结束后，6小时内据实补记，并加以注明。急诊病历统计、病危患者病程统计统计时间，抢救统计中抢救时间，以及开具医嘱时间，要求详细到分钟。7.医嘱单上要有医嘱医师和执行护士亲笔署名。8.入院统计既往史中增加了输血史。临床科室医疗纠纷防范从诉讼举证角度来考察第25页四、实施《病历书写基础规范》注意点（5）9.24小时内入出院统计：内容包含患者姓名、性别、年纪、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、出院情况、出院诊疗、出院医嘱，医师署名等。10.24小时内入院死亡统计：内容包含患者姓名、性别、年纪、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊疗，医师署名等。

入出院统计入院日期：出院日期：

主诉：－－－－－－入院情况：－－－－－－－－－－－－入院诊疗：－－－－－－诊治经过：－－－－－－－－－－－－当前情况：出院诊疗：出院医嘱：住院医师署名临床科室医疗纠纷防范从诉讼举证角度来考察第26页四、实施《病历书写基础规范》注意点（6）11.手术同意书

内容包含术前诊疗、手术名称、术中或术后可能出现并发症、手术风险、患者署名、医师署名等。12.特殊检验、特殊治疗同意书

内容包含特殊检验、特殊治疗项目名称、目标、可能出现并发症及风险、患者署名、医师署名等。临床科室医疗纠纷防范从诉讼举证角度来考察第27页四、实施《病历书写基础规范》注意点（7）（二）与既往要求有不一样之处病历书写项目

1.明确要求患者每次门（急）诊就诊应有门（急）诊病历统计。

初诊病历统计书写内容应该包含就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要阴性体征和辅助检验结果，诊疗及治疗意见和医师署名等。

复诊病历统计书写内容应该包含就诊时间、科别、主诉、病史、必要体格检验和辅助检验结果、诊疗、治疗处理意见和医师署名等。临床科室医疗纠纷防范从诉讼举证角度来考察第28页四、实施《病历书写基础规范》注意点（8）（二）与既往要求有不一样之处病历书写项目(续)2.入院统计：普通情况由12项降低单位或住址、对供史者可靠程度判断。既往史中增加了输血史。辅助检验指入院前所作与此次疾病相关主要检验及其结果。应该写明检验日期，如系在其它医疗机构所作检验，应该写明该机构名称。初步诊疗再次或屡次入院统计：因同一个疾病再次或屡次住同一医院时。临床科室医疗纠纷防范从诉讼举证角度来考察第29页四、实施《病历书写基础规范》注意点（9）（二）与既往要求有不一样之处病历书写项目（续）3.要求各项病历统计完成时限、书写责任人：入院统计、再次或屡次入院记录由经治医师于患者入院后24小时内完成首次病程统计由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。主治医师首次查房统计应该于患者入院48小时内完成。手术统计由术者于术后24小时内完成

特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者署名；术后首次病程统计应该由手术医师在患者术后即刻书写完成；抢救统计由参加抢救经治医师在抢救结束后6小时内据实补记；出院统计由经治医师在患者出院24小时内完成；死亡统计由经治医师在患者死亡24小时内完成；死亡讨论统计于患者死亡后一周内完成。临床科室医疗纠纷防范从诉讼举证角度来考察第30页四、实施《病历书写基础规范》注意点（10）（二）与既往要求有不一样之处病历书写项目(续)

4.病程统计、上级医师查房统计间隔时间病程统计：对病危患者应该依据病情改变随时书写病程统计，天天最少1次，统计时间应该详细到分钟。对病重患者，最少2天统计一次病程统计。对病情稳定患者，最少3天统计一次病程统计。对病情稳定慢性病患者，最少5天统计一次病程统计。上级医师查房时间：主治医师首次查房统计应该于患者入院48小时内完成。内容包含查房医师姓名、专业技术职务、补充病史和体征、诊疗依据与判别诊疗分析及诊疗计划等。主治医师日常查房统计间隔时间视病情和诊疗情况确定。疑难病例讨论统计是指由科主任或含有副主任医师主持下，对确诊困难或疗效不确切病例讨论统计。临床科室医疗纠纷防范从诉讼举证角度来考察第31页五、电子病历相关问题（1）立法滞后《病历书写基础规范》第6条相抵触缺乏专门立法和补充要求引发问题是否是正当证据，形式上不正当怎样确保记载内容真实性怎样保全证据临床科室医疗纠纷防范从诉讼举证角度来考察第32页五、电子病历相关问题（2）电子病历是否能够作为证据使用能，不过有条件有涂改、伪造，作为反面证据病历保全和取得必须及时最好有磁带备份系统，比如Sony磁带备份系统中有一款磁带含有WORM功效，该功效专门为有法律需要单位设置，对于终端每次访问服务器对相关文件进行修改情况都有明确统计，并不可删除或者更改。临床科室医疗纠纷防范从诉讼举证角度来考察第33页五、电子病历相关问题（3）对策恰当掌握举证责任倒置，在实现举证完成之后，举证责任发生转移，患方不得不提出新判定。尽快立法，能够是各个层面。临床科室医疗纠纷防范从诉讼举证角度来考察第34页六、诉讼中包括病历几个详细问题临床科室医疗纠纷防范从诉讼举证角度来考察第35页医疗机构怎样“举证倒置”提供病历和相关医疗材料辅助检验资料、护理统计、科室汇报本，等提供相关法规、文件资料统编教材、计划专著、教授论著……在此基础上医疗机构应该撰写一份论证相关问题综合汇报简明扼要，提要缬领，篇幅限制临床科室医疗纠纷防范从诉讼举证角度来考察第36页法官判决案件3种思维模式待证事实为真，法官依据实体法进行判决。待证事实为假，法官依据实体法进行判决。待证事实真伪不明，法官依据程序法，即举证责任分担情况进行判决。临床科室医疗纠纷防范从诉讼举证角度来考察第37页举证不能与败诉医疗机构举证不能几个情况病历丢失病历被证实为伪造病历内容有缺点医疗行为本身有问题对方取得胜诉最稳妥方法就是让医疗机构举证时出现第1、2种情况临床科室医疗纠纷防范从诉讼举证角度来考察第38页医疗机构可能含有证据病历检验资料剩下药品及其包装输液、注射等器具医师陈说证人证言录像资料临床科室医疗纠纷防范从诉讼举证角度来考察第39页病历证据价值书证证实力普通大于其它物证病历属于书证病历是医护人员依医疗职务行为形成特殊文件《要求》第77条第1项：国家机关、社会团体依职权制作公文书证证实力普通大于其它书证病历真伪判断《要求》第70条：一方当事人提出以下证据，对方当事人提出异议但没有足够能够反驳相反证据，法院应该确认其证实力：书证原件及查对无误复制件。临床科室医疗纠纷防范从诉讼举证角度来考察第40页医学文书和可疑医疗物品保全《条例》第16条、第17条要求法条本身缺点执行中注意事项三方参加卫生行政部门参加律师参阅两个中立见证人制作封存笔录临床科室医疗纠纷防范从诉讼举证角度来考察第41页封存病历统计书写注意事项开启病历封存程序要慎重。笔录中要约定封存时限，1年为限；并约定超出该时限，患方不到场，视为放弃共同启封权利。启封必须有启封笔录和见证人。来不及补记抢救统计，不要着急补记，而应在笔录中说明。上级医师来不及批改下级医师病历文件，也应在笔录中说明。临床科室医疗纠纷防范从诉讼举证角度来考察第42页加强病历管理（1）医院领导在病案管理上要转变观念医院在病案管理上要采取4个办法护士站病历应该加强防盗办法重视病案室责任人任命病历阅读人受到限制专员传送病历临床科室医疗纠纷防范从诉讼举证角度来考察第43页加强病历管理（2）病历复注意事项申请人申请人提交法定文件和证件复印内容主观个别不能复印，只复印客观个别复印后查对并盖章注意要盖骑缝章依法收费临床科室医疗纠纷防范从诉讼举证角度来考察第44页门诊病历书写中若干问题建立门诊病历标准以医院存档病历为主，门诊病历手册为补充病人就诊必须有病历医师接诊必须要写病历相关制度要公告，并接收监督门诊病历手册售出病历手册必须盖日戳每次就诊必须盖就诊日戳，写明日期、科别病人自己填写姓名、出生日期（年纪）最好有门诊就诊情况登记并长久妥善保留临床科室医疗纠纷防范从诉讼举证角度来考察第45页知情同意书法律问题（1）知情同意书法律依据

《医院工作制度》《医疗机构管理条例》第33条《执业医师法》《医疗事故处理条例》《病历书写基础规范》知情同意含义医师义务－患者权利临床科室医疗纠纷防范从诉讼举证角度来考察第46页知情同意书法律问题（2）知情同意书性质授权实施手术医师向患方充分病情交待患者及其家眷在充分知情前提下自愿作出选择知情同意书三要素通知·知情·同意临床科室医疗纠纷防范从诉讼举证角度来考察第47页知情同意书法律问题（3）通知范围全程通知用药通知（普通、特殊）普通检验与特殊检验通知试验性诊疗费用手术通知方式公告、口头、书面临床科室医疗纠纷防范从诉讼举证角度来考察第48页知情同意书法律问题（4）知情同意书是否含有法律效力《协议法》第53条：协议中以下免责条款无效：(1)造成对方人身伤害